Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2006 » Zastosowanie znieczulenia tumescencyjnego – nowej metody znieczulenia nasiękowego
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006, s. 172-177
*Andrzej Bieniek1, Krystyna Orzechowska-Juzwenko3, Jarosław Terpiński2, Rafał Białynicki-Birula1, Krystyna Głowacka3, Magdalena Hurkacz3

Zastosowanie znieczulenia tumescencyjnego – nowej metody znieczulenia nasiękowego

Tumescent local anaesthesia (TLA) – a new method of infiltration anaesthesia
1Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM we Wrocławiu
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Baran
2Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Kübler
3Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Wiela-Hojeńska
Summary
kin, the subcutaneous tissue, and venous system using infiltration of large volumes highly diluted, buffered solutions of local anaesthetics. The most commonly used preparation is the Klein solution, which contains 0.05% - 0.15% lidocaine buffered with 8.4% NaHCO3 (10-20 ml l-1) and 1:1 000 000- 1: 2 000 000 adrenaline. The most unusual aspect of this technique is the conscious overdose of local anaesthetic agent. Reported doses of lidocaine injected during TLA were between 35 and 55 mg kg-1. The internationally accepted safe dose of lidocaine is 3 mg kg-1, or 7 mg kg-1 when combined with adrenaline. During standard infiltration anaesthesia the maximal absorption occurs after 1.5 to 2 hours, whereas during the tumescent technique maximal absorption is between 8 and 12 hours after injection. Absorption and elimination last for up to 48 hours, due to the slow circulation in anaesthetized tissues and the large fat solubility of lidocaine. As a result, larger doses of the drug are well tolerated.
In the preliminary study that will be reported in a separate paper, we assessed the plasma concentration of lidocaine in 19 patients who received lidocaine in doses varying from 5.2 to 44 mg kg-1 for different surgical procedures. These included skin and subcutaneous tissue excisions, superficial skin reconstructions, axillary hyperhydrosis and suppurative hydradenitis, liposuction and dermabrasion. The maximal plasma concentrations varied from 0.43 to 3.9 ?g kg-1 and never exceeded the potentially toxic concentration of 5 ?g kg-1.
The warmed tumescent solution (250 to 6000 ml) is injected into subcutaneous tissue using a peristaltic pump or pressure bags over 30 minutes to 2 hours. Analgesia is achieved 10 to 20 minutes after injection and lasts for several hours. Moderate sedation is recommended due to the length of the procedure.
Because of possible complications, tumescent local anaesthesia should only be employed in outpatients with great care. Fluid overload may occur, and patients should be monitored during the procedure and for a sufficient period thereafter by adequately trained staff. Patients with cardiac or pulmonary risk factors should not undergo tumescent local anaesthesia
Pojęciem znieczulenia tumescencyjnego ( Tumescent Local Anesthesia –TLA) określa się miejscowe znieczulenie nasiękowe skóry i tkanki podskórnej za pomocą dużych objętości bardzo rozcieńczonych roztworów środków znieczulających zobojętnionych dwuwęglanem sodu. Zwrot „tumescencyjne” pochodzi od łacińskiego słowa tumescere –puchnąć i określa charakterystyczny, obrzękowy wygląd skóry i tkanki podskórnej po wprowadzeniu dużej objętości płynu.
Wśród anestezjologów metoda ta jest mało znana. Stosowana jest w większości przypadków samodzielnie przez operatora, czasami dodatkowo wspomagana analgosedacją lub monitorowaną opieką anestezjologiczną. Niewiele jest też doniesień o tym znieczuleniu w literaturze anestezjologicznej [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Najczęściej stosowany jest roztwór znieczulający lidokainy zaproponowany przez Kleina [7, 8, 9] (tab. I). Zwykle stosuje się duże objętości roztworu, co może powodować przekroczenie dawek środka uważanych dotychczas za bezpieczne. Mimo to, dzięki specyficznym zjawiskom farmakokinetycznym lidokainy, nie stwierdza się objawów toksycznych, ani przekroczenia bezpiecznych dopuszczalnych stężeń lidokainy we krwi. Pośrednim dowodem bezpieczeństwa takiego postępowania jest fakt, że tysiące pacjentów otrzymywało lidokainę w dawce od 35 do 55 mg kg-1, bez widocznych efektów toksycznych [8]. Z drugiej jednak strony niektóre publikacje donoszą o związanych z odsysaniem tłuszczu zgonach pacjentów. Część z tych zgonów można wiązać z toksycznym działaniem lidokainy. W analizie wszystkich raportów autopsyjnych miasta Nowy Jork, ze 1001 zgonów kwalifikowanych jako powikłania terapii, 5 było związanych z odsysaniem tłuszczu [10]. W jednym przypadku przyczyną był zator tętnicy płucnej, w jednym obrzęk płuc spowodowany zbyt dużą objętością płynów. W trzech przypadkach zgon był poprzedzony bradykardią i zaburzeniami rytmu, a dokładna bezpośrednia przyczyna śmierci nie została ustalona. W dwóch przypadkach stwierdzono pośmiertnie toksyczne stężenia lidokainy.
Tab. I. Skład roztworu do TLA wg Kleina [7, 8, 9]
0,9% NaCl1000 ml
Lidokaina500-1500 mg (0,05% - 0,15%)
Wodorowęglan sodowy 8,4%10-20 ml
Adrenalina0,5-1 mg (stężenie 1:1000 000-1:2000 000)
Triamcynolon krystaliczny10 mg (opcja)
Częstość krytycznych powikłań związanych z odsysaniem tłuszczu (wg ankiety przeprowadzonej wśród członków Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Plastycznych) wynosi 1/5000 zabiegów, brak jednak dokładnych danych jak wiele z nich może być związane z toksycznym działaniem lidokainy [11]. Najnowsze doniesienie o powikłaniach w chirurgii ambulatoryjnej nie odnotowało żadnego poważnego zdarzenia niepożądanego, lub przypadku śmiertelnego związanego z TLA [12]. Natomiast odsysanie tłuszczu i plastyka brzucha w znieczuleniu ogólnym były najczęściej przyczyną powikłań, w tym również śmiertelnych.
TLA może być skutecznie zastosowane wszędzie tam, gdzie konieczna jest ingerencja chirurgiczna w zakresie dużych powierzchni skóry i tkanki podskórnej, a nawet układu żylnego [13]. Metoda ta w Polsce jest dotychczas słabo znana, istnieją jedynie pojedyncze doniesienia naukowe w języku polskim [14].
Właściwości farmakokinetyczne i toksykologiczne poszczególnych składników roztworu znieczulającego
Znane od lat 40-tych XX wieku dane dotyczące farmakokinetyki i toksyczności lidokainy zostały opracowane na podstawie badań przeprowadzonych po podaniu 0,5-2% roztworu lidokainy i odbiegają znacznie od danych odnoszących się do stosowania lidokainy w dużym rozcieńczeniu (np. TLA). Akceptowana powszechnie, maksymalna, bezpieczna dawka lidokainy bez adrenaliny wynosi 3 mg kg-1, natomiast z adrenaliną w roztworze 0,5-2%, wstrzykniętym do dobrze ukrwionej tkanki (np. podczas blokady nerwu międzyżebrowego) – 7 mg kg-1. Natomiast w roztworze bardzo rozcieńczonym, wstrzykiwanym powoli do tkanki podskórnej może ona być ponad siedmiokrotnie wyższa i wynosić 55 mg kg-1 [7, 15, 16, 17]. Trzeba jednak zaznaczyć, że nie wszyscy zgadzają się na tak wysoką dawkę maksymalną, np. cytowany wcześniej Klein postuluje, aby nie przekraczać dawki 35 mg kg-1. Zdecydowanie też różnią się dane dotyczące czasu maksymalnej absorpcji lidokainy. W metodzie tradycyjnej, szczyt jej wchłaniania stwierdzany jest po 1,5-2 h, natomiast po TLA okres maksymalnej absorpcji wynosi 8-12 h od podania. Zwolnione wchłanianie roztworu porównać można do rozpuszczania tabletek w formie SR(Slow Release), których substancja aktywna jest stopniowo uwalniana i dlatego wolno wchłania się z przewodu pokarmowego, czy też w przypadkach domięśniowej podaży leków w wolno wchłaniającej się postaci depot.Lidokaina wstrzyknięta w roztworze tumescencyjnym wchłania się do krwioobiegu do 48 h i podobnie długo trwa jej eliminacja [7]. Maksymalne stężenie lidokainy w osoczu, występuje między 8 a 14 h po podaniu środka i można je obliczyć wg wzoru podanego przez Ostada [16]: maksymalne stężenie (mg ml-1) = [dawka (mg kg-1)]/10-1,25.
Lidokaina nie jest metabolizowana przez znieczulane tkanki tj. tłuszczową i mięśniową; roztwór znieczulający ulega w nich resorpcji poprzez ścianę naczyń krwionośnych. Wchłanianie lidokainy z roztworu tumescencyjnego w tkance tłuszczowej jest zwolnione z powodu zwolnionego krążenia krwi w tej tkance oraz znacznej rozpuszczalności lidokainy w tłuszczu. Ograniczenie krążenia w tkance tłuszczowej, posiadającej i tak stosunkowo ubogie unaczynienie, następuje na skutek działania adrenaliny oraz zaciskania naczyń żylnych i włosowatych przez wprowadzony roztwór znieczulający, którego ciśnienie jest początkowo większe niż ciśnienie kapilarne.
W kolejnym etapie lidokaina jest transportowana do wątroby, gdzie zachodzi jej rozkład przez enzym CYP 3A4 cytochromu P-450 do metabolitów: MEGX-monoetyloglicyloksylidyny, GX-glicyloksylidyny, wydalanych następnie przez nerki. Środki aktywujące metabolizm wątrobowy, tzw. induktory enzymów cytochromu P-450, takie jak: fenobarbital, rifampicyna, fenytoina nasilają metabolizm lidokainy i mogą osłabić jej działanie. Należy też zwrócić uwagę, czy pacjent przyjmuje leki będące inhibitorami aktywności izoenzymu jak: erytromycyna, ketokonazol, które są inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny. Jeśli nie można ich odpowiednio wcześnie odstawić, należy o 20-30% zmniejszyć maksymalną dawkę lidokainy.
Ostatnim etapem eliminacji lidokainy jest wydalanie nerkowe [7, 18]. Zaburzenia metabolizmu wątrobowego oraz wydalania nerkowego mogą przyczynić się do nadmiernego stężenia środka w surowicy krwi.
Dla obliczania dawki dopuszczalnej nie ma praktycznego znaczenia lidokaina usunięta wraz z tkanką tłuszczową, ponieważ tą drogą eliminowane jest jedynie 1-10% środka [16]. Dlatego też zawsze należy zakładać 100% biodostępności, czyli możliwość wchłonięcia całości składników roztworu. Potwierdzają to badania stężeń lidokainy w surowicy pacjentów, u których początkowo wykonano tylko znieczulenie, a po kilku dniach ponownie ich znieczulano i odsysano tkankę tłuszczową. Krzywe wchłaniania i maksymalne stężenia środka w surowicy nie różniły się w tych sytuacjach znacząco [8, 15, 17].
Badania nad stężeniem i profilem szczytowego stężenia lidokainy w surowicy uwzględniały niewiele danych klinicznych i przeprowadzone były na ograniczonej liczbie pacjentów. Stwierdzić jednak należy, że odnotowane szczytowe stężenia przy dawkach od 35 do nawet ponad 55 mg kg-1 nie przekraczały uznawanego za toksyczne stężenia w surowicy – 5 mg ml-1 [6, 8, 14, 15, 17]. W Zakładzie Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu wykonano 168 oznaczeń stężenia lidokainy w surowicy krwi 19 pacjentów, którym podano lidokainę w dawkach od 5,2 do 44 mg kg-1. W żadnym z wykonanych oznaczeń nie stwierdzono przekroczenia wartości uznanych za niebezpieczne (tab. II). Biorąc jednak pod uwagę znaczne osobnicze różnice w uzyskanych wynikach, autorzy uważają, że nie należy przekraczać dawki 45 mg kg-1 w roztworze tumescencyjnym.
Tab. II. Dawki oraz najwyższe stężenia lidokainy w surowicy krwi podczas TLA (badania własne)
L.p.Dawka (mg kg-1)Najwyższe stężenie (mg ml-1)
15,20,43
25,50, 65
371,45
48,50,57
5100,59
6111,12
711,10,87
811,51,06
918,31,2
1020,21,27
1121,32,17
1221,51,51
1329,10,79
14312,48
1531,63,9
1634,41,43
17401,41
18402,23
1944,11,22
Objawy przedawkowania lidokainy zestawiono w tabeli III. Przy ich wystąpieniu zaleca się zaprzestanie dalszej podaży środka, zastosowanie tlenoterapii oraz innych form leczenia objawowego, w zależności od rodzaju występujących zaburzeń. W przypadku ciężkiego zatrucia może powstać konieczność wdrożenia czynności resuscytacyjnych.
Tab. III. Toksyczność lidokainy
Stężenie lidokainy w surowicy (mg ml-1)Objawy
3-6Parestezje i drętwienia wokół ust oraz w obrębie rąk, zwolnienie mowy, niepokój, euforia, senność, uczucie lęku, zaburzenia pamięci
5-9Nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, zaburzenia świadomości
8-12Bradykardia, dekompensacja krążenia, omdlenie
12-20Śpiączka, bezdech, zatrzymanie akcji serca
Niezbędnym składnikiem roztworu do TLA jest adrenalina. Ma za zadanie ograniczenie krwawienia, spowolnienie absorpcji lidokainy i przedłużenie jej działania znieczulającego. Dawki stosowanej adrenaliny są wyższe niż akceptowane dotychczas. Zalecana do tej pory maksymalna dawka adrenaliny w znieczuleniu miejscowym wynosi 0,25 mg. W TLA, mimo podaży dawek wielokrotnie większych, a w skrajnych przypadkach nawet do 10 mg, czyli około 0,15 mg kg-1, nie stwierdzono objawów jej toksyczności. Podczas TLA stężenia adrenaliny przewyższają kilkakrotnie górną granicę normy fizjologicznej, są najwyższe w 3 h po podaniu, wracają do normy po 12 h [7, 18]. Rzadko obserwuje się objawy niepożądane, związane z nadwrażliwością, objawiające się tachykardią lub nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego. Szczególnie podatni są pacjenci leczeni środkami b-adrenolitycznymi. Nie poleca się odstawiania tych leków przed zabiegiem. Grupą, u której należy zachować szczególną ostrożność i wzmożony nadzór z częstym pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i tętna są osoby z nadciśnieniem, chorobą wieńcową, zwężeniem zastawki dwudzielnej, chorobami tarczycy i osoby w podeszłym wieku. W stanach tych, szczególnie nie wyrównanych odpowiednią farmakoterapią, zastosowanie TLA powinno być przeciwwskazane. Co ciekawe, adrenalina występująca w roztworach do TLA w stężeniach 1:1 000 000-1:2 000 000, czyli kilkakrotnie mniejszych niż uznawane dotąd za skuteczne, prowadzi do długotrwałego, efektywnego obkurczenia naczyń krwionośnych.
Kolejnym niezbędnym składnikiem roztworu znieczulającego jest wodorowęglan sodowy. Substancja ta neutralizuje kwaśny odczyn lidokainy i dodatków zwiększających jej trwałość w roztworze fabrycznym. Zobojętnienie to skutkuje zmniejszeniem uczucia pieczenia podczas wstrzykiwania, oraz polepszeniem penetracji tkankowej lidokainy na skutek zwiększenia liczby niezdysocjowanych cząsteczek [19, 20]. Duże dawki tej substancji, wynoszące nawet powyżej 100 ml 8,4% roztworu, nie budzą wątpliwości co do bezpiecznego stosowania.
TLA wiąże się ze wstrzykiwaniem często znacznych objętości płynów (roztworów na bazie fizjologicznego roztworu chlorku sodu lub, rzadziej, zbuforowanego mleczanem roztworu Ringera). Przy ich podaży rzędu 5-6 litrów istnieje ryzyko przeładowania krążenia płynem. W praktyce problem ten występuje wyjątkowo rzadko, gdyż wchłanianie zachodzi bardzo wolno – przez kilkanaście godzin, a nie jak we wlewie dożylnym w ciągu kilkudziesięciu minut. Z pewnością jednak należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością krążenia i nerek [7, 18, 21]. W przypadkach niewyrównanej niewydolności układu sercowo-naczyniowego należy zrezygnować z tego znieczulenia.
Technika wykonywania znieczulenia
TLA sposobem Kleina polega na podaniu roztworu 0,9% NaCl z lidokainą i dodatkiem adrenaliny oraz 8,4% wodorowęglanu sodowego (tab. I). Roztwór należy przygotować bezpośrednio przed zabiegiem ponieważ lidokaina i adrenalina rozkładają się w zobojętnionym roztworze w ciągu kilku dni. Orientacyjne objętości stosowane w poszczególnych rodzajach zabiegów (od 250 do 6000 ml) zamieszczono w tabeli IV. Do jego wprowadzania stosuje się zestaw mankietowy, używany do przyspieszonego przetaczania krwi, wytwarzający ucisk na worek z płynem, lub rotacyjną pompę perystaltyczną. Podawanie roztworu zwykłymi strzykawkami jest bardziej pracochłonne i długotrwałe, dlatego też rzadziej stosowane. Przy większych objętościach podawanego roztworu należy go ogrzać do temperatury ciała, co zapobiega wychłodzeniu pacjenta. W przypadku mniej rozległych zabiegów dopuszczalna jest temperatura pokojowa. Stwierdzono jednak, że ogrzanie płynu zmniejsza ból przy wstrzykiwaniu [7, 21].
Tab. IV. Przybliżone składy oraz objętości roztworów znieczulających stosowanych w poszczególnych rodzajach zabiegów
Rodzaj zabiegu0,9% NaCl (ml)2% lidokaina (ml)0,1% adrenalina (ml)8,4% wodorowęglan sodowy (ml)Przybliżone stężenie lidokainy w roztworze TLA
Odsysanie tłuszczu rozległe60001503600,05%
Odsysanie tłuszczu średnie3000751,5300,05%
Odsysanie tłuszczu małe1500501,0150,07%
Operacja nadpotliwości pach500251,0100,1%
Operacja ginekomastii1000501,0100,1%
Średnia resekcja (lub ablacja laserem CO2) lub plastyka skóry500250,550,1%
Rozległa resekcja (lub ablacja laserem CO2) lub plastyka skóry1000501,0100,1%
Dermabrazja lub laserowy resurfacing twarzy500300,550,12%
Plastyka skóry twarzy i szyi250-35020-250,550,15%
TLA jest przez pacjentów tolerowane lepiej, niż tradycyjne znieczulenie nasiękowe. Niemniej jednak, ponieważ obszar znieczulany jest zwykle rozległy a zabieg może trwać nawet kilka godzin, celowe wydaje się przygotowanie pacjenta lekami uspokajającymi i przeciwbólowymi. Klein [7] zaleca klonidynę 0,1 mg, samą, lub uzupełnioną o lorazepam – doustnie 1 mg albo też midazolam – dożylnie 1-2 mg w dawkach powtarzanych. Po zabiegu sugeruje on aby unikać benzodwuazepin (szczególnie diazepamu), gdyż mogą maskować objawy toksycznego działania lidokainy. Hamują one też aktywność enzymów wątrobowych odpowiedzialnych za eliminację lidokainy.
Uogólnione drgawki są jednym z najbardziej niebezpiecznych powikłań związanych z przedawkowaniem środków znieczulających miejscowo, co może prowadzić do nieodwracalnych zmian w mózgu. Aby temu zapobiec Narins [22] stosował w premedykacji 0,1 mg klonidyny, 10 mg diazepamu, a następnie małe dawki, uzupełniające, midazolamu i prometazyny. Johnson i wsp. [18] zalecali premedykację doustną diazepamem – 5-15 mg, lub lorazepamem – 1-2 mg, lub domięśniową midazolamem – 2,5-5 mg.
Po 10-20 min od zakończenia wstrzykiwania roztworu TLA, w wyniku obkurczenia naczyń krwionośnych, skóra blednie. Równocześnie zachodzi proces rozprzestrzeniania się roztworu(bulk spread), w wyniku którego tkanki tracą nadmierne początkowo napięcie i stają się bardziej elastyczne [7]. Rozpoczyna się analgezja utrzymująca się przez wiele godzin. Konsystencja tłuszczu wewnątrz przegród łącznotkankowych jest galaretowata, a jego wygląd bywa porównywany do żółtego sera lub plastra miodu.
Monitorowanie podczas tla
O ile standardy monitorowania podczas znieczuleń wykonywanych przez anestezjologów zostały precyzyjnie zdefiniowane w Polsce rozporządzeniami MZiOS, o tyle nie ma szczególnych zaleceń dotyczących monitorowania pacjentów operowanych w znieczuleniu miejscowym. TLA jest w istocie takim znieczuleniem wykonywanym przez chirurga. Z uwagi na współistniejące ryzyko wynikające z podania dużych dawek lidokainy, adrenaliny i znacznych objętości płynów powinno być ono odpowiednio monitorowane lub odbywać się w asyście anestezjologa (monitorowana opieka anestezjologiczna). Takie zabezpieczenie jest szczególnie istotne, gdy pacjent poddany TLA jest w podeszłym wieku, jest obciążony chorobami układu krążenia lub znieczulenie dotyczy szczególnie rozległych obszarów ciała. Minimalnym, jak się wydaje, standardem śródoperacyjnym w przypadku TLA winna być stała kontrola EKG, ciśnienia tętniczego krwi, HR, SpO2. Opieka i monitorowanie powinny być rozszerzone do przynajmniej jednej doby po zabiegu ze względu na farmakodynamikę wchłaniania lidokainy z tkanek do krwi i fakt, że szczytowe jej stężenie może wystąpić do 14 h po podaniu. W latach 1999-2004 w Klinice Dermatologii AM we Wrocławiu przeprowadzono 252 zabiegi z szerokiego zakresu chirurgii plastycznej przy wykorzystamiu TLA. Nie odnotowano istotnych powikłań, a przebieg zarówno operacji jak i komfort pacjenta oceniono jako zadowalający [14].
Potencjalne ryzyko zgonu w badaniach Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgów Plastycznych zostało określone jako 0,02% i było związane z zabiegami odsysania tłuszczu [10]. Niemniej jednak właściwy nadzór funkcji życiowych pacjenta podczas zabiegów TLA i/lub połączenie go z monitorowaną opieką anestezjologiczną, nie wydają się być nadmierną ostrożnością.
Zalety tla
W przypadku rozległych zabiegów, TLA może stanowić korzystną alternatywę dla znieczulenia ogólnego lub zewnątrzoponowego. Znieczulenie to umożliwia wykonywanie nawet rozległych zabiegów z minimalną utratą krwi (anemizacja skóry i tkanki tłuszczowej), oraz z mniejszą skłonnością do wybroczyn, krwiaków, obrzęków, wysięków. O bezpieczeństwie TLA świadczyć może analiza 15 336 takich znieczuleń, prowadzonych bez konieczności hospitalizacji i powikłań śmiertelnych [23], czy też przegląd 66 570 przypadków odsysania tłuszczu, w którym nie zanotowano zgonów [24]. Warto jednak zauważyć, że cytowane doniesienia nie były badaniami kontrolowanymi i opierały się jedynie na dobrowolnych ankietach rozsyłanych do lekarzy wykonujących te zabiegi. W analizie porównawczej, podobne zabiegi, wykonywane przed okresem szerokiego wdrożenia TLA, obarczone były znacznie większym odsetkiem powikłań [25].
Zwiększenie objętości tkanki tłuszczowej oraz jej homogenizacja ułatwiają dokładne wymodelowanie tkanki podskórnej podczas odsysania tłuszczu. Podczas operacji żylnych stwierdzono znaczne zmniejszenie częstości występowania patologii zakrzepowej w porównaniu z takimi samymi operacjami wykonywanymi w znieczuleniu ogólnym [8, 23, 24, 25].
W TLA czas analgezji jest wielokrotnie dłuższy niż w przypadku stosowania tradycyjnych roztworów lidokainy i wynosi kilkanaście godzin. Działanie przeciwbólowe rozciąga się więc także na okres pooperacyjny, co powoduje zwiększenie komfortu pacjenta i redukuje konieczność podawania leków przeciwbólowych.
Dzięki obecności w roztworze wodorowęglanu sodu, odznaczającego się własnościami antyseptycznymi oraz dzięki skutecznej hemostazie obserwuje się mniejszą liczbę zakażeń. Po zabiegach odsysania tłuszczu częstość zakażeń wynosi 0,3%.
Z powodu obfitej infuzji śródtkankowej następuje wyrównanie śródoperacyjnej utraty płynów. Należy zwrócić na to uwagę, by nie dopuścić do przewodnienia pacjenta infuzjami dożylnymi [7].
Nie bez znaczenia jest też fakt, że zabiegi w TLA są tańsze niż w znieczuleniu ogólnym. Operacje przeprowadza się najczęściej w trybie ambulatoryjnym, pacjenci mogą krócej przebywać pod opieką medyczną, wykonuje się też mniej badań przedoperacyjnych [26].
Ograniczenia tla
Wadami TLA są: długi czas infiltracji tkanek (0,5-2 h), przyczyniający się do wydłużenia zabiegu i narażenie pacjenta na stres związany z przedłużającą się interwencją chirurgiczną bez wyłączenia świadomości. Lekarz wykonujący zabieg musi często komunikować się z przytomnym i świadomym pacjentem. Podczas zabiegów żylnych duża objętość roztworu w polu operacyjnym obkurcza żylaki, utrudniając ich odnalezienie. Zawsze też trzeba mieć na względzie możliwe przeciwwskazania: przede wszystkim niewydolność krążenia, nerek i wątroby. Niewydolność krążenia i nerek stanowi ryzyko ze względu na możliwość przewodnienia układu naczyniowego i dekompensacji krążenia. Z kolei niewydolność wątroby i zaburzenia metabolizmu wątrobowego mogą doprowadzić do niebezpiecznego wzrostu stężenia lidokainy w surowicy krwi. Ograniczeniem natury finansowej i organizacyjnej jest konieczność zakupu specjalnego sprzętu.
Podsumowanie
Atrakcyjność TLA pozwala sądzić, że w najbliższym czasie dojdzie do jego szerokiego rozpowszechnienia także w Polsce, podobnie jak stało się to wcześniej w innych krajach. Specyfika tego znieczulenia powinna być znana również anestezjologom, którzy bezpośrednio, bądź pośrednio, mogą angażować się w jego wykonanie lub nadzór nad pacjentem. Połączenie TLA z monitorowaną opieką anestezjologiczną wydaje się być godną polecenia metodą postępowania szczególnie w przypadkach znieczuleń rozległych lub u pacjentów z towarzyszącymi chorobami. Ostateczne ustalenie bezpieczeństwa tego znieczulenia winno być oparte o kontrolowane badania wykonane na dużych grupach pacjentów.
Piśmiennictwo
1. De Jong RH: Tumescent anesthesia for office-based liposuction. Anesth Analg 2004; 98: 1190.
2. Tabboush ZS: Tumescent anesthesia: a concern for anesthesiologists. Anesth Analg 2004; 98: 1190.
3. Bussolin L, Busoni P, Giorgi L, Crescioli M, Messeri A: Tumescent local anesthesia for the surgical treatment of burns and postburn sequelae in pediatric patients. Anesthesiology 2003; 99: 1371-1375.
4. Beck-Schimmer B, Pasch T:Tumescent technique for local anesthesia. Review. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 84-88.
5. Opderbecke HW, Weiâauer W: Tumeszenz-Lokalanästhesie. Stellungnahme des wissenschaftlichen Arbeitskreises Regionalanästhesie der DGAI www.dgai.de.
6. Nordstrom H, Stange K: Plasma lidocaine levels and risks after liposuction with tumescent anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1487-1490.
7. Klein JA: The pharmacology of tumescent liposuction; in: Cosmetic surgery (ed.: Narins RS), Marcel Dekker, New York, Basel 2001: 443-456.
8. Klein JA: Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large volume liposuction. Plast Rec Surg 1993; 92: 1085-1098.
9. Klein JA: The tumescent technique for liposuction surgery. Am J Cosmetic Surg 1987; 4: 263-267.
10. Rao RB, Ely SF, Hoffman RS: Deaths related to liposuction. N Engl J Med 1999; 340: 1471-1475.
11. Coldiron B, Fisher AH, Adelman E, Yelverton CB, Balkrishnan R, Feldman MA, Feldman SR: Adverse event reporting: lessons learned from 4 years of Florida office data. Dermatol Surg 2005; 31: 1079-1092.
12. Grazer FM, de Jong RH: Fatal outcomes from liposuction: census survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 436-446.
13. Proebstle TM, Bethge S, Barnstedt S, Kargl A, Knop J, Sattler G: Subfascial endoscopic perforator surgery with tumescent local anaesthesia. Dermatol Surg 2002; 28: 689-693.
14. Bieniek A, Białynicki-Birula R, Orzechowska-Juzwenko K, Hurkacz M, Głowacka K: Zastosowanie znieczulenia tumescentnego - doświadczenia kliniczne. Przegl Dermatol 2004; 91: 413-420.
15. Burk RW, Guzman-Stein G, Vasconez LO: Lidocaine and epinephrine levels in tumescent technique liposuction. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 1379-1384.
16. Ostad A, Kageyama N, Moy RL:Tumescent anesthesia with a lidocaine dose of 55 mg/kg is safe for liposuction. Dermatol Surg 1996; 22: 921-927.
17. Samdal F, Amland PF, Bugge JF: Plasma lidocaine levels during suction-assisted lipectomy using large doses of dilute lidocaine with epinephrine. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 1217-1223.
18. Johnson DS, Lillis PJ, Kaminer MS: Liposuction; in: Atlas of cosmetic surgery (ed.: Kaminer MS, Dover JS, Arndt KA), WB Saunders Company, Philadelphia, Toronto 2002: 194-230.
19. Friedman HE, Jules K, Springer K, Jennings M: Buffered lidocaine decreases the pain of digital anesthesia in the foot. J Am Pediatr Med Assoc 1997; 87: 219-223.
20. Herrmann M: Optimization of local anesthesia in ambulatory surgery. Rev Med Suisse Romande 1997; 117: 801-803.
21. Lillis PJ: Tumescent anesthesia; in: Dermatologic surgery: pinciples and practice (ed.: Roenigk RK, Roenigk HH), Marcel Dekker, New York, Basel, Hong Kong 1996: 41-52.
22. Narins RS: Tumescent liposuction; in: Cosmetic Surgery (ed.: Narins RS), Marcel Dekker, New York, Basel 2001; 545-573.
23. Hanke CW, BernsteinG, Bullock S: Safety of liposuction in 15,336 patients. Dermatol Surg 1995; 21: 459-462.
24. Housman TS, Lawrence N, Mellen BG, Housman TS, Lawrence N, Mellen BG, George MN, Filippo JS, Cerveny KA, DeMarco M, Feldman SR, Fleischer AB: The safety of liposuction: results of a national survey. Dermatol Surg 2002; 28: 971-978.
25. Teimourian B, Rogers WB: A national survey of complications associated with suction lipectomy: a comparative study. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 628-631.
26. Abramson DL: Tumescent abdominoplasty: an ambulatory office procedure. Aesthetic Plast Surg 1998; 22: 404-407.
otrzymano: 2005-12-29
zaakceptowano do druku: 2006-04-05

Adres do korespondencji:
*Andrzej Bieniek
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii
ul. Chałubińskiego 1, 50-368 Wrocław
tel. 0-71 784-22-86, tel./fax.: 0-71 784-09-41
e-mail: dermwen@derm.am.wroc.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies