Dylemat współczesnej medycyny: czy resuscytacja jest zawsze uzasadniona?

Śmierć jest nieuchronnym zakończeniem życia. Jednakże śmierć w szpitalu, nawet gdy jest rezultatem nieuleczalnej choroby, jest traktowana przez personel medyczny w kategoriach porażki. Przed blisko 50 laty opracowano teoretyczne założenia i wprowadzono do praktyki klinicznej zasady ożywiania osób, u których w sposób nagły doszło do zatrzymania czynności serca w okresie okołooperacyjnym. Podejmowana wówczas resuscytacja prowadziła nie tylko do przywrócenia czynności serca, ale również często umożliwiała uratowanym powrót do wcześniejszego poziomu życia osobniczego, społecznego i zawodowego.

Entuzjazm wynikający z przeświadczenia o wysokiej skuteczności zabiegów resuscytacyjnych sprawił, że wskazania do ich wdrożenia uległy istotnemu rozszerzeniu. Resuscytacja stała się nieomal rytuałem poprzedzającym każdy zgon w szpitalu. Zabiegi resuscytacyjne zaczęto stosować również u osób, u których doszło do zatrzymania krążenia w przebiegu ciężkich, przewlekłych chorób, w stanach dysfunkcji wielonarządowej. Przeprowadzone badania oceniające wyniki zabiegów ratowniczych w tej grupie chorych wykazały, że odsetek osób opuszczających szpital bez trwałych deficytów neurologicznych jest bliski zeru. Istnieje też niewielka grupa chorych, u których resuscytacja jest „niepełna”, zakończona przywróceniem pracy serca bez powrotu świadomości. Tacy chorzy wymagają trwałych świadczeń opiekuńczych, niekiedy wspomagania podstawowych funkcji życiowych.

Niebywały postęp, jaki dokonał się w intensywnej terapii w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat sprawił, że można dzisiaj przez długi czas podtrzymywać w sposób sztuczny podstawowe funkcje życiowe chorego. W związku z tym pojawia się zagrożenie, że nowoczesna technologia – stwarzając możliwość opóźnienia momentu naturalnej śmierci – może wydłużać proces umierania np. ze starości lub w przebiegu chorób, których wyleczenie ze względu na stopień zaawansowania jest niemożliwe.

Lekarze stanęli więc wobec nowych dylematów decyzyjnych. Jednak obserwowane w ostatnim ćwierćwieczu odejście od lekarskiego paternalizmu i akceptacja autonomii chorego spowodowały, że ważne decyzje kliniczne zapadają przy jego współudziale.

Badania oceniające skuteczność zabiegów ożywiających ujawniły gorzką prawdę. W grupie osób, u których doszło do zatrzymania krążenia w przebiegu zawału mięśnia sercowego resuscytacja okazała się skuteczna w 41% przypadków, ale tylko 18% przeżyło do momentu wypisania ze szpitala [1]. Podobny wynik odnotowano w badaniu BRESUS [2]. Wykazano, że spośród resuscytowanych chorych w zaawansowanym wieku zaledwie 6% opuściło szpital, a jedynie 1,6% mogło powrócić do domu [3]. Niewielką przeżywalność po zastosowaniu zabiegów ożywiających stwierdzono także u osób cierpiących na poważne choroby niekardiologiczne lub uogólnioną chorobę nowotworową [4, 5]. Autorzy podkreślają jednak, że o rokowaniu po resuscytacji nie decyduje obecność choroby nowotworowej ale stopień jej zaawansowania i stan ogólny chorego [6, 7]. Rokowanie zależy również od rodzaju zaburzeń rytmu serca, które doprowadziły do zatrzymania krążenia. Najlepiej rokuje migotanie komór (VF/VT) [8, 9, 10, 11, 12]. We wszystkich opracowaniach zwraca się uwagę, że kluczowym elementem decydującym o ostatecznym wyniku działań resuscytacyjnych jest wczesne wdrożenie kolejnych ogniw tzw. łańcucha przeżycia, którymi są: podstawowe (BLS) i zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS).

Już w latach 70-tych XX wieku zwrócono uwagę, że po przebytej resuscytacji obserwuje się uszkodzenie mózgu. Problem ten jako tzw. zespół poresuscytacyjny szeroko został opisany przez Niegowskiego [13].

Dane opublikowane przez amerykański National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation wskazują, że na 14 000 przeprowadzonych resuscytacji aż w 44% przypadków uzyskano czasowy powrót tętna, ale tylko 17% ożywionych osób przeżyło i zostało wypisanych ze szpitali. Niestety blisko jedna trzecia z nich trafiła do ośrodków opieki z powodu uszkodzenia mózgu [8]. Ostatnio ukazało się wiele prac dotyczących patofizjologii zatrzymania krążenia ze szczególnym uwzględnieniem poresuscytacyjnej encefalopatii [14, 15]. U znaczącego odsetka chorych po resuscytacji stwierdzono poważne zaburzenia behawioralne utrudniające powrót do normalnego życia [16].

Analiza wyników resuscytacji, prowadzonych w wirtualnym świecie popularnych medycznych seriali telewizyjnych („Ostry dyżur”, „Chicago Hope”, „911”) wykazała, że „rzeczywistość” telewizyjna w istotny sposób odbiegała od codziennej praktyki: większość obserwowanych na ekranie przypadków zatrzymania krążenia dotyczyła młodych, zdrowych ludzi, a filmowe zabiegi resuscytacyjne były skuteczne aż w 75% przypadków i dwie trzecie ożywionych osób wypisano do domu w dobrym stanie [17]. Nic dziwnego, że w świadomości milionów telewidzów zostało utrwalone przekonanie, że podjęcie działań ratowniczych zwykle kończy się pełnym sukcesem.

Podjęcie resuscytacji wtedy, gdy szanse na jej pełne powodzenie są nikłe, może narażać chorego na cierpienie oraz długotrwałą agonię [18, 19] i budzi wątpliwości natury etycznej. Problem nie zrodził się w naszych czasach, gdyż już Hipokrates uważał za niewłaściwe podejmowanie leczenia, które nie daje nadziei powodzenia i może przynieść więcej szkody niż pożytku.

Na początku lat 70 podjęto dyskusję na temat zasadności rutynowego podejmowania resuscytacji w każdym przypadku zatrzymania krążenia [20]. Wskazywano na złe wyniki działań ratowniczych podejmowanych u osób w ciężkim stanie ogólnym, w końcowej fazie przewlekłej niewydolności narządowej. W tych przypadkach, chorzy po przywróceniu pracy serca wymagali podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych lub stałej opieki z powodu trwałego uszkodzenia mózgu.

W latach 80 dla opisania agresywnej terapii stosowanej u osób umierających wprowadzono termin „terapia daremna, jałowa” ( futility). Według Komitetu Etycznego Critical Care Society [21] jest to takie działanie, które nie daje szans zrealizowania zamierzonego celu terapeutycznego. Usiłowano opisać to pojęcie w sposób matematyczny określające leczenie jako daremne, jeżeli jego skuteczność nie przekracza 1% [22]. Jednak matematyczno-statystyczne próby definiowania „terapii daremnej” spotkały się z krytyką środowiska medycznego. Mianem daremnego można opisać takie działanie, któremu towarzyszy olbrzymia dysproporcja między zastosowanymi środkami terapeutycznymi (uciążliwymi dla chorego i kosztownymi) a korzyściami dla chorego wynikającymi z ich zastosowania.

W piśmiennictwie dotyczącym bioetyki i teologii można spotkać określenia: „środki zwyczajne i nadzwyczajne” oraz „uporczywa terapia”.

Środki zwyczajne to wg Kellego takie lekarstwa, sposoby leczenia i zabiegi, które dają nadzieję poprawy i mogą być zastosowane bez specjalnych kosztów, nadmiernego bólu i innych niedogodności. Środkami nadzwyczajnymi są takie leki, sposoby leczenia i zabiegi, których nie można uzyskać lub zastosować bez specjalnych kosztów, nadmiernego cierpienia lub innych niedogodności i które nie dają nadziei na poprawę” [23].

Krytycznie na temat terapii uporczywej i stosowania środków nadzwyczajnych wypowiadali się przedstawiciele największych religii.

Od pontyfikatu Piusa XII Kościół katolicki dopuszcza rezygnację z takiej terapii (przyzwalając na naturalną śmierć). Papież Paweł VI napisał: „Czyż w wielu wypadkach nie byłoby zbędną torturą narzucać choremu w terminalnej fazie nieuleczalnej choroby reanimację wegetatywną? Obowiązkiem lekarza jest raczej uczynić wszystko, aby złagodzić cierpienie, zamiast przedłużać w nieskończoność (nieważne jakimi środkami, nieważne w jakich warunkach) życie, które nie jest już w pełni ludzkie i które zmierza ku swojemu naturalnemu rozwiązaniu: nieuchronnej i świętej godzinie spotkania duszy ze swoim Stwórcą: także na tym polega szacunek lekarza dla życia człowieka. [24].

W encyklice Evangelium Vitae Jan Paweł II [25] stwierdził: „W takich sytuacjach, gdy śmierć jest bliska i nieuchronna, można w zgodzie z sumieniem zrezygnować z zabiegów, które spowodowałyby jedynie nietrwałe i bolesne przedłużenie życia, nie należy jednak przerywać normalnych terapii, jakich wymaga chory w takich przypadkach”.

Podobne stanowisko w tej sprawie prezentują kościoły prawosławny i protestancki. Talmud zakazuje skracania życia, ale dopuszcza możliwość odstąpienia od zabiegów będących wyrazem „zaciekłości terapeutycznej”, gdy nie ma wątpliwości medycznych, że chorego i tak czeka rychła śmierć. Podobnie islam i buddyzm stoją na stanowisku, że gdy nie ma realnych szans na wyleczenie, próby sztucznego przedłużania życia powinny być zaniechane.

W latach 70 ubiegłego wieku w wielu ośrodkach Europy i USA, w przypadkach gdy szanse na pełną resuscytację były minimalne, wdrażano czynności reanimacyjne w ograniczonym zakresie lub ze znacznym opóźnieniem w taki sposób, aby zminimalizować możliwość przywrócenia krążenia. Powodem tak absurdalnego postępowania była z jednej strony świadomość daremności czynności ratowniczych, z drugiej strony obawa, że niepodjęcie resuscytacji może narazić lekarza na zarzut zaniechania ze strony rodziny chorego lub innych lekarzy. Powyższe praktyki kodowano słowami: „pokaz”, „Hollywood” lub „powolny”(slow code, show code), które stanowiły dla personelu medycznego wyraźną sugestię co do postępowania z chorym, gdyby doszło do zatrzymania krążenia lub oddychania.

Niepełne, teatralne próby ożywienia budziły również zrozumiały sprzeciw w samym środowisku medycznym. Podkreślano, że niepełne zaangażowanie w próby ratowania życia ludzkiego demoralizuje ratowników, od których wymaga się pełnego poświęcenia. Takie postępowanie uznano za nieetyczne i podważające zaufanie chorych do personelu medycznego [26]. Niedobra praktyka niepełnej resuscytacji, którą poniechano w Europie i USA, nadal jest powszechnie stosowana w krajach azjatyckich oraz Izraelu [27, 28].

Dynamicznie rozwijające się nauki medyczne sprawiły, że lekarze znaleźli się w sytuacji, której nie przewidziała medycyna tradycyjna i etyka. Powstała przepaść pomiędzy tym, co można zrobić przy zastosowaniu nowoczesnych technologii, a tym co wolno zrobić. Stąd nagła potrzeba uzyskania odpowiedzi na niezwykle ważne pytanie – jakie są właściwe i niewłaściwe cele medycyny. Zdaniem bioetyków z Europy, Azji i Ameryki biorących udział w projekcie Hastings Center, jednym z czterech celów medycyny jest zapobieganie przedwczesnej śmierci i stworzenie warunków spokojnej śmierci [29].

Biesaga [30] zwraca uwagę, że „Medycyna nie może walczyć z każdą śmiercią, ale tylko taką, która przychodzi w nieodpowiednim czasie (za wcześnie), spowodowana jest nieodpowiednimi przyczynami (które można wyeliminować przy zaangażowaniu rozsądnych środków) i dosięga człowieka w sposób niewłaściwy (w bólu i cierpieniu, które można uśmierzyć). Przeciwdziałanie nie oznacza traktowania każdej śmierci jako przedwczesnej. Współczesna medycyna angażując się w walkę ze śmiercią zbyt często traktuje śmierć jak swego największego wroga i nie może zaakceptować, że jest ona czymś naturalnym. Wyeliminowanie śmierci ma charakter utopijny, który zniekształca działalność medyczną”.

Nowe problemy i dylematy, przed którymi stanęła współczesna medycyna spowodowały, że nastąpiła też ewolucja poglądów etycznych. Pryncypializm – jeden z najważniejszych nurtów współczesnej etyki medycznej postuluje, aby lekarz rozwiązując trudne problemy opierał się na 4 fundamentalnych zasadach:

– autonomii – szacunku do autonomicznych wyborów innych ludzi (chorych),

– nieuszkodzenia – obowiązku niewyrządzania krzywdy,

– dobroczynności – obowiązku działania na czyjąś korzyść,

– sprawiedliwości – bezstronnego, równego traktowania wszystkich chorych.

Nie można arbitralnie określić, która z powyższych zasad jest najważniejsza [24].

Według Pellegrino – twórcy personalizmu – to „godność osoby” stanowi norma normans, czyli nadrzędną zasadę stojącą ponad opisanymi powyżej. Dopiero po zdefiniowaniu czym jest dobro obiektywne dla osoby, można ustalić czym jest nieszkodzenie czy dobroczynność [31].

Odejście przez lekarzy od obowiązującego przez stulecia paternalizmu i uznanie prawa chorego do autonomii jest jednym ze znaków czasu. Jednak istniejące w świecie różnice kulturowe, światopoglądowe i geograficzne decydują, która ze stron – chory czy lekarz – odgrywa kluczową rolę w procesie decyzyjnym. W USA szczególną wagę przywiązuje się do autonomii chorego, w zróżnicowanej kulturowo Europie nacisk kładzie się na autonomię zarówno chorego jak i lekarza [20]. Natomiast w krajach Dalekiego Wschodu autonomia społeczności jest ważniejsza od prawa jednostki [32].

Dylematy i wątpliwości, które towarzyszą podejmowaniu dramatycznych decyzji w sprawie zabiegów resuscytacyjnych, prowokują do rozważań na temat aspektów prawnych poruszanego zagadnienia. Aktywną rolę w procesie dostosowywania przepisów prawa do nowych potrzeb odegrało środowisko medyczne, zdezorientowane z jednej strony doniesieniami o niskiej skuteczności resuscytacji w określonych sytuacjach klinicznych, z drugiej zaś zaleceniami wdrażania czynności ratowniczych w obawie przed odpowiedzialnością karną [18, 33]. Praktyki takie wynikały z niejednoznaczności przepisów prawnych regulujących kwestie odpowiedzialności lekarza, a także z nieznajomości prawa w środowisku medycznym.

Ustawodawstwo dotyczące zaniechania leczenia w poszczególnych krajach jest wysoce zróżnicowanie [24].

Prawodawstwo USA wymaga od lekarza poszanowania woli chorego, jeśli został on w sposób wyczerpujący i zrozumiały poinformowany o planowanej terapii, możliwych alternatywach, działaniach ubocznych i wreszcie konsekwencjach kontynuowania lub zaprzestania leczenia. Liczne wyroki sądowe potwierdzają prawo chorego do rezygnacji z terapii podtrzymującej życie.

Polskie przepisy regulujące kwestie odpowiedzialności w relacjach chory-lekarz, które można odnieść do wdrażania lub zaniechania czynności resuscytacyjnych, określa Kodeks Karny, Kodeks Etyki Lekarskiej i Ustawa o Zawodzie Lekarza. We wszystkich wymienionych dokumentach podkreśla się jako zgodne z prawem tylko takie postępowanie, na które chory wyraził świadomą zgodę.

Artykuł 192 Kodeksu Karnego, chroniąc autonomię jednostki w zakresie decydowania o własnym zdrowiu i życiu, określa jako przestępstwo wnioskowe wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody chorego.

Artykuł 13 Kodeksu Etyki Lekarskiej stwierdza, że: „obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji (świadoma zgoda) dotyczących jego zdrowia”, a artykuł 15, że: „postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta”, a „odstąpienie od tej zasady dopuszcza się tylko w warunkach szczególnych zagrożenia życia lub zdrowia” [34].

Podobne stwierdzenia zawiera artykuł 32 Ustawy o Zawodzie Lekarza: „lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta”. Jednocześnie artykuł 30 tejże ustawy mówi; „lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzielaniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” [35].

Polski Kodeks Karny uznaje za czyn zabroniony zarówno czyn dokonany jak i zaniechany, jeśli podjęcie działania było nakazane przez prawo. Za taki nakaz prawny można uznać podjęcie resuscytacji w każdym przypadku. Komentując ten nieprzejrzysty stan prawny Szeroczyńska [24] pisze: „Z powyższych rozważań jednoznacznie wynika, że lekarz, który uszanuje świadomą wolę faktycznie kompetentnego chorego sprzeciwiającego się leczeniu, nie będzie mógł być pociągnięty do odpowiedzialności ani za przestępstwo nieudzielenia pomocy człowiekowi znajdującemu się w stanie niebezpieczeństwa z artykułu 162 Kodeksu Karnego, ani z artykułu 150 §1 Kodeksu Karnego – za ewentualny skutek, który w następstwie jego zaniechania jako gwaranta nastąpił, a wręcz przeciwnie – jeśli się tej woli przeciwstawi (poza wypadkami uzyskania zastępczej zgody sądu), będzie odpowiadał karnie z artykułu 192 Kodeksu Karnego”.

Trudności pojawiają się, gdy chory utracił kompetencje do samodzielnego podejmowania decyzji. Wielu ustawodawców podkreśla uwzględnienie wcześniejszych decyzji chorego i kwestii jego światopoglądu.

Prawo brytyjskie zdejmuje z lekarza obowiązek kontynuowania terapii u niekompetentnego chorego, którego wola nie jest znana, a prognoza dotycząca stanu zdrowia i kontynuowania leczenia ma cechy terapii daremnej.

W prawie amerykańskim przywiązuje się olbrzymią wagę do poszanowania autonomii również u niekompetentnych chorych [20]. Powszechne jest składanie tzw. testamentów życia, gdzie kompetentny chory oświadcza, odnotowuje swoją wolę (dotyczącą np. zakresu terapii, systemu wartości) na wypadek utraty kompetencji. Bardzo często takie zalecenia dotyczą kwestii zgody/braku zgody na resuscytację i sztuczną wentylację płuc. Testamenty życia mogą opierać się na rozmowach z bliskimi, lekarzem, spisanym oświadczeniu (większość sądów uważa pisemną formę za bardziej wiarygodną). Zaleca się potwierdzanie ważności testamentów życia co pewien czas. Decyzje w imieniu chorego, który utracił kompetencje, może podejmować jego przedstawiciel – osoba upoważniona wcześniej przez samego chorego lub wyznaczona przez sąd. Decyzje przez niego podejmowane mają odzwierciedlać poglądy chorego.

W polskim prawodawstwie interpretacja artykułu 148 §1 Kodeksu Karnego powoduje, że lekarz może odpowiadać za zabójstwo z zaniechania, jeśli niepodjęcie działań ratowniczych przyspieszy śmierć. Artykuł 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej mówi, że w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia resuscytacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych, a decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i zależy od szans leczniczych [34].

W interpretacji Zielińskiej [36]: „lekarz może odstąpić od leczenia niekompetentnego chorego, jeśli postępuje zgodnie ze standardami medycznymi i kodeksem etyki lekarskiej”. Autorka sugeruje możliwość uznania tego punktu kodeksu etyki za źródło pozaustawowego kontratypu (na wzór ryzyka sportowego) wyłączającego odpowiedzialność karną lekarza niepodejmującego reanimacji.

Według Zolla [37]: „jeśli podjęcie lub kontynuowanie zabiegów reanimacyjnych daje szansę z punktu widzenia wiedzy medycznej na uratowanie człowieka w sensie życia osobniczego, to zaniechanie należy traktować jako naruszenie normy prawnej. Nie jest natomiast naruszeniem normy prawnej zaniechanie, jeśli podjęta reanimacja doprowadzi do przedłużenia agonii”.

Należy podkreślić, że obowiązujące przepisy prawne dotyczące wdrażania reanimacji są niejednoznaczne i w interesie zarówno chorych i lekarzy leży ich uregulowanie. Bardzo ważną rolę w uporządkowaniu kwestii decyzji o niepodejmowaniu resuscytacji odegrało wprowadzenie przed 30 laty protokołu DNR ( Do-Not-Resuscitate) – „nie podejmuj resuscytacji”, przy czym pełne omówienie tego zagadnienia wymaga odrębnej publikacji.

Na przestrzeni ostatniego ćwierćwiecza poglądy na temat zasad prowadzenia resuscytacji uległy istotnym modyfikacjom. Mimo, że ta niezwykle interesująca problematyka jest od lat przedmiotem licznych dyskusji w środowiskach medycznych na świecie, w Polsce nie prowadzono szerszych badań na ten temat.