Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2008, s. 793-796
*Lech Baczuk
Urazy u osób w wieku starszym
Trauma in elderly people
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Urazy u pacjentów w wieku podeszłym obciążone są zwiększoną liczbą powikłań i wyższą śmiertelnością. Obniżenie rezerw czynnościowych oraz choroby towarzyszące mogą mieć niekorzystny wpływ na rozpoznanie i przebieg leczenia u osób starszych. Nawet nieznaczne zmiany fizjologiczne mogą oznaczać u nich poważny uraz. Wczesne rozpoznanie uszkodzeń i odpowiednie leczenie mogą zwiększać szanse przeżycia u tych chorych.
Summary
Geriatric patients with trauma are at increased risk for morbidity and mortality. Reduced physiologic reserve and preexisting diseases can negatively impact the diagnosis and treatment in older patients. Even subtle physiological changes can be significant for serious injury. Early identification of injuries and the proper treatment can enhance the patient´s potential to survive.
Słowa kluczowe: uraz, wiek podeszły.
Key words: trauma, elderly.
Ogólny postęp cywilizacyjny, w tym także postęp w dziedzinie medycyny sprawiają, że ludzie są zdrowsi i żyją dłużej. Już dzisiaj w USA 12% społeczeństwa stanowią osoby powyżej 65 roku życia, a do 2020 roku liczba ta może ulec podwojeniu (1, 2). Moda na zdrowy i aktywny tryb życia powoduje, że coraz starsi uprawiają aktywności niegdyś zarezerwowane dla ludzi młodych, nie bacząc na zmniejszające się z wiekiem, naturalne możliwości swojego organizmu.
Wzrost aktywności fizycznej osób starszych wiąże się jednak ze wzrostem liczby urazów, ich powikłań oraz wzrostem śmiertelności związanej z urazami. Pacjenci z tej grupy wiekowej są dwukrotnie częściej, niż w całkowitej populacji, hospitalizowani z powodu następstw urazów, a śmiertelność po urazach poważnych jest u nich 2-6-krotnie wyższa, niż u ludzi młodszych z analogicznymi obrażeniami, i jest obecnie piątą w kolejności przyczyną zgonów u ludzi powyżej 65 r.ż. (2, 3, 4, 5). Ponadto śmiertelność w ciągu pierwszego roku od urazu jest 15-krotnie większa u osób powyżej 65 r.ż, niż u ludzi młodszych (6).
Pogarszająca się wraz z wiekiem wydolność wielu narządów ma istotny wpływ na reakcję organizmu na uraz. Zasadnicze znaczenie u tych chorych ma stan wydolności układu krążeniowo-oddechowego. Obniżona wydolność mięśnia sercowego i spadek wrażliwości receptorów beta na katecholaminy powodują zbyt mały wzrost rzutu serca, dodatkowo niewystarczająco skompensowany przez tachykardię (1, 7). Opór naczyń obwodowych również wzrasta wraz z wiekiem, co powoduje osłabienie reakcji serca na hypowolemię. Niewystarczające zwiększenie pracy serca doprowadza do pogorszenia utlenowania tkanek i w konsekwencji nasila negatywne następstwa hypoperfuzji. Przedłużająca się kwasica mleczanowa, dobrze tolerowana przez młodszych, u osób powyżej 55 r.ż. zwiększa ryzyko zgonu (1). Sytuację pogarsza dodatkowo częsta obecność przewlekłych zmian w płucach i osłabienie w wyniku urazu oddechowych odruchów obronnych. Wśród podstawowych objawów patofizjologicznych po urazie, najpoważniejsze znaczenie rokownicze mają:
– hypowentylacja (<10 oddechów/min),
– hipotensja (<90 mmHg),
– zaburzenia świadomości (Glasgow Coma Scale <3).
Ich obecność wiąże się ze wzrostem śmiertelności u starszych pacjentów powyżej 80% (1).
Definicja urazu u osób starszych budzi wiele kontrowersji. Dane epidemiologiczne wskazują, że śmiertelność związana z urazami wzrasta w sposób istotny już powyżej 40 r.ż. (8), jednak większość badaczy uznaje za punkt zwrotny 65. rok życia. Od tego momentu śmiertelność pourazowa wzrasta o ok. 6,5% rocznie. (5). Wiek jest niezależnym czynnikem ryzyka zgonu w wyniku urazu. Stwierdzono, że przy określonej ciężkości obrażeń (wg Injury Severity Score = ISS) po urazach tępych, śmiertelność jest dwukrotnie wyższa u pacjentów powyżej 65 r.ż., niż u ludzi młodszych (9). Ogólna śmiertelność pourazowa wynosi 6,6% u osób pomiędzy 65. a 80. r.ż., oraz 10% u osób powyżej 80. r.ż. W tej ostatniej grupie notuje się również znacznie gorsze ostateczne wyniki czynnościowe leczenia, co z reguły prowadzi do utraty samodzielności przez tych pacjentów (10).
Skala ciężkości urazu (ISS) jest czynnikiem najlepiej skorelowanym z ryzykiem zgonu u osób starszych. Śmiertelność pourazowa u ludzi powyżej 65 r.ż. wzrasta już przy urazach małych (ISS <9). Niestety, osoby starsze częściej doznają urazów ciężkich, a śmiertelność pourazowa w porównaniu z osobami młodszymi wzrasta u nich dwukrotnie. Gdy ISS przekracza 20 punktów, śmiertelność u chorych powyżej 65 r.ż. wynosi 40% (1). Wyniki leczenia różnią się znacznie w zależności od czasu obserwacji u tych chorych. W różnych doniesieniach podawana jest śmiertelność szpitalna, po okresie miesiąca, 60-dniowa, po jednym, dwu i pięciu latach od urazu.
Np. śmiertelność 60-dniowa po złamaniu szyjki kości udowej wynosi 9,7%, ale w ciągu roku umiera jedna trzecia tych chorych (3). Śmiertelność w ciągu 2 lat po dużych urazach u osób powyżej 65 r.ż. wynosi 36% (11), zaś w ciągu 5 lat u osób powyżej 75 r.ż. wynosi 47% (3). Ze względu na stosowanie różnych kryteriów oceny, dane te są trudne do porównania.
Na wyniki leczenia istotny wpływ mają także choroby towarzyszące, niekiedy w znaczny sposób osłabiające odporność fizjologiczną organizmu na uraz, a których częstość występowania również rośnie wraz z wiekiem. Ocenia się, że 80% populacji powyżej 65 r.ż. cierpi na co najmniej jedną, a 50% na co najmniej dwie choroby przewlekłe, zwiększające – nawet kilkakrotnie – śmiertelność u tych chorych (1). Najpoważniejsze ryzyko stwarzają: marskość wątroby, koagulopatie, choroba niedokrwienna serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, niewydolność nerek i choroby nowotworowe (1, 5, 12).
Wielu z tych chorych stosuje na stałe leki, które zmieniają odpowiedź na stres. Ocenia się, że ok. 20% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i 10% chorych z nadciśnieniem tętniczym leczonych jest beta-blokerami. Leki te mogą osłabiać tachykardię – jeden z ważnych objawów hypowolemii. Kolejną grupą leków zwiększającą ryzyko, zwłaszcza w przypadku urazu czaszkowo-mózgowego są antykoagulanty, powszechnie stosowane w leczeniu zakrzepicy żylnej, migotania przedsionków, po wszczepieniu sztucznych zastawek serca, po operacjach na tętnicach wieńcowych itp. Należy brać również pod uwagę działanie powszechnie stosowanych leków uspokajających lub przeciwdepresyjnych.
Najczęstsze mechanizmy urazów u osób starszych to:
– upadek,
– wypadek komunikacyjny,
– potrącenie przez pojazd.
Upadki są najczęstszą przyczyną urazów, powikłań pourazowych i związanej z nimi śmiertelności u ludzi starszych. Upadek zdarza się przynajmniej raz w roku u 30% osób powyżej 65 r.ż., u 40% osób powyżej 80 r.ż., i aż u 50% osób powyżej 90 r.ż. (13, 14). W połowie przypadków upadki kończą się urazem, w tym urazem ciężkim u 10-15% chorych (złamania kości, urazy głowy lub kręgosłupa szyjnego) (14). Najczęściej do upadków dochodzi w trakcie wykonywania normalnych aktywności życiowych. Spowodowane jest to pogorszającą się z wiekiem ogólną sprawnością ruchową, osłabieniem wzroku, zaburzeniami równowagi, a niekiedy jest wynikiem chorób towarzyszących lub skutkiem działania zażywanych leków (14, 15). Z podobnych przyczyn oraz z powodu wydłużonego czasu reakcji, osoby starsze często stają się sprawcami lub ofiarami wypadków komunikacyjnych, które stanowią kolejną częstą przyczynę urazów (1, 7). Najbardziej typowymi urazami u osób w starszym wieku są:
– złamania żeber,
– urazy głowy/krwiak podtwardówkowy,
– uszkodzenia/złamania kręgosłupa,
– złamania nasady bliższej kości udowej,
– złamania dystalnej części kości promieniowej.
Ból związany ze złamaniami żeber może być przyczyną znacznego pogorszenia wentylacji płuc oraz trudności z odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny, co w konsekwencji może prowadzić do zapalenia płuc. U pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, złamanie kilku żeber może stanowić poważny problem leczniczy.
Do urazów głowy u osób starszych dochodzi najczęściej na skutek upadku lub potrącenia przez pojazdy mechaniczne (1). Zwiększona kruchość śródczaszkowych naczyń żylnych sprawia, że łatwiej dochodzi do ich uszkodzenia. Dodatkowo zmniejszanie się, wskutek zmian inwolucyjnych, objętości mózgu powoduje powiększenie się odległości między mózgiem a oponą twardą. Stwarza to dodatkowe warunki sprzyjające powstawaniu pourazowego krwiaka podtwardówkowego. Z kolei opona twarda wraz z wiekiem coraz bardziej zrasta się z kośćmi pokrywy czaszki i krwiaki nadtwardówkowe u osób starszych należą do rzadkości. Ze względu na atrofię mózgu, powiększa się „pusta przestrzeń” w obrębie czaszki co sprawia, że objawy krwiaka podtwardówkowego narastają powoli (nawet do 3 tygodni od urazu), i w okresie początkowym mogą pozostać niezauważone. Jednak w efekcie końcowym objętość krwiaków podtwardówkowych u osób starszych bywa większa, dochodzi do większych przesunięć mózgu od linii pośrodkowej i poważniejszych następstw odległych.
Śmiertelność podawana w krwiakach podtwardówkowych u osób powyżej 55 r.ż. wynosi 80% (vs. 38% u ludzi młodszych), a powyżej 65 r.ż. zwiększa się aż czterokrotnie w stosunku do osób w młodszym wieku (1). Stwierdzono liniowy wzrost liczby zgonów po ciężkich urazach czaszki (GCS 3-8) o 50% co kolejnych 10 lat życia (16). U pacjentów powyżej 70 r.ż. i GCS <8, śmiertelność sięga 100% (1). Dodatkowe ryzyko u tych chorych stanowi zażywanie leków zmniejszających krzepliwość krwi. Stwierdzono, że śmiertelność w urazach czaszkowych u pacjentów leczonych pochodnymi kumaryny z INR = 3,2 wynosi 48%, a z INR> 4 aż 80%, podczas gdy u chorych z INR = 1,0 śmiertelność wynosi 28% (1,17).
Na poprawę wyników leczenia u tych chorych korzystny wpływ ma podawanie świeżo mrożonego osocza, czynnika VIIa oraz witaminy K (1). Podobnie u chorych zażywających leki przeciwpłytkowe (Aspiryna, Clopidogrel), opisywana śmiertelność wynosi 23-47%, w przeciwieństwie do 8% śmiertelności u osób nie stosujących tych leków (18, 19). Urazy głowy u osób starszych leczonych środkami przeciwzakrzepowymi wymagają szczególnie wnikliwej obserwacji (z powtarzaną co kilka dni tomografią komputerową) nawet wtedy, gdy nie stwierdza się u nich zaburzeń świadomości ani objawów neurologicznych. Nie należy też zbyt łatwo wiązać zaburzeń orientacji lub zachowania u tych pacjentów z demencją starczą lub innymi chorobami neurologicznymi, bowiem zaburzenia te mogą być wynikiem wstrząsu, niedotlenienia lub spadku poziomu glukozy we krwi. U osób starszych po urazie głowy zawsze należy brać pod uwagę możliwość uszkodzenia kręgosłupa szyjnego.
W tępych urazach narządów miąższowych jamy brzusznej, u chorych hemodynamicznie stabilnych, leczenie zachowawcze jest obecnie postępowaniem standardowym. Jednak w przypadku urazów śledziony u osób starszych zalecana jest szczególna ostrożność. Śledziona z wiekiem staje się bardziej krucha, a starsi pacjenci są bardziej wrażliwi na hypowolemię krwotoczną. Wprawdzie większość z nich udaje się leczyć zachowawczo, a odsetek pilnych interwencji chirurgicznych jest podobny jak u ludzi młodych, to jednak śmiertelność po urazach śledziony u osób powyżej 55 r.ż. jest niemal dwukrotnie większa niż u osób młodszych (20, 21).
U osób powyżej 80 r.ż. obserwuje się znaczny wzrost częstości złamań kości, niekiedy nawet w wyniku niewielkich urazów. Zasadniczym powodem tego stanu jest osłabienie struktury kości u tych chorych na skutek osteoporozy. Ponadto wraz z wiekiem rośnie liczba złamań patologicznych związana z chorobami nowotworowymi i metabolicznymi.
Najpoważniejszymi typowymi złamaniami u ludzi starszych są złamania bliższej nasady kości udowej. Chociaż w większości przypadków są to złamania mniej skomplikowane niż u ludzi młodych, to śmiertelność z nimi związana przekracza 20%, podczas gdy u osób poniżej 55 r.ż., śmiertelność waha się między 2,3 a 6,0% (1, 7, 14, 22, 23). Ponad 50% starszych pacjentów nie odzyskuje sprawności sprzed wypadku, a u części z nich dochodzi do powtórnych złamań w tej samej okolicy. W zdecydowanej większości przypadków złamania bliższej nasady kości udowej leczone są operacyjnie. U starszych pacjentów, często z zaawansowaną osteoporozą, zwykle konieczna jest śródszpikowa stabilizacja złamań (np. złamania szyjki kości udowej), a w przypadku złamań przezstawowych często wykonywane jest pierwotne protezowanie stawu biodrowego. Postępowanie takie ma zapobiegać powikłaniom w postaci opóźnionego zrostu, braku zrostu lub martwicy kości. Stwarza też warunki do wcześniejszego uruchomienia tych chorych. Wybór terminu operacji u osób starszych zależy od ich stanu ogólnego oraz od dodatkowych urazów lub chorób towarzyszących. Leczenie operacyjne większości złamań bliższej części kości udowej u osób starszych powinno być przeprowadzone tak szybko, jak to możliwe, po wyprowadzeniu ze wstrząsu pourazowego, zaopatrzeniu urazów zagrażających życiu oraz wyrównaniu zaburzeń krążeniowo-oddechowych i wodno-elektrolitowych. Jednak przygotowanie do zabiegu nie powinno trwać dłużej niż dwa do czterech dni od urazu (24, 25). Poważnym zagrożeniem dla tych chorych jest duża skłonność do występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych. Mimo postępowania profilaktycznego, zatory płucne w okresie pooperacyjnym są u nich jedną z częstszych przyczyn zgonów. Na gojenie się ran operacyjnych negatywny wpływ może mieć również większa kruchość skóry oraz gorsze ukrwienie kończyn na skutek chorób naczyń obwodowych, cukrzycy, itp. U pacjentów unieruchomionych przez dłuższy czas dodatkowe problemy stwarzają odleżyny, zapalenie płuc oraz infekcje układu moczowego.
W przypadku większości pozostałych złamań kości u ludzi starszych preferowane jest leczenie nie-chirurgiczne. Wprawdzie stabilizacja złamania na drodze chirurgicznej zapewnia lepsze warunki anatomiczne do gojenia oraz możliwość wcześniejszej rehabilitacji, jednak zespalanie odłamów za pomocą płytek czy śrub u chorych z osteoporozą z reguły mija się z celem. Leczenie operacyjne stosuje się jedynie wtedy, gdy zagrożona jest żywotność kończyny, np. w przypadku zespołu uciskowego oraz w złamaniach otwartych. Chętniej stosowana jest wówczas stabilizacja śródszpikowa odłamów. U osób starszych częściej rezygnuje się z precyzyjnej repozycji odłamów kostnych. Nie bez znaczenia w tych przypadkach jest zebranie wywiadów dotyczących dotychczasowej sprawności ruchowej każdego pacjenta, okazać się bowiem może, że intensywna rehabilitacja w okresie pooperacyjnym w jego przypadku jest niemożliwa z powodu innych obciążeń chorobowych.
Samo znieczulenie ogólne u ludzi starszych niesie za sobą ryzyko. Zaburzenia wymiany gazowej w naczyniach kapilarnych płuc mogą mieć wpływ na głębokość znieczulenia oraz na czas wybudzania, a leki anestezjologiczne działając depresyjnie na mięsień serca, zwiększają możliwość zawału. Ryzyko to zwiększają dodatkowo hipowolemia i hipotermia śródoperacyjna (7).
Pacjenci w starszym wieku są szczególnie narażeni na zakażenia szpitalne. Czas leczenia szpitalnego (w tym pobytów w OIT) jest w ich przypadku dłuższy niż u osób młodszych. Częściej występuje u nich również osłabienie odporności oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc. Wszystkie te czynniki sprawiają, że częstość zakażeń szpitalnych u pacjentów powyżej 65 r.ż. wynosi 39% (vs. 17% u ludzi młodszych), a śmiertelność z nimi związana wynosi 28% (vs. 5% <65 r.ż.). W przypadku rozwinięcia się niewydolności wielonarządowej (MOF) lub posocznicy, śmiertelność u chorych powyżej 65 r.ż. wynosi 62% i zwiększa się wraz ze wzrostem liczby powikłań (7, 9). Zapobieganie i wczesne, skuteczne leczenie zakażeń szpitalnych u starszych pacjentów wymagających pobytu w OIT, ma istotne znaczenie dla poprawienia ostatecznych wyników leczenia.
Urazy u ludzi w wieku starszym stanowią poważny problem leczniczy. Często, nawet niewielkie urazy mogą stanowić zagrożenie dla życia u tych chorych. Zmniejszone rezerwy czynnościowe organizmu, choroby towarzyszące oraz osłabione reakcje na niektóre leki sprawiają, że wyniki leczenia bywają trudne do przewidzenia. Zwracanie uwagi na nawet nieznaczne objawy, może niekiedy doprowadzić do wcześniejszego rozpoznania poważnych uszkodzeń i szybszego wdrożenia skutecznego leczenia.

**Od dnia 1 września 2008 r. Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP jest dr hab. med. Wiesław Tarnowski.
Piśmiennictwo
1. Chang TT, Schecter WP: Injury in the elderly and end-of-life decisions. Surg Clin N Am, 2007; 87: 229-245.
2. Gubler KD et al.: Long- term survival of elderly trauma patients. Arch Surg 1997; 132: 1010-1014.
3. Criddle LM: Outcome in the injured elderly: where do we go from here? – Journal of Emergency Nursing, 2006; 32: 234-240.
4. McMahon DJ, Shapiro MB, Kauder DR: The injured elderly in the trauma intensive care unit. Surg Clin N Am, 2000; 80: 1005-1019.
5. Grossman MD et al.: When is an elder old? Effect of preexisting conditions on mortality in geriatric trauma. J Trauma Inj Infect Crit Care, 2002; 52: 242-246.
6. Olson CJ et al.: Time to death of hospitalized injured patients as a measure of quality of care. J Trauma Inj Infect Crit Care, 2003; 55: 45-52.
7. Stevenson J: When the trauma patient is elderly. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 2004; 19: 392-400.
8. Victorino GP, Chong TJ, Pal JD: Trauma in elderly patient. Arch Surg, 2003; 138: 1093-1098.
9. Taylor MD et al.: Trauma in the elderly: intensive care unit resource use and outcome. J Trauma, 2002; 53: 407-414.
10. Grossman M et al.: Functional outcomes in octogenarian trauma. J Trauma, 2003; 55: 26-32.
11. Gallagher SF et al.: The role of cardiac morbidity in short- and long-term mortality in injured older patients who survive initial resuscitation. Am J Surg, 2003; 185: 131-134.
12. Perdue PW et al.: Differences in mortality between elderly and younger adult trauma patients: geriatric status increases risk of delayed death. J Trauma, 1998; 45: 805-810.
13. MandaviaD, Newton K: Geriatric trauma. Emerg Med Clin North Am, 1998; 16: 257-274.
14. Skalska A, Żak M: Upadki – ocena ryzyka, postępowanie prewencyjne. Standardy Medyczne, 2007; 4: 156-163.
15. Gates S et al.: Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic erview and meta-analysis. BMJ, 2008; 336(7636): 130-133.
16. Hukkelhoven CW et al.: Patient age and outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of 5600 patients. J Neurosurg, 2003; 99: 666-673.
17. Cohen DB, Rinker C, Wilberger JE: Traumatic brain injury in anticoagulated patients. J Trauma, 2006; 60: 553-557.
18. Mina AA et al.: Intracranial complications of preinjury anticoagulation in trauma patients with head injury. J Trauma, 2002; 53: 668-672.
19. Ohm C et al.: Effects of antiplatelet agents on outcomes for elderly patients with traumatic intracranial hemorrhage. J Trauma, 2005; 58: 518-522.
20. Knudson MM, Maull KI: Nonoperative management of solid organ injuries. Past, present and future. Surg Clin North Am, 1999; 79: 1357-1371.
21. Harbrecht BG et al.: Contribution of age and gender to outcome of blunt splenic in jury in adults: multicenter study of the eastern association for the surgery of trauma. J Trauma, 2001; 51: 887-895.
22. Woolf AD, Akesson K: Preventing fractures in elderly people.BMJ 2003; 327: 89-95.
23. Henry SM et al.: Pelvic fracture in geriatric patients: a distinct clinical entity. J Trauma, 2002; 53: 15-20.
24. Zuckerman JD et al.: Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older Patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg, 1995; 77A: 1551-1556.
25. Radcliff TA et al.: Patient risk factors, operative care and outcomes among older community-dwelling male veterans with hip fracture. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90: 34-42.
otrzymano: 2008-09-05
zaakceptowano do druku: 2008-11-08

Adres do korespondencji:
*Lech Baczuk
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP Szpital im. prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73; fax: (0-22) 622-78-33
e-mail: baczuk@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych