Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2006, s. 149-157
*Urszula Zielińska
Prospektywna ocena skuteczności antybiotykoterapii u chorych z posocznicą spowodowaną zapaleniem otrzewnej
Prospective study on effectiveness of antibiotic in patients with septicaemia peritonitis
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP SPSK im. W. Orłowskiego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Jastrzębski
Streszczenie
Celem pracy było ustalenie, etiologii zapalenia otrzewnej w zależności od jego pierwotnej przyczyny klinicznej a także optymalnych zasad empirycznej antybiotykoterapii zapalenia otrzewnej u chorych leczonych w OIT. Do badania włączono chorych leczonych w OIT w latach 1998-2002, u których doszło do niewydolności oddechowej w wyniku sepsy lub wstrząsu septycznego. Bezpośrednią przyczyną sepsy było zapalenie otrzewnej, które rozwinęło się wtórnie do pierwotnej choroby chirurgicznej narządów jamy brzusznej. Chorzy zostali podzieleni na grupy według pierwotnej choroby chirurgicznej, będącej przyczyną zapalenia otrzewnej. U wszystkich chorych zastosowano leczenie operacyjne.
W oparciu o wyniki badań i przeprowadzonej ich analizy stwierdzono różnice w etiologii bakteriologicznej odmiennych postaci klinicznych zapalenia otrzewnej. Stwarza to konieczność stosowania różnych zestawień antybiotyków w odmiennych postaciach klinicznych zapalenia otrzewnej. Stwierdzono także związek między stosowaną antybiotykoterapią a eradykacją patogenu u chorych, u których zapalenie otrzewnej rozwinęło się w wyniku rozejścia zespolenia oraz perforacji przewodu pokarmowego. Nie wykazano natomiast związku miedzy skutecznością terapii empirycznej a rozwojem zakażenia u chorych z ostrym zapaleniem trzustki.
Summary
The aim of this study was to determine:
a. The etiology of the peritonitis depending on primary clinical cause,
b. The effectivess of antibiotic and treatment schedules used in intra-abdominal sepsis.
Results: During the study period 80 patients were admitted to the ICU with peritoneal septicemia. Three groups were distinguished:
1. Patients with peritonitis,
2. Patients, with dehiscence of intestinal anastomosis,
3. Patients with perforation of alimentary tract.
The etiology of sepsis was determinated on the basis on 890 strains of bacteria and fungi isolated from patients with septicemia. It was shown, that whereas in the acute infection pancreatitis and perforation of alimentary tract) two groups of bacteria prevail, facultative Gram negative rods and obligatory anaerobes, the septic complications (dehiscence of intestinal anastomosis) are caused by Gram negative rods. Among other microorganisms, enterococci, staphylococci, and Candida species were isolated more frequently in septic complications. The Gram negative rods were represented by facultative enteric bacteria and the non-fermenting rods as Pseudomonas and Acinetobacter.
Conclusions: 1. I ascetained statistic essential difference in ethiology velious pecitonitis and treatment by combined antibiotictherapy. 2. There is connection between antibiotictherapy and pathogen eradication, in patients with peritinitis induced by perforation of alimentary line. 3. Precise antibiotictherapy increased probability of recovery.
WPROWADZENIE
Zapalenie otrzewnej jest bardzo złożonym zespołem chorobowym, obarczonym wysoką śmiertelnością (6). W zespole tym można wyróżnić dwie odrębne pod względem pochodzenia grupy:
– ostre zakażenie powstałe w wyniku pierwotnej choroby chirurgicznej narządów jamy brzusznej, z którą chory został przyjęty do szpitala,
– powikłanie septyczne powstałe po wykonanym zabiegu operacyjnym.
Podział ten ma swoje uzasadnienie ze względu na odmienną etiologię, przebieg kliniczny, leczenie i rokowanie (30).
W ostrych zakażeniach narządów jamy brzusznej leczeniem z wyboru jest wczesne leczenie operacyjne, które bardzo często jest postępowaniem ratującym życie. Antybiotykoterapia jest tutaj elementem dodatkowym, chociaż niezwykle ważnym. W powikłaniach septycznych antybiotykoterapia jest równie ważna jak postępowanie chirurgiczne (6, 27, 28, 29, 32). Zapalenie otrzewnej może występować jako ograniczona choroba o różnej lokalizacji aż do rozlanego zapalenia. Jest następstwem pierwotnej choroby chirurgicznej.
Do częstych przyczyn zapalenia otrzewnej należy:
– ostre zapalenie trzustki,
– niedrożność,
– perforacja przewodu pokarmowego.
W zapaleniu otrzewnej zmiany początkowo zlokalizowane, mogą prowadzić do zaburzeń ogólnoustrojowych, spowodowanych działaniem enzymów i toksyn wydzielanych przez drobnoustroje. Prowadzi to do niewydolności wielonarządowej. Etiologia zakażeń w przewodzie pokarmowym jest uzależniona nie tylko od postaci klinicznej, ale również od czasu wystąpienia powikłania (2).
Najczęściej występującym czynnikiem etiologicznym zakażeń wewnątrzbrzusznych, w tym również zapalenia otrzewnej u chorych leczonych w OIT, są pałeczki z rodziny Enterobacteriacae, beztlenowce, a w dalszej kolejności pałeczki niefermentujące. Kolejność występowania poszczególnych szczepów uznanych za czynniki etiologiczne różni się w zależności od postaci zakażenia i jego pierwotnej lokalizacji (1, 23, 24, 25, 29). Oporność na antybiotyki jest istotnym czynnikiem warunkującym wysoką śmiertelność u chorych zakażonych (11). Sepsa, która może rozwinąć się w wyniku zapalenia otrzewnej, wymaga wprowadzenia natychmiastowego postępowania mającego na celu opanowanie zakażenia (12, 31, 32).
Jednym z elementów właściwego działania jest wdrożenie terapii empirycznej (bez wyniku badań bakteriologicznych), co może uratować życie chorego. Zahamowanie wzrostu bakterii i ich eradykacja we wczesnej fazie zakażenia zależy od skuteczności antybiotykoterapii i powoduje poprawę kliniczną stanu pacjenta (7, 15, 27).
Celem pracy było:
1. Ustalenie etiologii zapalenia otrzewnej w zależności od jego pierwotnej przyczyny klinicznej.
2. Ustalenie optymalnych zasad empirycznej antybiotykoterapii zapalenia otrzewnej u chorych leczonych w OIT.
MATERIAŁY I METODY
Do badania włączono chorych leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii w latach 1998-2002, u których doszło do niewydolności oddechowej w wyniku sepsy lub wstrząsu septycznego. Bezpośrednią przyczyną sepsy było zapalenie otrzewnej, które rozwinęło się wtórnie do pierwotnej choroby chirurgicznej narządów jamy brzusznej. Chorzy zostali podzieleni na grupy według pierwotnej choroby chirurgicznej, będącej przyczyną zapalenia otrzewnej. U wszystkich chorych zastosowano leczenie operacyjne. Obecność posocznicy potwierdzono na podstawie badania klinicznego, badań bakteriologicznych oraz rutynowych badań laboratoryjnych. Oznaczano także poziom prokalcytoniny i AT III (Antytrombina III).
Stan każdego chorego był oceniany w skali APACHE II Chorzy, u których rozpoznano ostre zapalenie trzustki w ciągu pierwszych 48 godzin oceniani byli poza skalą APACHE w skali Ronsona.
Wyróżniono trzy grupy:
1. Chorzy z ostrym zapaleniem trzustki.
2. Chorzy, u których rozpoznano rozejście zespolenia po operacji przewodu pokarmowego.
3. Chorzy z perforacją przewodu pokarmowego.
W swym założeniu przeprowadzone badania powinny:
1. określić skuteczność monoterapii oraz leczenia skojarzonego antybiotyków stosowanych dotychczas w różnych postaciach klinicznych zapalenia otrzewnej.
2. określić podstawowe kryteria optymalnej terapii empirycznej dla każdej postaci klinicznej zapalenia otrzewnej.
Badania bakteriologiczne. Sposób pobierania materiałów do badań bakteriologicznych uległ ujednoliceniu i modyfikacji, co pozwoliło na bardziej dokładną interpretację wyników. Materiały do badań w ostrym zakażeniu pobierano śródoperacyjnie, w powikłaniu septycznym w zależności od sytuacji klinicznej.
Materiały pobierano z następujących miejsc:
1. Z krwi.
2. Wymaz z otrzewnej pobierany śródoperacyjnie.
3. Płyn z otrzewnej, żółć, płyn z przetoki jelitowej, ropa ze drenowanych ropni, wydzielina z żołądka.
Wyniki posiewów z jamy brzusznej interpretowano razem z wynikami posiewów krwi, co pozwoliło na wybranie czynnika etiologicznego bezpośrednio odpowiedzialnego za sepsę.
Wszystkie szczepy, na podstawie których dokonano analizy, mają udokumentowane pochodzenie w odniesieniu do postaci klinicznej zakażenia. Oznaczenie wrażliwości na antybiotyki wykonano metodą dyfuzyjno-krążkową. Badania bakteriologiczne (oznaczenie gatunku i wrażliwości na antybiotyki) wykonano w Laboratorium Mikrobiologicznym SPSK nr 1 im. W. Orłowskiego.
