Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2009, s. 502-505
*Stanisław Dšbrowiecki
Zasady kwalifikacji chorych z otyłością olbrzymią do leczenia operacyjnego
The selection of patients with morbid obesity to surgical treatment
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik Katedry: prof. UMK dr hab. med. Stanisław Dąbrowiecki
Streszczenie
Postępowanie chirurgiczne w patologicznej otyłości jest najefektywniejszym sposobem leczenia – prowadzącym do trwałej obniżki masy ciała, likwidacji chorób współistniejących, co prowadzi do podwyższenia jakości życia i długofalowo zmniejsza ogólną śmiertelność. Wyniki te potwierdzono w dużych, wieloletnich badaniach retrospektywnych i prospektywnych. W niniejszej pracy dokonano przeglądu kryteriów kwalifikacji chorych z otyłością olbrzymią do leczenia chirurgicznego. Podstawowym wskazaniem jest kryterium wagowe: BMI>40 lub>35 z co najmniej jedną chorobą towarzyszącą zależną od otyłości. Kandydaci do operacji bariatycznej nie powinni mieć więcej niż 60 lat. Powinni być dobrze poinformowani o istocie swojej choroby i planowanym leczeniu. Najlepsze wyniki osiągane są u osób wysoce zmotywowanych, z realistycznymi oczekiwaniami, akceptujących ryzyko związane z planowanym leczeniem. Do niedawna za niezbędne dla podjęcia decyzji o leczeniu chirurgicznym uważano wieloletnie zaangażowanie chorego w leczenie zachowawcze otyłości. Obecnie temu kryterium przypisuje się mniejszą wagę. Szczególne istotne jest podjęcie leczenia chirurgicznego u chorych z otyłością patologiczną, u których występuje poważne ryzyko rozwoju chorób zagrażających zgonem lub ciężkimi powikłaniami narządowymi (np. obciążenie rodzinne cukrzycą typu 2 lub miażdżycą naczyń wieńcowych). W ostatnich latach obserwuje się stopniowe łagodzenie rygorów, które były nie tak dawno bezwzględniego przestrzegane w kwalifikacji chorych do leczenia chirurgicznego. Dowody na skuteczność postępowania chirurgiczne pozwalają z większą ufnością zaoferować tę terapię coraz szerszej grupie chorych. Należy się spodziewać, że w najbliższych latach podwyższony będzie zarówno dopuszczalny wiek chorych, jak i obniżone BMI – kwalifikujące do chirurgii. Decyzję o podjęciu leczenia chirurgicznego podejmuje sam chory, rolą lekarza jest weryfikacja przyjętych kryteriów tego leczenia oraz pełne wyjaśnienie choremu zalet i wad proponowanego leczenia.
Summary
Surgery is the most effective treatment option in morbid obesity – leading to lasting weight reduction, elimination of comorbidities resulting in increased quality of life and a long-term reduction of overall mortality. These outcomes have been confirmed in large retrospective and prospective trials, spanning many years. This report provides a review of the qualification criteriafor surgical treatment of patients with morbid obesity. The basic criterion is body mass: BMI>40 or>35 with at least one obesity – derived comorbidity present. Candidates for bariatric surgery should not exceed 60 years of age. They should be well informed as to the nature of their disease and the treatment plan. The best results are achieved in highly motivated individuals, with realistic expectations, who accept the risk associated with their proposed treatment. Until recently, a history of many years of commitment to conservative tratment of obesity was considered a prerequisite for patients considered for bariatric surgery. This criterion now has a lesser impact. Application of surgical treatment is paramount in those morbidly obese patients who carry a high risk of developing life-threatening or organ-damaging conditions (e.g. a family history of type 2 diabetes mellitus or coronary heart disease). In recent years a gradual relaxation of the strict rules, which had until recently been observed in patient qualification for surgery, can be observed. Increasing evidence proving the effectiveness of surgical treatment convinces physicians to offer this type of therapy to an ever wider group of patients. It is to be expected that in the coming few years the upper age limit is going to be increased and the BMI threshold is going to be lowered. The patient is the person deciding to undergo surgical treatment, while the physician´s role is to verify the adopted criteria of that treatment and to fully explain its advantages and disadvantages to the patient.
Otyłość jest poważnym, narastającym problemem cywilizacji Zachodu i taki sam jest kierunek zmian populacyjnych w Polsce. Edukacji, prowadzonej zarówno przez media, jak i ośrodki medyczne zawdzięczamy to, że coraz więcej chorych dostrzega w otyłości chorobę, zagrożenie dla życia i zdrowia oraz podejmuje jej leczenie. Lekarze, niezależnie od miejsca pracy, powinni znać kryteria rozpoznania otyłości i zasad kwalifikacji chorych do różnych form jej leczenia, w tym do postępowania chirurgicznego. Wybór tej formy leczenia musi być starannie rozważony, z uwzględnieniem korzyści wynikających z wyników leczenia w porównaniu z niebezpieczeństwami i niepowodzeniami.
Pierwotnie wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości nie zostały wyprowadzone z badań naukowych, lecz były jedynie wynikiem doświadczeń klinicznych i uzgodnień (konsensusu) wybitnych specjalistów w tej dziedzinie, głównie chirurgów (1, 2). Pomimo tego znalazły one swoje potwierdzenie w stanowiskach Towarzystw skupiających lekarzy innych specjalności. Przykładem jest The American College of Preventive Medicine, który w swoim oświadczeniu na temat zaleceń kontroli masy ciała rekomenduje operacje bariatryczne dla chorych z BMI>40 (3). Podobne jest stanowisko The American Gastroenterological Association (AGA), w którego oświadczeniu potwierdza się wiodące znaczenie chirurgicznego leczenia otyłości w osiąganiu długotrwałej redukcji masy ciała.
AGA rekomenduje te zabiegi dla chorych z BMI>40 lub BMI>35, gdy współistnieją choroby towarzyszące związane z otyłością (np.: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, astma, bezpłodność, bezdech senny). Leczenie przewidziane było dla chorych, którzy nie osiągnęli redukcji masy ciała innym leczeniem lub nie byli w stanie utrzymać uzyskanego efektu (4). Podobne rekomendacje zaleca Europejskie Towarzystwo Chirurgii Endoskopowej (European Assotiation Endoscopic Surgery – EAES). W ostatnich latach opublikowano wyniki badań, które pozwoliły na opracowanie zasad kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego otyłości w oparciu o dowody naukowe. Zgodnie z nimi do leczenia chirurgicznego kwalifikują się chorzy ze wskaźnikiem masy ciała (Body Mass Index – BMI)>40 lub z BMI>35, gdy jednocześnie współwystępuje u nich, co najmniej jedna choroba towarzysząca (sercowo-naczyniowa, bezdech senny, cukrzyca typu 2, choroby narządu ruchu wywołane otyłością – zaburzające typową aktywność ruchową, itp.).
Przez wiele lat uważano, że leczenie chirurgiczne może być podjęte jedynie wówczas, gdy metodami zachowawczymi nie uzyskano trwałej redukcji masy ciała. Wskazana była poprzedzająca, nadzorowana przez lekarza próba leczenia zachowawczego. Aktualnie, w związku z wynikami badań wskazującymi na bezskuteczność leczenia zachowawczego otyłości olbrzymiej w obserwacji odległej, postępowanie takie jest nieuzasadnione. Ma ono jednak znaczenie, ponieważ nawet niewielka utrata masy ciała stwarza dogodniejsze warunki podczas operacji i może zmniejszyć ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych. Ma to także znaczenie, aby przekonać się, że chory jest gotów do współpracy i jest zdeterminowany do podjęcia leczenia. Stwierdzono także, że zgodnie z wynikami badań naukowych leczenie chirurgiczne otyłości może być wskazane u chorych z BMI od 30 do 34,9 kg/m2, u których choroby współistniejące mogą zostać wyleczone lub objawy tych chorób zmniejszone w wyniku redukcji masy ciała (5). Zalecenie to sformułowane jest jednak warunkowo; konieczne jest zgromadzenie większej ilości danych i długoczasowa obserwacja tej grupy chorych.
Kwalifikując chorego do leczenia operacyjnego otyłości podnosi się znaczenie doboru tych chorych, którzy rokują dobrą współpracę i poddanie się stałym badaniom kontrolnym. Brak zdolności chorego do oceny ryzyka i podejrzenie o psychopatologię utrudniającą świadomą zgodę na leczenie wymaga wykluczenia chorego z leczenia chirurgicznego. W każdym wątpliwym przypadku wskazana jest konsultacja psychologiczna i/lub psychiatryczna. Kwalifikacja psychologiczna do operacji nie ma natomiast rutynowego charakteru. Jako przeciwwskazanie do chirurgii bariatrycznej uważa się również: nadużywanie leków, narkotyków i alkoholu. Brak zdolności do samodzielnego życia lub brak wsparcia rodzinnego/socjalnego, u chorych którzy nie potrafią samodzielne funkcjonować, może być także przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego otyłości.
W roku 2007 opublikowane zostały interdyscyplinarne zalecenia przygotowane przez panel specjalistów z Europy (6). Podstawowe kryteria kwalifikacyjne do operacji są identyczne jak ww. Podkreśla się natomiast, że wskazania te nie ulegają zmianom, gdy w toku przygotowania do leczenia chirurgicznego u chorego dojdzie do redukcji masy ciała. Leczenie chirurgiczne jest również celowe u chorych, którzy znacząco schudli w ramach leczenia zachowawczego, ale nie są w stanie utrzymać zredukowanej masy ciała i ponownie zaczynają tyć.
W europejskich rekomendacjach z kwietnia 2008 roku potwierdzono dobitnie, że chirurgia jest najefektywniejszym postępowaniem w zakresie trwałej obniżki masy ciała, likwidacji chorób współistniejących, podwyższenia jakości życia i długofalowo zmniejsza ogólną śmiertelność w patologicznej otyłości (7). Obniżenie ogólnej śmiertelności u chorych leczonych chirurgicznie z powodu otyłości patologicznej w porównaniu do grupy leczonych zachowawczo potwierdzono również w dużych, wieloletnich badaniach retrospektywnych i prospektywnych (8, 9).
Należy podkreślić, że wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości są obecnie jasno sprecyzowane i nie przedstawienie choremu możliwości takiego postępowania może być uważane za zaniechanie. Lekarz powinien przedstawić argumenty za i przeciw takiemu leczeniu, natomiast sama decyzja powinna być ostatecznie podjęta wyłącznie przez chorego. Choremu należy uświadomić ryzyko – z jednej strony życia z palotologiczną otyłością, z drugiej operacyjne, w tym zagrożenia życia oraz możliwość wystąpienia powikłań zarówno wczesnych, jak i odległych oraz to, że u części z nich mogą być konieczne ponowne operacje.
Przy kwalifikacji do leczenia chirurgicznego należy odnieść się do następujących kwestii:
– Czy u chorego pierwotna przyczyna otyłości jest odwracalna?
– Jakie korzyści zdrowotne przyniesie operacyjne leczenie otyłości?
– Czy operacja jest jedyną opcją leczniczą dla chorego?
– Jakie jest ryzyko operacji i czy są szanse na jego zmniejszenie?
– Czy są jakieś przeciwwskazania lub przesłanki, że wynik operacji będzie niezadowalający?
– Czy chory przygotował się do operacji? Czy zmienił swoje zwyczaje życiowe (sposób odżywiania, konieczność ćwiczeń fizycznych)?
– Czy chory przed operacją ma niedobory żywieniowe?

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55(2 Suppl): 615S-619S.
2. Rationale for the surgical treatment of morbid obesity. http://www.asmbs.org/Newsite07/patients/resources/asbs_rationale.htm.
3. Nawaz H, Katz DL: American College of Preventive Medicine Practice Policy statement. Weight management counseling of overweight adults. Am J Prev Med 2001; 21: 73-8.
4. American Gastroenterological Association medical position statement on Obesity. Gastroenterology 2002; 123: 879-81.
5. 2004 ASBS Consensus Conference on Surgery for Severe Obesity. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 297-381.
6. Fried M et al.: Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Obes Surg 2007; 17: 260-70.
7. Tsigos C et al.: Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts 2008; 1: 106-116.
8. Sjostrom L et al.: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357: 741-52.
9. Adams TD et al.: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007; 357: 753-61.
10. Shaper AG, Wannamethee SG, Walker M: Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. BMJ 1997; 314: 1311-7.
11. Rosengren A, Wedel H, Wilhelmsen L: Body weight and weight gain during adult life in men in relation to coronary heart disease and mortality. A prospective population study. Eur Heart J 1999; 20: 269-77.
12. Kim KS et al.: A comparison between BMI and Conicity index on predicting coronary heart disease: the Framingham Heart Study. Ann Epidemiol 2000; 10: 424-31.
13. Folsom AR et al.: Associations of general and abdominal obesity with multiple health outcomes in older women: the Iowa Women´s Health Study. Arch Intern Med 2000; 160: 2117-28.
14. Nilsen TI, Vatten LJ: Prospective study of colorectal cancer risk and physical activity, diabetes, blood glucose and BMI: exploring the hyperinsulinaemia hypothesis. Br J Cancer 2001; 84: 417-22.
15. Deurenberg P, Weststrate JA, Seidell JC: Body mass index as a measure of body fatness: age- and sex-specific prediction formulas. Br J Nutr 1991; 65: 105-14.
16. Gray DS, Fujioka K: Use of relative weight and Body Mass Index for the determination of adiposity. J Clin Epidemiol 1991; 44: 545-50.
17. Orth WS et al.: Support group meeting attendance is associated with better weight loss. Obes Surg 2008; 18: 391-4.
otrzymano: 2009-06-01
zaakceptowano do druku: 2009-06-03

Adres do korespondencji:
*Stanisław Dąbrowiecki
Szpital Uniwersytecki Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej
ul. M.C. Skłodowskiej 9, 85-654 Bydgoszcz
tel.: 0-525-854-016
e-mail: s.dabrowiecki@interia.pl

Postępy Nauk Medycznych 7/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych