Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 26-31
*Jadwiga Wójkowska-Mach, Anna Różańska, Małgorzata Bulanda, Piotr B. Heczko
Szpitalne zapalenie płuc u chorych operowanych. Analiza wyników systemu czynnej rejestracji zakażeń szpitalnych Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych*
Nosocomial perioperative pneumonia. Analysis of the National Nosocomial Infections Surveillance System of the Polish Society of Nosocomial Infections*
Katedra Mikrobiologii CM UJ w Krakowie
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. B. Heczko
Summary
Background.Despite significant advances in perioperative care, nosocomial infection remains a major cause of morbidity and mortality in surgical patients.
Methods. The purpose of the study was to analyze the epidemiology and etiology of hospital-acquired pneumonia (PNEU) in surgical patients. Data were collected from 33 adult regional hospitals using unified questionnaires. Infection criteria were based on the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations, and detailed analysis was conducted in NNIS defined categories of surgical procedures.
Results. 283 PNEU cases were detected among 58, 626 surgical patients. 63% of PNEU patients were treated in intensive therapy units, 84% requiring mechanical ventilation. The rate of PNEU morbidity among surgical patients was 0.5%. The mortality among PNEU patients was 11%, the highest rates being noted after colon and respiratory system surgery. Dominant pathogens were Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli and Staphylococcus aureus. We did not detect prevalence of any particular type of bacteria in relation to the category of surgical procedure. Cultures were taken from only 17% of PNEU patients who did not require mechanical ventilation.
Conclusions. We detected a correlation between morbidity caused by nosocomial pneumonia and the type of surgical procedure, however PNEU was not related to preoperative condition or anaesthetic risk. In the majority of PNEU mechanically ventilated patients, the presence of pathogens was confirmed microbiologically.
Szpitalne zapalenie płuc (PNEU) należy do najczęściej spotykanych zakażeń szpitalnych, które znacząco zwiększają zachorowalność i śmiertelność chorych. Cechuje się też najwyższymi kosztami związanymi m.in. z koniecznością długotrwałej hospitalizacji i terapii farmakologicznej. Najważniejszymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia tej formy zakażenia są: wiek, ciężka choroba podstawowa, przebyte urazy, intubacja tchawicy, mechaniczna wentylacja płuc, wcześniejsze leczenie przeciwdrobnoustrojowe i długotrwałe unieruchomienie. Zakażenie to jest również jednym z najpoważniejszych powikłań u chorych operowanych, ze względu na wysoką śmiertelność. Pomimo rozwoju medycyny, technik zabiegowych, coraz lepszego poznania patomechanizmów rozwoju PNEU nie stwierdzono w ostatnich dziesięcioleciach znaczących zmian w jego epidemiologii [1, 2, 3].
Celem pracy była opisowa analiza epidemiologiczna i mikrobiologiczna szpitalnych zapaleń płuc u chorych poddanych różnym zabiegom chirurgicznym w polskich szpitalach.
Metodyka
Przedstawione dane pochodzą z przygotowanego i koordynowanego przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych oraz Katedrę Mikrobiologii CM UJ Systemu Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami rozpoczętego w 2001 r. i w dalszym ciągu kontynuowanego [3].
Rejestracja zakażeń odbywała się za pomocą zunifikowanego, dwustronnego kwestionariusza – karty zakażenia szpitalnego. Dla każdego chorego, u którego stwierdzono objawy zakażenia zbierano dane demograficzne (m.in. wiek, płeć, powód przyjęcia do szpitala, data przyjęcia, wypisu, zgonu), informacje o stanie ogólnym chorego, czynnikach ryzyka, przebiegu operacji, zabiegach diagnostycznych i terapeutycznych oraz informacje o drobnoustrojach uznawanych za czynniki etiologiczne i ich markery oporności. Kryteria rozpoznania zakażeń oparto na zaleceniach CDC ( Centers for Diseases Control and Prevention) [4]. Nie uwzględniono zmiany definicji i kryteriów opublikowanych w trakcie prowadzenia badań – w 2002 r.
Szczegółowej analizie poddano następujące kategorie procedur, zgodnych z programem NNIS ( National Noscomial Infections Surveillance System) [5]: NACZ-SERC – zabiegi na naczyniach serca; KAR-CHIR – kardiochirurgia; CHOL – cholecystektomie; JELITO-G – chirurgia jelita grubego; CHIR-KP – chirurgia klatki piersiowej; CHIR-NA – chirurgia naczyniowa; MIĘŚ-SZK – niespecyficzne zabiegi w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego; SZYJA – zabiegi w zakresie szyi; U-ODD – niespecyficzne zabiegi w zakresie układu oddechowego oraz dodatkowo LAP – laparotomie (tab. I).
Tab. I. Rodzaje operacji i ich kody ICD-9. Podział na kategorie wg [5]
KategoriaOperacjaKod wg ICD-9
MIEŚ-SZKniespecyficzne zabiegi w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego76.0-09, 76.2-69, 76.70, 76.72, 76.74, 76.76, 76.77, 76.79, 76.91, 76.92, 76.94, 79, 97, 77.0-39, 77.5-59, 77.6-99, 78.0-09, 78.2-79, 78.9-99, 79.20, 78.23, 78.24, 79.27-30,
79.27-30, 79.20, 78.23, 78.24, 79.27-30, 79.33, 79.34, 79.37-39, 79.50, 79.59, 79.8-89, 79.9-99, 80.0-09, 80.1-19, 80.4-49, 80.6, 80.7-79, 80.8-89, 80.9-99, 81.1-29, 81.40, 81.42-49, 81.93-97, 82.0-91, 82.99, 83.0-19, 83.3-91, 84.2-29, 84.3, 84.40, 84.44, 84.48, 84.92-99
LAPlaparotomia54.1-19, 54.3-59, 54.7-72, 54.74, 54.75
JELITO-Gchirurgia jelita grubego45.00, 45.03. 45.41, 45.49, 45.50, 45.52, 45.7-90, 45.92-95, 46.0, 46.03, 46.04, 46.1-14, 46.43, 46.52, 46.75, 46.76, 46.91, 46.92, 46.94, 48.5, 48.6-69
SZYJAzabiegi w zakresie szyi30.1-4, 40.4-42
U-ODDniespecyficzne zabiegi w zakresie układu oddechowego30.0-09, 31.5-73, 31.75-79, 32.09-22, 32.29, 33.92, 33.93, 34.7-79, 34.85
CHOLcholecystektomie51.03, 51.04, 51.2-24
NACZ-SERCzabiegi na naczyniach serca36.10-14, 36.19, 36.1517, 36.2
CHIR-KPchirurgia klatki piersiowej32.3-9, 33.0, 33.1, 33.3-49, 33.98, 33.99, 34.0-03, 34.1, 34.3-6, 34.8-84, 34.89, 34.93, 34.99, 53.8-82
KAR-CHIRkardiochirurgia35.0-95, 35.98, 35.99
CHIR-NAchirurgia naczyniowa38.00, 38.02-09, 38.10, 38.12-16, 38.18, 38.30, 38.32-39, 38.40, 38.42-49, 38.7, 38.80, 38.82-89, 39.0-26, 39.28, 39.29, 39.50-59
Ogólny stan chorych określano przy pomocy skali ASA [9]. Ci, którzy w przedoperacyjnej ocenie anestezjologicznej spełniali kryteria stau fizycznego ASAłIII, zostali opisani jako chorzy w stanie ciężkim – o ponadstandardowym ryzyku wystąpienia zakażenia.
W ocenie uzyskanych wyników wykorzystano rekomendowaną przez CDC metodę analizy współczynnika zachorowalności skumulowanej PNEU, szpitalnego zapalenie płuc u chorych poddanych sztucznej wentylacji płuc VAP ( Ventilator – Associated Pneumonia), opisującego liczbę nowych przypadków zakażeń w populacji chorych operowanych w jednostce czasu, w przeliczeniu na liczbę wykonanych zabiegów [6, 7, 8]. Oprócz tego zastosowano współczynnik śmiertelności opisujący liczbę zgonów, gdzie bezpośrednią albo pośrednią ich przyczyną było PNEU.
Zastosowano testy statystyczne: LR ( Likelihood Ratio) w analizie etiologii przypadków; test W Shapiro-Wilka dla analizy normalności rozkładu próby oraz korelację rang Spearmana dla analizy wpływu wartości wskaźnika ASA na zachorowalność w poszczególnych typach zabiegów. We wszystkich testach przyjęto istotność wyników na poziomie p=0,05. Analizy i obliczenia przeprowadzono z wykorzystaniem programu Microsoft Access oraz Statistica.
Wyniki
Sytemem nadzoru objęto 33 szpitale, wśród których dominowały jednostki o średniej wielkości (200-500 łóżek), podstawowego stopnia referencyjnego (tab. II). Program dotyczył chorych operowanych w oddziałach chirurgicznych różnych specjalności. Analiza objęła dane dotyczące 58 626 zabiegów chirurgicznych; rozpoznano 283 przypadki PNEU.
Tab. II. Szpitale biorące udział w badaniach
Typ szpitalaliczba%
Nauczające39,10
Specjalistyczne1442,40
Podstawowego stopnia ref.1648,50
Baza łóżkowa
<199 łóżek721,20
200-499 łóżek1957,60
>500 łóżek721,20
Razem33100,00
Najczęściej wykonywanymi zabiegami były operacje układu mięśniowo-szkieletowego, cholecystektomie oraz operacje z zakresu chirurgii naczyń. Najwięcej przypadków PNEU stwierdzono po zabiegach dotyczących chirurgii naczyń, klatki piersiowej oraz kardiochirurgii i naczyń serca; wartość testu c2 5,29 E-27 potwierdza niezależność próby. Zachorowalność na PNEU osiągnęła najwyższe wartości w populacji chorych po niespecyficznych zabiegach w zakresie układu oddechowego, chirurgii klatki piersiowej i kardiochirurgii (tab. III).
Tab. III. Szpitalne zapalenia płuc (PNEU) u chorych operowanych – zachorowalność i śmiertelność
KategoriaProcedury ogółemPrzypadki PNEUW tym zgony (n)Zachorowalność PNEU (%)Śmiertelność PNEU (%)
n%n%
MIEŚ-SZK13 65123,3113,900,10,0
LAP1 8603,2113,900,60,0
JELIT-G1 4832,5124,230,825,0
SZYJA8511,5155,311,86,7
U-ODD3670,6176,034,617,6
CHOL4 7658,1186,410,45,6
NACZ-SERC1 7803,03111,031,79,7
CHIR-KP1 2432,13412,042,711,8
KAR-CHIR1 5262,63612,702,40,0
CHIR-NA6 28210,73813,430,67,9
Inne24 81842,36021,2130,221,7
Razem58 626100,0283100,0310,511,0
PNEU o ciężkim przebiegu stanowiły ponad 63% wszystkich stwierdzonych. W przypadkach zachorowań po zabiegach w obrębie szyi oraz na naczyniach serca – wszyscy chorzy wymagali leczenia w oddziałach intensywnej terapii; u wielu z nich zastosowano oddech wspomagany. Najwyższą śmiertelność rejestrowano wśród chorych po zabiegach w zakresie jelita grubego oraz układu oddechowego, zarówno leczonych w oddziale intensywnej terapii jak i w całej populacji PNEU (tab. III i IV). Nie stwierdzono różnicy w śmiertelności chorych leczonych z zastosowaniem respiratora i bez tej procedury (tab. IV i V).
Tab. IV. Szpitalne zapalenia płuc (PNEU) u chorych operowanych i hospitalizowanych w OIT
KategoriaLiczba przypadkówSpośród stwierdzonych ogółem (%)W tym zgony (n)Spośród stwierdzonych ogółem (%)Śmiertelność PNEU w OIT (%)
MIEŚ-SZK763,600,0
LAP1090,900,0
JELIT-G650,0133,316,7
SZYJA15100,01100,06,7
U-ODD1482,43100,021,4
CHOL422,200,0
NACZ-SERC31100,03100,09,7
CHIR-KP2573,5375,012,0
KAR-CHIR3186,100,0
CHIR-NA2052,63100,015,0
Inne1728,3323,117,6
Razem18063,61754,89,4
Tab. V. Szpitalne zapalenia płuc u chorych poddanych sztucznej wentylacji płuc (VAP) w OIT
KategoriaLiczba przypadkówVAP w ogólnej liczbie PNEU leczonych w OIT (%)W tym zgony (n)Śmiertelność VAP (%)
MIEŚ-SZK342,900,0
LAP10100,000,0
JELIT-G466,7125,0
SZYJA15100,016,7
U-ODD1178,619,1
CHOL125,000,0
NACZ-SERC2993,5310,3
CHIR-KP2184,0314,3
KAR-CHIR3096,800,0
CHIR-NA1890,0316,7
Inne1058,8330,0
Razem15284,4159,9
Związek pomiędzy stanem ogólnym chorych w dniu operacji, wyrażony w skali ASA, a zachorowalnością na PNEU ilustruje tabela VI. Zgodnie z założeniami pracy, 78,4% wszystkich leczonych chirurgicznie zakwalifikowano do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego (ASAłIII). Najczęściej wysokie wartości wskaźnika ASA przyznawano chorym poddawanym zabiegom w zakresie układu sercowo-naczyniowego oraz układu oddechowego. Oni też w sposób znaczący dominowali w populacji osób, u których rozpoznano szpitalne zapalenie płuc. Nie stwierdzono jednak zależności pomiędzy wartością wskaźnika ASA, a zachorowalnością na PNEU (W=0,8726, p=0,0028; Rho Spearmana= -0,1741, p=0,375).
Tab. VI. Szpitalne zapalenia płuc (PNEU) u chorych opero wanych – zachorowalność a wartość wskaźnika ASA
KategoriaUdział chorych ASAłIIIZachorowalność PNEU (%)
Procedury ogółem (%)PNEU (%)
MIEŚ-SZK24,963,60,1
LAP74,9100,00,6
JELIT-G57,875,00,8
SZYJA57,093,31,8
U-ODD92,093,34,6
CHOL36,827,80,4
NACZ-SERC98,283,91,7
CHIR-KP76,176,52,7
KAR-CHIR95,486,12,4
CHIR-NA50,665,80,6
Spośród wszystkich analizowanych przypadków szpitalnych zapaleń płuc, 71% zostało potwierdzonych badaniami mikrobiologicznymi, głównie u chorych leczonych z zastosowaniem respiratora; wśród nieleczonych respiratorem tylko połowa chorych została poddana takiemu badaniu. U chorych po zabiegach w zakresie chirurgii klatki piersiowej, kardiochirurgii oraz na naczyniach serca – wszystkie rozpoznane przypadki PNEU zostały w ten sposób potwierdzone. Najrzadziej mikrobiologiczną diagnostykę zapalenia płuc przeprowadzano w przypadku zabiegów na jelicie grubym: 66,3% potwierdzonych VAP i 16,7% przypadków PNEU u chorych nieleczonych respiratorem.
Wśród zidentyfikowanych czynników etiologicznych wszystkich PNEU dominowały pałeczki Gram-, głównie: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter sp.Dużą grupę stanowiły również ziarenkowce Gram+, głównie Staphylococcus aureus. Nie stwierdzono istotnych różnic odnośnie czynnika etiologicznego PNEU wśród chorych poddanych i niepoddanych sztucznej wentylacji płuc (tab. VII). Nie wykazano również różnic w etiologii PNEU u chorych poddanych różnym zabiegom chirurgicznym (G2=79,933, p=0,9862).
Tab. VII. Dominujące czynniki etiologiczne PNEU/VAP u chorych poddawanych i niepoddawanych sztucznej wentylacji płuc
Czynnik etiologicznyIzolaty
VAPnie-VAPRazem
n%n%n%
Pseudomonas aeruginosa3412,81617,85014,1
Escherichia coli228,31112,2339,3
Acinetobacter sp.134,933,3164,5
Staphylococcus aureus114,255,6164,5
Klebsiella sp.62,344,4102,8
Candida93,433,3123,4
Streptococcus pneumonie41,500,041,1
Enterococcus sp103,811,1113,1
Enterobacter62,322,282,3
CNS217,955,6267,3
Inne12948,74044,416947,6
Razem265100,090100,0355100,0
Dyskusja
Przedstawione wyniki pochodzą z ogólnopolskiego programu kontroli zakażeń koordynowanego przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. Jest to już drugi system wdrożony w polskich szpitalach w ostatnich 5 latach [10], przygotowany we współpracy z Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie, USA ( Hospital Infection Program HIP CDC), oparty na metodzie aktywnego nadzoru nad zakażeniami.
Analiza potwierdza występowanie zakażeń szpitalnych w grupie chorych operowanych, gdzie stwierdza się zarówno zakażenia miejsca operowanego, jak i inne ich formy. Ogólna zachorowalność w tej populacji wynosi dla PNEU 0,5%; ponad połowa leczonych wymaga hospitalizacji w OIT, a znaczna większość – terapii z zastosowaniem oddechu wspomaganego. Dodatkowy parametr epidemiologiczny wskazuje na problem wysokiej śmiertelności w populacji chorych, którzy leczeni są zarówno w OIT jak i w warunkach oddziału zabiegowego. Dotyczy to głównie zabiegów w zakresie jelita grubego jak i też pozostałych zabiegów. Isnieje więc konieczność prowadzenia intensywnego nadzoru chorych po zabiegach chirurgicznych, nie tylko w zakresie najbardziej typowych dla nich zakażeń miejsca operowanego, ale również innych.
Zwraca uwagę brak związku pomiędzy wartością wskaźnika ASA a zachorowalnością na PNEU, co jest nietypowe w epidemiologii tej postaci zakażenia. W kilkuletnich badaniach dotyczących czynników ryzyka w chirurgii ogólnej wykazano ponad dwukrotnie wyższą zachorowalność u chorych klasyfikowanych wyżej niż II stopień w skali ASA [11]. Potrzebne jest przeprowadzenie dalszych szczegółowych badań epidemiologicznych i ustalenie źródła problemów, które powodują, że u chorych obciążonych mniejszym ryzykiem wystąpienia zakażenia (ASA I lub II) stwierdza się PNEU równie często jak w populacji o wysokich wartościach wskaźnika ASA.
W dotychczas przeprowadzonych badaniach wieloośrodkowych wykazano, że u chorych operowanych w ciężkim stanie, ryzyko wystąpienia szpitalnego zapalenia płuc jest wysokie, wyższe nawet niż ryzyko związane z zakażeniem miejsca operowanego. Odnosi się to szczególnie do chorych po zabiegach kardiochirurgicznych, chirurgii klatki piersiowej czy w zakresie układu oddechowego. Zachorowalność na PNEU sięga od 0,5-1,5% do 2,9% [12, 13, 14]. Znacznie wyższe odsetki dotyczą chorych hospitalizowanych w warunkach oddziałów intensywnej terapii, gdzie według danych francuskich pochodzących z końca lat 90. zachorowalność ta wynosi 28,6%, a śmiertelność 51,6% [15, 16]. Zatem przedstawiane w niniejszej pracy wartości zarówno zachorowalności, jak i śmiertelności nie są alarmujące, również epidemiologia odpowiada oczekiwaniom.
Przy analizie danych pochodzących z badań epidemiologicznych jednym z zasadniczych problemów pozostaje definicja. Definicja szpitalnego zapalenia płuc, przygotowana przez CDC i obowiązująca do 2002 r. [4] jest jedną z bardziej kontrowersyjnych i wzbudza duże emocje nie tylko w Polsce. Niektóre doniesienia potwierdzają, że prowadzenie codziennego nadzoru w oparciu o tę definicję i kryteria epidemiologiczne może spotkać się ze sprzeciwem personelu oddziału intensywnej terapii [17]. Wynika z nich, że w 62% przypadków szpitalne zapalenie płuc rozpoznawano zarówno w oparciu o kryteria kliniczne jak i definicję epidemiologiczną CDC. Zastosowanie nowej, obecnie obowiązującej definicji poprawiło postrzeganie problemu zarówno przez epidemiologów jak i klinicystów, dzięki czemu uzyskano 98% wynik zgodności rozpoznań, co satysfakcjonuje obie strony [18]. Nowe definicje powinny zatem poprawić obustronną współpracę a także wykrywalność zakażeń w naszych szpitalach [17].
Wnioski
1. W szpitalach objętych programem kontroli zakażeń stwierdza się wysoką wykrywalność przypadków zakażeń PNEU oraz zależność zachorowalności na PNEU i VAP od kategorii zabiegu chirurgicznego oraz brak związku pomiędzy oceną stanu chorego według skali ASA a zachorowalnością na PNEU.
2. Obserwowana śmiertelność chorych po operacjach jelita grubego oraz w zakresie układu oddechowego jest znacząco wyższa niż w innych populacjach.
3. Nie stwierdza się różnic w etiologii PNEU i VAP u chorych poddanych różnym zabiegom chirurgicznym.
Autorzy składają serdeczne podziękowania członkom lokalnych Zespołów Kontroli Zakażeń szpitali, w których prowadzono badania w ramach Systemu Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami.

* Praca częściowo finansowana ze środków programu badawczego 501/NKL/198/L.
Piśmiennictwo
1. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Różańska A, Heczko PB:Szpitalne zapalenie płuc w oddziałach intensywnej terapii. Analiza Systemu Czynnej Rejestracji Zakażeń Szpitalnych Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych. Przegl Epidemiol 2006; 60: 225-235.
2. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Różańska A, Kocham P, Heczko PB:Hospital acquired pneumonia in the intensive care units of Polish hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 784-786.
3. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Różańska A, Janień M, Heczko PB: Nadzór nad zakażeniami w polskich szpitalach w roku 1999 i w latach 2002-2003 na przykładzie szpitalnego zapalenia płuc w oddziałach intensywnej terapii. Anest Inten Terap 2005; 37: 188-192.
4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM:CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16: 128-140.
5. Centers for Disease Control and Prevention: NNIS Manual, Atlanta, 1999.
6. Bonten MJ, Koffer MH, Hall JB: Risk factors for ventilator-associated pneumonia: from epidemiology to patient management. Clin Infect Dis 2004; 38: 1141-1149.
7. Eggiman P, Hugonnet S, Sax H, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D.: Ventilator-associated pneumonia: caveats for benchmarking. Intensive Care Med 2003; 29: 2086-2089.
8. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report. Data summary from January 1992 – June 2001. Am J Infect Control 2002; 29: 404-421.
9. Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961; 178: 261.
10. Jawień M, Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Heczko PB: Wdrażanie systemu czynnej rejestracji zakażeń szpitalnych w polskich szpitalach. Przegl Epidemiol 2004; 58: 483-491.
11. Vazquez-Aragon P, Lizan-Garcia M, Cascales-Sanchez P, Villar-Canovas MT, Garcia-Olmo D: Nosocomial infection and relative risk factors in a general surgery service: a prospective study. J Infect 2003; 46: 17-22.
12. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J: Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135: 847-857.
13. Wallace WC, Cinat M, Gornick WB, Lekaw ME, Wilson SE: Nosocomial infections in the surgical intensive care unit: a difference between trauma and surgical patients. Am Surg 1999, 65: 987-990.
14. Wallace WC, Cinat M, Nastanski F, Gornick WB, Wilson SE: New epidemiology for postoperative nosocomial infections. Am Surg 2000; 66: 874-878.
15. Dupont H, Montravers P, Gauzit R, Veber B, Pouriat JL, Martin C: Outcome of postoperative pneumonia in the Eole study. Intensive Care Med, 2003; 29: 179-188.
16. Montravers P, Veber B, Auboyer C, Dupont H, Gauzit R, Korinek AM, Malledant Y, Martin C, Moine P, Pouriat JL: Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med 2002; 30: 368-375.
17. Beck KD, Gastmeier P: Clinical or epidemiologic diagnosis of nosocomial pneumonia: is there any difference? Am J Infect Control 2003; 31: 331-335.
18. Horan TC, Gaynes RP: Surveillance of nosocomial infection. W: Mayhall CG: Hospital epidemiology and infection control. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004; 1660-1702.
otrzymano: 2006-11-13
zaakceptowano do druku: 2006-12-07

Adres do korespondencji:
*Jadwiga Wójkowska-Mach
Katedra Mikrobiologii CM UJ
ul. Czysta 18, 31-121 Kraków
tel. 0-12 633 00 60, tel./fax. 0-12 423 39 24
e-mail: mbmach@cyf-kr.edu.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007