Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006, s. 184-188
*Paweł Andruszkiewicz, Andrzej Kański, Marcin Siciński, Remigiusz Gelo, Piotr Konopka
Dylemat współczesnej medycyny: czy resuscytacja jest zawsze uzasadniona?
CPR: it is always justified?
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Kański
Summary
Important progress in resuscitation techniques, widely popularized in the community, has increased the frequency of CPR so that it has become standard practice, offered to almost every dying person in Polish hospitals, including patients in the end stages of terminal diseases. It is important to remember that the success rate of CPR is relatively low. The BRESUS study revealed that only 18% of resuscitated patients survived to hospital discharge. The number was even lower in the elderly – only 1.6% could return home and those who survived had either impaired consciousness or functional deficits. These results are strikingly different from the miracles depicted on TV or in novels, and it is no wonder that patients´ families are disappointed when confronted with the reality. To avoid such situations, several solutions have been offered, including avoidance of futile treatment, DNR orders, or feigned manoeuvres. Authors discuss the various ethical, legal and medical aspects of resuscitation.
Słowa kluczowe: etyka, resuscytacja.
Key words: ethics, resuscitation.



Śmierć jest nieuchronnym zakończeniem życia. Jednakże śmierć w szpitalu, nawet gdy jest rezultatem nieuleczalnej choroby, jest traktowana przez personel medyczny w kategoriach porażki. Przed blisko 50 laty opracowano teoretyczne założenia i wprowadzono do praktyki klinicznej zasady ożywiania osób, u których w sposób nagły doszło do zatrzymania czynności serca w okresie okołooperacyjnym. Podejmowana wówczas resuscytacja prowadziła nie tylko do przywrócenia czynności serca, ale również często umożliwiała uratowanym powrót do wcześniejszego poziomu życia osobniczego, społecznego i zawodowego.
Entuzjazm wynikający z przeświadczenia o wysokiej skuteczności zabiegów resuscytacyjnych sprawił, że wskazania do ich wdrożenia uległy istotnemu rozszerzeniu. Resuscytacja stała się nieomal rytuałem poprzedzającym każdy zgon w szpitalu. Zabiegi resuscytacyjne zaczęto stosować również u osób, u których doszło do zatrzymania krążenia w przebiegu ciężkich, przewlekłych chorób, w stanach dysfunkcji wielonarządowej. Przeprowadzone badania oceniające wyniki zabiegów ratowniczych w tej grupie chorych wykazały, że odsetek osób opuszczających szpital bez trwałych deficytów neurologicznych jest bliski zeru. Istnieje też niewielka grupa chorych, u których resuscytacja jest „niepełna”, zakończona przywróceniem pracy serca bez powrotu świadomości. Tacy chorzy wymagają trwałych świadczeń opiekuńczych, niekiedy wspomagania podstawowych funkcji życiowych.
Niebywały postęp, jaki dokonał się w intensywnej terapii w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat sprawił, że można dzisiaj przez długi czas podtrzymywać w sposób sztuczny podstawowe funkcje życiowe chorego. W związku z tym pojawia się zagrożenie, że nowoczesna technologia – stwarzając możliwość opóźnienia momentu naturalnej śmierci – może wydłużać proces umierania np. ze starości lub w przebiegu chorób, których wyleczenie ze względu na stopień zaawansowania jest niemożliwe.
Lekarze stanęli więc wobec nowych dylematów decyzyjnych. Jednak obserwowane w ostatnim ćwierćwieczu odejście od lekarskiego paternalizmu i akceptacja autonomii chorego spowodowały, że ważne decyzje kliniczne zapadają przy jego współudziale.
Czynniki prognostyczne determinujące wyniki resuscytacji
Badania oceniające skuteczność zabiegów ożywiających ujawniły gorzką prawdę. W grupie osób, u których doszło do zatrzymania krążenia w przebiegu zawału mięśnia sercowego resuscytacja okazała się skuteczna w 41% przypadków, ale tylko 18% przeżyło do momentu wypisania ze szpitala [1]. Podobny wynik odnotowano w badaniu BRESUS [2]. Wykazano, że spośród resuscytowanych chorych w zaawansowanym wieku zaledwie 6% opuściło szpital, a jedynie 1,6% mogło powrócić do domu [3]. Niewielką przeżywalność po zastosowaniu zabiegów ożywiających stwierdzono także u osób cierpiących na poważne choroby niekardiologiczne lub uogólnioną chorobę nowotworową [4, 5]. Autorzy podkreślają jednak, że o rokowaniu po resuscytacji nie decyduje obecność choroby nowotworowej ale stopień jej zaawansowania i stan ogólny chorego [6, 7]. Rokowanie zależy również od rodzaju zaburzeń rytmu serca, które doprowadziły do zatrzymania krążenia. Najlepiej rokuje migotanie komór (VF/VT) [8, 9, 10, 11, 12]. We wszystkich opracowaniach zwraca się uwagę, że kluczowym elementem decydującym o ostatecznym wyniku działań resuscytacyjnych jest wczesne wdrożenie kolejnych ogniw tzw. łańcucha przeżycia, którymi są: podstawowe (BLS) i zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS).
Odległe wyniki resuscytacji
Już w latach 70-tych XX wieku zwrócono uwagę, że po przebytej resuscytacji obserwuje się uszkodzenie mózgu. Problem ten jako tzw. zespół poresuscytacyjny szeroko został opisany przez Niegowskiego [13].
Dane opublikowane przez amerykański National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation wskazują, że na 14 000 przeprowadzonych resuscytacji aż w 44% przypadków uzyskano czasowy powrót tętna, ale tylko 17% ożywionych osób przeżyło i zostało wypisanych ze szpitali. Niestety blisko jedna trzecia z nich trafiła do ośrodków opieki z powodu uszkodzenia mózgu [8]. Ostatnio ukazało się wiele prac dotyczących patofizjologii zatrzymania krążenia ze szczególnym uwzględnieniem poresuscytacyjnej encefalopatii [14, 15]. U znaczącego odsetka chorych po resuscytacji stwierdzono poważne zaburzenia behawioralne utrudniające powrót do normalnego życia [16].
Analiza wyników resuscytacji, prowadzonych w wirtualnym świecie popularnych medycznych seriali telewizyjnych („Ostry dyżur”, „Chicago Hope”, „911”) wykazała, że „rzeczywistość” telewizyjna w istotny sposób odbiegała od codziennej praktyki: większość obserwowanych na ekranie przypadków zatrzymania krążenia dotyczyła młodych, zdrowych ludzi, a filmowe zabiegi resuscytacyjne były skuteczne aż w 75% przypadków i dwie trzecie ożywionych osób wypisano do domu w dobrym stanie [17]. Nic dziwnego, że w świadomości milionów telewidzów zostało utrwalone przekonanie, że podjęcie działań ratowniczych zwykle kończy się pełnym sukcesem.
Daremność postępowania resuscytacyjnego – perspektywa medyczna
Podjęcie resuscytacji wtedy, gdy szanse na jej pełne powodzenie są nikłe, może narażać chorego na cierpienie oraz długotrwałą agonię [18, 19] i budzi wątpliwości natury etycznej. Problem nie zrodził się w naszych czasach, gdyż już Hipokrates uważał za niewłaściwe podejmowanie leczenia, które nie daje nadziei powodzenia i może przynieść więcej szkody niż pożytku.
Na początku lat 70 podjęto dyskusję na temat zasadności rutynowego podejmowania resuscytacji w każdym przypadku zatrzymania krążenia [20]. Wskazywano na złe wyniki działań ratowniczych podejmowanych u osób w ciężkim stanie ogólnym, w końcowej fazie przewlekłej niewydolności narządowej. W tych przypadkach, chorzy po przywróceniu pracy serca wymagali podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych lub stałej opieki z powodu trwałego uszkodzenia mózgu.
W latach 80 dla opisania agresywnej terapii stosowanej u osób umierających wprowadzono termin „terapia daremna, jałowa” ( futility). Według Komitetu Etycznego Critical Care Society [21] jest to takie działanie, które nie daje szans zrealizowania zamierzonego celu terapeutycznego. Usiłowano opisać to pojęcie w sposób matematyczny określające leczenie jako daremne, jeżeli jego skuteczność nie przekracza 1% [22]. Jednak matematyczno-statystyczne próby definiowania „terapii daremnej” spotkały się z krytyką środowiska medycznego. Mianem daremnego można opisać takie działanie, któremu towarzyszy olbrzymia dysproporcja między zastosowanymi środkami terapeutycznymi (uciążliwymi dla chorego i kosztownymi) a korzyściami dla chorego wynikającymi z ich zastosowania.
Daremność postępowania resuscytacyjnego – etyczny punkt widzenia
W piśmiennictwie dotyczącym bioetyki i teologii można spotkać określenia: „środki zwyczajne i nadzwyczajne” oraz „uporczywa terapia”.
Środki zwyczajne to wg Kellego takie lekarstwa, sposoby leczenia i zabiegi, które dają nadzieję poprawy i mogą być zastosowane bez specjalnych kosztów, nadmiernego bólu i innych niedogodności. Środkami nadzwyczajnymi są takie leki, sposoby leczenia i zabiegi, których nie można uzyskać lub zastosować bez specjalnych kosztów, nadmiernego cierpienia lub innych niedogodności i które nie dają nadziei na poprawę” [23].
Krytycznie na temat terapii uporczywej i stosowania środków nadzwyczajnych wypowiadali się przedstawiciele największych religii.
Od pontyfikatu Piusa XII Kościół katolicki dopuszcza rezygnację z takiej terapii (przyzwalając na naturalną śmierć). Papież Paweł VI napisał: „Czyż w wielu wypadkach nie byłoby zbędną torturą narzucać choremu w terminalnej fazie nieuleczalnej choroby reanimację wegetatywną? Obowiązkiem lekarza jest raczej uczynić wszystko, aby złagodzić cierpienie, zamiast przedłużać w nieskończoność (nieważne jakimi środkami, nieważne w jakich warunkach) życie, które nie jest już w pełni ludzkie i które zmierza ku swojemu naturalnemu rozwiązaniu: nieuchronnej i świętej godzinie spotkania duszy ze swoim Stwórcą: także na tym polega szacunek lekarza dla życia człowieka. [24].
W encyklice Evangelium Vitae Jan Paweł II [25] stwierdził: „W takich sytuacjach, gdy śmierć jest bliska i nieuchronna, można w zgodzie z sumieniem zrezygnować z zabiegów, które spowodowałyby jedynie nietrwałe i bolesne przedłużenie życia, nie należy jednak przerywać normalnych terapii, jakich wymaga chory w takich przypadkach”.
Podobne stanowisko w tej sprawie prezentują kościoły prawosławny i protestancki. Talmud zakazuje skracania życia, ale dopuszcza możliwość odstąpienia od zabiegów będących wyrazem „zaciekłości terapeutycznej”, gdy nie ma wątpliwości medycznych, że chorego i tak czeka rychła śmierć. Podobnie islam i buddyzm stoją na stanowisku, że gdy nie ma realnych szans na wyleczenie, próby sztucznego przedłużania życia powinny być zaniechane.
Pozorowanie działań ratowniczych
W latach 70 ubiegłego wieku w wielu ośrodkach Europy i USA, w przypadkach gdy szanse na pełną resuscytację były minimalne, wdrażano czynności reanimacyjne w ograniczonym zakresie lub ze znacznym opóźnieniem w taki sposób, aby zminimalizować możliwość przywrócenia krążenia. Powodem tak absurdalnego postępowania była z jednej strony świadomość daremności czynności ratowniczych, z drugiej strony obawa, że niepodjęcie resuscytacji może narazić lekarza na zarzut zaniechania ze strony rodziny chorego lub innych lekarzy. Powyższe praktyki kodowano słowami: „pokaz”, „Hollywood” lub „powolny”(slow code, show code), które stanowiły dla personelu medycznego wyraźną sugestię co do postępowania z chorym, gdyby doszło do zatrzymania krążenia lub oddychania.
Niepełne, teatralne próby ożywienia budziły również zrozumiały sprzeciw w samym środowisku medycznym. Podkreślano, że niepełne zaangażowanie w próby ratowania życia ludzkiego demoralizuje ratowników, od których wymaga się pełnego poświęcenia. Takie postępowanie uznano za nieetyczne i podważające zaufanie chorych do personelu medycznego [26]. Niedobra praktyka niepełnej resuscytacji, którą poniechano w Europie i USA, nadal jest powszechnie stosowana w krajach azjatyckich oraz Izraelu [27, 28].
Ewolucja poglądów etycznych dotyczących niepodejmowania resuscytacji
Dynamicznie rozwijające się nauki medyczne sprawiły, że lekarze znaleźli się w sytuacji, której nie przewidziała medycyna tradycyjna i etyka. Powstała przepaść pomiędzy tym, co można zrobić przy zastosowaniu nowoczesnych technologii, a tym co wolno zrobić. Stąd nagła potrzeba uzyskania odpowiedzi na niezwykle ważne pytanie – jakie są właściwe i niewłaściwe cele medycyny. Zdaniem bioetyków z Europy, Azji i Ameryki biorących udział w projekcie Hastings Center, jednym z czterech celów medycyny jest zapobieganie przedwczesnej śmierci i stworzenie warunków spokojnej śmierci [29].
Biesaga [30] zwraca uwagę, że „Medycyna nie może walczyć z każdą śmiercią, ale tylko taką, która przychodzi w nieodpowiednim czasie (za wcześnie), spowodowana jest nieodpowiednimi przyczynami (które można wyeliminować przy zaangażowaniu rozsądnych środków) i dosięga człowieka w sposób niewłaściwy (w bólu i cierpieniu, które można uśmierzyć). Przeciwdziałanie nie oznacza traktowania każdej śmierci jako przedwczesnej. Współczesna medycyna angażując się w walkę ze śmiercią zbyt często traktuje śmierć jak swego największego wroga i nie może zaakceptować, że jest ona czymś naturalnym. Wyeliminowanie śmierci ma charakter utopijny, który zniekształca działalność medyczną”.
Nowe problemy i dylematy, przed którymi stanęła współczesna medycyna spowodowały, że nastąpiła też ewolucja poglądów etycznych. Pryncypializm – jeden z najważniejszych nurtów współczesnej etyki medycznej postuluje, aby lekarz rozwiązując trudne problemy opierał się na 4 fundamentalnych zasadach:
– autonomii – szacunku do autonomicznych wyborów innych ludzi (chorych),

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Rosenbaum EA, Shenkeman L:Predicting outcome of inhospital cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1988; 16: 583-586.
2. Tunstall-Pedoe H, Bailey L, Chamberlain DA, Marsden AK, Ward ME, Zideman DA:Survey of 36-765 cardiopulmonary resuscitations in British hospitals (the BRESUS study): methods and overall results. Br Med J 1992; 304: 1347-1351.
3. Murphy DJ, Murray AM, Robinson BE, Campion EW:Outcomes of cardiopulmonary resuscitation in the elderly. Ann Inter Med 1989; 111: 199-205.
4. Hilberman M, Kutner S, Parsons D Marphy DJ:Mariginally effective medical care: ethical analyisis of issues in cardiopulmonary resuscitation. Med Ethics 1997; 23: 361-367.
5. Ewer MS, Kish SK, Martin CG, Price KJ, Feeley TW:Characteristics of cardiac arrest in cancer patients as a predictor of survival after cardiopulmonary resuscitation. Cancer 2001; 92: 1905-1912.
6. Mendez PA, Ehrlich P, de Leon-Casacola OA:Post CPR outcome in cancer patients and outcome predictive variables. Crit Care Med 1998; 26: 55A.
7. Vitelli C, Cooper K, Rogatko A, Brennan M:Cardiopulmonary resuscitation and the patient with cancer. J Clin Oncol 1991; 9: 111-115.
8. Peberdy AP, Kaye W, Ornato JP, Larkin GL, Nadkarni V, Mancini ME, Berg RA, Nichol G, Lane-Trult T:Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14720 cardiac arrest from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 297-308.
9. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 S1: 7-84.
10. Herlitz J, Engdahl J, Svensson L, Angquist KA, Young M, Holmberg S:Factors associated with an increased chance of survival among patients suffering from an out-of -hospital cardiac arrest in national perspective in Sweden. Am Heart J 2005; 149: 61-66.
11. Sandroni C, Ferro G, Santangello S, Tortora F, Mistura L, Cavallaro F, Caricato A, Antonelli M:In-hospital cardiac arrest: survival depends mainly on effectiveness of emergency response. Resuscitation 2004; 62: 291-297.
12. Herlitz J, Engdahl J, Svensson L, Angquist KA, Young M, Holmberg S:Can we define patients with no chance of survival after out-of-hospital cardiac arrest? Heart 2004; 90: 1114-1118.
13. Negovski VA, Gurvitch AM, Zolotokrylina ES:Postresuscitation disease. Elsevier, Amsterdam 1983.
14. Block F:Global ischemia and behavioural deficits. Progress Neurobiol 1999; 58: 279-295.
15. Grubb NL:Managing out-of-hospital cardiac arrest survivors: 1. Neurological perspective. Heart 2001; 85: 6-8.
16. Sunnerhagen KS, Johansson O, Herlitz J, Grimby G:Life after cardiac arrest; a retrospective study. Resuscitation 1996; 31: 135-140.
17. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA:Cardiopulmonary resuscitation on television. Miracles and misinformation. N Engl J Med 1996; 334: 1578-1582.
18. Symers WS: Not allowed to die. BMJ 1968; 1: 442.
19. Ryon DL:The rime of the ancient intensivist. Crit Care Med 1995; 23: 773-774.
20. American Heart Association. Ethical Aspects of CPR and ECC (Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus of Science). Circulation 2000; 102 (Suppl.): 12-21.
21. The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine. Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine´s Ethics Committee regarding futile and other possibly inadvisable treatments. Crit Care Med 1997; 25: 887-891.
22. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR:Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 1990; 112: 949-954.
23. Beauchamp TL, Childress JF:Zasady etyki medycznej. Książka i Wiedza, Warszawa 1996.
24. Szeroczyńska M:Eutanazja i wspomagane samobójstwo na świecie. Wyd Universitas, Warszawa 2004.
25. Jan Paweł II:Evangelium vitae. Wyd Znak, Kraków 1996.
26. Braddock C:Do not resuscitate orders: ethics in medicine. University of Washington School of Medicine 1998.
27. Chao CS:Physicians attitudes toward DNR of terminally ill cancer patients in Taiwan. J Nurs Res 2002; 10: 161-167.
28. Einav S, Rubinow A, Avidan A, Brezis M:General medicine practitioners´ attitudes towards "do not attempt resuscitation” orders. Resuscitation 2004; 62: 181-187.
29. Howell JH, Sale WF:The goals of medicine: setting new priorities: a hastings center project report; in: Life Choices, Georgetown University Press, Washington 2000.
30. Biesaga T: Właściwe i niewłaściwe cele medycyny. Med Prakt 2004; 5.
31. Biesaga T:Personalizm i pryncypializm w bioetyce; w: Podstawy i zastosowania bioetyki, Wyd PAT, Kraków 2001; 43-55.
32. Ip M, Giligan T, Koenig B, Raffin T:Ethical decision making in critical care in Hong Kong. Crit Care Med 1998; 26: 447-451.
33. American Heart Association: Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC): Medicolegal considerations and recommendations. JAMA 1974; 227 (Suppl.): 864-866.
34. Kodeks Etyki Lekarskiej tekst z 02.01.2004 r. zawierający zmiany uchwalone 20.09.2003 r.
35. Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 05.12.1996 r. Dziennik Ustaw nr 28 poz. 152.
36. Zielińska E:Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej. Wyd Liber, Warszawa 2001.
37. Zoll A:Odpowiedzialność karna lekarza za niepowodzenie w leczeniu. Wyd Prawnicze, Warszawa 1988.
otrzymano: 2006-04-14
zaakceptowano do druku: 2006-06-06

Adres do korespondencji:
*Paweł Andruszkiewicz
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii SP CSK
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
tel. 0-22 559-20-02, tel./fax.: 0-22 559-21-01

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006