Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2007, s. 570-574
*Dorota Michałowska-Mitczuk
Gruźlica układu pokarmowego
Gastrointestinal tuberculosis
Przychodnia Przykliniczna Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
Kierownik Przychodni: dr. n. med. Dorota Michałowska-Mitczuk
Streszczenie
W pracy podano dane dotyczące epidemiologii gruźlicy przewodu pokarmowego, opisano cechy kliniczne, badania konieczne do jej rozpoznania oraz zasady leczenia przeciwprątkowego.
Summary
In the article data of abdominal tuberculosis epidemiology are presented. Clinical symptoms, diagnostic tests and treatment are also described.
Słowa kluczowe: gruźlica, układ pokarmowy.
Gruźlica układu pokarmowego była częsta w okresie przed wprowadzeniem skutecznego leczenia i pasteryzacji mleka. Występowała u 1/4 pacjentów z zaawansowaną gruźlicą płuc. Obecnie w krajach rozwiniętych występuje rzadko, stanowi około 4% wśród pozapłucnych lokalizacji gruźlicy (8, 22). Natomiast nadal jest problemem w krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy, głównie Azji i Afryki. W Londynie w latach 80-tych zapadalność na tę postać gruźlicy wynosiła wśród emigrantów z Bangladeszu 7,3 na 100 tys. ludności, przy zapadalności 0,3 na 100 tys ludności wśród rdzennych europejczyków (8).
Gruźlica może rozwinąć się w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Najczęściej choroba dotyczy otrzewnej – 5-6 razy częściej niż innych narządów układu pokarmowego. Drugą co do częstości lokalizacją są jelita, szczególnie odcinek krętniczo-kątniczy. Początkowy odcinek przewodu pokarmowego (język, przełyk, żołądek, dwunastnica) rzadziej są miejscem rozwoju gruźlicy. Zmiany mogą również dotyczyć wątroby i dróg żółciowych oraz trzustki (15, 19, 22).
Gruźlica otrzewnej
Patogeneza: Zmiany chorobowe mogą być wynikiem przejścia zakażenia ze zmienionych gruźliczo węzłów krezki lub jelit, a u kobiet zakażonych gruźlicą, z jajowodów (12). Opisywano również przypadki zakażenia w wyniku dializy otrzewnowej (23). Inną drogą szerzenia się zakażenia jest rozsiew krwiopochodny z ogniska pierwotnego w płucu. U zakażonych HIV zajęcie otrzewnej zawsze jest objawem gruźlicy uogólnionej. Gruźlicze zapalenie otrzewnej może współistnieć z gruźlicą innych narządów jamy brzusznej. Często współistnieje z gruźlicą płuc czynną – w około 1/3 przypadków, lub przebytą – w kolejnych 1/3 przypadków (12).
Gruźlica otrzewnej towarzysząca gruźliczemu zapaleniu opłucnej i osierdzia nazywana jest zapaleniem wielosurowicówkowym ( polyserositis tuberculosa).
Gruźlica otrzewnej zdarza się w każdym wieku, najczęściej w trzeciej i czwartej dekadzie życia. Czynnikiem ryzyka jest alkoholizm i związane z nim niedożywienie (21).
Objawy: Choroba rozwija się zwykle skrycie, objawy narastają przez wiele tygodni, a nawet miesięcy. Rzadziej zdarza się ostry początek. Najczęstsze objawy ogólne to osłabienie, utrata apetytu, chudnięcie i gorączka. Z czasem narastają objawy takie jak rozlane, przewlekłe bóle brzucha i powiększanie się jego obwodu. Większość chorych ma bóle brzucha przy obmacywaniu i objawy wodobrzusza. Mogą też wystąpić objawy niedrożności, wywołanej przyleganiem węzłów krezki do jelit. Obmacywaniem wyczuwa się masy, które są powiększonymi węzłami krezki. U 20-30% pacjentów występują nudności i wymioty oraz biegunka (12, 17, 21).
Współistnienie gruźlicy płuc powoduje, że część pacjentów ma również takie objawy jak kaszel, wykrztuszanie czy krwioplucie (21).
Diagnostyka: Pomocne w diagnostyce jest badanie ultradźwiękowe i komputerowe jamy brzusznej. Badanie ultradźwiękowe pokazuje powiększone węzły chłonne kreski i zaotrzewnowe, pozwala ocenić lokalizację płynu i wyznaczyć miejsce punkcji. Jest również przydatne do monitorowania skuteczności leczenia. Badanie tomokomputerowe jest bardziej czułe w obrazowaniu powiększonych węzłów i zmian sieci, krezki, narządów moczopłciowych u kobiet, zaś obraz powiększonych węzłów chłonnych o obniżonej gęstości w części centralnej ukierunkowuje diagnostykę na gruźlicę (22).
Potwierdzeniem rozpoznania są dodatnie posiewy płynu z otrzewnej lub z biopsji otrzewnej. Punkcja igłowa jamy otrzewnowej pozwala pobrać płyn do badań bakteriologicznych. Jednak szybkie (w badaniu mikroskopowym rozmazu) potwierdzenie gruźlicy z materiału pobranego tą techniką uzyskuje się jedynie w 3-45% przypadków (21). Stąd najskuteczniejszym badaniem jest laparoskopia, umożliwiająca oglądanie zmian i pobranie pod kontrolą wzroku wycinków do badań bakteriologicznych i anatomopatologicznych. Potwierdza to rozpoznanie u 85-90% chorych. Podczas laparoskopii widoczna jest pogrubiała otrzewna, często ze zrostami i licznymi żółtawo-białymi guzkami. W przypadkach trudnych wykonuje się laparotomię (21, 22).
W diagnostyce znaczenie ma również ogólne badanie płynu. Płyn barwy słomkowej jest wysiękiem zawierającym więcej niż 2,5-3,0 g/dl białka, ma zwykle więcej niż 300 białych krwinek w mm3, są to w większości limfocyty (16). W płynie stwierdza się podwyższoną aktywność dezaminazy adenozyny, ale nie jest to badanie wiarygodne. Wyniki fałszywie ujemne spowodowane są niskim stężeniem białka w płynie np. w przebiegu marskości wątroby współistniejącej z gruźlicą (14). Wyniki fałszywie dodatnie mogą pojawiać się u pacjentów z chorobami nowotworowymi krwi oraz w infekcjach bakteryjnych (21).
Większość chorych na gruźlicę otrzewnej ma dodatni odczyn tuberkulinowy.
Różnicowanie: Diagnostyka różnicowa wodobrzusza obejmuje choroby, w których dochodzi do gromadzenia płynu przesiękowego (o niskiej zawartości białka i niskiej cytozie) takich jak niewydolność serca, niewydolność nerek, zespół nerczycowy, niewydolność wątroby, hipoproteinemia. Druga grupa chorób jak nowotwory czy infekcje bakteryjne przebiegają z wysiękiem. Różnicowanie jest możliwe na podstawie badania płynu, który w chorobach nowotworowych często jest krwisty zaś w infekcjach bakteryjnych zawiera przewagę neutrofili. Jednak decydujące są badania bakteriologiczne i anatomopatologiczne (5, 21).
Różnicowania z gruźlicą otrzewnej wymagają również takie choroby jak sarkoidoza, zakażenie otrzewnej prątkami niegruźliczymi oraz prosówkowa postać choroby Leśniowskiego-Crohna przebiegające z tworzeniem ziarniniaków gruźliczopodobnych. W sarkoidozie odczyn tuberkulinowy jest zwykle ujemny. Mykobakterioza otrzewnej jest zwykle wynikiem bezpośredniego zakażenia np. podczas dializy otrzewnowej. U pacjentów zakażonych prątkami niegruźliczymi nie stwierdza się zwykle zmian w obrazie radiologicznym klatki piersiowej. Jednak decydujące są badania bakteriologiczne płynu i wycinków ze zmienionej chorobowo otrzewnej (21, 23).
Leczenie: Stosowanie nowoczesnego leczenia przeciwprątkowego obniżyło śmiertelność z powodu gruźliczego zapalenia otrzewnej do 10%. Rokowanie pogarsza opóźnienie lub brak prawidłowej diagnozy, współistnienie chorób wątroby oraz wiek powyżej 60 lat (22).
Gruźlica żołądka i jelit
Patogeneza: Gruźlica żołądka i jelit jest najczęściej wywołana połykaniem plwociny zawierającej prątki gruźlicy. Częstość gruźlicy jelit koreluje z częstością gruźlicy płuc na danym terenie. W badaniach radiograficznych wykonanych w latach dwudziestych wykazano obecność zmian w jelitach odpowiadających gruźlicy u 33% chorych na gruźlicę płuc, z tego u 80% osób z rozległymi zmianami w płucach (8). Prawdopodobną drogą zakażenia jest także rozsiew krwiopochodny podczas zakażenia pierwotnego, a u kobiet szerzenie się zakażenia przez ciągłość ze zmian w drogach rodnych. W krajach gdzie nie spożywa się mleka pasteryzowanego główną przyczyną gruźlicy jest picie mleka i jego przetworów zanieczyszczonych prątkami M. bovis (5). Ryzyko gruźlicy przewodu pokarmowego jest większe u osób ze zmniejszoną kwaśnością soku żołądkowego oraz po resekcji żołądka (22).
Objawy: Gruźlica zajmować może każdy odcinek przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu. Najczęściej zajmuje jelito cienkie. Do 85% zmian lokuje się w odcinku krętniczo-kątniczym, co jest zapewne wynikiem fizjologicznego zwężenia w tej okolicy. Druga co do częstości lokalizacja zmian to jelito grube, rzadziej odbytnica i odbyt. Około 1% pacjentów ma zmiany w obrębie przełyku, żołądka lub dwunastnicy (5, 8). Początek choroby jest ostry lub przewlekły, podstępny, a 30% przypadków przebiega bezobjawowo (5). Objawy i ich nasilenie zależą od rozległości i lokalizacji zmian. Mogą trwać wiele miesięcy, zanim chory poszuka pomocy lekarskiej. Objawy ogólne to stany podgorączkowe, rzadziej wysoka gorączka, niedokrwistość, chudnięcie.
Przy lokalizacji zmian w odcinku krętniczo-kątniczym głównym objawem są bóle brzucha zlokalizowane w okolicy pępka lub podbrzusza, nieostre lub o charakterze kolki. Mogą im towarzyszyć wzdęcia brzucha, nudności, wymioty, przewlekła biegunka. W prawym dole biodrowym wyczuwalne są masy guzowate (12). Najczęstszym powikłaniem jest niedrożność, na ogół wolno narastająca, o zmiennym nasileniu objawów. Zdarza się, że chory jest operowany „na ostro” z powodu nagle powstałej niedrożności jelit, która jest pierwszym objawem gruźlicy (1).
Przetoki tworzą się między pętlami jelit, między jelitami a skórą, między pętlami jelit a pęcherzem moczowym. Badanie okolicy odbytu ujawnić może zmiany przerostowe, ropnie okołoodbytnicze, przetoki, szczeliny (6). Perforacje ścian jelit i krwotoki zdarzają się rzadko (5).
Gruźlica przełyku objawia się osłabieniem łaknienia, dysfagią, chudnięciem, kaszlem, bólem w klatce piersiowej i gorączką. Zmianom w przełyku towarzyszy zwykle powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. U niewielkiej części chorych dochodzi do perforacji przełyku z wytworzeniem przetoki. Zmiany najczęściej lokują się w środkowej 1/3 przełyku (7).
Gruźlica żołądka i dwunastnicy przebiega jak choroba wrzodowa lub imituje nowotwór. Zawsze współistnieje z zaawansowaną gruźlicą płuc lub gruźlicą rozsianą. Większość przypadków opisanych w literaturze dotyczy pacjentów z obniżoną odpornością (7).
Diagnostyka: W diagnostyce gruźlicy jelit wykorzystuje się wiele metod.
Badania bakteriologiczne mają ograniczoną wartość. Do 30% pacjentów z gruźlicą płuc i bez zajęcia przewodu pokarmowego może mieć hodowane z kału prątki gruźlicy. Stąd dodatnie posiewy kału pacjentów z gruźlicą płuc nie świadczą o gruźlicy jelit. Największą wartość diagnostyczną ma badanie bakteriologiczne bioptatów ściany jelita lub okolicznych węzłów chłonnych, co pozwala potwierdzić rozpoznanie w mniej niż połowie przypadków (16, 18, 22). Nadzieją na poprawę skuteczności diagnostyki są badania genetyczne. Z materiału z biopsji pozwalają na potwierdzenie rozpoznania w 75% przypadków (7).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 10 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Abter EIM, et al.: Tubrculosis in the adult [W]: Lutwick LI, Tuberculosis a clinical handbook, Chapman and Hall Medical, London 1995; 54-101.
2. Ahlawat SK, Lewis JH: Tuberculosis of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, [W]: Schlossberg D, 5 ed. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections, 5 ed. McGraw-Hill, New York 2006; 290-324.
3. Alrajhi AA, et al.: Corticosteroid Treatment of Peritoneal Tuberculosis, Clin. Infect. Dis., 1998; 27: 52-6.
4. Balasubramanian R, et al.: Rndomised controlled clinical trial of short course chemotherapy in abdominal tuberculosis: a five-year report. Int. J. Tuberc. Lung. Dis., 1997; 1: 44-51.
5. Butruk E: Gruźlica jelit [W]: Gruźlica red. Krakówka P, Rowińska-Zakrzewska E, Wyd. PZWL, Warszawa 1988; 213-7.
6. Colin JF, Stewart RJ: Ano-rectal Tuberculosis – a Reminder, Tubercle 1971; 52: 301-2.
7. Coyle WJ, Sheer TA: Gastorintestinal Tuberculosis [W]: Schlossberg D, 5 ed. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections, 5 ed. McGraw-Hill, New York 2006; 274-284.
8. Field S, Lewis S: Intestinal and peritoneal tuberculosis [W]: Rom WN, Garay SM. Tuberculosis 2 ed., Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004; 523-535.
9. Goldem MP, Vikram HR: Extrapulmonary tuberculosis: An Overview, Am. Fam. Physician 2005; 72: 1761-8.
10. Grynberg Z: Przypadek gruźlicy śledziony z wtórną czerwienicą, Wiad. Lek. 1960; 13: 589-94.
11. Hass DW: Editional response; Is Adjunctive Corticosteroid Therapy Indicated During Tuberculous Peritonitis? Clin. Infect. Dis., 1998; 27: 57-8.
12. Iseman MD: A Clinician´s Guide to Tuberculosis, Lippincott Willams and Wilkins, Philadelphia 2000.
13. Jaber B, Gleckman R: Tuberculous Pancreatic Abscess as an Initial AIDS-Defining Disorder in a Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus: Case report and Review, Clin. Infect. Dis., 1995; 20: 890-4.
14. Karney WW, et al.: The spectrum of Tuberculous Peritonitis, Chest 1977; 72: 310-5.
15. Knowles KF, et al.: Tuberculous Pancreatitis, Tubercle 1990; 71: 65-8.
16. Ormerod LP: Non-respiratory tuberculosis [W]: Davies PDO. Clinical tuberculosis, 3 ed. Arnold, London 2003; 125-153.
17. Podręcznik gruźlicy – zalecenia NPZG, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2001.
18. Ramadan IT, et al.: Malapsorption Syndrome Complicating Tuberculous Peritonitis. Int. J. Tuberc. Lung. Dis., 1997; 1: 85-6.
19. Remiszewski P, i wsp.: Gruźlica języka – opis przypadku. Pneumonol. Alergol. Pol., 1994; 62: 295-8.
20. Sheen-Chen SM, et al.: Tuberculosis Presenting as a Solitary Splenic Tumour. Tuber. Lung. Dis., 1995; 76: 80-3.
21. Shetty A, Kane GC: Tuberculous Peritonitis [W]: Schlossberg D. 5 ed. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections, 5 ed. McGraw-Hill, New York 2006; 285-289.
22. Talavera W, et al.: Extrapulmonary tuberculosis [W]: Friedman LN. Tuberculosis: Current Concepts and Treatment, 2-ed, CRC Press, Boca Raton 2001; 139-190.
23. Talwani R, Horvath JA: Tuberculous Peritonitis in Patients Undergoing Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: Case Report and Review, Clin. Infect. Dis., 2000; 31: 70-5.
24. Tobias H, Sherman A: Hepatobiliary tuberculosis [W]: Rom WN, Garay SM. Tuberculosis 2 ed., Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004; 537-547.
25. Załęska M, i wsp.: Gruźlica wątroby, Pneumonol. Alergol. Pol., 1997; 65: 811-17.
otrzymano: 2007-03-08
zaakceptowano do druku: 2007-07-30

Adres do korespondencji:
*Dorota Michałowska-Mitczuk
Przychodnia Przykliniczna Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-18
e-mail: d.michalowska@igichp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych