Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 23-34
*Elżbieta Nowacka1, Wiesław Schubert2, Julia Zaręba-Szczudlik2, Nikola Niewęgłowska2, Piotr Szczudlik3
Zespół Hornera w trakcie znieczulenia zewnątrzoponowego porodu – opis przypadku
Horner´s syndrome associating with epidural analgesia in a parturient. Case report
1Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
2II Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Czajkowski
3Klinika Neurologii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Kwieciński
Summary
Background.Horner´s syndrome is a clinical manifestation of sympathetic denervation of the eye and comprises three main features: ptosis, myosis and enophtalmos. This phenomenon occurring during obstetric epidural analgesia could be the first sign of a high sympathetic blockade resulting in potential maternal-fetal morbidity.
Case report. A 24-year-old primagravida received epidurally 10 ml of 0.1% bupivacaine with 50 ?g fentanyl via the L3/L4 interspace, resulting in a sensory block reaching to Th6 on the right side and to Th4 on the left side. Ten minutes later, transient foetal bradycardia was noted which resolved after changing her position and administering oxygen via a facemask. At the same time, a left sided Horner´s syndrome developed lasting 80 minutes before resolving completely. The general condition of the patient remained satisfactory, and 2 hours after the epidural injection, an infant with an Apgar score of 10 was delivered using a vacuum extractor. No pathologic sequelae were observed.
Discussion. Horner´s syndrome may occur during obstetric epidural anaesthesia and is not usually associated with major side effects. A high sympathetic block is frequent in parturients and Horner´s syndrome may precede more serious cardiovascular manifestations.
Opisany w 1869 r. zespół Claude´a-Bernarda-Hornera cechuje występowanie charakterystycznych objawów klinicznych, na które składają się: zwężenie źrenicy ( miosis), opadnięcie powieki górnej ( ptosis), zapadnięcie gałki ocznej ( enophtalmos), rozszerzenie naczyń i zahamowanie czynności wydzielniczej gruczołów potowych w dotkniętej połowie twarzy. Zespół Hornera powstaje w przypadku uszkodzenia lub porażenia ośrodka rzęskowo-rdzeniowego, który znajduje się na pograniczu część szyjnej i piersiowej rdzenia kręgowego. Z komórek współczulnych umiejscowionych w segmentach C8-Th1 rdzenia włókna nerwowe przedzwojowe biegną poprzez korzonki C8, Th1 i prawdopodobnie Th2 do szyjnych zwojów przykręgowych. Przez zwój szyjny dolny i środkowy, włókna dochodzą do zwoju szyjnego górnego. Włókna pozazwojowe wychodzące ze zwoju szyjnego w dalszym przebiegu wchodzą do oczodołu i unerwiają niezależny od woli mięsień dźwigacz powieki górnej, mięsień rozszerzający źrenicę i mięsień oczodołowy, który utrzymuje gałkę oczną w prawidłowym położeniu [1].
Zespół Hornera związany przyczynowo z blokadami nerwów obwodowych i splotów nerwowych opisano wielokrotnie [2, 3]. Najczęściej występuje w przypadku blokady splotu ramiennego, rzadziej podczas znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym lub lędźwiowym kręgosłupa [4, 5, 6].
W pracy przedstawiono przypadek rodzącej, u której w czasie znieczulenia zewnątrzoponowego porodu wystąpił lewostronny zespół Hornera.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 24 (wzrost 165 cm, masa ciała 75 kg) w 40. tygodniu pierwszej ciąży, została przyjęta do szpitala z powodu odejścia zielonego płynu owodniowego i rozpoczynającej się czynności skurczowej macicy. W prenatalnym badaniu ultrasonograficznym, u płodu rozpoznano gruczolako-torbielowatość lewego płuca i przesunięcie serca na stronę prawą. Rodzącą zakwalifikowano do porodu siłami natury. Pacjentka dotychczas nie chorowała. Przy przyjęciu była w dobrym stanie ogólnym, z wydolnym układem oddechowym i krążenia: HR 70 min-1 a ciśnienie tętnicze krwi 130/80 mm Hg.
Z uwagi na żywą czynność skurczową macicy i silne dolegliwości bólowe rodzącą zakwalifikowano do ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego, które wykonano na poziomie L3-L4 w ułożeniu na prawym boku. Wprowadzono bez przeszkód cewnik o rozmiarze 20G do przestrzeni zewnątrzoponowej na głębokość 3 cm, następnie podano dawkę testową 4 ml 1% lidokainy. Po kilku minutach oceniono u rodzącej czucie bólu i dotyku oraz ruchomość kończyn dolnych, które były prawidłowe. Rodzącą ułożono w pozycji półfowlerowskiej z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych. Dawkę całkowitą 10 ml 0,1% roztworu bupiwakainy i 0,05 mg fentanylu podano w dwóch dawkach po 5 ml.
Po około 10 min od podania dawki całkowitej, u rodzącej doszło do zwolnienia tętna płodu do 80 min-1, czemu towarzyszyła nieznaczna hipotensja u matki – 100/60 mm Hg. Pacjentkę ułożono na lewym boku i podano tlen do oddychania – 6 l min-1. Czynność serca płodu wyrównała się samoistnie i wynosiła około 150 min-1. W tym czasie położna stwierdziła u rodzącej asymetrię twarzy: zwężenie lewej źrenicy i nieznaczne opadnięcie lewej powieki. Reakcja źrenic na światło była prawidłowa, symetryczna a ruchy gałek ocznych zachowane. Czucie i mimika po obu stronach twarzy były prawidłowe i symetryczne. Rodząca odczuwała delikatne mrowienie w obu kończynach dolnych. Innych odchyleń w badaniu neurologicznym nie stwierdzano. Rozpoznano zespół Hornera. Blok zewnątrzoponowy po prawej stronie, oceniany testem czucia zimna, sięgał Th6, a po lewej Th4. Pacjentka była w dobrym stanie ogólnym, nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Ciśnienie tętnicze krwi utrzymywało się w granicach 110/70 mm Hg, HR około 80 min-1.
Objawy zespołu Hornera utrzymywały się około 80 min, po czym stopniowo wycofały się. Z uwagi na obserwowane zmiany neurologiczne i wahania tętna płodu, poród ukończono w drugim okresie, przy użyciu próżniociągu, z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu (w 120 min znieczulenia). Noworodek płci męskiej o masie ciała 3320 g w 1. i 5. min po porodzie uzyskał 10 pkt w skali Apgar. W trzecim okresie porodu pacjentce w pozycji siedzącej podano do przestrzeni zewnątrzoponowej 8 ml 2% lidokainy. Nie zaobserwowano objawów zespołu Hornera. W 4. h po porodzie pacjentkę przekazano do oddziału położniczego.
Dyskusja
Zespół Hornera występuje u 0,4-2,5% ciężarnych i rodzących [7]. Ryzyko jego wystąpienia u tych pacjentek jest większe niż w całej populacji [8]. Jatrogenny zespół Hornera, towarzyszący znieczuleniu zewnątrzoponowemu, stosunkowo częściej obserwowany jest w przypadku znieczulenia wykonywanego do cięcia cesarskiego (4%), rzadziej towarzyszy znieczuleniu porodu (1,33%) [9]. Jatrogenny, towarzyszący znieczuleniu zewnątrzoponowemu, zespół Hornera występuje z powodu blokady współczulnej obejmującej swoim zasięgiem ośrodek rzęskowy lub włókna nerwowe przedzwojowe. Zdaniem większości autorów blokada współczulna sięga 2 segmenty rdzeniowe wyżej niż blokada czuciowa, oceniana najczęściej testem temperaturowym. W piśmiennictwie istnieją również doniesienia, iż blokada współczulna może sięgać od 2 do 6 segmentów wyżej niż blokada sensoryczna [10]. Blokada czuciowa w czasie porodu powinna sięgać do poziomu Th10, a w przypadku znieczulenia do cięcia cesarskiego do Th4. Tłumaczy to stosunkowo częstsze występowanie zespołu Hornera w czasie znieczulenia do tego typu zabiegu.
W badaniach anatomicznych stwierdzono dużą osobniczą zmienność przebiegu włókien nerwowych unerwiających mięsień rozszerzający źrenicę. U większości ludzi włókna te wychodzą z ośrodka rzęskowego leżącego w rdzeniu kręgowym na poziomie C6-Th1, ale w indywidualnych przypadkach opisywano odmienny przebieg na poziomie jednego lub kilku rogów rdzenia pomiędzy C8 a Th4 [11].
Większa częstość występowania jatrogennego zespołu Hornera u ciężarnych jest związana z fizjologiczną adaptacją ustroju kobiety do rozwijającej się ciąży. Od około 16. tygodnia ciąży rosnąca macica uciska na żyłę główną dolną, co jest przyczyną zmniejszonego powrotu żylnego z dolnej połowy ciała. Poszerzeniu ulegają sploty żylne okołokręgowe (splot Battsona) i żyła bezimienna, które stanowią dodatkową drogę powrotu żylnego. Przepełnienie naczyń w przestrzeni zewnątrzoponowej zmniejsza jej pojemność i powoduje, że ta sama dawka środka ulega przemieszczeniu w kierunku dogłowowym. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego wpływa na ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej, co sprzyja dyfuzji analgetyku przez oponę pajęczą i podnosi stężenie środka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Poszerzenie naczyń żylnych splotu okołokręgowego zmniejsza otwory boczne i zwalnia wyciek środka drogą osłonek korzeni grzbietowych [12]. Dodatkowym czynnikiem, który wpływa na rozprzestrzenianie się środka znieczulenia miejscowego w przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej są wahania ciśnień w przestrzeni zewnątrzoponowej związane z czynnością skurczową mięśnia macicy i uruchamianą przez rodzącą tłocznią brzuszną [12].
Istnieje wiele hipotez tłumaczących mechanizm działania środków znieczulenia miejscowego w przestrzeni zewnątrzoponowej. Wywierają one przede wszystkim bezpośrednie działanie na włókna nerwowe. Część środka przenika do przestrzeni podpajęczynówkowej przez włókna blaszki wewnętrznej opony twardej na drodze dyfuzji i wstecznie przez osłonki korzeni nerwowych. Badania anatomiczne przestrzeni zewnątrzoponowej wykazały możliwość penetracji środków do przestrzeni okołordzeniowych drogą zwojów korzeni grzbietowych, gdzie stwierdzono ubytki strukturalne w otoczce korzeni. Te ubytki mogą być przyczyną nieprzewidzianych reakcji w przebiegu prawidłowo wykonanego znieczulenia zewnątrzoponowego [13].
Większość autorów uważa, iż przyczyną wysokiego zasięgu blokady współczulnej są uszkodzenia włókien opony twardej [14, 15]. Włókna jej blaszki wewnętrznej można uszkodzić: w czasie identyfikacji przestrzeni, w przypadku zmiany pozycji igły Tuohy (możliwość wycięcia otworu w oponie), a także przy wprowadzaniu cewnika, zwłaszcza gdy napotyka to na pewien opór. W przypadku rozwarstwienia tych włókien bez całkowitego przerwania ich ciągłości powstaje przestrzeń podtwardówkowa. Penetracja środka znieczulenia miejscowego do tej przestrzeni wywołać może znieczulenie podtwardówkowe charakteryzujące się szybko występującą i wysoką blokadą współczulną przy stosunkowo prawidłowej dla znieczulenia zewnątrzoponowego blokadzie czuciowej i ruchowej.
W omawianym przypadku przestrzeń zewnątrzoponową identyfikowano metodą zaniku oporu, przy użyciu strzykawki wypełnionej powietrzem i wykonano manewr zmiany pozycji igły Tuohy w przestrzeni. Każdy z wymienionych elementów technicznych mógł spowodować uszkodzenie włókien blaszki wewnętrznej opony twardej. Objawy zespołu Hornera miały charakter przemijający i nie wymagały dodatkowego leczenia.
Piśmiennictwo
1. Jakimowicz W: Neurologia kliniczna w zarysie. PZWL, Warszawa, 1987.
2. Dogan EA, Dora B: Transient partial ophthalmoplegia and Horner´s syndrome after intraoral local anesthesia. J Clin Neurosci 2005; 12: 696-697.
3. Simon GR: Horner´s syndrome, one of the neurological complications of obstetric regional anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2001; 10: 250-251.
4. Lennon RL, Gammel S:Horner´s syndrome associated with brachial plexus anaesthesia using an axillary catheter. Anesth Analg 1992; 74: 311-312.
5. Crawley SM: Coexisting harlequin and Horner syndromes after high thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 2006; 96: 537-538.
6. Holzman RS:Unilateral Horner´s syndrome and brachial plexus anaesthesia during lumbar epidural blockade. J Clin Anaesth 2002; 14: 532-534.
7. Lynch JH, Keneally RJ, Hustead TR: Horner´s syndrome and trigeminal nerve palsy following epidural analgesia for labor. J Am Board Fam Med 2006; 19: 521-523.
8. Chandrasekhar S, Peterfreund RA: Horner´s syndrome following very low concentration bupivacaine infusion for labor epidural analgesia. J Clin Anesth 2003; 15: 217-219.
9. Theodosiadis PD, Grosomanidis VO, Gkoutzioulis FV, Tzarettas JM: A case of unilateral Horner´s syndrome after combined spinal epidural anaesthesia with ropivacaine 10 mg/ml for cesarean section. Int J Obstet Anaesth 2006; 15: 68-70.
10. Bengtsson M, Lofstrom JB, Malmqvist LA: Skin conductance responses during spinal analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29: 67-71.
11. Ray BS, Hinsley JC, Geohegan W: Preservations of the distribution of the sympathetic nerves to the pupil and upper extremity as determined by stimulation of the anterior roots in man. Ann Surg 1943; 118: 647-655.
12. Chestnut D: Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. Mosby, St Louis, Baltimore, Berlin, Boston, London, 2004.
13. Hogan Q, Toth J: Anatomy of soft tissues of the spinal canal. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 303-310.
14. Rodriguez J, Barcena M, Taboada-Muniz M, Alvarez J: Horner syndrome after unintended subdural block. A report of 2 cases. J Clin Anesth 2005; 17: 473-477.
15. Kalil A: Unintended subdural injection: a complication of epidural anesthesia – a case report. AANA J 2006; 74: 207-211.
otrzymano: 2006-11-16
zaakceptowano do druku: 2006-12-11

Adres do korespondencji:
*Elżbieta Nowacka
I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie Szpital Kliniczny im. ks. A. Mazowieckiej
ul. Karowa 2, 03-315 Warszawa
tel. 0-22 596 61 98
e-mail: mops2506@interia.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007