Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2007, s. 553-556
*Dorota Michałowska-Mitczuk
Gruźlica węzłów chłonnych
Lymph node tuberculosis
Przychodnia Przykliniczna Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Przychodni: dr. n. med. Dorota Michałowska-Mitczuk
Streszczenie
W pracy podano najnowsze dane dotyczące epidemiologii gruźlicy węzłów chłonnych w Polsce, opisano cechy kliniczne, badania konieczne do jej rozpoznania oraz zasady leczenia przeciwprątkowego.
Summary
In the article latest data of tuberculosis lymphadenitis epidemiology in Poland are presented. Clinical symptoms, diagnostic tests and treatment of lymph nodes TB are also described.
Słowa kluczowe: gruźlica, węzły chłonne.
Epidemiologia: Zajęcie węzłów chłonnych jest drugą co do częstości występowania, pozapłucną lokalizacją gruźlicy. W Polsce w 2005 roku zarejestrowano 143 przypadki gruźlicy węzłów chłonnych, co stanowi 1,5% wśród nowo zarejestrowanych przypadków gruźlicy oraz 17,4% przypadków gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej (8). W krajach anglosaskich gruźlica węzłów chłonnych stanowi 3-5% wśród wszystkich przypadków gruźlicy oraz 30-50% wśród przypadków gruźlicy pozapłucnej (14, 22). W krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy chorują przede wszystkim dzieci. W krajach o ustabilizowanej sytuacji epidemiologicznej gruźlicy chorują najczęściej młodzi dorośli (20-40 lat). Do zachorowania dochodzi dwukrotnie częściej wśród kobiet, częściej wśród pacjentów rasy nie białej (14, 22). Również zakażenie wirusem HIV sprzyja zachorowaniu na gruźlicę węzłów chłonnych. U pacjentów chorych na AIDS gruźlica obwodowych węzłów chłonnych stwierdzana jest w 22% przypadków, zaś gruźlica węzłów śródpiersia i wnęk w 33-40% przypadków (22).
Czynnikiem powodującym chorobę w przeszłości było najczęściej M. bovis, obecnie M. tuberculosis. Inne mikobakterie powodujące zapalenie węzłów chłonnych to: M. scrofulaceum, M. avium-intracellularae oraz M. kansasi (11).
Patomorfologia: Zajęcie węzłów chłonnych w gruźlicy jest zwykle miejscowym objawem uogólnionego zakażenia. Prątki dostają się do płuc, stamtąd do węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia. Tam dochodzi do ograniczenia choroby lub przy zaistnieniu niekorzystnych warunków (obniżenie odporności) do dalszego rozsiewu (17). Gruźlica węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia jest dość rzadka, stanowi 5% przypadków gruźlicy węzłów. Wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV gruźlica węzłów wnęk jest obserwowana 3-8 razy częściej (17). Do zajęcia węzłów obwodowych dochodzi w wyniku rozsiewu drogą krwi z ognisk w miąższu płuca lub drogą chłonki z węzłów chłonnych śródpiersiowych (17, 19). Opisywane są również przypadki zakażenia obwodowych węzłów chłonnych drogą bezpośredniego wszczepienia prątków do skóry, błon śluzowych, migdałków, ślinianek (17, 20).
Objawy: Gruźlica zajmuje w 90% przypadków węzły chłonne okolicy głowy i karku. Najczęściej zajęte są węzły przednie i tylne szyi (70% przypadków). Inne lokalizacje to węzły podżuchwowe, przeduszne oraz podbródkowe, nadobojczykowe znacznie rzadziej pachowe, pachwinowe, podobojczykowe, międzyżebrowe (12, 21). Częściej (60% przypadków) zmiany są jednostronne ale, szczególnie u małych dzieci, mogą być obustronne. U dzieci z prosówką uogólnione zajęcie węzłów obserwowane jest w 10-15% przypadków (17). W około połowie przypadków gruźlicy obwodowych węzłów towarzyszą zmiany w innych narządach: gruźlica płuc u 80% dzieci i 22-30% dorosłych, gruźlica nosogardzieli u 6%, uogólniona limfadenopatia z hepatosplenomegalią u 5% pacjentów (17, 19).
Objawy ogólne występują u 20-60% pacjentów. Są to stany podgorączkowe i gorączkowe, złe samopoczucie, utrata apetytu, chudnięcie, osłabienie. Przy zajęciu węzłów śródpiersia występują bóle w klatce piersiowej. Objawy miejscowe zależą od lokalizacji zmian. Przy zajęciu obwodowych węzłów pierwszym objawem jest bezbolesne powiększenie początkowo pojedynczych po pewnym czasie pakietów węzłów. Zwykle mija kilka tygodni a nawet miesięcy, zanim zmiany zostaną zauważone. Początkowo powiększone węzły chłonne są twarde, przesuwalne, skóra nad nimi jest niezmieniona. Jest to I stopień zajęcia węzłów chłonnych wg Jones i Campbell´a. Z czasem obserwuje się zaczerwienienie skóry nad tworzącym się pakietem węzłów chłonnych – jest to stopień II. Stopień III i IV to narastające rozmiękania węzłów chłonnych objawiające się chełbotaniem przy badaniu palpacyjnym. Stopień V cechuje się tworzeniem przetok skórnych, które nie mają tendencji do gojenia. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń objawiających się zwiększonym wydzielaniem ropnej treści z przetok (17, 19, 22).
Przy zajęciu węzłów chłonnych okołooskrzelowych lub okołotchawiczych objawy zależą od wieku. U dzieci, szczególnie dzieci poniżej 4 roku życia, zwykle występują napadowy kaszel oraz cechy zwężenia dróg oddechowych takie jak świsty, duszność aż do niewydolności oddychania (17). U dorosłych zwykle objawy zwężenia dróg oddechowych nie występują. Stwierdza się raczej objawy ogólne opisane powyżej. W części przypadków obserwuje się zmiany w obrazie rtg klatki piersiowej przy braku objawów klinicznych. Przebieg ostry z wysoką gorączką przypominający ropną bakteryjną infekcję obserwuje się szczególnie u chorych leczonych immunosupresyjnie oraz zakażonych HIV (7, 17, 22).
Diagnostyka: Stwierdzenie powiększonych obwodowych węzłów chłonnych jest wskazaniem do wykonania rtg klatki piersiowej. Zmiany radiologiczne w obrębie klatki piersiowej stwierdza się u 40-50% chorych z gruźlicą węzłów chłonnych (9, 10). Najczęściej stwierdza się zajęcie węzłów chłonnych okołotchawiczych oraz jednostronne lub obustronne powiększenie węzłów wnęk. W rtg klatki piersiowej można również stwierdzić zwapnienia w obrębie klatki piersiowej lub w obwodowych węzłach chłonnych, nacieki miąższowe oraz pogrubienie opłucnej (6, 19).
Gruźlicze zapalenie węzłów śródpiersia ma charakterystyczną lokalizację oraz charakterystyczny obraz w tomografii komputerowej. W gruźlicy zwykle zajęte są węzły przytchawicze i tchawiczooskrzelowe po stronie prawej (22). Po zastosowaniu środka cieniującego węzły o średnicy większej niż 2 cm wykazują mniejszą gęstość w części centralnej i wzmocnienie w części obwodowej. Mniejsze węzły również wykazują nierównomierną gęstość. Inne opisywane zmiany stwierdzane na obszarze zajętych węzłów to wielopłatkowe masy z obrączkowatymi wzmocnieniami w środku i na zewnątrz otoczone prawidłową torebką (18).
Przy podejrzeniu gruźlicy należy dążyć do bakteriologicznego lub histologicznego potwierdzenia rozpoznania. Materiałem do badania bakteriologicznego może być wymaz z przetoki lub fragment węzła chłonnego. Badanie mikroskopowe pozwala wykryć prątki u 25-60% pacjentów z gruźlicą węzłów chłonnych, natomiast posiewy na podłożu tradycyjnym są dodatnie w 20-80% przypadków (10, 17, 22).
Zajęciu węzłów chłonnych śródpiersia zwykle towarzyszą zmiany w miąższu płuca. Z tego powodu można również wyhodować prątki z plwociny, mimo braku zmian miąższowych stwierdzanych radiologicznie (3).
Punkcja cienkoigłowa jest metodą polecaną do pobierania materiału przy zajęciu obwodowych węzłów chłonnych. W badaniu histologicznym stwierdza się typowy obraz ziarniny z serowaceniem. Histologiczne potwierdzenie rozpoznania jest możliwe w 71-83% przypadków przy specyficzności badania do 93% (czułość badania 77%) (10, 14, 19). Chirurgiczna biopsja obwodowych węzłów chłonnych bywa powikłana przetokami i z tego powodu nie jest polecana jako metoda diagnostyczna przy podejrzeniu gruźlicy obwodowych węzłów chłonnych (19).
Przy lokalizacji zmian w węzłach śródpiersia lub wnęk rozpoznanie powinno być potwierdzone bakteriologicznie i histopatologicznie z materiału pobranego drogą mediastinoskopii lub biopsją transbronchialną.
Obraz ziarniny złożonej z komórek olbrzymich i nabłonkowatych stwierdza się w badaniu histopatologicznym nie tylko w gruźlicy, stąd konieczność dążenia do bakteriologicznego potwierdzenia rozpoznania (14).
Polimerazowa reakcja łańcuchowa (PCR) jest badaniem na obecność materiału genetycznego prątków. Jej zaletą jest duża specyficzność (94-98%) oraz krótki czas badania. Jednak u pacjentów z gruźlicą węzłów chłonnych badaniem materiału z punkcji cienkoigłowej i biopsji można potwierdzić rozpoznanie w 58-76% przypadków, co jest wynikiem zbliżonym do skuteczności badań bakteriologicznych (15).
W przypadkach gruźlicy węzłów chłonnych odczyn tuberkulinowy jest często dodatni (w 74-98% przypadków), wyjątek stanowią chorzy w stanie immunosupresji oraz zakażeni HIV (19).
Rozpoznanie różnicowe: Gruźlica węzłów chłonnych wymaga różnicowania z wieloma chorobami takimi jak zakażenie prątkami niegruźliczymi, mononukleoza, choroba kociego pazura, tularemia, bruceloza, beryloza, promienica (4). Powiększenie węzłów chłonnych jest również stwierdzane w sarkoidozie, białaczce limfatycznej, chłoniakach oraz przerzutach nowotworowych (3).
Ziarnina gruźliczopodobna stwierdzana jest w badaniu histopatologicznym również w innych chorobach: sarkoidozie, brucelozie, berylozie (19), natomiast ziarnina z martwicą w zakażeniach prątkami niegruźliczymi, chorobie kociego pazura, kile, tularemii (1).
Obraz histopatogiczny węzła nie różnicuje zakażenia węzłów chłonnych prątkiem gruźlicy i mikobakterami niegruźliczymi (19). Decyzję o leczeniu trzeba podjąć na podstawie obrazu klinicznego i badania bakteriologicznego. Gruźlica węzłów chłonnych dotyczy ludzi w każdym wieku ale najwięcej zachorowań jest między 20 a 40 rokiem życia. Częściej dotyczy kobiet, częściej osób rasy nie białej. Szczególnie w przypadku dzieci udaje się stwierdzić kontakt z chorym prątkującym. Mikobakterioza węzłów chłonnych głównie dotyczy dzieci w wieku do 6 lat, występuje równie często u obu płci, nie zależy od rasy. Objawy ogólne występują częściej w zakażeniu prątkiem gruźlicy. Zmiany chorobowe zlokalizowane są głównie w węzłach przednich i tylnych szyjnych, nadobojczykowych, śródpiersia. W gruźlicy węzły powiększają się powoli w ciągu tygodni, miesięcy. Przetoki tworzą się po dłuższym czasie trwania choroby. Mikobakterioza zajmuje węzły szyi, nosogrdziel, ślinianki, migdałki. Choroba przebiega szybko, do powstania przetok dochodzi w ciągu kilku tygodni. Gruźlica jest procesem ogólnoustrojowym stąd zmiany radiologiczne w obrębie klatki piersiowej są dość częste, odczyn tuberkulinowy jest dodatni. Mikobakterioza węzłów chłonnych jest chorobą lokalną. Zwykle nie towarzyszą jej nieprawidłowości w obrazie klatki piersiowej. Odczyn tuberkulinowy jest zwykle słabo dodatni (17).
Mononukleoza zakaźna charakteryzuje się gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych, zapaleniem gardła, często również powiększeniem śledziony i wątroby. Najczęściej ulegają powiększeniu tylne węzły szyjne. Są one zwykle liczne, twarde, nieduże układają się w postaci łańcuchów wzdłuż mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Znacznie większe bywają węzły kąta żuchwy, nawet wielkości jajka kurzego. Węzły powiększają się szybko, mogą być bolesne, nigdy nie ulegają ropieniu, samoistne ich zmniejszanie obserwuje się w okresie zdrowienia (po 2-3 tygodniach). O rozpoznaniu decyduje charakterystyczny obraz krwi, limfocytoza z obecnością limfocytów atypowych, oraz stwierdzenie swoistych przeciwciał dla wirusa Epsteina-Barr (5).
Choroba kociego pazura jest łagodnym, regionalnym zapaleniem węzłów chłonnych w następstwie wniknięcia zakażenia przez zranioną skórę. W miejscu wtargnięcia zarazków powstaje naciek złożony z limfocytów, granulocytów kwasochłonnych rzadziej plazmocytów i granulocytów obojętnochłonnych. Zmiana w skórze zwykle goi się dość szybko, natomiast w ciągu kilku dni dochodzi do powiększenia najbliższych węzłów chłonnych czasami dwóch kolejnych regionów węzłów. Llimfadenopatia zawsze jest jednostronna, czasem jest to powiększony tylko pojedynczy węzeł. Węzły są przesuwalne, z czasem stają się tkliwe na ucisk. W 1/3 przypadków po 2-3 tygodniach obserwuje się ropienie węzłów z wytworzeniem przetok. Obraz histopatologiczny węzłów przedstawia ziarniniaki z komórek olbrzymich Langhansa, limfocytów, plazmocytów i granulocytów obojętnochłonnych z postępującą martwicą. Treść ropna z przetok jest jałowa. U większości chorych nie występują objawy ogólne. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i próbie skórnej z antygenem przygotowanym z treści zropiałego węzła (4).
Tularemia jest również chorobą odzwierzęcą jednak o cięższym przebiegu. Zarazki dostają się do organizmu przez uszkodzoną skórę lub błony śluzowe. W miejscu wtargnięcia i okolicznych węzłach chłonnych dochodzi do namnażania zarazków Pasteurella tularensis. Węzły ulegają powiększeniu, są bolesne, skóra nad nimi jest zaczerwieniona. Z czasem dochodzi do przebicia ropiejących węzłów na zewnątrz. W zależności od lokalizacji zmian wyróżnia się postać węzłową, oczną, płucną i trzewną. O rozpoznaniu decyduje badanie bakteriologiczne oraz odczyny immunologiczne. Histologiczne w zajętych chorobowo węzłach chłonnych stwierdza się obecność ziarniniaków z komórek olbrzymich Langhansa, limfocytów, plazmocytów (5).
Podobne zmiany obserwuje się w węzłach w innej chorobie odzwierzęcej – brucelozie. Choroba ta prawie wyłącznie dotyczy osób zawodowo związanych z hodowlą zwierząt. Jest to wielonarządowa choroba o przebiegu ostrym lub częściej przewlekłym. Charakterystyczny przebieg choroby i odczyny immunologiczne potwierdzają rozpoznanie (5).
Promieniowce znajdujące się w jamie ustnej mogą powodować zakażenie obejmujące węzły chłonne podszczękowe. Zmiany obejmują również skórę, mają postać rozlanego twardego nacieku z tendencją do tworzenia przetok, z których sączy ropna treść z bardzo charakterystycznymi żółtymi ziarnami. Choroba ma przebieg łagodny, towarzyszy jej gorączka. Ostateczne rozpoznanie uzyskuje się stwierdzając ziarna promienicze w wydzielinie z przetok (3, 4).
Sarkoidoza przebiega rzadko z powiększeniem obwodowych węzłów chłonnych, nigdy nie dochodzi do ich rozmiękania. W gruźlicy przy zajęciu węzłów chłonnych śródpiersia mogą pojawiać się bóle w klatce piersiowej. W sarkoidozie powiększenie węzłów chłonnych w obrębie klatki piersiowej jest bezobjawowe. Odczyn tuberkulinowy jest w sarkoidozie często ujemny (3).
Węzły chłonne ulegają również powiększeniu w przebiegu chorób nowotworowych. W chłoniakach początkowo powiększeniu ulegają węzły chłonne szyjne, rzadziej zauszne i potyliczne, w późniejszym okresie i inne. Nowotwory zajmujące układ oddechowy, śródpiersie i przewód pokarmowy powodują przerzuty do węzłów nadobojczykowych. Przy badaniu palpacyjnym węzły chłonne są twarde, niebolesne, nieprzesuwalne i szybko tworzą pakiety. Skóra nad nimi jest niezmieniona. Powiększone węzły chłonne w przebiegu chorób nowotworowych nie mają utkania o charakterze ziarniny gruźliczej, nie ulegają rozmiękaniu. Odczyn tuberkulinowy jest zazwyczaj ujemny (3, 4).
Leczenie: Gruźlica węzłów chłonnych wymaga typowego leczenia przeciwprątkowego: rifampicyna (RMP) 10 mg/kg m.c./dobę nie przekraczając dawki 600 mg, isoniazid (INH) 5 mg/kg m.c./dobę nie przekraczając dawki 300 mg oraz pirazynamid (PZA) 20-30 mg/kg m.c./dobę. Trzy leki przeciwprątkowe stosuje się przez 2 miesiące. Następnie leczenie kontynuuje się dwoma lekami RMP i INH przez 4 miesiące. Leki podaje się w jednej dawce dobowej (16). W trakcie leczenia w 9-25% przypadków obserwuje się powiększanie węzłów chłonnych, w tym w około 10% przypadków stwierdza się powiększenie uprzednio niezmienionych węzłów. Tłumaczy się to jako wyraz nadreaktywności na tuberculoproteinę uwalnianą w trakcie leczenia z rozpadających się makrofagów (2). W dobie skutecznej chemioterapii przeciwprątkowej postępowanie chirurgiczne jest zarezerwowane do działań diagnostycznych oraz szczególnych sytuacji jak ewakuacja treści ropnej uzupełniająca leczenie farmakologiczne czy usunięcie węzłów śródpiersia, które mimo leczenia zwężają drogi oddechowe. Ta szczególna sytuacja dotyczy przede wszystkim dzieci (13) .
Piśmiennictwo
1. Abter EIM, et al.: Tuberculosis in the adult [W]: Lutwick LI Tuberculosis a clinical handbook, Chapman and Hall Medical, London 1995; 54-101.
2. Campbell IA, Dyson AJ: Lymph node tuberculosis: a comparison of various methods of treatment. Tubercle 1977; 58: 171-9.
3. Choroby układu oddechowego, red. Rowińska-Zakrzewska E, Kuś J Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
4. Choroby zakaźne i pasożytnicze, pod red. Z. Dziubka, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996.
5. Choroby zakaźne i pasożytnicze, red. Magdzik W, i wsp., α-medica press, Bielsko-Biała 2004.
6. Dhand S, et al.: Intrathoracic tuberculous lymphadenopathy in adults. JAMA 1979; 241: 505-7.
7. Golden MP, Vikram HR: Extrapulmonary Tuberculosis: An. Overview, Am. Fam. Physician., 2005; 72: 1761-8.
8. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce 2005 roku, red. Szczuka I, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2006.
9. Hin Chung, et al.: Tuberculous mediastinal Lymphadenopathy in adults. Radiology 1978; 126: 369-371.
10. Huhti E, et al.: Tuberculosis of the cervical lymph nodes: a clinical, pathological and bacteriological study. Tubercle 1975; 56: 27-36.
11. Iseman MD: A Clinician´s Guide to Tuberculosis, Lippincott Willami and Wilkins, Philadelphia 2000; 145-197.
12. Miller FJW, Cashman JM: Origin of peripheral tuberculous lymphadenitis in childchood. Lancet 1958; 1: 7015, 286-289.
13. Nakvi AJ, Nohl-Oser HC: Surgical treatment of bronchial obstruction in primary tuberculosis in children; report of seven cases, Thorax 1979; 34: 464-9.
14. Ormerod LP: Non-respiratory tuberculosis [W]: Davies PDO. Clinical tuberculosis, 3 ed. Arnold, London 2003; 125-153.
15. Osores F, et al.: Clinical Evaluation of a 16S Ribosomal RNA polymerase Chain Reaction Test for the Diagnosis of Lymph Node Tuberculosis Clin. Infect. Dis., 2006; 43: 855-9.
16. Podręcznik gruźlicy – zalecenia NPZG, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2001.
17. Powell DA: Tuberculous Lymphadenitis and Parotits w: Schlossberg D. ed. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections, 5 ed. McGraw-Hill, New York 2006; 226-233.
18. Reede DL, Bergeron RT: Cervical Tuberculous adenitis: CT manifestation. Radiology 1985; 154: 701-4.
19. Sloane MF: Mycobacterial lymphadenitis [W]: Rom WN, Garay SM. Tuberculosis 2 ed., Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004; 496-508.
20. Smith WHR, et al.: Intraoral and pulmonary tuberculosis following dental treatment, Lancet 1982; 1: 827, 842-844.
21. Subramanian S, et al.: Tuberculosis of the intercostal lymph nodes – an unusual presentation Tubercle 1974; 55: 163-6.
22. Talavera W, et al.: Extrapulmonary tuberculosis [W]: Friedman L.N. Tuberculosis: Current Concepts and Treatment, 2-ed, CRC Press, Boca Raton 2001; 139-190.
otrzymano: 2007-03-08
zaakceptowano do druku: 2007-07-30

Adres do korespondencji:
*Dorota Michałowska-Mitczuk
Przychodnia Przykliniczna Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-18
e-mail: d.michalowska@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych