Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2007, s. 563-565
*Maria Korzeniewska-Koseła
Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego
Central nervous system tuberculosis
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najcięższą postacią gruźlicy. Leczenie przeciwprątkowe należy rozpocząć niezwłocznie, gdy tylko dane kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne wskażą na możliwość gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zalecana długość leczenia wynosi nie mniej niż 9-12 miesięcy. Dodanie kortykosteroidów poprawia rokowanie zmniejszając ryzyko zgonu i inwalidztwa.
Summary
Tuberculous meningitis is the severest form of tuberculosis. Antituberculous therapy should be initiated as soon as clinical, laboratory, or imaging findings suggest tuberculous meningitis. Antituberculous therapy is recommended for at least 9 to 12 months. Adjunctive corticosteroid therapy may improve outcomes by reducing the the risk of disability or death.
Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego obejmuje gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i gruźliczaki wewnątrzczaszkowe. Należy do najcięższych postaci gruźlicy, ze znaczną śmiertelnością. W krajach o dużej zapadalności na gruźlicę gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest zwykle chorobą małych dzieci, występującą od 3 do 6 miesięcy po zakażeniu pierwotnym. W krajach o małej zapadalności dotyczy głównie dorosłych i choć może być następstwem zakażenia pierwotnego, to jednak zwykle rozwija się w wyniku reaktywacji ogniska wytworzonego w przeszłości, pozostającego przez długi czas w uśpieniu. W Polsce w 2005 r. na gruźlicę opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu zachorowało 19 osób, w tym dwoje dzieci (1, 7).
Jak wiadomo, podczas zakażenia pierwotnego dochodzi do rozsiewu prątków gruźlicy drogą krwi do mózgu i rdzenia kręgowego, gdzie tworzą się podkorowo lub na oponach małe ogniska zapalne – gruzełki. Odstęp między rozsiewem krwiopochodnym a zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych jest różnie długi – od kilku tygodni do wielu lat. Szybki przebieg choroby zdarza się u małych dzieci lub u dorosłych z upośledzeniem odporności. Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego może być komponentą rozsianej gruźlicy prosowatej. Rzadko jest wynikiem przejścia zakażenia przez ciągłość, np. z ucha, z kręgosłupa.
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Choroba rozpoczyna się przebiciem zawartości serowaciejącego gruzełka tzw. ogniska Richa do przestrzeni podpajęczynówkowej. W odpowiedzi na antygeny prątków gruźlicy rozwija się zapalenie, najsilniejsze na podstawie mózgu, gdzie gromadzi się gęsty, galaretowaty wysięk. Zapalenie uszkadza nerwy czaszkowe, hamuje krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego prowadząc do wodogłowia, obejmuje naczynia krwionośne, prowadząc do zawałów mózgu. Zmiany zapalne naczyń są przyczyną najgroźniejszych powikłań gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego (1, 2, 5, 6).
Zapalenie ma różną intensywność, różne też są jego następstwa, co powoduje zmienność obrazu klinicznego choroby. Początek choroby bywa podstępny, z objawami prodromalnymi trwającymi 2-8 tygodni, takimi jak wzrost ciepłoty ciała, apatia, senność, zmiany osobowości od apatii do nadmiernego pobudzenia. Pojawiają się bóle głowy, nudności, wymioty, sztywność karku, w późniejszym okresie drgawki, szczególnie częste u dzieci. Chorzy mają światłowstręt, zaburzenia mowy, podwójne widzenie. Narastają zaburzenia świadomości. Występują objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (nn. gałkoruchowe, wzrokowy, przedsionkowo-ślimakowy). O uszkodzeniu nerwu wzrokowego świadczą szerokie, wolno reagujące na światło źrenice. Często występują niedowłady kończyn pojedyncze, połowicze lub paraparetyczne w wyniku zmian w naczyniach mózgu. Obecne mogą być objawy móżdżkowe (oczopląs) i piramidowe. Wielu chorych w chwili przyjęcia do szpitala jest nieprzytomna. U dzieci widoczny jest charakterystyczny zespół sztywności odmóżdzeniowej. U dzieci choroba rozwija się szybciej, objawy oponowe mogą wystąpić nagle. Dzieci rzadziej niż dorośli skarżą się na bóle głowy, mają zwykle dolegliwości brzuszne.
Choroba rozpoznawana jest w różnym okresie zaburzeń neurologicznych. W stadium pierwszym chorzy są w pełni świadomi, nie mają ogniskowych i uogólnionych objawów neurologicznych. Chorzy w drugim stadium choroby mają objawy zapalenia opon mózgowych, są senni, mogą mieć porażenie nerwów czaszkowych po jednej lub obu stronach. Chorzy w trzecim stadium są w śpiączce, mają drgawki, niedowłady lub porażenie kończyn. Badaniem dna oka stwierdza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (4, 5, 6).
U chorych na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych poszukiwać należy objawów, które wskazują na etiologię gruźliczą. Badanie radiologiczne klatki piersiowej pokazuje zmiany przemawiające za gruźlicą, czynną lub przebytą, u połowy dorosłych i u większości dzieci. Badanie komputerowe techniką wysokiej rozdzielczości wykazać może zmiany prosówkowe, nie widoczne na konwencjonalnych radiogramach. Odczyn tuberkulinowy jest zwykle dodatni, ale ujemny nie wyklucza gruźlicy. Wykrycie gruźlicy płuc u domowników przemawia za gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka (1, 2, 4).
Płyn mózgowo-rdzeniowy w gruźliczym zapaleniu jest przejrzysty lub lekko mętny. Wypływa pod wzmożonym ciśnieniem. Liczba białych krwinek w płynie wynosi zwykle około 500 na mm3, z przewagą granulocytów obojętnochłonnych w początkowym okresie choroby, później – limfocytów. Stężenie białek jest podwyższone, do 5 g/L. Bardzo wysokie stężenie białek oznaczać może wystąpienie bardzo groźnego powikłania – bloku podpajęczynówkowego. Znaczącym zjawiskiem jest niskie stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym glukozy, ponad dwukrotnie niższe niż we krwi. Prawidłowe stężenie glukozy nie wyklucza zapalenia gruźliczego. W części przypadków stwierdzano podwyższoną aktywność w płynie dezaminazy adenozyny. Jednoczesne prawidłowe stężenie białka, glukozy i prawidłowa liczba białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym przemawia przeciwko gruźlicy u danego chorego, z wyjątkiem osób zakażonych HIV. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym u chorych na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych utrzymują się przez 10-14 dni mimo leczenia, mogą się nawet początkowo nasilać.
Płyn mózgowo-rdzeniowy jest materiałem ubogoprątkowym; rozmazy płynu są zwykle ujemne. Na wyniki posiewów oczekuje się kilka tygodni, nie mają zatem znaczenia podczas wstępnej oceny przypadku. Należy wykorzystywać metody molekularne, które niejednokrotnie pozwalają na szybką identyfikację prątków gruźlicy w płynie mózgowo-rdzeniowym. Możliwe jest wykonanie biopsji opon mózgowych lub mózgu (1, 5, 6).
Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa wykrywają wodogłowie, zapalenie na podstawie mózgu i zawały. Zaleca się także badanie dna oka, które wykazać może gruzełki gruźlicze.
Diagnostyka różnicowa obejmuje bakteryjne, grzybicze i wirusowe zapalenia opon mózgowych, zmiany naczyniowe mózgu, kolagenozy, nowotwory (4).
Wszyscy chorzy na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych umierają, jeśli nie są leczeni. Leki przeciwprątkowe należy zatem włączyć przy samym tylko podejrzeniu choroby, bez czekania na wyniki badań mikrobiologicznych. Za gruźliczą etiologią zapalenia opon przemawia porażenie nerwów czaszkowych, objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaburzenia neurologiczne pochodzące z wielu struktur.
Przez kilka dni po włączeniu leków choroba nadal postępuje, co pogarsza rokowanie chorych w złym stanie. Zdarza się także, że po pierwszych dawkach leku objawy nasilają się przejściowo w wyniku reakcji typu Herxheimera na antygeny niszczonych prątków.
Najlepszymi lekami w leczeniu gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest izoniazyd (INH), ryfampicyna (RMP), pirazynamid (PZA) oraz streptomycyna (SM), która osiąga wystarczające stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zwykle podaje się INH i RMP przez 9-12 miesięcy, z dodaniem PZA i SM na pierwsze dwa miesiące (3, 4, 5, 6).
W II i III stadium choroby pomocne są glikokortykoidy. Zwykle stosuje się prednizon we wstępnej dawce 60 mg na dobę lub deksametazon w dawce 0,2 mg/kg przez kilka tygodni, następnie dawkę zmniejsza się w ciągu kolejnych kilku tygodni do odstawienia. Dobre działanie kortykosterydoterapii obserwuje się w encefalopatii u dzieci. Czasami wykonuje się operacje neurochirurgiczne dla zmniejszenia wodogłowia, uwolnienia zrostów okolicy skrzyżowania nerwu wzrokowego.
Rokowanie zależy od nasilenia zaburzeń świadomości w początkach leczenia, jest gorsze u małych dzieci i ludzi w wieku podeszłym. Śmiertelność u chorych nieprzytomnych wynosi 50-70%. Połowa chorych wyleczonych ma trwałe uszkodzenia układu nerwowego. Pozostałością może być utrata pamięci, otępienie, wodogłowie, padaczka, ślepota, głuchota, porażenia nerwów czaszkowych. Powikłaniem gruźliczego zapalenia opon w dzieciństwie bywa upośledzenie intelektu (1, 4, 5, 6).
Gruźliczaki wewnątrzczaszkowe. Jest to rzadka postać gruźlicy. Występują pojedynczo lub mnogo, odrębnie lub łącznie z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Tworzą się w różnych strukturach mózgowia. Powstają z tych gruzełków wewnątrzczaszkowych, które powiększyły się, ale nie pękły do przestrzeni podpajęczynówkowej. Gruźliczaki są litymi masami ziarniny. Zdarza się, że dochodzi do rozpadu wewnątrz gruźliczaków i powstają ropnie mózgu. Obraz kliniczny zależy od wielkości i umiejscowienia gruźliczaków i nacisku, jaki wywierają na sąsiednie struktury. Czasami pierwsze objawy ujawniają się dopiero wtedy, gdy gruźliczak jest już bardzo duży. Gruźliczaki tak jak inne guzy wywołują objawy ciasnoty wewnątrzczaszkowej. Pojawiają się bóle głowy, drgawki, niedowłady, zmiany osobowości. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest, jeśli nie współistnieje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, prawidłowy lub tylko zwiększa się w nim nieznacznie stężenie białka; pleocytoza i niskie stężenie cukru nie występują. Powikłaniem ropni w mózgu mogą być zimne ropnie przykręgosłupowe lub zewnątrztwardówkowe. Chorzy na AIDS i na gruźlicę ośrodkowego układu nerwowego często mają liczne gruźliczaki i ropnie mózgu.
Gruźliczaki mózgu wykrywa się metodą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej; nie różnią się obrazem od zmian nowotworowych. O rozpoznaniu rozstrzyga biopsja lub badanie guza usuniętego podczas operacji.
Leczenie przeciwprątkowe izoniazydem i ryfampicyną trwać powinno dwa lata. W czasie leczenia, nawet po kilku miesiącach, zdarza się reakcja paradoksalna – powiększanie gruźliczaków. W niektórych przypadkach niezbędny jest zabieg neurochirurgiczny.
Gruźlica rdzenia kręgowego zdarza się bardzo rzadko. Chorzy mają bóle korzonkowe, parestezje, porażenia, zaburzenia czynności pęcherza, zaniki mięśniowe. Ciężkim powikłaniem jest blok podpajęczynówkowy (4, 5, 6).
Piśmiennictwo
1. Donald PR, Schoeman JF: Tuberculous meningitis. N. Eng. J. Med., 2004; 351, 17: 1719-1720.
2. Golden MP, Vikram HR: Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am. Fam. Physician, 2005; 72: 1761-1768.
3. Jakubowiak W, i wsp.: Zalecenia Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy. Warszawa 2001, wyd. 1.
4. Korzeniewska-Koseła M, Michałowska-Mitczuk D: Gruźlica pozapłucna. [W]: Gruźlica w Praktyce Lekarskiej, red. Rowińska-Zakrzewska E. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2000; 142-185.
5. Lam PhK, et al.: Diagnosis of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. [W]: Reichman and Hershfield´s Tuberculosis. Lung Biology in Health and Disease. wyd. 3, red. Raviglione MC, wyd. Informa Healthcare, USA, Inc. 2006; 219: 155-181.
6. Ormerod LP: Non-respiratory tuberclulosis. [W]: Clinical Tuberculosis. wyd. 3, red. Davies PDO, wyd. Arnold, London 2003; 125-153.
7. Szczuka I: Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2005 r. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2006.
otrzymano: 2007-03-08
zaakceptowano do druku: 2007-07-30

Adres do korespondencji:
*Maria Korzeniewska-Koseła
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-43, fax: (0-22) 431-24-43
e-mail: m.korzeniewska@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych