Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2007, s. 547-550
*Dorota Michałowska-Mitczuk
Gruźlica prosowata
Miliary tuberculosis
Przychodnia Przykliniczna Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Przychodni: dr. n. med. Dorota Michałowska-Mitczuk
Streszczenie
W pracy podano dane dotyczące epidemiologii gruźlicy rozsianej (prosówki), opisano cechy kliniczne, badania konieczne do jej rozpoznania oraz zasady leczenia przeciwprątkowego.
Summary
In the article data on the epidemiology of miliary tuberculosis are presented. Clinical symptoms, diagnostic tests and treatment are also described.
Słowa kluczowe: gruźlica, prosówka.
Key words: tuberculosis, miliaria.
Prosówka to określenie gruźlicy rozsianej tzn. zajmującej co najmniej dwa narządy. Mechanizmy obronne organizmu powodują ograniczanie gruźlicy. Jeśli prątków jest bardzo dużo lub mechanizmy obronne organizmu są osłabione dochodzi do masywnego rozsiewu do wielu narządów, nazwanego prosówką od gruzełków wielkości ziaren prosa obserwowanych w zajętych tkankach (1).
Epidemiologia: Prosówka gruźlicza jest stwierdzana w około 7% przypadków gruźlicy pozapłucnej w krajach anglosaskich (11, 19). W Polsce w 2005 roku zarejestrowano 17 przypadków gruźlicy rozsianej, co stanowi 2% przypadków gruźlicy pozapłucnej (9, 11). Klasycznie prosówka dotyczyła głównie dzieci, ponad 1/3 przypadków dotyczyła dzieci poniżej 3 roku życia (6). Obecnie dominuje wśród ludzi starszych (po 65 roku życia) oraz obarczonych chorobami sprzyjającymi zachorowaniu (11). Szczególnie predysponują do gruźlicy prosowatej takie stany jak: alkoholizm, niedożywienie, przewlekła niewydolność nerek, dializy, przeszczepy narządowe, cukrzyca, kolagenozy, działania chirurgiczne takie jak drenaż ropni, niecałkowita resekcja węzłów chłonnych zajętych przez gruźlicę, infekcje wirusowe jak odra, grypa, koklusz, przewlekłe leczenie immunosupresyjne szczególnie w przebiegu chorób nowotworowych, przewlekła kortykoterapia oraz stosowanie TNFα inhibitorów (infliximab, etanercept) oraz nowotwory zwłaszcza chłoniaki i nowotwory krwi (6, 12, 16). Szczególną grupę stanowią pacjenci z AIDS. Gruźlica rozsiana występuje u 10% chorych na AIDS i gruźlicę płuc oraz 38% gdy AIDS współistnieje z gruźlicą o pozapłucnej lokalizacji (9).
Patogeneza: Prosówka jest rozsiewem krwiopochodnym. Klasycznie rozwija się w przebiegu infekcji pierwotnej, co ma miejsce u dzieci, u dorosłych z obniżoną odpornością np. w przebiegu AIDS oraz u osób po przeszczepieniach narządów. Obecnie częściej jest wynikiem wtórnego rozsiewu w kilka a nawet kilkadziesiąt lat po infekcji pierwotnej (11).
Objawy: Choroba może przebiegać w sposób ostry lub przewlekły. Postać ostra ma przebieg gwałtowny i zwykle, jeśli nie zostanie podjęte leczenie przeciwprątkowe, kończy się zgonem. Ciężki, ostry przebieg częściej dotyczy dzieci (1). U ponad 80% pacjentów zmiany chorobowe stwierdza się w płucach, wątrobie, śledzionie. Rzadziej, w około połowie przypadków, choroba zajmuje nerki, szpik, centralny układ nerwowy, nadnercza, otrzewną, oczy. U mniej niż 20% chorych dochodzi do zajęcia gruczołu tarczowego, serca, kości, narządów rodnych i przewodu pokarmowego, skóry (1, 6). Obserwowane objawy są niespecyficzne. Bardzo często, w 60-90% przypadków, występuje gorączka. Zwykle gorączka jest stała lub hektyczna. Może być ona przez dłuższy czas jedynym objawem. Dreszcze uważane za specyficzny objaw infekcji bakteryjnych mogą również pojawiać się w przebiegu prosówki. W ciągu tygodni, a nawet miesięcy trwania choroby pojawiają się inne objawy jak utrata apetytu, chudnięcie, osłabienie, nocne poty. W około połowie przypadków stwierdza się kaszel, duszność. Rzadziej pojawia się krwioplucie, zapalenie opłucnej, bóle brzucha, co może być wyrazem rozsiewu do jamy brzusznej (6). Pojawienie się bólów głowy lub zmiana zachowania, co jest szczególnie widoczne u dzieci, w przebiegu prosówki może być wyrazem rozsiewu do opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Jest to wskazanie do wykonania punkcji lędźwiowej (19). W przebiegu prosówki obserwuje się również grudkowe i plamiste zmiany skórne będące wyrazem miejscowego zapalenia naczyń jako odczyn na antygeny prątka (19). W przypadku pacjentów w stanie immunosupresji i zakażonych wirusem HIV przebieg choroby jest bardziej gwałtowny (6). Opisano przypadki prosówki przebiegającej pod postacią ostrej niewydolności oddychania (ARDS), obrzęku płuc, a także ostrej niewydolności wątroby i nerek (7, 10). 20-80% przypadków prosówki jest rozpoznawanych pośmiertnie (2, 23). W przypadku wystąpienia ARDS śmiertelność wynosi 57% (10).
W postaci przewlekłej, co częściej dotyczy ludzi starszych, choroba przebiega wolniej, skąpoobjawowo. Dominują objawy ogólne typu osłabienie, chudnięcie, rzadziej gorączka zwykle o umiarkowanym nasileniu (11). Rzadko występują kliniczne cechy zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych czy węzłów chłonnych. W przewlekłej postaci gruźlicy rozsianej rzadko obserwuje się również typowe zmiany w obrazie rtg klatki piersiowej. Z tego powodu gruźlicza etiologa rozpoznawana jest nawet w ponad 80% przypadków po śmierci pacjenta. Wśród pacjentów ze stwierdzanymi zmianami w obrazie rtg klatki piersiowej ma to miejsce 4 razy rzadziej. (5). Jest to postać gruźlicy, która wymaga różnicowania z rozsiewem nowotworowym (19).
Przedmiotowo stwierdza się: zmiany osłuchowe (rzężenia) nad polami płucnymi. U dzieci częściej obserwuje się splenomegalię i powiększenie obwodowych węzłów chłonnych. U dorosłych w ponad połowie przypadków stwierdza się powiększenie wątroby (6). Rzadziej obserwuje się powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, objawy oponowe, wodobrzusze, żółtaczkę. Badaniem okulistycznym u 28-60% dzieci i u 10-30% dorosłych z prosówką można stwierdzić w obrębie naczyniówki szare, szaro-białe lub żółte mnogie obustronnie występujące gruzełki gruźlicze (1, 6). Należy jednak pamiętać, że podobne zmiany stwierdza się również w naczyniówce pacjentów z gruźlicą płuc ale bez cech rozsiewu (23) oraz w przebiegu innych chorób takich jak histoplazmoza i sarkoidoza (18).
Diagnostyka: Podstawowym badaniem przy podejrzeniu prosówki jest radiogram klatki piersiowej. W ciągu pierwszych 2-6 tygodni choroby obraz radiologiczny klatki piersiowej może być prawidłowy. Z czasem, w 59-69% przypadków, stwierdza się obustronne zmiany rozsiane o charakterze drobnoguzkowym (średnicy 2-3 mm) obejmujące równomiernie całe pola płucne (11). Inne opisywane w przebiegu prosówki zmiany to: ogniska miąższowe, jamy, zmiany opłucnowe, powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia. Obraz zmian radiologicznych nie jest patognomoniczny dla gruźlicy, zaś w 14% przypadków obraz radiologiczny klatki piersiowej może pozostać prawidłowy (13).
Tomografia komputerowa a zwłaszcza tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (HRCT) jest szczególnie przydatna w pierwszym okresie choroby gdy nie stwierdza się zmian w konwencjonalnym badaniu. CT wykazuje u chorych na prosówkę rozsiew krwiopochodny charakteryzujący się równomiernym w całych płucach rozproszeniem guzków o jednakowej wielkości, bez pogrubienia oskrzeli. U większości chorych na prosówkę stwierdza się badaniem CT również rozsiew odoskrzelowy. Charakteryzuje się on obecnością guzków lub pasmowatych, rozgałęzionych struktur o średnicy 2-4 mm w centralnej części zrazika. Zmiany są wyraźnie odgraniczone i mają wysoką gęstość. W badaniu histopatologicznym odpowiadają one masom serowatym w świetle lub wokół oskrzelików końcowych i oddechowych (17, 22).
W każdym przypadku podejrzenia gruźlicy należy dążyć do bakteriologicznego potwierdzenia rozpoznania. Materiałem do badań bakteriologicznych, w zależności od lokalizacji zmian, może być plwocina, płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz, szpik kostny, bioptaty tkankowe (przezoskrzelowa, wątroby) (10, 24). W prosówce dodatnie posiewy plwociny lub popłuczyn żołądkowych uzyskuje się u około 2/3 pacjentów, materiału z biopsji szpiku w 16-33%, z moczu w 14-24%, z biopsji wątroby w 40% przypadków (1, 11, 21).
U chorych na AIDS zawsze powinno się wykonać posiew krwi i kału (23). Potwierdzenie rozpoznania z posiewu krwi uzyskuje się w tych przypadkach nawet u 1/3 chorych (23). Natomiast dodatnie posiewy kału należy traktować krytycznie. Do 30% pacjentów z gruźlicą płuc i bez zajęcia przewodu pokarmowego może mieć hodowane z kału prątki gruźlicy. Stąd dodatnie posiewy kału pacjentów z gruźlicą płuc nie świadczą o gruźlicy jelit (3).
Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy w prosówce bywa trudne. Również drugi wskaźnik gruźlicy jakim jest odczyn tuberkulinowy w przypadku gruźlicy rozsianej zawodzi. W ciężkich postaciach gruźlicy takich jak prosówka odczyn tuberkulinowy jest często (w 50-90% przypadków) ujemny (23).
Skuteczność badań zwiększa się gdy materiał z biopsji jest badany bakteriologicznie oraz histopatologicznie. Organami w których najczęściej stwierdza się w prosówce ziarniniaki gruźlicze to płuca, wątroba i szpik kostny. W przypadku biopsji transbronchialnej płuc lub popłuczyn oskrzelowych potwierdzenie uzyskuje się w 73-86% przypadków prosówki, z biopsji wątroby w 50-100%, biopsji szpiku w 25-52% (23). Należy jednak pamiętać, że ziarniniaki mogą występować w wątrobie u 25% pacjentów chorych na gruźlicę płuc bez cech gruźlicy rozsianej, jak również w przebiegu zakażenia prątkiem niegruźliczym ( M. avium-intracellularae) u pacjentów zarażonych HIV (2).
U chorych na gruźlicę rozsianą w badaniach dodatkowych dość często stwierdza się anemię (w 34,5-76% przypadków). Jednak podobnie często opisywana jest anemia w przypadkach gruźlicy płuc bez prosówki (14). Natomiast leukopenia występuje 10-krotnie częściej u pacjentów z prosówką niż u chorych na gruźlicę płuc bez prosówki. Z innych nieprawidłowości w obrazie krwi u pacjentów z prosówką obserwuje się normopenię ze zwiększonym odsetkiem monocytów. Opisywano również pancytopenię, anemię aplastyczną odczyn białaczkowy, koagulopatie (14). W badaniach biochemicznych często u pacjentów z prosówką występuje hyponatremia (21). W przypadku zajęcia wątroby obserwuje się umiarkowany wzrost poziomu fosfatazy zasadowej, znacznie rzadziej hiperbilirubinemię (11).
Różnicowanie: Prosówka wymaga różnicowania z wieloma chorobami. Jednak ze względu na wysokie ryzyko zgonu zwłaszcza w pierwszych dniach choroby, rozpoznanie i decyzję o leczeniu trzeba podjąć szybko nie czekając na wyniki badań. Dlatego ważne jest by u pacjentów z gorączką o niejasnej etiologii i/lub zmianami rozsianymi w obrębie płuc od początku brać pod uwagę gruźlicę jako czynnik etiologiczny.
U części chorych na gruźlicę zmiany radiologiczne w obrębie klatki piersiowej nie są stwierdzane lub mogą pojawić się dopiero po kilku tygodniach trwania choroby. Dlatego przede wszystkim objawy kliniczne powinny nasuwać podejrzenie gruźlicy. Jednym z pierwszych i najczęstszym objawem gruźlicy jest gorączka. Ważne jest więc aby w diagnostyce różnicowej stanów gorączkowych brać pod uwagę gruźlicę i wykonać badania radiologiczne klatki piersiowej (rtg i CT) jak również rozważyć biopsję szpiku lub narządu, w którym stwierdzane są zmiany (14).
Gruźlica prosowata powinna być różnicowana z chorobami przebiegającymi z gorączką i zmianami rozsianymi w badaniu radiologicznym klatki piersiowej. Są to infekcje powodowane przez prątki niegruźlicze (mikobakteriozy). Różnicowanie jest bardzo trudne gdyż poza podobnym obrazem klinicznym i radiologicznym w badaniu histopatologicznym w obu chorobach stwierdza się ziarninę gruźliczą. Zasadnicza różnica jest taka, że rozsiana mikobakterioza dotyczy tylko chorych w głębokiej immunosupresji. Jednak dopiero szczegółowe badania bakteriologiczne pozwalają postawić rozpoznanie (4).
Inne choroby wymagające różnicowania z prosówką gruźliczą to zakażenia grzybicze (histoplazmoza, kokcidioidomykoza, blastomykoza, kryptokokoza) i wirusowe (ospa, grypa, odra, zakażenie cytomegalovirusem).
Wśród infekcji bakteryjnych wymienić należy mykoplazmatyczne zapalenie płuc, które charakteryzuje się ostrym początkiem, z kaszlem i u części pacjentów z dusznością oraz powiększeniem śledziony. Różnicujący jest obraz HRCT. W infekcji mykoplazmatycznej stwierdza się obraz śródmiąższowego zapalenia, z wysiękiem do pęcherzyków. Rozpoznanie potwierdza stwierdzenie narastania miana przeciwciał (4, 17). Prosówkę należy również różnicować z innymi chorobami o etiologii bakteryjnej jak nokardioza, legionelloza, bruceloza, tularemia (5).
Rozsiew prosowaty charakteryzuje się guzkami o średnicy 2-3 mm. Podobny do gruźlicy obraz HRCT stwierdza się również w alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych, różnych postaciach zapalenia oskrzelików, rzadziej w sarkoidozie. Zmiany rozsiane ale grubsze niż typowo prosówkowe stwierdza się w chorobach przebiegających z wypełnieniem pęcherzyków jak proteinoza, hemochromatoza, obrzęk płuc (4, 17).
Ostatnia grupa chorób, które należy brać pod uwagę w różnicowaniu prosówki to rozsiewy nowotworowe. Różnicujące jest badanie histopatologiczne bioptatu zajętego narządu (4).
Leczenie: Mimo stosowania prawidłowego leczenia w przebiegu prosówki umiera 16-24% chorych. Większość z nich w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia. Szybkie włączenie leczenia poprawia rokowanie (23).
Prosówka powinna być leczona w sposób typowy: rifampicyna (RMP) 10 mg/kg m.c./dobę nie przekraczając dawki 600 mg, isoniazid (INH) 5 mg/kg m.c./dobę nie przekraczając dawki 300 mg, pirazynamid (PZA) 20-30 mg/kg m.c./dobę oraz etambutol (EMB) 15 mg/kg m.c./dobę lub streptomycyna (SM) 15 mg/kg m.c./dobę nie przekraczając 1 g. Leki podaje się w jednej dawce dobowej. Cztery leki przeciwprątkowe stosuje się przez 2 miesiące. Następnie leczenie kontynuuje się dwoma lekami RMP i INH przez 4 miesiące. Leczenie powinno być wydłużone do 12 miesięcy w przypadkach prosówki u dzieci, pacjentów zakażonych wirusem HIV, zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (20).
Piśmiennictwo
1. Abter EIM, et al.: Tubrculosis in the adult [W]: Lutwick L.I. Tuberculosis a clinical handbook, Chapman and Hall Medical, London 1995; 54-101.
2. Baker SK, et al.: Miliary tuberculosis [W]: Rom WN, Garay SM Tuberculosis 2 ed., Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004; 427-444.
3. Butruk E: Gruźlica jelit [W]: Gruźlica red. Krakówka P, Rowińska-Zakrzewska E, wyd. PZWL, Warszawa 1988; 213-7.
4. Choroby układu oddechowego, red. Rowińska-Zakrzewska E, Kuś J, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004.
5. Choroby zakaźne i pasożytnicze, red. Dziubek Z, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996.
6. Fitzgerald DW: Miliary tuberculosis [W]: Schlossberg D Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections, 5 ed. McGraw-Hill, New York 2006; 332-344.
7. Godwin JE, et al.: Miliary Tuberculosis Presenting as Hepatic and Renal Failure, Chest. 1991; 99: 752-4.
8. Golden MP, Vikram HR: Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview, Am. Fam. Physician., 2005; 72: 1761-8.
9. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce 2005 roku, red. I. Szczuka, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2006.
10. Heap MJ, et al.: Miliary Tuberculosis and the Adult Respiratory Distress Syndrome, Respiratory Medicine 1989; 83: 153-6.
11. Iseman MD: A Clinician´s Guide to Tuberculosis, Lippincott Willams and Wilkins, Philadelphia 2000; 145-197.
12. Keane J, et al.: Tuberculosis Associated with Infliximab, a Tumor Necrosis Factor α – neutralizing Agent, N. Engl. J. Med., 2001; 345: 1098-1104.
13. Kwong JS, et al.: Miliary Tuberculosis Diagnostic Accuracy of Chest Radiography, Chest 1996; 110: 339-42.
14. Lombard EH, Mansvelt EPG: Haematological changes associated with military tuberculosis of the bone marrow, Tubercle and Lung Disease 1993; 74: 131-5.
15. Long R, et al.: Disseminated tuberculosis with and without a miliary pattern on chest radiograph: a clinical-pathologic-radiologic correlation, Int. J. Tuberc. Lung. Dis., 1997; 1: 52-8.
16. Mohan AK, et al.: Tuberculosis following the Use of Etanercept, a Tumor Necrosis Factor Inhibitor, Clin. Infect. Dis., 2004; 39: 295-9.
17. Naidich DP, et al.: Computer Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 3 ed. Lippincott-Raven, Philadelphia 1999.
18. Olazabal F, Jr Choroidal: Tubercles, JAMA 1967; 200: 104-7.
19. Ormerod LP: Non-respiratory tuberculosis w: Davies P.D.O. Clinical tuberculosis, 3 ed. Arnold, London 2003; 125-153.
20. Podręcznik gruźlicy – zalecenia NPZG, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2001.
21. Sahn SA, Neff TA: Miliary tuberculosis. Am. J. Med., 1974; 56: 495-505.
22. Shwarz MI, et al.: Approach to the Evaluation and Diagnosis of Interstitial Lung Disease w: Shwarz MI, King TE. Interstitial Lung Disease, B.C. Decker Inc., Hamilton, London 2003; 1-29.
23. Talavera W, et al.: Extrapulmonary tuberculosis w: Friedman L.N. Tuberculosis: Current Concepts and Treatment, 2-ed, CRC Press, Boca Raton 2001; 139-190.
24. Willcox PA, i wsp.: Rapid diagnosis of sputum negative military tuberculosis using the flexible fibreoptic bronchoscope, Thorax 1986; 41: 681-4.
otrzymano: 2007-03-08
zaakceptowano do druku: 2007-07-30

Adres do korespondencji:
*Dorota Michałowska-Mitczuk
Przychodnia Przykliniczna Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-18
e-mail: d.michalowska@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych