Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Post瘼y Nauk Medycznych » 12/2008 » Ma這p造tkowo軼i u kobiet ci篹arnych i ich dzieci – spojrzenie immunohematologa
- reklama -
Us逝gi na jak najwy篡m poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Post瘼y Nauk Medycznych 12/2008, s. 823-827
*Ma貪orzata Uhrynowska

Ma這p造tkowo軼i u kobiet ci篹arnych i ich dzieci – spojrzenie immunohematologa

Thrombocytopenia in pregnant women and their children – from the viewpoint of the immunohaematologist
Zak豉d Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik Zak豉du: prof. dr hab. med. Ewa Brojer
Streszczenie
Ma這p造tkowo嗆 zwykle charakteryzowana jako obni瞠nie liczby p造tek poni瞠j 150 G/L wyst瘼uje u 6 do 10% kobiet ci篹arnych. Ci篹ka ma這p造tkowo嗆, z liczb p造tek poni瞠j 50 G/L opisywana jest u mniej ni 0,1% ci篹arnych. Ma這p造tkowo嗆 cz瘰to spowodowana jest immunologicznym niszczeniem p造tek. Kiedy bada przeciwcia豉 przeciwp造tkowe? W przedstawianej pracy pogl康owej b璠zie przedyskutowana rola auto i alloprzeciwcia w ma這p造tkowo軼iach wyst瘼uj帷ych w czasie ci捫y.
Summary
Thrombocytopenia classically defined as a platelet count of lower than 150G/L has been observed in 6 to 10% of unselected pregnancies. Severe thrombocytopenia with a count of lower than 50 G/L is rare, occurring in less than 0.1% of pregnancies. In a number of cases it is caused by the immune-mediated platelet destruction. When the platelets antybodies should be investigated? In this review the roles of auto- and alloplatelets antibodies is discussed.
Ma這p造tkowo軼i nale膨 do najcz窷ciej wyst瘼uj帷ych skaz krwotocznych. Ustalenie przyczyny jest z這穎nym post瘼owaniem, a ci捫a dodatkowo komplikuje ten problem. Ma這p造tkowo嗆 mo瞠 by spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem p造tek (ma這p造tkowo嗆 centralna), nadmiernym ich niszczeniem (ma這p造tkowo嗆 obwodowa), sekwestracj w 郵edzionie lub rozcie鎍zeniem we krwi. Mo瞠 te by wynikiem kilku mechanizm闚 wsp馧wyst瘼uj帷ych ze sob. W czasie prawid這wo przebiegaj帷ej ci捫y, najcz窷ciej w III trymestrze, liczba p造tek ulega zmniejszeniu o 10-20% (1).
Zawsze po otrzymaniu wyniku z obni穎n liczb p造tek nale篡 wykluczy ma這p造tkowo嗆 rzekom, (w ma這p造tkowo軼i rzekomej, w rozmazie krwi, wyst瘼uj agregaty ze zlepionych p造tek) oraz zastosowanie do liczenia p造tek innego ni EDTA (wersenian sodu) antykoagulantu. Problem ten jest om闚iony dalej.
Powszechne zastosowanie automatycznych analizator闚 hematologicznych do wykonywania badania morfologicznego krwi przyczyni這 si do cz瘰tszego rozpoznawania ma這p造tkowo軼i. Na og馧 jest to ma這p造tkowo嗆 ma貫go (liczba krwinek p造tkowych 100-150G/L) i 鈔edniego (50-100 G/L) stopnia. Ma這p造tkowo嗆 ci篹ka – liczba p造tek <50G/L, a zw豉szcza <30G/L, zwi您ana jest z r騜nie nasilonymi objawami klinicznymi w postaci skazy sk鏎nej, 郵uz闚kowej, sk這nno軼i do 豉twego siniaczenia si, a po samoistne krwawienia sk鏎no-郵uz闚kowe z dzi御e, nosa, dr鏬 rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego, 鈔鏚czaszkowe. Cz瘰to nie obserwuje si korelacji mi璠zy liczb p造tek a obrazem klinicznym oraz nasileniem skazy, ale wska幡ik ryzyka jest znacznie wi瘯szy w ma這p造tkowo軼i ci篹kiej. Ten brak korelacji mo瞠 wi您a si ze wsp馧wyst瘼uj帷ymi z ma這p造tkowo軼i zaburzeniami czynno軼i p造tek krwi. Trombocytopatie mog by ubocznym skutkiem dzia豉nia lek闚, wyst瘼uj w mocznicy, chorobach w徠roby, w zespole rozsianego wykrzepiania wewn徠rznaczyniowego (DIC).
Dla wyja郾ienia przyczyny ma這p造tkowo軼i, tak jak w ka盥ym badaniu lekarskim istotny jest wywiad. Nale篡 ustali czy: 1) stwierdzano ma這p造tkowo嗆 przed ci捫, 2) wyst徙i豉 ona w trakcie trwania obecnej ci捫y i w kt鏎ym jej trymestrze, 3) dziecko z poprzedniej ci捫y mia這 ma這p造tkowo嗆, 4) wywiad po這積iczy jest obci捫ony niepowodzeniami (poronieniami, porodami martwych p這d闚 spowodowanymi wylewami do centralnego uk豉du nerwowego), czy posiadane potomstwo rozwija si prawid這wo i nie stwierdza si u niego op騧nienia rozwoju psychoruchowego, m霩gowego pora瞠nia dzieci璚ego, padaczki, 5) ma這p造tkowo嗆 jest objawem izolowanym, czy wsp馧wyst瘼uje z innymi chorobami (tab. 1) (2). Ma這p造tkowo嗆 mo瞠 by r闚nie objawem powa積ych schorze komplikuj帷ych sam ci捫, takich jak: nadci郾ienie indukowane ci捫 z obrz瘯ami i proteinuri, DIC, mikroangiopatie zakrzepowe (zesp馧 w徠robowo-zakrzepowy, zakrzepowa plamica ma這p造tkowa).
Tabela 1. Klasyfikacja ma這p造tkowo軼i w ci捫y.
Zwi您ane z ci捫
Ma這p造tkowo嗆 ci篹arnych
Ma這p造tkowo嗆 w przebiegu nadci郾ienia indukowanego ci捫 (gestoza)
Zesp馧 HELLP (hemoliza, zwi瘯szone st篹enie aminotransferaz w徠robowych i zmniejszona liczba p造tek)
Ostre st逝szczenie w徠roby
Ma這p造tkowo軼i niezwi您ane z ci捫
Immunologiczne:
ITP
Tocze uk豉dowy
Zesp馧 fosfolipidowy
Ma這p造tkowo嗆 polekowa (wywo豉na przez
heparyn, preparaty z這ta, chinidyn, penicylin, cymetydyn, digoxyn)
Ma這p造tkowo嗆 w przebiegu infekcji wirusowych (wirusy wykazuj reakcje krzy穎we z antygenami p造tek):
HIV (ludzki wirus niedoboru odporno軼i,
Epstein-Barr wirus
CMV (cytomegalowirus)
Zespo造 mikroangiopatii zakrzepowych
Zakrzepowa plamica ma這p造tkowa
Zesp馧 hemolityczno-mocznicowy
DIC (rozsiane wykrzepianie wewn徠rznaczyniowe)
Niewydolno嗆 szpiku
Bia豉czki
Anemia plastyczna
Niedobory dietetyczne
Niedob鏎 kwasu foliowego
Hipersplenizm
Ma這p造tkowo嗆 rzekoma
Ma這p造tkowo嗆 u kobiet ci篹arnych
Ma這p造tkowo嗆 stwierdzana jest w 6-10% ci捫, w tym ci篹ka w <0,1% (3). Najcz窷ciej, bo w 75% rozpoznawana jest ma這p造tkowo嗆 ci篹arnych (ang. gestational (incidental) thrombocytopenia – GT), u 21% ci篹arnych z ma這p造tkowo軼i zwi您ana jest ona z gestoz. Ma這p造tkowo嗆 immunologiczna samoistna i w przebiegu tocznia jest rozpoznawana u 3,8% ci篹arnych z ma這p造tkowo軼i. Takie schorzenia jak DIC, zator p造nem owodniowym, immunologiczna ma這p造tkowo嗆 wywo豉na przez leki wyst瘼uj u <1% kobiet ci篹arnych z ma這p造tkowo軼i (3).
GT jest 豉godn ma這p造tkowo軼i i ust瘼uje po zako鎍zeniu ci捫y (od 2 do 12 tygodni po porodzie), bez konsekwencji krwotocznych u matki i dziecka (4). Mo瞠 jednak nawr鏂i w kolejnej ci捫y i mie ten sam charakter. Kryterium ust瘼owania ma這pytkowo軼i po porodzie i jej 豉godny przebieg (liczba p造tek>80G/L) stanowi istot rozpoznania. W niekt鏎ych przypadkach bardzo trudno lub wr璚z niemo磧iwe jest rozpoznanie, czy mamy do czynienia z GT czy z ma這p造tkowo軼i samoistn (ang. autoimmune idiopatic thrombocytopenia ITP), kt鏎a rozpocz窸a si w ci捫y. Rozpoznanie ITP jest ustalane przez wykluczenie wt鏎nej przyczyny ma這p造tkowo軼i, gdy nie ust瘼uje ona po porodzie. W ITP przeciwcia豉 przeciwp造tkowe (skierowane do glikoprotein (GP) b這ny kom鏎kowej krwinek p造tkowych, kt鏎e s no郾ikami swoistych antygen闚 p造tkowych HPA (tab. 2) po przej軼iu przez 這篡sko mog spowodowa ma這p造tkowo嗆 i/lub krwawienia narz康owe u p這du albo noworodka (1, 5). Nale篡 pami皻a, 瞠 przeciwcia豉 p造tkowe mo積a r闚nie stwierdzi w GT, ma這p造tkowo軼i wyst瘼uj帷ej w przebiegu nadci郾ienia, kolagenoz, cukrzycy, chor鏏 tarczycy czy te w powik豉niach po這積iczych, takich jak zatrucie ci捫owe, stan przedrzucawkowy (6, 7). W przypadkach, w kt鏎ych w surowicy matki stwierdzane s autoprzeciwcia豉, liczba krwinek p造tkowych u niej nie zawsze musi by obni穎na. Mo瞠my mie wtedy do czynienia z tak zwan ma這p造tkowo軼i utajon ( hidden thrombocytopenia) lub z remisj ITP, ale w闚czas choroba ta by豉 rozpoznawana u matki przed ci捫 (6, 7, 8). Kobiety takie mog rodzi dzieci z ma這plytkowo軼i. U matek z ma這p造tkowo軼i nie obserwuje si czynnik闚 rokowniczych co do urodzenia dzieci z ma這p造tkowo軼i, jak i co do stopnia jej nasilenia (6, 7). Przeciwcia豉 przeciwp造tkowe mog by zwi您ane albo z krwinkami p造tkowymi i/lub mog wyst瘼owa w surowicy. Z kolei niewykrycie przeciwcia nie wyklucza immunologicznego t豉 ma這p造tkowo軼i (1, 2).
Tabela 2. Swoiste antygeny p造tkowe ( Human Platelet Antigens).
Uk豉dAntygenHistoryczna nazwaGlikoproteinaCD
HPA-1HPA-1a
HPA-1b
Zwa, PlA1
Zwb, PlA2
GPIIIaCD61
HPA-2HPA-2a
HPA-2b
Kob
Koa, Siba
GPIbaCD42b
HPA-3HPA-3a
HPA-3b
Baka, Leka
Bakb
GPIIbCD41
HPA-4HPA-4a
HPA-4b
Yukb, Pena
Yuka, Penb
GPIIIaCD61
HPA-5HPA-5a
HPA-5b
Brb, Zavb
Bra, Zava, Hca
GPIaCd49b
HPA-6bwCaa, TuaGPIIIaCD61
HPA-7bwMoaGPIIIaCD61
HPA-8bwSraGPIIIaCD61
HPA-9bwMaxaGPIIbCD61
HPA-10bwLaaGPIIIaCD61
HPA-11bwGroaGPIIIaCD61
HPA-12bwIyaGPIbbCD42c
HPA-13bwSitaGPIaCD49b
HPA-14bwOeaGPIIIaCD61
HPA-15HPA-15a
HPA-15b
Govb
Gova
CD109CD109
HPA-16HPA-16wDuvaGPIIIaCD61
HPA zatwierdzone przez 安iatowe Warsztaty Immunologii Krwinek P造tkowych. Litera „a” oznacza, 瞠 antygen wyst瘼uje w populacji cz窷ciej ni alleliczny antygen „b”. Antygeny HPA 6-14 i HPA-16 posiadaj dodatkow liter „w ” (od s這wa workshop), gdy nie znaleziono do tej pory antygen闚 allelicznych. Dotychczas poznane uk豉dy antygen闚 HPA s uk豉dami diallelicznymi. Analiza sekwencji DNA koduj帷ego glikoproteiny wykaza豉, 瞠 poszczeg鏊ne pary alleli r騜ni si od siebie pojedynczymi nukleotydami w sekwencji DNA. Taka zmiana poci庵a za sob zmian aminokwasu w 豉鎍uchu bia趾owym.
Badania przeciwcia p造tkowych
Przeciwcia豉 reaguj帷e z krwinkami p造tkowymi wykrywa si przy u篡ciu metod opartych na zasadach testu antyglobulinowego. Najcz窷ciej stosowane s testy: immunofluorescencyjny (PIFT – Platelet Immunoflurescence Test) z u篡ciem surowic antyglobulinowych (r騜nych podklas) sprz篹onych z izotiocyjanem fluoresceiny z odczytem w cytometrze przep造wowym oraz test immunoenzymatyczny (MAIPA – Monoclonal Immunobilization of Platelet Antigens) z u篡ciem fosfatazy zasadowej lub peroksydazy i przeciwcia monoklonalnych skierowanych do GPIIbIIIa, GPIb/IX, GPIa/IIa (tab. 2), kt鏎y pozwala ustali do jakiej glikoproteiny skierowane s przeciwcia豉 (9, 10). Oba testy PIFT i MAIPA mog by u篡wane do oznaczania przeciwcia w surowicach, jak i do oznaczania przeciwcia zwi您anych z krwinkami p造tkowymi. MAIPA jest testem wykrywaj帷ym swoiste przeciwcia豉 przeciwp造tkowe (w PIFT obok przeciwcia p造tkowych wykrywane s tak瞠 przeciwcia豉 limfocytotoksyczne). Test MAIPA jest testem czulszym ni PIFT.
Dysponuj帷 odpowiednimi surowicami z oznaczonymi swoistymi przeciwcia豉mi – pozyskanymi od os鏏 zimmunizowanych, najcz窷ciej kobiet po ci捫y – mo瞠my r闚nie za pomoc test闚 PIFT i MAIPA oznacza antygeny krwinek p造tkowych. Praktycznie (z powodu rzadko軼i wyst瘼owania takich surowic) mo積a oznaczy w ten spos鏏 tylko antygen HPA-1a. Kolejnymi ograniczeniami w serologicznym fenotypowaniu antygen闚 krwinek p造tkowych jest konieczno嗆 wyizolowania z krwi odpowiednio du瞠j ilo軼i p造tek. Izolacja ta musi by wykonana w stosunkowo kr鏒kim czasie po pobraniu krwi – do dw鏂h godzin – st康 dodatkowe i problemy logistyczne. Potrzebne jest minimum 5 ml krwi pobranej na antykoagulant – Na2EDTA od osoby bez ma這p造tkowo軼i. Z powodu tych ogranicze, do oznaczania antygen闚 p造tkowych na poziomie DNA stosuje si metody biologii molekularnej, np. PCR-SSP (z ang. Polymerase Chain Reaction, Sequence Specific Primers) (11).
Badania te wykonywa mo積a z bardzo ma造ch obj皻o軼i krwi (tylko ok. 200 μl) lub te z innych kom鏎ek np. cebulek w這sa, z kom鏎ek p造nu owodniowego, kt鏎e mog by przechowywane bez specjalnych ogranicze. Oznaczanie antygen闚 p造tkowych przy u篡ciu PCR-SSP jest szczeg鏊nie przydatne w badaniach u p這d闚 i noworodk闚. U rodzic闚 – w przypadkach podejrzanych o alloimmunologiczn ma這p造tkowo嗆 p這d闚/noworodk闚 (AIMP/N) – jest ono stosowane dla innych antygen闚 ni HPA-1a, tzn. HPA-3, 5,15 (11).
Do oznaczania przeciwcia i antygen闚 p造tkowych ostatnio opracowano metody oparte na testach enzymatycznych (ELISA), nadaj帷e si do bada przesiewowych. Zestawy do wykonywania tych test闚 produkowane przez r騜ne firmy zawieraj gotowe op豉szczone (krwinkami p造tkowymi lub GP wyizolowanymi z b這n krwinek p造tkowych) mikrop造tki i niezb璠ne odczynniki. Wykonywanie takich test闚 jest mniej pracoch這nne ni wykonywanie testu MAIPA, u篡wa si do nich mniejszej ilo軼i krwi i na og馧 s one ta雟ze. Uwa瘸ne s jednak za mniej czu貫 i mniej swoiste ni testy opisane powy瞠j.
Ma這p造tkowo嗆 rzekoma
Odr瑿nym zagadnieniem jest stwierdzenie u kobiety ci篹arnej ma這p造tkowo軼i rzekomej (pseudotrombocytopenii), b璠帷ej artefaktem wynikaj帷ym ze stwierdzanych w surowicy przeciwcia, zale積ych od EDTA (antykoagulanu najcz窷ciej u篡wanego przy wykonywaniu morfologii krwi). Dlatego istotne jest, co podkre郵ano we wst瘼ie, uwiarygodnienie wyniku badania w ka盥ym przypadku, gdy ma這p造tkowo軼i nie towarzysz objawy kliniczne (skaza). Stwierdzanie aglutynat闚 (zlep闚) krwinek p造tkowych, prawid這we warto軼i liczby p造tek liczone z krwi pobranej na inny koagulant ni EDTA (np. heparyna, cytrynian), brak objaw闚 klinicznych ma這p造tkowo軼i sugeruj rozpoznanie pseudotrombocytopenii. Najcz窷ciej w ma這p造tkowo軼iach rzekomych stwierdzane s w surowicy przeciwcia豉 "zimne” (wykazuj帷e reaktywno嗆 w temperaturze ni窺zej ni temperatura cia豉) klasy IgM, ale obserwowano tak瞠 ma這p造tkowo嗆 rzekom u kobiety w ci捫y z obecnymi w jej surowicy przeciwcia豉mi klasy IgG. U dziecka tej kobiety nie stwierdzono ma這p造tkowo軼i rzekomej. Nale篡 pami皻a, 瞠 w ma這p造tkowo軼iach rzekomych obok wy瞠j opisanych przeciwcia zimnych nie maj帷ych znaczenia klinicznego mog wyst瘼owa przeciwcia豉 p造tkowe skierowane do GP krwinek p造tkowych (12).
Alloimmunologiczna ma這p造tkowo嗆 p這dowo/noworodkowa
Przyczyn AIMP/N jest konflikt matczyno-p這dowy w zakresie antygen闚 HPA. Stwierdzenie niezgodno軼i antygenowej mi璠zy matk i p這dem/ojcem, i wykrycie w surowicy matki swoistych przeciwcia skierowanych do antygenu wyst瘼uj帷ego na krwinkach p造tkowych p這du/ojca a nieobecnego na krwinkach p造tkowych matki potwierdza rozpoznanie. Immunizacja mo瞠 w ok. 50% wyst徙i ju w pierwszej ci捫y w odr騜nieniu od konfliktu matczyno-p這dowego z zakresu krwinek czerwonych, kt鏎y wyst瘼uje w kolejnych ci捫ach i w kt鏎ym opracowana jest skuteczna profilaktyka (13, 14, 15). Najcz窷ciej, bo w oko這 85% przypadk闚 wyst瘼uje immunizacja w stosunku do antygenu HPA-1a (6, 14, 16). Drugim, co do cz瘰to軼i wywo造wania immunizacji w AIMP/N jest antygen HPA-5b (ok. 5%). Immunizacja w stosunku do pozosta造ch antygen闚 (HPA-1b, HPA-3a, HPA-3b) i innych, tak瞠 wymienionych w tabeli 2, antygen闚 prywatnych wyst瘼uje bardzo rzadko (15). Ma這p造tkowo嗆 wyst瘼uj帷a u noworodka najcz窷ciej jest powik豉niem nieoczekiwanym, mog帷ym powodowa powa積e nast瘼stwa (wylew do centralnego uk豉du nerwowego – 10-20% przypadk闚, wybroczyny i wylewy do sk鏎y i narz康闚), mo瞠 te przebiega bezobjawowo, a zamanifestowa si klinicznie, gdy do陰czy si dodatkowa przyczyna np. infekcja (16). Ma這p造tkowo嗆 mo瞠 wyst徙i ju podczas 篡cia p這dowego i by przyczyn porencefalii (jamisto軼i m霩gu) lub obumarcia p這du.
O ile cz瘰to嗆 wyst瘼owania ma這p造tkowo軼i noworodkowej szacowana jest na oko這 5:1000, to cz瘰to嗆 AIMP/N szacuje si na 1:1000 (16). Istotne wydaje si pytanie, w jakich sytuacjach powinno si podejrzewa immunologiczne t這 ma這p造tkowo軼i u noworodka i wykonywa w tym kierunku badania.
Antygeny krwinek p造tkowych pojawiaj si na powierzchni kom鏎ek oko這 18 tygodnia ci捫y i ju od tej pory krwinki p造tkowe p這du mog by niszczone przez przeciwcia豉 obecne w kr捫eniu matki (13). W celu rozpoznania AIMP/N w ci捫y, a nie dopiero po urodzeniu dziecka z AIMP/N, by這by konieczne oznaczanie antygenu HPA-1a (bo najcz窷ciej immunizacja w stosunku do tego antygenu jest przyczyn AIMP/N) u wszystkich kobiet ci篹arnych, tak jak oznacza si antygen D uk豉du Rh krwinek czerwonych w profilaktyce choroby hemolitycznej noworodk闚. Brak antygenu HPA-1a stwierdza si u 2,5% kobiet, jednak nie wszystkie ci篹arne wytwarzaj przeciwcia豉. Wszystkie kobiety HPA-1a ujemne (tzn. o fenotypie HPA-1bb) powinny mie oznaczone przeciwcia豉 anty-HPA-1a w surowicach, a ich m篹owie oznaczony fenotyp antygen闚 uk豉du HPA-1 w celu decyzji co do konieczno軼i wykonania kordocentezy i leczenia p這du. Aktualnie nie ma na 鈍iecie ustalonej 軼is貫j strategii post瘼owania w diagnostyce AIMP/N. Natomiast jest to schorzenie, kt鏎e mo瞠 by leczone u p這du i dzi瘯i temu mo積a zmniejszy 鄉iertelno嗆 p這d闚, okoloporodow i ilo嗆 powik豉.
W 10% przypadk闚 AIMP/N swoistych przeciwcia przeciwp造tkowych nie stwierdza si, natomiast wyst瘼uje niezgodno嗆 antygen闚 p造tkowych mi璠zy matk i ojcem/noworodkiem (17). Je瞠li inne przyczyny ma這p造tkowo軼i noworodka (najcz窷ciej infekcja) s wykluczone – rozpoznanie AIMP/N jest prawdopodobne i zalecane s kontrolne badania przeciwcia p造tkowych w nast瘼nej ci捫y.
W przypadku rozpoznania AIMP/N wskazane jest przeprowadzenie bada w rodzinie – zw豉szcza u si鏀tr matki, gdy i one mog mie fenotyp HPA-1bb i by nara穎ne na alloimmunizacj podczas ci捫y, a tak瞠 na mo磧iwo嗆 wyst徙ienia potransfuzyjnej skazy ma這p造tkowej, gro幡ego potransfuzyjnego powik豉nia u os鏏 z fenotypem HPA-1bb.
Badanie przeciwcia przeciwp造tkowych i oznaczanie swoistych antygen闚 p造tkowych jest te wskazane u kobiet ci篹arnych z ma這p造tkowo軼i, poniewa obok autoimmunizacji mo瞠 wyst徙i alloimmunizacja komplikuj帷a przebieg ci捫y i okres oko這porodowy u matki i u dziecka.
Znaczenie bada przeciwcia i antygen闚 p造tkowych w doborze sk豉dnik闚 krwi do transfuzji dla matek z ma這p造tkowo軼i i ich dzieci
Ma這p造tkowo嗆 stwierdzona u kobiety ci篹arnej, kt鏎a staje si potencjaln biorczyni koncentrat闚 krwinek p造tkowych (KKP), gdy poziom p造tek przed porodem spadnie <50G/L lub wyst徙i objawy skazy sk鏎no-郵uz闚kowej, a leczenie sterydami i do篡lnymi immunoglobulinami b璠zie nieskuteczne, jest wskazaniem do oznaczenia przeciwcia p造tkowych i anty-HLA. Badania te przyczyni si do w豉軼iwego zabezpieczenia transfuzjologicznego na okres oko這porodowy dla matki i dziecka.
Koncentraty krwinek p造tkowych powinny by przygotowane od specjalnie dobranego dawcy, kt鏎y nie posiada antygenu HPA, tego do kt鏎ego skierowane s przeciwcia豉. Koncentraty krwinek czerwonych, gdy stwierdzane s przeciwcia豉 anty-HLA powinny by ubogoleukocytarne.
W razie konieczno軼i przetoczenia p造tek u p這d闚/noworodk闚 urodzonych przez kobiety ze swoistymi przeciwcia豉mi p造tkowymi nale篡 stosowa, podobnie jak w przypadku zimmunizowanej matki, p造tki nieposiadaj帷e odpowiednich antygen闚 (zgodne antygenowo z matk).
Kiedy wykonywa badania przeciwcia przeciwp造tkowych:
– u kobiet w ci捫y z ci篹k ma這p造tkowo軼i,
– w ka盥ej kolejnej ci捫y, gdy urodzi這 si dziecko z AIMP/N
– przed ka盥 kordocentez, kt鏎a jest to badaniem inwazyjnym i w przypadku gdyby p堯d by obarczony AIMP mo瞠 wyst徙i gro幡e dla jego 篡cia krwawienie
– u kobiet, kt鏎e wytworzy造 przeciwcia豉 czerwonokrwinkowe. Znane s przypadki podw鎩nej immunizacji – p堯d poza chorob hemolityczn mo瞠 mie ma這p造tkowo嗆 (18).
Podsumowanie
1) Kobiety ci篹arne i rodz帷e powinny mie oznaczan liczb krwinek p造tkowych i przeprowadzane badania autoprzeciwcia p造tkowych, w przypadkach stwierdzanej ma這p造tkowo軼i zw豉szcza, gdy liczba krwinek p造tkowych jest <50G/L.
2) Noworodki powinny mie okre郵an liczb krwinek p造tkowych i w przypadkach ma這p造tkowo軼i zw豉szcza stwierdzanej w pierwszych godzinach 篡cia, powinny by przeprowadzone badania allo- i/lub autoprzeciwcia u ich matek oraz badanie w kierunku niezgodno軼i antygen闚 u rodzic闚. Noworodki kobiet z ma這p造tkowo軼i mog mie op騧nion ma這p造tkowo嗆 ujawniaj帷 si 3-7 dni po porodzie.
3) Wszystkie kobiety, kt鏎e urodzi造 dziecko z AIMP/N lub z prawdopodobn AIMP/N w nast瘼nej ci捫y koniecznie powinny mie wykonane badania przeciwcia p造tkowych. Wskazane jest r闚nie wykonanie bada u ich si鏀tr.
4) Uzasadnione jest wprowadzenie przesiewowych bada oznaczaj帷ych antygen HPA-1a na krwinkach p造tkowych u wszystkich kobiet w ci捫y, w celu wytypowania kobiet HPA-1a ujemnych i poszukiwanie u nich przeciwcia anty HPA-1a; jest to jedyna metoda rozpoznawania AIMP/N w ci捫y najcz窷ciej powodowanej przez przeciwcia豉 anty HPA-1a; szczeg鏊nie wa積e jest rozpoznanie AIMP/N w pierwszej ci捫y, gdy nie ma jeszcze wywiadu w kierunku mo磧iwo軼i wyst徙ienia tej choroby. Oznaczanie antygenu HPA1-a jest szczeg鏊nie uzasadnione u kobiet w ci捫y z ma這p造tkowo軼i: obok autoimmunizacji mo瞠 wyst徙ic alloimmunizacja dodatkowo komplikuj帷 ci捫 i okres oko這porodowy.
Polecane ksi捫ki z ksi璕arni medycznej udoktora.pl:
Sp鏎 o aborcj, Pietrzykowski Tomasz
Sp鏎 o aborcj
Po這積ictwo i ginekologia w zarysie, Norvitz Errol, Schorge John
Po這積ictwo i ginekologia w zarysie
Menopauza, Wells Robert G., Wells Mary C.
Menopauza
Pi鄉iennictwo
1. McCrae KR et al.: Paltelets: An Update on Diagnosis and Management of Thrombocytopenic Disorders. In: Schechter GP, Broudy VC, Williams ME, editors. Hematology 2001 American Society of Hematology Education Program Book. 1st ed. Orlando: Bajus JL 2001; p. 282-305.
2. McCrae KR: Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis, pathogenesis, and management. Blood Reviews 2003;17:7-14.
3. Karim R, Schacher RA: Thrombocytopenia in Pregnancy. Current Hemat Reports 2004;3:128-133.
4. Grzyb A i wsp.: Ci捫a powik豉na ma這p造tkowo軼i. Gin Pol 2006; 77:712-19.
5. Metcalfe P et al.: Nomencleature of human platelet antigens. Vox Sang 2003; 85: 240-245.
6. Porcelijn L, Kanhai HHH: Fetal thrombocytopenia. Current Opin Obstet Gynecol 1998;10: 117-122.
7. Provan D et al.: Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Brit J Haemat 2003;120: 574-596.
8. Gernsheimer T, McCrae KR: Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. Current Opin Hemat 2007;14: 574-780.
9. von dem Borne AEGKr et al.: A simple immunofluorescence test for the detection of platelet antibodies. Brit J Haemat 1978; 39: 195-207.
10. Kiefel V et al.: Monoclonal antibody specific immobilization of platelet antigens (MAIPA); a new tool for the identification of platelet-reactive antibodies. Blood 1997;70:1722-1726.
11. Uhrynowska M, Drzewek K: Wsp馧czesna diagnostyka alloimmunologicznej ma這p造tkowo軼i p這d闚/noworodk闚. Nowa Pediatria 1998; 4: 3-6.
12. 真pa雟ka B, Ma郵anka K: Analysis of 15 cases with platelet EDTA-dependent antibodies. Acta Haemat Pol 1995; 26: 361-5.
13. Dreyfus M et al, and Immune Thrombocytopenia Working Group. Frequency of immune thrombocytopenia in newborns: a prospective study. Blood 1997; 89: 4402-4406.
14. Uhrynowska M, 真pa雟ka B: Trombocytopenie okresu noworodkowego. Cz II. Znaczenie bada immunologicznych dla wyja郾ienia etiologii ma這plytkowo軼i nowordk闚. Terapia 1999; 77: 6-8.
15. Uhrynowska M i wsp.: Konflikt matczyno- p這dowy oraz alloimmunizacja spowodowana wyst瘼owaniem rzadkich swoistych przeciwcia p造tkowych. Ped Pol 2005;80:1094-98.
16. Uhrynowska M et al.: Neonatal and maternal thrombocytopenia: incidence and immune background. Eur J Haemat 2000; 64: 42-46.
17. Uhrynowska M, Ma郵anka K, 真pa雟ka B: Neonatal thrombocytopenia: incidence, serological and clinical observations. Americ J of Perinatol 1997; 14: 413-17.
18. K瘼i雟ka M i wsp.: Przypadek podw鎩nej immunizacji krwinek p造tkowych I czerwonych. Nowa Pediatria1998; 4: 7-10.
otrzymano: 2008-08-31
zaakceptowano do druku: 2008-10-10

Adres do korespondencji:
*Ma貪orzata Uhrynowska
Instytut Hematologii i Transfuzjologii Zak豉d Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologii
ul. Chocimska 5, 00-957 Warszawa
tel.: (0-22) 849-57-42
e-mail: muhrynowska@ihit.waw.pl

Post瘼y Nauk Medycznych 12/2008
Strona internetowa czasopisma Post瘼y Nauk Medycznych

Zam闚 prenumerat

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze 鈍iata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogowa si w naszym
Biuletynie Telegram – bezp豉tnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezp豉tny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceut闚 i innych pracownik闚 s逝瘺y zdrowia oraz student闚 uniwersytet闚 medycznych.
Strona g堯wna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrze穎ne © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz by na bie膨co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies