Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2009, s. 510-513
*Janusz Strzelczyk
Postępowanie okołooperacyjne w chirurgicznym leczeniu otyłości
Perioperative care in bariatric surgery
Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Janusz Strzelczyk
Streszczenie
Wprowadzenie technik laparoskopowych radykalnie zmieniło postępowanie okołooperacyjne z chorym poddanym operacji bariatrycznej. Najczęściej chory przyjmowany jest do szpitala w przededniu operacji. Większość problemów medycznych – np. kontrola nadciśnienia lub glikemii powinny być rozwiązane ambulatoryjnie.
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna obejmować podanie podskórnie profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej oraz stosowanie elastycznych pończoch uciskowych. Niezmiernie istotne jest wczesne uruchamianie chorych, najlepiej już kilka godzin po operacji.
W przypadku chorych otrzymujących przewlekle doustne leki zmniejszające krzepliwość krwi, należy je zastąpić heparyną drobnocząsteczkową. Profilaktyka antybiotykowa z reguły obejmuje dożylne podanie preparatu cefalosporyny bezpośrednio przed operacją i następnie przez 2-3 dni po operacji.
Trudna intubacja wśród patologicznie otyłych występuje dwukrotnie częściej, niż z w całej populacji. W szczególnie trudnych przypadkach niezbędne jest użycie na tym etapie postępowania bronchoskopu.
Czynnością znacznie ułatwiającą całość opieki nad chorym patologicznie otyłym jest założenie centralnego wkłucia żylnego z dostępu podobojczykowego lub szyjnego.
Wybudzenie chorego powinno odbywać się na sali operacyjnej przed lub w dedykowanej sali wybudzeń. Konieczność stosowania przedłużonej intubacji i oddechu zastępczego występuje stosunkowo rzadko. Ryzyko nieszczelności zespolenia jest najwyższe w pierwszej dobie pooperacyjnej. Należy zawsze ją podejrzewać w przypadku chorych z niewyjaśnioną tachykardią lub wysoko gorączkujących.
Leczenie bólu pooperacyjnego w przypadku laparotomii składa się z podawania dwóch leków, w tym morfiny iv. Po zabiegach laparoskopowych z reguły wystarcza podawanie leków z grupy NLPZ.
Żywienie chorego po założeniu opaski na żołądek powinno być rozpoczęte następnego dnia po operacji, żywienie chorych po innych zabiegach na żołądku – po wykonaniu próby szczelności.
Summary
The introduction of laparoscopic techniques, radically changed perioperative care in bariatric surgery. The patient is usually admitted into the hospital the day before surgery. Most medical issues – e.g. hypertension, or hyperglycaemia control – should be resolved in an outpatient clinic.
Prophylaxis of venous thromboembolism should consist of subcutaneous administration of low-weight heparine, and the use of TED stockings. Ambulation of patients at the earliest possibility after surgery is of outmost importance. Patients receiving oral anticoagulants should be put on low-weight heparine. Antibiotic prophylactics usually consists of intravenous administration of cephalosporine before surgery, followed by 2-3 days postoperatively.
Difficult intubation of morbidly obese patients happens twice as often as in the rest of the population. In especially difficult cases, the use of a bronchoscope is necessary.
Insertion of a central venous line, subclavian or jugular makes, the fluid administration easier for the patient and the staff. The patient should be awakened after surgery in the operating room, or a dedicated postoperative room. Prolonged intubation and mechanical ventilation are rarely necessary. The risk of anastomotic leak is highest on the first post-op day. It should always be suspected in patients with unexplained tachycardia, or with high fever. Treating postoperative pain in the case of open procedures consists of administration of two drugs including morphine iv. Laparoscopic procedures usually require only NSAID administration.
Feeding of the patient following LAGB procedures should be started on the first post-op day, and in other bariatric procedures – following a successful leak test.
Postępowanie przedoperacyjne
Postępowanie okołooperacyjne z chorym poddanym operacji bariatrycznej uległo radykalnej przemianie wraz z wprowadzeniem technik laparoskopowych. Znacznemu skróceniu uległy poszczególne fazy leczenia, a co za tym idzie niektóre – poprzednio obowiązkowe czynności – np. cewnikowanie pęcherza moczowego nie są już niezbędnie wymagane.
Termin przyjęcia chorego do oddziału chirurgicznego celem przeprowadzenia planowej operacji bariatrycznej zależny jest głównie od zwyczajów panujących w szpitalu, ale generalnie powinien być jak najbliższy daty operacji. W większości szpitali chory przyjmowany jest w przededniu operacji. Umożliwia to wykonanie badań laboratoryjnych niezbędnych celem przedoperacyjnej oceny chorego przez anestezjologa. Jednak przy sprawnie działającym systemie opieki ambulatoryjnej wskazane jest przyjęcie chorego do szpitala w dniu operacji. Takie skrócenie czasu oczekiwania jest jak najbardziej wskazane ze względów ekonomicznych – oddział chirurgiczny staje się miejscem, gdzie wykonuje się tylko zabiegi i czynności niemożliwe do wykonania poza szpitalem. Duży wpływ na taki pogląd ma burzliwy rozwój chirurgii jednego dnia, która nie ominęła również zabiegów bariatrycznych (1).
Innym bardzo ważnym czynnikiem przemawiającym za taką organizacją oddziału wykonującego procedury bariatryczne, jest wpływ pobytu w szpitalu na stan psychiczny chorego. Unikanie kontaktu ze szpitalem przed operacją znacznie redukuje stres i jego negatywny wpływ na psychikę chorego.
Wyjątkiem od tej reguły jest postępowanie z chorym, u którego stwierdza się znaczne obciążenia, zwiększające ryzyko okołooperacyjne. Przykładem może być chory z niewydolnością krążenia, u którego niezbędne jest odpowiednie przygotowanie przed planowanym dużym zabiegiem operacyjnym. Może ono zająć nawet kilka dni. Należy pamiętać o najczęstszych problemach medycznych związanych z otyłością olbrzymią. Nadciśnienie tętnicze powinno być maksymalnie kontrolowane poprzez podawanie optymalnej stałej dawki doustnych leków hipotensyjnych. Bardzo ważne jest, by chory rano, w dniu operacji przyjął wszystkie te leki z małą ilością wody. Chory z cukrzycą powinien w dniu operacji rano otrzymać połowę porannej dawki insuliny w postaci insuliny o krótkim czasie działania oraz dożylny wlew glukozy (2).
Zmiany skórne na goleniach powinny być w momencie kwalifikacji chorego do zabiegu wyleczone lub intensywnie leczone, co powinno być potwierdzone jałowym posiewem z owrzodzenia. Wyprzenia w fałdach podbrzusza powinny być starannie pielęgnowane z użyciem pudrów lub zasypek, należy pobrać z tej okolicy wymaz ze skóry. Bardzo ważnym jest odpowiednie postępowanie z chorym, u którego stwierdza się zaburzenia oddechowe – np. astmę czy zespół bezdechu sennego. W pierwszym przypadku należy uczulić chorego na potrzebę regularnego zażywania leków wziewnych w okresie okołooperacyjnym. Chory z zespołem bezdechu sennego używający regularnie urządzeń wspomagających (CPAP) powinien być poinformowany o tym, że w okresie pooperacyjnym z reguły nie będą one potrzebne. U większości chorych można zminimalizować ryzyko istotnych zaburzeń oddechowych, stosując racjonalnie tlenoterapię i walkę z bólem. Oprócz tego stosowanie tego typu urządzeń u chorych, u których wykonano zespolenie żołądkowo-jelitowe, jak np. w operacji wyłączenia żołądkowego, może budzić obawę zwiększenia ryzyka przedziurawienia tego zespolenia we wczesnym okresie pooperacyjnym. Przyczyną tego może być tłoczenie powietrza pod ciśnieniem nie tylko do układu oddechowego, ale również do przełyku (3).
Chory poddany działaniu leków sedatywnych jest szczególnie podatny na tego typu powikłanie. Należy pamiętać, że prawdopodobnie przez kilka dni po operacji (pominąwszy założenie opaski na żołądek) chory nie będzie mógł przyjmować leków doustnych, trzeba przygotować leki podawane inną drogą, np. dożylnie lub przezskórnie.
Trudny problem towarzyszy leczeniu operacyjnemu chorych zażywających stale leki stosowane w psychiatrii. Do niedawna wszelkie zaburzenia psychiczne były przeciwwskazaniem do operacyjnego leczenia otyłości. Dzisiaj spora grupa chorych poddanych zabiegom bariatrycznych leczonych przewlekle z powodu depresji lub np. łagodnych postaci schizofrenii po operacji otrzymuje niezbędne leki podawane poprzez zgłębnik żołądkowy (4). Możliwe jest także zabezpieczenie chorego lekami dożylnymi.
Przygotowanie chorego do zabiegu bariatrycznego powinno zawierać w sobie profilaktyczne podawanie leków przeciwkrzepliwych oraz antybiotyków. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna obejmować podanie podskórnie profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej oraz stosowanie elastycznych pończoch uciskowych lub urządzeń o zmiennym stopniu ucisku zakładanych na kończyny dolne (5).
Niezmiernie istotne jest wczesne uruchamianie chorych, najlepiej już kilka godzin po operacji. Należy zwrócić szczególną uwagę na chorych otrzymujących przewlekle doustne leki zmniejszające krzepliwość krwi. Zarówno leki przeciwpłytkowe, jak i te zmniejszające syntezę protrombiny w wątrobie powinny być odstawione kilka dni przed operacją i zastąpione przez preparat heparyny drobnocząsteczkowej. Profilaktyka antybiotykowa z reguły obejmuje dożylne podanie preparatu cefalosporyny bezpośrednio przed operacją i następnie przez 2-3 dni po operacji.
Zabieg operacyjny

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Fares LG 2nd et al.: 23-hour stay outcomes for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in a small, teaching community hospital. Am Surg 2008; 74: 1206 10.
2. Blackstone R et al.: Continuous perioperative insulin infusion therapy for patients with type 2 diabetes undergoing bariatric surgery. Surg Endosc 2007; 21: 1316-22.
3. Watson NF, Mystkowski SK: Aerophagia and gastroesophageal reflux disease in patients using continuous positive airway pressure: a preliminary observation. J Clin Sleep Med 2008; 4: 434-8.
4. Kim RJ et al.: Psychosocial status in adolescents undergoing bariatric surgery. Obes Surg 2008; 18: 27-33.
5. Rocha AT et al.: Risk of venous thromboembolism and efficacy of thromboprophylaxis in hospitalized obese medical patients and in obese patients undergoing bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16: 1645-55.
6. Sauerland S et al.: European Association for Endoscopic Surgery. Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2005; 19: 200-21.
7. Docimo L et al.: Eco-color-Doppler venous catheterization of internal jugular vein in obese patient. Ann Ital Chir 2006; 77: 123-6.
8. Paśnik K et al.: Successful treatment of gastric fistula following rhabdomyolysis after vertical banded gastroplasty. Obes Surg 2005; 15: 428-30.
9. Greenstein RJ: Reexploration Following Vertical Banded Gastroplasty: Technical Observations, and Co-morbidity from Dentition, Smoking and Esophageal Pathology. Obes Surg 1993; 3: 265-269.
10. Leykin Y et al.: Perioperative management of 195 consecutive bariatric patients. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 168-70.
11. Lugli AK, Wykes L, Carli F: Strategies for perioperative nutrition support in obese, diabetic and geriatric patients. Clin Nutr 2008; 27: 16-24.
otrzymano: 2009-04-01
zaakceptowano do druku: 2009-06-03

Adres do korespondencji:
*Janusz Strzelczyk
Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej
ul. Kopcińskiego 22, 90 127 Łódź
tel.: 0 501 078 039
e-mail: transplantsurgery.lodz@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 7/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych