Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2008, s. 823-827
*Małgorzata Uhrynowska
Małopłytkowości u kobiet ciężarnych i ich dzieci – spojrzenie immunohematologa
Thrombocytopenia in pregnant women and their children – from the viewpoint of the immunohaematologist
Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Ewa Brojer
Streszczenie
Małopłytkowość zwykle charakteryzowana jako obniżenie liczby płytek poniżej 150 G/L występuje u 6 do 10% kobiet ciężarnych. Ciężka małopłytkowość, z liczbą płytek poniżej 50 G/L opisywana jest u mniej niż 0,1% ciężarnych. Małopłytkowość często spowodowana jest immunologicznym niszczeniem płytek. Kiedy badać przeciwciała przeciwpłytkowe? W przedstawianej pracy poglądowej będzie przedyskutowana rola auto i alloprzeciwciał w małopłytkowościach występujących w czasie ciąży.
Summary
Thrombocytopenia classically defined as a platelet count of lower than 150G/L has been observed in 6 to 10% of unselected pregnancies. Severe thrombocytopenia with a count of lower than 50 G/L is rare, occurring in less than 0.1% of pregnancies. In a number of cases it is caused by the immune-mediated platelet destruction. When the platelets antybodies should be investigated? In this review the roles of auto- and alloplatelets antibodies is discussed.



Małopłytkowości należą do najczęściej występujących skaz krwotocznych. Ustalenie przyczyny jest złożonym postępowaniem, a ciąża dodatkowo komplikuje ten problem. Małopłytkowość może być spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem płytek (małopłytkowość centralna), nadmiernym ich niszczeniem (małopłytkowość obwodowa), sekwestracją w śledzionie lub rozcieńczeniem we krwi. Może też być wynikiem kilku mechanizmów współwystępujących ze sobą. W czasie prawidłowo przebiegającej ciąży, najczęściej w III trymestrze, liczba płytek ulega zmniejszeniu o 10-20% (1).
Zawsze po otrzymaniu wyniku z obniżoną liczbą płytek należy wykluczyć małopłytkowość rzekomą, (w małopłytkowości rzekomej, w rozmazie krwi, występują agregaty ze zlepionych płytek) oraz zastosowanie do liczenia płytek innego niż EDTA (wersenian sodu) antykoagulantu. Problem ten jest omówiony dalej.
Powszechne zastosowanie automatycznych analizatorów hematologicznych do wykonywania badania morfologicznego krwi przyczyniło się do częstszego rozpoznawania małopłytkowości. Na ogół jest to małopłytkowość małego (liczba krwinek płytkowych 100-150G/L) i średniego (50-100 G/L) stopnia. Małopłytkowość ciężka – liczba płytek <50G/L, a zwłaszcza <30G/L, związana jest z różnie nasilonymi objawami klinicznymi w postaci skazy skórnej, śluzówkowej, skłonnością do łatwego siniaczenia się, aż po samoistne krwawienia skórno-śluzówkowe z dziąseł, nosa, dróg rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego, śródczaszkowe. Często nie obserwuje się korelacji między liczbą płytek a obrazem klinicznym oraz nasileniem skazy, ale wskaźnik ryzyka jest znacznie większy w małopłytkowości ciężkiej. Ten brak korelacji może wiązać się ze współwystępującymi z małopłytkowością zaburzeniami czynności płytek krwi. Trombocytopatie mogą być ubocznym skutkiem działania leków, występują w mocznicy, chorobach wątroby, w zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).
Dla wyjaśnienia przyczyny małopłytkowości, tak jak w każdym badaniu lekarskim istotny jest wywiad. Należy ustalić czy: 1) stwierdzano małopłytkowość przed ciążą, 2) wystąpiła ona w trakcie trwania obecnej ciąży i w którym jej trymestrze, 3) dziecko z poprzedniej ciąży miało małopłytkowość, 4) wywiad położniczy jest obciążony niepowodzeniami (poronieniami, porodami martwych płodów spowodowanymi wylewami do centralnego układu nerwowego), czy posiadane potomstwo rozwija się prawidłowo i nie stwierdza się u niego opóźnienia rozwoju psychoruchowego, mózgowego porażenia dziecięcego, padaczki, 5) małopłytkowość jest objawem izolowanym, czy współwystępuje z innymi chorobami (tab. 1) (2). Małopłytkowość może być również objawem poważnych schorzeń komplikujących samą ciążę, takich jak: nadciśnienie indukowane ciążą z obrzękami i proteinurią, DIC, mikroangiopatie zakrzepowe (zespół wątrobowo-zakrzepowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa).
Tabela 1. Klasyfikacja małopłytkowości w ciąży.
Związane z ciążą
Małopłytkowość ciężarnych
Małopłytkowość w przebiegu nadciśnienia indukowanego ciążą (gestoza)
Zespół HELLP (hemoliza, zwiększone stężenie aminotransferaz wątrobowych i zmniejszona liczba płytek)
Ostre stłuszczenie wątroby
Małopłytkowości niezwiązane z ciążą
Immunologiczne:
ITP
Toczeń układowy
Zespół fosfolipidowy
Małopłytkowość polekowa (wywołana przez
heparynę, preparaty złota, chinidynę, penicylinę, cymetydynę, digoxynę)
Małopłytkowość w przebiegu infekcji wirusowych (wirusy wykazują reakcje krzyżowe z antygenami płytek):
HIV (ludzki wirus niedoboru odporności,
Epstein-Barr wirus
CMV (cytomegalowirus)
Zespoły mikroangiopatii zakrzepowych
Zakrzepowa plamica małopłytkowa
Zespół hemolityczno-mocznicowy
DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe)
Niewydolność szpiku
Białaczki
Anemia plastyczna
Niedobory dietetyczne
Niedobór kwasu foliowego
Hipersplenizm
Małopłytkowość rzekoma
Małopłytkowość u kobiet ciężarnych
Małopłytkowość stwierdzana jest w 6-10% ciąż, w tym ciężka w <0,1% (3). Najczęściej, bo w 75% rozpoznawana jest małopłytkowość ciężarnych (ang. gestational (incidental) thrombocytopenia – GT), u 21% ciężarnych z małopłytkowością związana jest ona z gestozą. Małopłytkowość immunologiczna samoistna i w przebiegu tocznia jest rozpoznawana u 3,8% ciężarnych z małopłytkowością. Takie schorzenia jak DIC, zator płynem owodniowym, immunologiczna małopłytkowość wywołana przez leki występują u <1% kobiet ciężarnych z małopłytkowością (3).
GT jest łagodną małopłytkowością i ustępuje po zakończeniu ciąży (od 2 do 12 tygodni po porodzie), bez konsekwencji krwotocznych u matki i dziecka (4). Może jednak nawrócić w kolejnej ciąży i mieć ten sam charakter. Kryterium ustępowania małopytkowości po porodzie i jej łagodny przebieg (liczba płytek>80G/L) stanowią istotę rozpoznania. W niektórych przypadkach bardzo trudno lub wręcz niemożliwe jest rozpoznanie, czy mamy do czynienia z GT czy z małopłytkowością samoistną (ang. autoimmune idiopatic thrombocytopenia ITP), która rozpoczęła się w ciąży. Rozpoznanie ITP jest ustalane przez wykluczenie wtórnej przyczyny małopłytkowości, gdy nie ustępuje ona po porodzie. W ITP przeciwciała przeciwpłytkowe (skierowane do glikoprotein (GP) błony komórkowej krwinek płytkowych, które są nośnikami swoistych antygenów płytkowych HPA (tab. 2) po przejściu przez łożysko mogą spowodować małopłytkowość i/lub krwawienia narządowe u płodu albo noworodka (1, 5). Należy pamiętać, że przeciwciała płytkowe można również stwierdzić w GT, małopłytkowości występującej w przebiegu nadciśnienia, kolagenoz, cukrzycy, chorób tarczycy czy też w powikłaniach położniczych, takich jak zatrucie ciążowe, stan przedrzucawkowy (6, 7). W przypadkach, w których w surowicy matki stwierdzane są autoprzeciwciała, liczba krwinek płytkowych u niej nie zawsze musi być obniżona. Możemy mieć wtedy do czynienia z tak zwaną małopłytkowością utajoną ( hidden thrombocytopenia) lub z remisją ITP, ale wówczas choroba ta była rozpoznawana u matki przed ciążą (6, 7, 8). Kobiety takie mogą rodzić dzieci z małoplytkowością. U matek z małopłytkowością nie obserwuje się czynników rokowniczych co do urodzenia dzieci z małopłytkowością, jak i co do stopnia jej nasilenia (6, 7). Przeciwciała przeciwpłytkowe mogą być związane albo z krwinkami płytkowymi i/lub mogą występować w surowicy. Z kolei niewykrycie przeciwciał nie wyklucza immunologicznego tła małopłytkowości (1, 2).
Tabela 2. Swoiste antygeny płytkowe ( Human Platelet Antigens).
UkładAntygenHistoryczna nazwaGlikoproteinaCD
HPA-1HPA-1a
HPA-1b
Zwa, PlA1
Zwb, PlA2
GPIIIaCD61
HPA-2HPA-2a
HPA-2b
Kob
Koa, Siba
GPIbaCD42b
HPA-3HPA-3a
HPA-3b
Baka, Leka
Bakb
GPIIbCD41
HPA-4HPA-4a
HPA-4b
Yukb, Pena
Yuka, Penb
GPIIIaCD61
HPA-5HPA-5a
HPA-5b
Brb, Zavb
Bra, Zava, Hca
GPIaCd49b
HPA-6bwCaa, TuaGPIIIaCD61
HPA-7bwMoaGPIIIaCD61
HPA-8bwSraGPIIIaCD61
HPA-9bwMaxaGPIIbCD61
HPA-10bwLaaGPIIIaCD61
HPA-11bwGroaGPIIIaCD61
HPA-12bwIyaGPIbbCD42c
HPA-13bwSitaGPIaCD49b
HPA-14bwOeaGPIIIaCD61
HPA-15HPA-15a
HPA-15b
Govb
Gova
CD109CD109
HPA-16HPA-16wDuvaGPIIIaCD61
HPA zatwierdzone przez Światowe Warsztaty Immunologii Krwinek Płytkowych. Litera „a” oznacza, że antygen występuje w populacji częściej niż alleliczny antygen „b”. Antygeny HPA 6-14 i HPA-16 posiadają dodatkową literę „w ” (od słowa workshop), gdyż nie znaleziono do tej pory antygenów allelicznych. Dotychczas poznane układy antygenów HPA są układami diallelicznymi. Analiza sekwencji DNA kodującego glikoproteiny wykazała, że poszczególne pary alleli różnią się od siebie pojedynczymi nukleotydami w sekwencji DNA. Taka zmiana pociąga za sobą zmianę aminokwasu w łańcuchu białkowym.
Badania przeciwciał płytkowych
Przeciwciała reagujące z krwinkami płytkowymi wykrywa się przy użyciu metod opartych na zasadach testu antyglobulinowego. Najczęściej stosowane są testy: immunofluorescencyjny (PIFT – Platelet Immunoflurescence Test) z użyciem surowic antyglobulinowych (różnych podklas) sprzężonych z izotiocyjanem fluoresceiny z odczytem w cytometrze przepływowym oraz test immunoenzymatyczny (MAIPA – Monoclonal Immunobilization of Platelet Antigens) z użyciem fosfatazy zasadowej lub peroksydazy i przeciwciał monoklonalnych skierowanych do GPIIbIIIa, GPIb/IX, GPIa/IIa (tab. 2), który pozwala ustalić do jakiej glikoproteiny skierowane są przeciwciała (9, 10). Oba testy PIFT i MAIPA mogą być używane do oznaczania przeciwciał w surowicach, jak i do oznaczania przeciwciał związanych z krwinkami płytkowymi. MAIPA jest testem wykrywającym swoiste przeciwciała przeciwpłytkowe (w PIFT obok przeciwciał płytkowych wykrywane są także przeciwciała limfocytotoksyczne). Test MAIPA jest testem czulszym niż PIFT.
Dysponując odpowiednimi surowicami z oznaczonymi swoistymi przeciwciałami – pozyskanymi od osób zimmunizowanych, najczęściej kobiet po ciąży – możemy również za pomocą testów PIFT i MAIPA oznaczać antygeny krwinek płytkowych. Praktycznie (z powodu rzadkości występowania takich surowic) można oznaczyć w ten sposób tylko antygen HPA-1a. Kolejnymi ograniczeniami w serologicznym fenotypowaniu antygenów krwinek płytkowych jest konieczność wyizolowania z krwi odpowiednio dużej ilości płytek. Izolacja ta musi być wykonana w stosunkowo krótkim czasie po pobraniu krwi – do dwóch godzin – stąd dodatkowe i problemy logistyczne. Potrzebne jest minimum 5 ml krwi pobranej na antykoagulant – Na2EDTA od osoby bez małopłytkowości. Z powodu tych ograniczeń, do oznaczania antygenów płytkowych na poziomie DNA stosuje się metody biologii molekularnej, np. PCR-SSP (z ang. Polymerase Chain Reaction, Sequence Specific Primers) (11).
Badania te wykonywać można z bardzo małych objętości krwi (tylko ok. 200 μl) lub też z innych komórek np. cebulek włosa, z komórek płynu owodniowego, które mogą być przechowywane bez specjalnych ograniczeń. Oznaczanie antygenów płytkowych przy użyciu PCR-SSP jest szczególnie przydatne w badaniach u płodów i noworodków. U rodziców – w przypadkach podejrzanych o alloimmunologiczną małopłytkowość płodów/noworodków (AIMP/N) – jest ono stosowane dla innych antygenów niż HPA-1a, tzn. HPA-3, 5,15 (11).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. McCrae KR et al.: Paltelets: An Update on Diagnosis and Management of Thrombocytopenic Disorders. In: Schechter GP, Broudy VC, Williams ME, editors. Hematology 2001 American Society of Hematology Education Program Book. 1st ed. Orlando: Bajus JL 2001; p. 282-305.
2. McCrae KR: Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis, pathogenesis, and management. Blood Reviews 2003;17:7-14.
3. Karim R, Schacher RA: Thrombocytopenia in Pregnancy. Current Hemat Reports 2004;3:128-133.
4. Grzyb A i wsp.: Ciąża powikłana małopłytkowością. Gin Pol 2006; 77:712-19.
5. Metcalfe P et al.: Nomencleature of human platelet antigens. Vox Sang 2003; 85: 240-245.
6. Porcelijn L, Kanhai HHH: Fetal thrombocytopenia. Current Opin Obstet Gynecol 1998;10: 117-122.
7. Provan D et al.: Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Brit J Haemat 2003;120: 574-596.
8. Gernsheimer T, McCrae KR: Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. Current Opin Hemat 2007;14: 574-780.
9. von dem Borne AEGKr et al.: A simple immunofluorescence test for the detection of platelet antibodies. Brit J Haemat 1978; 39: 195-207.
10. Kiefel V et al.: Monoclonal antibody specific immobilization of platelet antigens (MAIPA); a new tool for the identification of platelet-reactive antibodies. Blood 1997;70:1722-1726.
11. Uhrynowska M, Drzewek K: Współczesna diagnostyka alloimmunologicznej małopłytkowości płodów/noworodków. Nowa Pediatria 1998; 4: 3-6.
12. Żupańska B, Maślanka K: Analysis of 15 cases with platelet EDTA-dependent antibodies. Acta Haemat Pol 1995; 26: 361-5.
13. Dreyfus M et al, and Immune Thrombocytopenia Working Group. Frequency of immune thrombocytopenia in newborns: a prospective study. Blood 1997; 89: 4402-4406.
14. Uhrynowska M, Żupańska B: Trombocytopenie okresu noworodkowego. Cz II. Znaczenie badań immunologicznych dla wyjaśnienia etiologii małoplytkowości nowordków. Terapia 1999; 77: 6-8.
15. Uhrynowska M i wsp.: Konflikt matczyno- płodowy oraz alloimmunizacja spowodowana występowaniem rzadkich swoistych przeciwciał płytkowych. Ped Pol 2005;80:1094-98.
16. Uhrynowska M et al.: Neonatal and maternal thrombocytopenia: incidence and immune background. Eur J Haemat 2000; 64: 42-46.
17. Uhrynowska M, Maślanka K, Żupańska B: Neonatal thrombocytopenia: incidence, serological and clinical observations. Americ J of Perinatol 1997; 14: 413-17.
18. Kępińska M i wsp.: Przypadek podwójnej immunizacji krwinek płytkowych I czerwonych. Nowa Pediatria1998; 4: 7-10.
otrzymano: 2008-08-31
zaakceptowano do druku: 2008-10-10

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Uhrynowska
Instytut Hematologii i Transfuzjologii Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologii
ul. Chocimska 5, 00-957 Warszawa
tel.: (0-22) 849-57-42
e-mail: muhrynowska@ihit.waw.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych