Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006, s. 140-143
*Ewa Kucewicz1, Jacek Puzio1, Jacek Wojarski2, Jerzy Pacholewicz2, Arkadiusz Farmas2, Piotr Knapik1
Dwie metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego: klasyczna lub bez użycia krążenia pozaustrojowego – porównanie postępowania okołooperacyjnego i wczesnych wyników leczenia
Effects of on pump and off pump surgery on early results of coronary artery bypass grafting
1Kliniczny Oddział Kardioanestezji i Intensywnej Opieki Pooperacyjnej Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
2Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Zembala
Summary
Background.Coronary artery bypass grafting surgery, performed using off-pump grafting (OPCAB) has been reported to be associated with a lower number complications and shorter hospital stays.
Methods. We have retrospectively compared the results of coronary artery bypass grafting surgery in two group of patients, operated on without or with cardiopulmonary bypass (CABG). The end-points were: duration of mechanical ventilation, perioperative bleeding, duration of ICU stay, duration of hospitalization, and the requirement for inotropic support.
Results. The duration of mechanical ventilation was similar in both groups. OPCAB patients received a lower number of bypass grafts (2.2±0.8 vs. 3.2±0.8 in the CABG group). The time spent in the ICU and the duration of hospital stay were shorter in the OPCAB group (1.4±1.5 vs. 1.7±2.2 and 8.4±4.3 vs. 9.2±4.8, respectively). 18% of patients in the CABG group required inotropic support, compared to 9% in the OPCAB group (p<0.001), and 43% of CABG patients required blood transfusion, vs. 23.6% in the OPCAB group (p<0.001)
Conclusion. The results indicate that off-pump bypass surgery may be associated with lower cardiovascular compromise in the early postoperative period, and shorter ICU and hospital stays.



Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną śmierci. Z ich powodu, co 33 s umiera mieszkaniec USA [1]. Leczenie choroby wieńcowej jest ukierunkowane na złagodzenie objawów, obniżenie ryzyka powikłań i śmiertelności. Od końca lat 60-tych XX wieku operacja pomostowania tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego ( Coronary Artery Bypass Grafting – CABG) stała się standardem postępowania w leczeniu wielonaczyniowej choroby wieńcowej.
W ciągu ostatnich kilku lat szeroko spopularyzowano operacje rewaskularyzacji mięśnia sercowego na bijącym sercu, bez użycia krążenia pozaustrojowego ( Off Pump Coronary Artery Bypass – OPCAB). Zwolennicy tej metody podkreślają korzyści wynikające z wyeliminowania krążenia pozaustrojowego, ograniczenie powikłań neurologicznych oraz redukcję kosztów leczenia poprzez skrócenie czasu hospitalizacji. Podnoszą oni także brak konieczności zatrzymywania serca, co z punktu widzenia fizjologii nie pozostaje bez wpływu na jego funkcję po przywróceniu krążenia wieńcowego [2].
Porównanie dwóch metod pomostowania tętnic wieńcowych (OPCAB i CABG) nie pozwala dzisiaj na jednoznaczną odpowiedź, która z nich zastosowana w danej sytuacji klinicznej umożliwia uzyskanie lepszych wyników leczenia i redukcję kosztów. Operacje w technice OPCAB zmniejszają możliwość wystąpienia zatorów mózgowych poprzez uniknięcie kaniulacji aorty i jej całkowitego zaciskania, niosą jednak ze sobą inne zagrożenia dla OUN. Perfuzja mózgu zostaje ograniczona w czasie dyslokacji serca, głęboka pozycja Trendelenburga powoduje istotny wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych, a boczny zacisk założony na aortę w czasie wykonywania zespoleń proksymalnych może spowodować uszkodzenie blaszki miażdżycowej z konsekwencją zatoru [3].
Kolejnym problemem OPCAB jest jakość techniczna zespoleń. Warunki operacyjne są znacznie trudniejsze ze względu na naturalne ruchy serca mimo zastosowanych stabilizatorów, obecna jest krew w polu operacyjnym oraz istnieje ciągłe zagrożenie destabilizacją hemodynamiczną, szczególnie w czasie pełnego wyłonienia serca. Oczekiwane korzyści dla układu oddechowego, wynikające z uniknięcia perfuzji pozaustrojowej są niwelowane przez wciąż istniejący uraz chirurgiczny i niedodmę, często celowe otwarcie prawej jamy opłucnowej. Przeprowadzenie dużych, randomizowanych badań może odpowiedzieć na pytanie, które z domniemanych korzyści rewaskularyzacji mięśnia sercowego techniką OPCAB zostaną potwierdzone dowodami klinicznymi. Dzisiaj wydaje się, że chorzy z dużym ryzykiem udaru OUN są najlepszymi kandydatami do operacji pomostowania tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego. Efekt ten może jednak zostać zaprzepaszczony, jeśli aorta będzie zamykana w czasie wykonywania zespoleń proksymalnych.
Celem pracy było porównanie wczesnych wyników operacyjnego leczenia choroby wieńcowej przy zastosowaniu dwóch metod rewaskularyzacji OPCAB i CABG.
Metodyka
Po przeprowadzeniu retrospektywnej analizy stwierdzono, że w 2003 r. w Śląskim Centrum Chorób Serca wykonano 993 operacje rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Przeprowadzono 505 operacji z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego i 458 z wykorzystaniem techniki OPCAB. Chorzy w obydwu grupach otrzymywali godzinę przed wjazdem na salę operacyjną midazolam doustnie w dawce 7,5-15 mg, zależnie od masy ciała. Do indukcji znieczulenia używano midazolam, fentanyl, pankuronium i etomidat – w dawkach standardowych.
Znieczulenie podtrzymywano izofluranem i frakcjonowanymi dawkami fentanylu. Wszyscy chorzy otrzymywali wlew ciągły nitrogliceryny w dawce modyfikowanej wartością ciśnienia tętniczego krwi. Monitorowanie układu krążenia prowadzono przy użyciu pięciu odprowadzeń EKG oraz pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią z tętnicy promieniowej. W grupie CABG u chorych z frakcją wyrzutową lewej komory (EF) powyżej 40% monitorowano OCŻ, u chorych z upośledzoną funkcją lewej komory (EF<40%) – ciśnienia w tętnicy płucnej za pomocą cewnika Swan-Ganza. W grupie chorych operowanych metodą OPCAB cewnik Swan-Ganza zakładano niezależnie od wartości EF. Wyjątek stanowili chorzy zakwalifikowani do wszczepiania pojedynczego pomostu do tętnicy przedniej zstępującej, kiedy monitorowano tylko OCŻ. U operowanych bez użycia krążenia pozaustrojowego stężenie potasu w surowicy uzupełniano do poziomu 4,5 mmol l-1 w okresie poprzedzającym manipulacje na sercu. Łożysko naczyniowe wypełniano płynami koloidowymi i krystaloidami ogrzanymi do temperatury 37-41°C. Na sali operacyjnej utrzymywano temperaturę powyżej 22°C. W czasie wykonywania dystalnych zespoleń mierzono rzut minutowy serca, monitorowano ciśnienia w tętnicy płucnej i zapis EKG w odprowadzeniach oceniających ukrwienie obszaru serca zaopatrywanego przez pomostowane naczynie. Prawidłową funkcję układu krążenia podtrzymywano stosując infuzję płynów, pozycję Trendelenburga i frakcjonowane dawki efedryny. W czasie wykonywania zespoleń proksymalnych utrzymywano wartość SAP poniżej 90 mm Hg (12 kPa).
Analizę statystyczną wykonano obliczając wartości x±SD parametrów liczbowych oraz liczebności poszczególnych parametrów jakościowych. Normalność rozkładów sprawdzono testem Kołmogorowa-Smirnowa. W zależności od wyniku stosowano testy parametryczne lub nieparametryczne. Dla prób niepowiązanych stosowano test t-Studenta lub test Mann-Whitney´a. Dla oceny, który z parametrów w przebiegu czasowym różni się istotnie od pozostałych, stosowano test analizy wariancji dla pomiarów powtórzonych oraz test post-hoc Sheffego. Wartości parametrów jakościowych pomiędzy grupami porównywano dwustronnym testem Fischera. Dla celów wszystkich obliczeń znamienność statystyczna została uznana przy wartości p<0,05.
Wyniki
Obie grupy chorych nie różniły się pod względem płci, wieku, indeksu masy ciała, punktacji w skali ryzyka Euroscore i frakcji wyrzutowej lewej komory (tab. I).
Tab. I. Ocena chorych przed zabiegiem
Analizowany parametrRodzaj zabiegup
OPCABCABG
Wiek (lata)60,2?9,460,5?8,3NS
Wzrost (cm)169,2?8,1168,5?7,5NS
Masa ciała (kg)80,6?12,779,3?12,7NS
Skala CCS (pkt)2,6?0,82,6?0,8NS
Skala ryzyka Euroscore (pkt)3,0?2,13,0?2,2NS
Frakcja wyrzutowa lewej komory (%)51,1?10,050,6 ?10,1NS
U chorych operowanych techniką OPCAB wszczepiono istotnie mniejszą liczbę pomostów a ich pobyt w oddziale pooperacyjnymi i hospitalizacja były krótsze (tab. II).
Tab. II. Wybrane parametry oceny stosowanych procedur terapeutycznych
Analizowany parametrRodzaj zabiegup
OPCABCABG
Liczba zespoleń wieńcowych2,2?0,83,2?0,8<0,05
Czas wentylacji mechanicznej płuc (h)12,6?23,815,3?26,8NS
Łączny drenaż krwi z klatki piersiowej (ml)816,0?499,8781,1?591,9NS
Czas pobytu w oddziale pooperacyjnym (doba)1,4?1,51,7?2,2<0,05
Całkowity czas hospitalizacji (doba)8,4?4,39,2?4,8<0,05
Aminy katecholowe stosowano u 99 chorych (18%) w grupie CABG i u 41 chorych (9%) w grupie OPCAB (p<0,001). W obliczeniach nie uwzględniono małych dawek dopaminy (do 5 mg kg-1 min-1).
W grupie chorych operowanych metodą tradycyjną krew i jej preparaty przetoczono 222 pacjentom (43%), w grupie leczonych metodą OPCAB 108 chorym (23,6%) (p<0,001).
Dyskusja
Pomostowaniu tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego towarzyszą trzy główne problemy: konieczność unieruchomienia serca w miejscu wszywania dystalnego zespolenia, zminimalizowanie konsekwencji hemodynamicznych wynikających z ułożenia serca oraz wykrywanie segmentarnego niedokrwienia serca w zakresie unaczynienia pomostowanego naczynia.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Fleisher LA, Barash PG: Treatment of coronary artery disease in the year 2003. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 258-259.
2. Yokoyama T, Baumgartner FJ, Gheissari A, Capouya ER, Panagiotides GP, Declusin RJ: Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1546-1550.
3. Moinuddeen K, Elefteriades JA: Pro: Standard CABG is the procedure of choice for myocardial revascularization. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 260-262.
4. Landoni G, Marino G, GerliC, Bellotti F, Bove T, Pappalardo F, Mamo D, Aletti G, Maisano F, Alfieri O: Beating-heart coronary artery bypass graft surgery at San Rafaele Hospital: four years of experience. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 691-694.
5. Grundeman PF, Borst C, van Herwaarden JA, Verlaan CWJ, Jansen EWL: Vertical displacement of the beating heart by the octopus tissue stabilizer: influence on coronary flow. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1348-1352.
6. Resano FG, Stamou SC, Lowery RC, Corso PJ: Complete myocardial revascularysation on the beating heart with epicardial stabilisation: anesthetic consideration. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 534-539.
7. Nierich AP, Diephuis J, Jansen EWL, van Dijk D, Lahpor JR, Borst C, Knape JTA: Embracing the heart: postoperative management of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting using the octopus tissue stabilizer. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 123-129.
8. Van Dijk D, Kalkman CJ: Pro: OPCAB surgery is the ideal treatment for coronary artery disease J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 396-399.
9. Shiga T, Terajima K, Matsumara J, Sakamoto A, Ogawa R: Minor cardiac troponin T release in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery on beating heart. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14:151-155.
10. Fellahi J, Gue X, Richomme X, Monier E, Guilou L, Riou B: Short- and long-term prognostic value of postoperative cardiac troponin I concentration in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesthesiology 2003; 99: 270-274.
11. Lombard FW, Weisby IJ, Booth JV: Systemic air embolism during off-pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 403-404.
otrzymano: 2006-02-14
zaakceptowano do druku: 2006-07-03

Adres do korespondencji:
*Ewa Kucewicz
Śląskie Centrum Chorób Serca Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Opieki Pooperacyjnej
ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze
tel. 0-32 373-37-24, tel./fax.: 0-32 273-27-31
e-mail: kardanest@slam.katowice.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2006