W obliczeniach statystycznych wykorzystywano:
a. test t-Studenta dla oceny istotności zmian badanych parametrów,
b. test c2 dla oceny istotności odstępstw od rozkładu normalnego.
We wszystkich obliczeniach statystycznych przyjęto standardowy dla oceny wyników badań medycznych poziom istotności na poziomie p<0,05.
WYNIKI
Badanie kliniczne. Badanie kliniczne miało charakter prospektywny. Do badania włączono 80 chorych (49,4% chorych zakażonych) spełniających kryteria sepsy rozwijającej się w przebiegu zapalenia otrzewnej. Liczba ta stanowiła 17,34% wszystkich pacjentów oddziału. Wśród 80 chorych z rozpoznanym zapaleniem otrzewnej wyodrębniono trzy grupy przyczyn.
Szczegółowe dane liczbowe przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Charakterystyka chorych z sepsą spowodowaną zapaleniem otrzewnej.
Charakterystyka Ostre zapalenie trzustkiRozejście zespoleniaPerforacja przewodu pokarmowego
Grupa IGrupa IIGrupa III
Liczba chorych181745
K/M10/86/1113/32
Wiek49,5+/26,562,58+/-20,557+/-35
Choroba nowotworowa01425
Zabieg operacyjny181745
Relaparatomia171718
U wszystkich chorych w przebiegu sepsy doszło do niewydolności oddechowej, która leczona była oddechem kontrolowanym. U pacjentów z zespołem niewydolności wielonarządowej Fi02 wynosiło 100%. Kliniczne objawy zapalenia płuc stwierdzano kolejno w grupach u 12, 8 i 18 chorych. U 8 pacjentów rozpoznano ARDS. Chorzy, u których wystąpiła niewydolność krążenia, a którym nie udało się pomimo właściwej płynoterapii utrzymać ciśnienia skurczowego powyżej 90 mmHg włączono aminy presyjne. Szczegółowe dane dotyczące niewydolności krążenia, niewydolności nerek, kwasicy metabolicznej, przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Częstość występowania niewydolności poszczególnych narządów u chorych z objawami sepsy.
Charakterystyka Grupa IGrupa IIGrupa III
Kliniczne objawy sepsy 181745
W tym:
Kwasica metaboliczna 6922
Niewydolność krążenia141222
Aminy presyjne141222
Zaburzenia krzepnięcia INR> 1,5131633
Poziom AT III <60%7620
Krwawienie6410
Liczba płytek < 100 tys.6410
Niewydolność oddechowa181745
Wentylacja mechaniczna 181745
CPIS >6 pkt. 10615
Objawy zapalenia płuc12818
Niewydolność nerek126
MODS 181735
Liczba niewydolnych narządów2,883,293
APACHE zgon15 pkt.13 pkt.11 pkt.
ZGON12 (66,7%)9 (52,94%)26 (57,78%)
Każdy pacjent przy przyjęciu oceniany był w skali APACHE, która bezpośrednio koreluje z ryzykiem wystąpienia zgonu. Śmiertelność w poszczególnych grupach wynosiła odpowiednio 66,7%, 52,94% oraz 57,78%. Badania kliniczne potwierdzano badaniami laboratoryjnymi. Wykonywano rutynowo leukocytozę z rozmazem, CRP oraz stężenie prokalcytoniny oznaczanej testem półilościowym. Statystycznie różnice badań pobranych w pierwszej dobie w poziomie leukocytozy oraz białka CRP nie były znamienne. Oznaczany w pierwszej dobie poziom prokalcytoniny wskazywał natomiast jednoznacznie na występowanie wstrząsu septycznego u chorych z rozpoznanym ostrym zapaleniem trzustki.
Badania bakteriologiczne, częstość występowania czynników etiologicznych. Zmodyfikowane sposoby pobierania materiałów do badań bakteriologicznych potwierdziły skuteczność postępowania w rozpoznawaniu czynników etiologicznych sepsy w przebiegu zapalenia otrzewnej. Wysoki odsetek dodatnich posiewów krwi w porównaniu z posiewami pobranymi z jamy otrzewnej (53/118) pozwoliły z większym prawdopodobieństwem określić bezpośredni patogen odpowiedzialny za sepsę.
Etiologia sepsy. Etiologię sepsy określano w zależności od pierwotnej przyczyny zapalenia otrzewnej. Szczepy izolowane z materiałów istotnych diagnostycznie pobranych od chorych w ciągu ostatnich 5 lat przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Częstość występowania drobnoustrojów izolowanych z materiałów pobranych od chorych z zapaleniem otrzewnej.
DrobnoustrojeOstre zapalenie trzustkiRozejście zespoleniaPerforacja przewodu pokarmowegoOgółem%*
GramujemneE.coli 15 26 93 13415,08
Proteus mirabilis 29 0 20 495,5
Klebsiella oxytoca 15 2 16 333,7
Klebsiella pneumoniae 34 7 21 62 6,97
Citrobacter freundii grup 2 0 4 6 0,67
Morganella morganii 0 3 4 7 0,79
Enterobacter cloacae 11 3 16 30 3,37
Serratia marcescens 5 1 5 111,23
Alcaligenes sp. 1 0 0 10,11
Acinetobacter baumannii 8 6 34 485,39
Pseudomonas aeruginosa 10 35 53 9811,01
Stenotrophomonas Maltophilia 1 2 6 9 1,01
Ogółem131 85272 48854,83
BeztlenowceBacteroides fragilis 2 4 6 121,35
Peptostreptococcus sp. 2 2 3 70,79
Ogółem 4 6 9 192,14
GronkowceMRSA 35 4 11 505,62
MSSA 3 0 2 50,56
CNS MR 29 16 48 9310,45
CNS MS 2 1 5 80,90
Ogółem 69 21 66 15617,53
EnterokokiEnterococcus faecalis 6 10 22 384,27
Enterococcus faecium 35 24 52 11113,03
Ogółem 41 34 74 14917,30
GrzybyCandida albicans 2 5 43 505,62
Candida glabrata 2 5 12 192,13
Candida krusei 0 0 1 10,11
Candida sp. 2 5 1 80,90
Ogółem 6 15 57 788,76
Ogółem251161 478890100,00
Głównymi patogenami są pałeczki Gram-ujemne. Zwraca uwagę mała liczba izolacji bakterii beztlenowych. Z innych grup drobnoustrojów znacznie mniejszy udział niż pałeczki Gram ujemne mają gronkowce, a porównywalne do nich Enterokoki. Szczepy Candida izolowano zarówno w ostrych zakażeniach, jak i powikłaniach septycznych. Występowanie poszczególnych grup drobnoustrojów w różnych postaciach klinicznych jest względnie stałe i w niewielkim stopniu zależne od czasu izolacji. Podział zakażeń obejmuje również zakażenia wczesne oraz późne rozwijające się co najmniej w drugim tygodniu choroby. Szczegółowe dane przedstawia ryc. 1.
Ryc. 1. Grupy drobnoustrojów izolowane z materiałów pobranych od chorych we wczesnej i późnej fazie zakażenia.
We wszystkich postaciach klinicznych zapalenia otrzewnej z materiałów pobranych od chorych izolowano szczepy pałeczek Gram-ujemnych produkujące ESBL (1). Odsetek szczepów z produkcją enzymów o rozszerzonym spektrum substratowym w stosunku do wszystkich izolatów wynosił 6,56%. Enzymy te produkowały szczepy Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, E.coli, Enterobacter cloaceae, Enterobacter amnigenus oraz Serratia marcescens.
Czynnikiem etiologicznym u chorych leczonych pierwotnie z powodu zapalenia otrzewnej pozostają pałeczki Gram-ujemne. Stanowią one ponad 70% wszystkich izolacji. Najczęściej izolowano szczepy E.coli (17,04%). Zakażenia gronkowcowe nie wystąpiły w badanym materiale pojedynczo. Są one czynnikiem etiologicznym zakażeń mieszanych u chorych z cewnikami naczyniowymi, wprowadzonymi drenami i zastosowaniem ciągłego płukania otrzewnej, a także w przebiegu rozejścia zespolenia po operacji przełyku.
Badanie wrażliwości drobnoustrojów. Szczepy wyizolowane z materiałów pobranych od chorych, u których rozwinęło się zapalenie otrzewnej z powodu ostrego zapalenia trzustki wykazują bardzo zróżnicowaną aktywność na antybiotyki stosowane w tej postaci klinicznej. Wysoką aktywność antybiotyków stosunku do pałeczek Gram ujemnych wykazuje imipenem/cilastatin (ryc. 2). Wyjątek stanowią pałeczki niefermantujące, szczepy Pseudomonas aeruginosa gdzie aktywność wynosi <50% (ryc. 2).
Ryc. 2. Aktywność wybranych antybiotyków w stosunku do szczepów izolowanych z materiałów pobranych od chorych z zapaleniem otrzewnej z powodu ostrego zapalenia trzustki.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2006-03-15
zaakceptowano do druku: 2006-05-12

Adres do korespondencji:
*Urszula Zielińska
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP
SPSK im. prof. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel./fax 022 584-13-42
e-mail: ula_zielinska@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych