Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 7/2009 » Niepożądane następstwa wczesne i odległe chirurgicznego leczenia otyłości
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2009, s. 514-523
*Stanisław Głuszek1, 2, Norbert Sławeta2

Niepożądane następstwa wczesne i odległe chirurgicznego leczenia otyłości

Early and remote consequences undesirable in surgical obesity treatment
1Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach
Kierownik Oddziału: prof. dr hab. med. Stanisław Głuszek
2Zakład Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanowskiego w Kielcach
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Stanisław Głuszek
Streszczenie
Otyłość jest związana z częstszym występowaniem poważnych chorób oraz zwiększonym ryzykiem śmierci w stosunku do populacji nieobciążonej tą chorobą. Zmniejszenie masy ciała prowadzi do poprawy rokowania w zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób metabolicznych, nowotworowych oraz zwyrodnieniowych układu kostnego. Z dotychczasowych badań wynika, że chirurgia bariatryczna przy ciężkich postaciach otyłości wiąże się z trwałym zmniejszeniem masy ciała i zmniejszeniem ryzyka zgonów. Obecnie jest to jedyna metoda leczenia dająca trwałe efekty w postaci redukcji masy ciała. Chirurgia bariatryczna, jak każde postępowanie chirurgiczne, obciążona jest ryzykiem powikłań.
Celem naszego opracowania są niepożądane następstwa wczesne i odległe leczenia chirurgicznego otyłości: zatrzymanie krążenia w następstwie bezdechu, niedodma, zatorowość płucna, nieszczelność zespolenia jelitowego, krwawienie, zaburzenia drożności i przepukliny wewnętrzne, rozstrzeń żołądka, rabdomioliza, zwężenie zespolenia żołądkowo-jelitowego, owrzodzenia brzeżne, przepukliny pooperacyjne, polineuropatia Wernicke, neuropatie obwodowe, choroba metaboliczna kości, niedobór mikroelementów, kamica żółciowa, niedożywienie białkowo-kaloryczne. Poważnym powikłaniem zabiegów restrykcyjno-wyłączających jest nieszczelność zespoleń, która kształtuje się w granicach 2-7%. Inne powikłania chirurgiczne i ogólne, wczesne i odległe, stanowią również poważny problem i mogą stanowić zagrożenie życia. Ogólna śmiertelność po zabiegach bariatrycznych nie przekracza 1%.
Najważniejsze powikłania przedstawione zostały w sposob zbiorczy z uwzględnieniem ich rozpoznawania i leczenia. Pod uwagę wzięliśmy nastepujace rodzaje zabiegów: 1. operacje restrykcyjne, 2. operacje wyłączające, 3. operacje restrykcyjno-wyłączające, 4. inne.
Przygotowanie do chirurgicznego leczenia otyłości powinno polegać na precyzyjnym zapoznaniu się z ryzykiem powikłań, nabycia umiejętności postępowania profilaktycznego w jak najszerszym stopniu oraz rozpoznania i leczenia w przypadku ich wystąpienia.
Summary
Obesity is related to a more higher incidence of serious diseases and an increased risk of death in the people concerned in comparison to the population having no history of the disease. Lowering of body mass may result in an improved prognosis in patients with cardiovascular system diseases or metabolic diseases as well as in those showing tumorous lesions and skeletal system degenerations. Recent studies have shown that bariatric surgery in individuals with serious obesity produces a durable weight loss and a lowered death risk. At present it is recognised to be the only treatment method able to yield permanent effects such as a reduction of body mass. Bariatric surgery like any surgical intervention is fraught with a risk of complications.
Our study aims to present early and remote consequences undesirable in surgical obesity treatment: apnea-induced circulatory arrest, atelectasis, pulmonary embolism, intestinal anastomosis leakage, bleeding, patency complications and internal hernias, acute gastrectasis, rhabdomyolysis, narrowing of gastrointestinal anastomosis, marginal ulceration, post-surgical hernias, Wernicke´s polyneuropathy, peripheral neuropathies, metabolic bone disease deficiency of microelements, cholelithiasis, and protein-calorie malnutrition. Anastomosis leakage is a seriuos complication in restrictive-malabsorptive procedures and ranges from 2 to 7%. Other surgical and general complications of the early and remote type also pose serious problems and may endanger life. General mortality following bariatric surgery reaches a maximum of 1% callectively.
The most significant complications inclusive of their diagnosis and treatment details have been presented collectively. The following types of surgical procedures have been taken into account: 1. restrictive procedures, 2. malabsorptive procedures, 3. restrictive-malabsorptive procedures, 4. others.
Prior to bariatric surgery, careful preparation is necessary – the risk of complications should be precisely investigated, prophylactic procedures should be comprehensively mastered in, and diagnoses and treatment reactions should be performed skillfully in case of any complications.
Otyłość jest związana z częstszym występowaniem poważnych chorób oraz zwiększonym ryzykiem śmierci w stosunku do populacji nieobciążonej tą chorobą. Badania wieloośrodkowe przeprowadzone w Europie przez Pischona i wsp. (1) dowiodły, że otyłość ogólna i brzuszna zwiększa ryzyko śmierci. Ryzyko to można ocenić, posługując się wielkością obwodu w talii albo stosunkiem obwodu w talii do obwodu bioder w połączeniu z wartością BMI. W populacji USA w ciągu lat 1980-2004 podwoiła się liczba osób z BMI powyżej 30. Szacuje się, że przewidywany czas życia u tych chorych jest krótszy średnio o 5-20 lat. Niektóre badania dowodzą jednak, że utrata masy ciała zwiększa ryzyko zgonu w przebiegu ostrych incydentów sercowo-naczyniowych i innych patologii (2).
Ta rozbieżność jest najprawdopodobniej spowodowana trudnościami w odróżnieniu zamierzonej od niezamierzonej utraty masy ciała. Utrata masy ciała może być bowiem konsekwencją patologii prowadzącej do zgonu, nakładającą się czasowo z okresem leczenia bariatrycznego. Zmiany metabolizmu po zabiegach bariatrycznych są związane z korzystnym wpływem na przebieg cukrzycy, objawy chorób sercowo-naczyniowych, progresję pogrubienia „intima media”, bezdechy senne, bóle stawowe, jakość życia związaną ze zdrowiem (1, 2, 3).
Wpływ zabiegów bariatrycznych na śmiertelność u chorych z ciężką otyłością był oceniany w szwedzkich prospektywnych badaniach (Swedish Obese Subjects – SOS) (2). Badanie przeprowadzono bez randomizacji, tj. losowego przyporządkowania do grupy operowanych i leczonych zachowawczo.
W badaniach analizowano chorych z lat 1987-2001, w wieku 37-60 lat, o wartości BMI 34 lub więcej w przypadku mężczyzn i 38 lub więcej w przypadku kobiet. Wyżej wymienione wartości BMI wiązały się z podwojeniem ryzyka przedwczesnej śmierci w związku z otyłością. Z grupy 4047 pacjentów 2010 poddano chirurgii bariatrycznej, wykonując jedną z trzech technik operacyjnych: ominięcie żołądkowo-jelitowe (gastric bypass m. Roux-en-Y), operacja Masona (vertical-banded gastroplasty), przewiązka regulowana (gastric banding), a 2037 było leczonych zachowawczo. Średni czas obserwacji wynosił ok. 10 lat. Pozytywny wpływ redukcji masy ciała na zmniejszenie ryzyka zgonu będzie bardziej ewidentny przy dłuższej obserwacji. Największy ubytek masy ciała był obserwowany w ciągu pierwszych 2 lat po operacji. W okresie obserwacji zmarło 129 chorych w grupie kontrolnej, 101 w grupie operowanych. Najczęstszymi przyczynami zgonów były ostre incydenty sercowo-naczyniowe oraz choroby nowotworowe.
Z przeprowadzonych badań wynika, że chirurgia bariatryczna przy ciężkich postaciach otyłości wiąże się z trwałym zmniejszeniem masy ciała i zmniejszeniem ryzyka zgonów. Obecnie jest to jedyna metoda leczenia dająca trwałe efekty w postaci redukcji masy ciała (2).
W USA ominięcie żołądka sposobem Roux-en-Y (LRYGBP) wykonuje się u 80% chorych poddanych operacjom bariatrycznym. Niewiele jednak badań dotyczy śmertelności wśród tych chorych w porównaniu z ciężko otyłymi osobami w ogólnej populacji (3). W retrospektywnym badaniu kohortowym (3) przeprowadzonym w latach 1984-2002 porównano śmiertelność w grupach: 9949 poddanych operacji przęsłowania żołądka, 9628 osób z ciężką otyłością, którzy ubiegali się o prawo jazdy. Z tych 2 grup wyodrębniono po 7925 osób, porównywalnych pod względem wieku, płci i BMI. Operacji dokonał zespół 6 chirurgów z jednego ośrodka w stanie Utah w latach 1984-2002, dysponujących dużym doświadczeniem operacyjnym w leczeniu otyłości. Od roku 1979 do chwili zakończenia badania w ośrodku przeprowadzono ponad 12 tys. zabiegów bariatrycznych. Zbadano śmiertelność całkowitą i spowodowaną zdefiniowanymi przyczynami. Średni czas obserwacji wynosił 7,1 lat; w okresie obserwacji zmarło 213 chorych operowanych i 321 osób z grupy kontrolnej.
Adams i wsp. (3) stwierdzili, że w czasie obserwacji ogólna śmiertelność w grupie operowanych zmniejszyła się o 40% w porównaniu z grupą kontrolną. W analizie szczegółowej zgonów zaobserwowano mniejszą liczbę zgonów o 56% z powodu ostrych incydentów wieńcowych, o 92% z powodu powikłań cukrzycy, o 60% z powodu chorób nowotworowych u operowanych w porównaniu z grupą kontrolną. Należy podkreślić, że śmiertelność nie wywołana czynnikami chorobowymi, lecz nagłymi zdarzeniami typu: wypadki, samobójstwa etc. była o 58% wyższa w grupie operowanych w porównaniu z grupą kontrolną (3). Na podstawie zebranych danych ustalono, że pokaźna liczba osób z ciężką otyłością ma nierozpoznane przed zabiegiem operacyjnym zaburzenia zachowania, pourazowe zaburzenia osobowości, a część z nich była w dzieciństwie wykorzystywana seksualnie (3).
Śmiertelność całkowita po operacji przęsłowania żołądka została zredukowana w sposób znaczący, dotyczyło to zwłaszcza zgonów wywołanych powikłaniami cukrzycy, chorobami serca oraz nowotworami. Śmiertelność z przyczyn innych niż chorobowe była wyższa u operowanych w porównaniu z grupą kontrolną. W trakcie badania nie udało się znaleźć zależności pomiędzy ryzykiem zgonu a ilościowym spadkiem masy ciała. Wg szacunkowej analizy danych pochodzących z badań (3) pooperacyjna redukcja masy ciała w okresie obserwacji zapobiegła 171 zgonom w przeliczeniu na 10 tys. operowanych.
Korzyści związane z chirurgicznym leczeniem otyłości są przekonywujące, znajdują odzwierciedlenie w badaniach naukowych (2, 3). Chirurgiczne leczenie otyłości, jak każde postępowanie chirurgiczne obciążone jest ryzykiem powikłań. Celem naszego opracowania są niepożądane następstwa wczesne i odległe leczenia chirurgicznego otyłości. Pod uwagę wzięliśmy nastepujace rodzaje zabiegów:
1. operacje restrykcyjne,
2. operacje wyłączające,
3. operacje restrykcyjno-wyłączające,
4. inne.
Najważniejsze powikłania przedstawione zostały w sposób zbiorczy z uwzględnieniem ich rozpoznawania i leczenia. Przedstawiono w pracy wczesne powikłania pooperacyjne po zabiegach restrykcyjnych i restrykcyjno-wyłączających, ze szczególnym uwzględnieniem ominięcia żołądkowo-jelitowego (Roux-en-Y-gastric by-pass – LRYGBP)
Zatrzymanie krążenia w następstwie bezdechu
Zatrzymanie krążenia w następstwie bezdechu jest ciężkim powikłaniem, które występuje u osób z bezdechem sennym. Chorzy poddawani zabiegom bariatrycznym należą do grupy chorych wysokiego ryzyka bezdechu sennego (około 77%). Należy rozważać bezdech senny u chorych z BMI powyżej 50, z nadmierną sennością, nadciśnieniem tętniczym oraz głośnym chrapaniem. Występowaniu bezdechu sennego sprzyjają także pewne cechy budowy anatomicznej jamy ustnej i gardła. Zaleca się u chorych planowanych do leczenia operacyjnego przeprowadzenie wywiadu i ewentualnej diagnostyki zaburzeń snu. Służą temu specjalne kwestionariusze. Badaniem z wyboru u chorych z bezdechem sennym jest wykonanie polisomnografii. W przypadku potwierdzenia bezdechu sennego należy wdrożyć odpowiednie postępowanie przed- i pooperacyjne. Udowodniona jest skuteczność przedoperacyjnego i pooperacyjnego stosowania CPAP (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych).
Chorzy w grupie największego ryzyka powinni bezpośrednio po operacji przebywać na sali monitorowanej z zastosowaniem CPAP i być obserwowani, co najmniej 3 godziny dłużej niż inni. Kliniczne objawy poprzedzające występowanie bezdechu mogą być dyskretne, często jako nagłe spadki saturacji łatwo ustępujące po tlenoterapii. Dlatego należy wykazać dużą dokładność w monitorowaniu tego typu chorych, przez co najmniej 7 godzin od wystąpienia ostatniego epizodu hipoksemii poniżej 90%. Największe zagrożenie zatrzymaniem krążenia w następstwie bezdechu występuje u chorych pod wpływem analgezji opioidowej (8).
Niedodma
Zagrożenie niedodmą następuje w mechanizmie zmniejszenia FVC (natężonej pojemności życiowej) i FEV (natężonej objętości wydechowej). Najczęściej rozwija się 24-48 godzin po operacji. Zwykle objawia się łagodną tachykardią, gorączką, podwyższoną leukocytozą i typowym obrazem radiologicznym. Następstwem tych zmian może być odoskrzelowe zapalenie płuc. W zapobieganiu niedodmie zaleca się skuteczną redukcję bólu pooperacyjnego, a w konsekwencji łatwiejsze oczyszczanie dróg oddechowych przez kaszel i możliwość wykonywania ćwiczeń oddechowych. U niektórych chorych, zwłaszcza palaczy, zaleca się bronchoskopię w celu usunięcia czopów śluzowych zamykających drobne oskrzela (9).
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna stanowi główną przyczynę zgonów po zabiegach bariatrycznych (0,5-1%). Najważniejsza jest odpowiednia profilaktyka choroby zatorowo-zakrzepowej, której głównymi elementami są: stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych oraz terapia uciskowa kończyn dolnych. Postępowanie to jest obowiązujące u wszystkich chorych operowanych z powodu otyłości. Pomimo właściwego postępowania zatorowość jest przyczyną zgonów w 30-50% u chorych zmarłych po zabiegach bariatrycznych.
Istnieje grupa chorych, o znacznym ryzyku wystąpienia zatorowości płucnej, u których należy rozważyć profilaktyczne zastosowanie filtru do żyły głównej, przed rozpoczęciem leczenia operacyjnego, w przypadku wystąpienia, co najmniej jednego z czynników wymienionych w tabeli 1. Główne, wczesne objawy zatorowości płucnej to: tachykardia, obfite poty (bez gorączki), płytki oddech, ból opłucnowy przy głębokim oddychaniu, a w badaniach laboratoryjnych podwyższona leukocytoza i hipoksemia.
Tabela 1. Czynniki szczególnego ryzyka zatorowości płucnej.
Czynniki szczególnego ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej
żylaki kończyn dolnych
BMI > 55 kg/m2
zatorowość płucna w wywiadzie
zespół hipowentylacji w otyłości
nadciśnienie płucne powyżej 40 mmHg
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest angiotomografia komputerowa (angioTK) naczyń płucnych. Niestety często nie może być wykonana ze względu na ograniczenia wynikające z ciężaru i konstytucji badanych chorych. U tych chorych przy znacznym podejrzeniu klinicznym zatorowości płucnej zaleca się włączenie typowego leczenia.
W leczeniu zatorowości płucnej wskazane jest stosowanie dożylnych heparyn niefrakcjonowanych pod kontrolą wskaźników układu krzepnięcia, a następnie leczenie doustnymi preparatami pochodnymi dikumarolu lub warfaryny. Można także stosować heparynę frakcjonowaną, której skuteczność nie wykazuje różnicy w wielu badaniach w stosunku do leczenia heparyną niefrakcjonowaną.
W przypadku, gdy BMI chorego przekracza 60 lub jest zwiększone ryzyko choroby zatorowo-zakrzepowej zaleca się stosowanie profilaktyki choroby zatorowo-zakrzepowej u chorych w trakcie pobytu w szpitalu oraz jej kontynuowanie, przez co najmniej 12 dni (9, 10).
Nieszczelność zespolenia w obrĘbie przewodu pokarmowego
Stanowi około 2-9,7% (11) powikłań u chorych leczonych metodą LRYGBP i w większości przypadków, wcześnie rozpoznane, umożliwia uniknięcie poważnych następstw, takich jak: rozlane zapalenie otrzewnej, posocznica, sepsa, zgon chorego.
Do czynników predysponujących do wystąpienia przecieku jelitowego jest: wiek, płeć męska, wysokie BMI, cukrzyca, leczenie stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) w zapobieganiu bezdechów nocnych.
Należy zwracać szczególną uwagę na pierwsze, często subtelne objawy nieszczelności zespolenia, takie jak: ból brzucha, bóle barku, czkawka, zgłaszanie przez chorego niepokoju, którym towarzyszą tachykardia, tachypnoe, spadek saturacji krwi tętniczej.
U chorych, u których podejrzewa się wystąpienie nieszczelności jelitowej zalecane jest wykonanie z użyciem wodnego kontrastu badania górnego odcinka przewodu pokarmowego. Aktualnie badanie to jest uważane za niezbędne u wszystkich chorych po zabiegu Roux-en-Y gastric bypass w pierwszej dobie po zabiegu. Pozwala wówczas na wykrycie do 33% wszystkich nieszczelności jelitowych i określenie ich rozległości i podjęcie decyzji, co do dalszego postępowania.
U niektórych chorych, u których nie stwierdza się cech przecieku w badaniach radiologicznych, a obraz kliniczny sugeruje możliwość nieszczelności jelitowej należy rozważyć laparoskopię diagnostyczną, podanie barwnika do żołądka i ustalenie miejsca przecieku.
Postępowanie lecznicze w przypadku przecieku jelitowego uzależnione jest od stanu klinicznego chorego, wielkości przecieku i jakości drenażu treści jelitowej.
Postępowanie zachowawcze należy rozważać u chorych w dobrym stanie ogólnym, przy dobrym drenażu wewnętrznym lub zewnętrznym treści jelitowej i sprowadza się ono do zaniechania przyjmowania doustnego płynów i pokarmów, antybiotykoterapii, żywienia dojelitowego lub dożylnego oraz ewentualnej przezskórnej ewakuacji zbiorników śródotrzewnowych. Taki sposób postępowania umożliwia uniknięcie leczenia operacyjnego u około 60% chorych, a u 30% postępowanie zabiegowe ogranicza się do laparoskopowego uzyskania dostępu do żywienia dojelitowego.
U chorych z niewielką lub długo utrzymującą się nieszczelnością zespolenia żołądkowo-jelitowego lub z przeciekiem ze zbiornika żołądkowego można wykonać endoskopowe założenie protezy przełykowej (preferowane protezy plastikowe) i tym sposobem uszczelnienie miejsca przecieku (9, 12).
Jedynie 10% chorych wymaga postępowania operacyjnego. U chorych wydolnych krążeniowo i oddechowo można rozważyć leczenie laparoskopowe. U chorych niestabilnych hemodynamicznie i oddechowo leczeniem z wyboru jest laparotomia. Operacyjnie wykonuje się korektę zespolenia (trudne warunki z uwagi na naciek zapalny), zapewnia właściwy drenaż jamy otrzewnej oraz wykonuje się dostęp do żywienia dojelitowego.
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nieszczelności zespolenia jelitowego zaleca się w trakcie preparowania zachowanie dobrego ukrwienia zespalanych ścian jelita lub żołądka, unikanie napięcia pomiędzy zespoleniami, zachodzenia na siebie linii zszywek oraz śródoperacyjną identyfikację nieszczelności (endoskopowa insuflacja powietrza lub użycie barwników).
Wczesne krwawienie
Występuje najczęściej po zabiegach Roux-en-Y gastric bypass (do 4%) jako krwawienie z miejsca zespolenia żołądkowo-jelitowego, zespolenia jelitowo-jelitowego, linii zszycia zbiornika żołądkowego, wyłączonej części żołądka. Rzadko źródłem krwawienia może być uszkodzona śledziona, krezka jelita, sieć (krwawienie do jamy otrzewnej). Za wczesne krwawienie uznaje się krwawienie w ciągu pierwszych 24-48 godzin po zabiegu. Krwawienie może wystąpić do światła przewodu pokarmowego lub do jamy otrzewnej.
Krwawienie z linii zespolenia staplerem stanowi około 60% krwawień. Do czynników predysponujących do wystąpienia krwawienia należy głównie zaliczyć niestaranną kontrolę hemostazy śródoperacyjną, użycie staplerów bez zachowania zaleceń producentów, niedoświadczenie operatora oraz stosowanie profilaktyki choroby zatorowo-zakrzepowej. Krwawienie do światła dalszej części żołądka stanowi dosyć duży problem z uwagi na brak dostępu do wyłączonej części żołądka. Opracowano specjalne nakładki z wchłanianego tworzywa nakładane na oba ramiona magazynka, które mają zmniejszyć ryzyko krwawienia. Istnieje także ryzyko powikłań zabiegów endoskopowych we wczesnych godzinach po leczeniu operacyjnym oraz brak możliwości dotarcia endoskopem do wyłączonych części przewodu pokarmowego. W celu oceny dynamiki krwawienia należy uwzględniać przede wszystkim stan chorego (hipotensja, tachykardia, kolor powłok) oraz zmianę wartości morfotycznych krwi. Krwiste wymioty, smoliste, krwiste stolce świadczą o krwawieniu do światła przewodu pokarmowego.
Związek objawów z miejscem krwawienia po zabiegach gastric bypass przedstwiono w tabeli 2 (9, 13).
Tabela 2. Związek między krwawieniem po zabiegach LRYGBP.
Miejsce krwawienia Zespolenie żołądkowo-jelitowe; zbiornik żołądkowy Wyłączona część żołądka Zespolenie jelitowo-jelitowe
Objawy krwiste wymioty ból w lewym górnym kwadrancie brzucha, bóle barku, bóle pleców, czkawka, nudności, wymioty, smoliste stolce krwiste stolce, smoliste stolce
W przypadku krwawienia do jamy otrzewnej do głównych objawów należy zaliczyć pogarszanie się parametrów hemodynamicznych chorego, ubytek wartości morfotycznych i krwistą zawartość w drenach. Użytecznym badaniem w ocenie miejsca krwawienia może być USG, tomografia komputerowa (zwłaszcza w krwawieniach do wyłączonej części żołądka) oraz arteriografia.
Postępowanie zachowawcze w krwawieniu w około 60-80% pozwala na uniknięcie interwencji chirurgicznej. Ogranicza się głównie do uzupełniania płynów, wyrównania zaburzeń krzepnięcia, transfuzji preparatów krwiopochodnych. W krwawieniach do światła przewodu pokarmowego rzadko wymagana jest interwencja endoskopowa. Decyzję o leczeniu operacyjnym należy podjąć u chorych niestabilnych hemodynamicznie, możliwie jak najwcześniej. Postępowanie najczęściej sprowadza się do dołożenia kolejnej warstwy szwu staplerowego lub ręcznego w zależności od miejsca krwawienia i warunków anatomicznych.
Aktualnie oczekuje się zastosowania technik NOTES do zaopatrywania wczesnych krwawień żołądkowo-jelitowych w chirurgii bariatrycznej (9, 13, 14).
Zaburzenia drożności i przepukliny wewnętrzne
Częstość występowania zaburzeń drożności przewodu pokarmowego u chorych operowanych z powodu wynosi 1,27-9,7% i dotyczy głównie zabiegów złożonych pod względem wykonywanych procedur (13, 14, 15, 16).
Najczęściej dochodzi do powstawania przepuklin wewnętrznych, zwężeń zespoleń, zrostów, które mogą być przyczyną zaburzeń drożności i ukrwienia jelit o różnym nasileniu, w krytycznych sytuacjach może prowadzić do martwicy a nawet pęknięcia jelita. U chorych po zabiegach metodą Roux-en-Y gastric bypass miejscem powstawania przepuklin wewnętrznych są ubytki w krezkach jelita, powstałe w wyniku wytwarzania nieanatomicznych zespoleń jelitowych, przeprowadzania pętli jelita przez krezkę poprzecznicy. W zależności od metody przeprowadzenia ramienia Roux zaokrężniczego lub przedokrężniczego dochodzi do powstania trzech lub dwóch ubytków w krezkach będących potencjalnymi miejscami powstawania przepuklin wewnętrznych: ubytek w krezce poprzecznicy w trakcie przeprowadzania ramienia Roux do zespolenia ze zbiornikiem żołądkowym; ubytek pomiędzy ramieniem końcowym żółciowo-trzustkowym a zespoleniem jelitowo-jelitowym, ubytek pomiędzy ramieniem Roux a krezką poprzecznicy.
Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi powstawaniu przepuklin wewnętrznych jest ubytek tkanki tłuszczowej związany z ubytkiem masy ciała, ciąża. Do powstawania przepuklin wewnętrznych dochodzi najczęściej pomiędzy 6 a 24 miesiącem po zabiegu operacyjnym.
Rozpoznanie przepukliny wewnętrznej wymaga czujności diagnostycznej. Chorzy często zgłaszają dolegliwości bólowe brzucha, manifestują cechy wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego. Do badań użytecznych w niedrożności jelita należy zaliczyć badanie radiologiczne kontrastowe (pasaż przewodu pokarmowego) oraz tomografię komputerową brzucha. W przypadku stwierdzenia przepukliny wewnętrznej jedynym postępowaniem jest leczenie operacyjne (preferuje się zabiegi laparoskopowe). W części przypadków postępowanie laparoskopowe jest niemożliwe z uwagi na masywne zrosty pooperacyjne. Celem leczenia operacyjnego jest odprowadzenie uwięzionej pętli jelitowej, usunięcie ubytku krezki przez jego zwężenie, lub zamknięcie. Należy zawsze starannie ocenić ukrwienie jelita.
Na podstawie aktualnych badań nie można jednoznacznie określić sposobu przeprowadzania zabiegu metodą Roux-en-Y gastric bypass w celu zmniejszenia liczby powikłania pod postacią przepuklin wewnętrznych, aczkolwiek wydaje się, że przedokrężnicze przeprowadzenie ramienia Roux oraz zbliżanie miejsc ubytków krezki jelit może mieć znaczącą rolę (13, 14, 15, 16).
Ostra rozstrzeń żołądka
Jest to powikłanie rzadkie występujące u chorych po zabiegach sposobem Roux-en-Y gastric bypass (0,5%). Do rozstrzeni żołądka dochodzi w wyniku niedrożności ramienia żółciowo-trzustkowego zespolenia Roux, będącego następstwem zwężenia zespolenia jelitowo-jelitowego. Wyjątkowo rzadko do rozstrzeni żołądka dochodzi w następstwie przepuklin wewnętrznych, zrostów pooperacyjnych, krwiaka ściany jelita.
Obraz kliniczny ostrej rozstrzeni żołądka charakteryzują zaburzenia hemodynamiczne – tachykardia, hipotensja, oliguria oraz silny ból w nadbrzuszu z często stwierdzanym w tym miejscu patologicznym oporem, uporczywe wymioty żółciowe, odbijania. W badaniach biochemicznych można stwierdzić wzrost stężenia amylazy w surowicy krwi. Badaniem pierwszego rzutu w przypadku rozstrzeni żołądka jest przeglądowe badanie radiologiczne jamy brzusznej. W przypadku chorych z niepełną niedrożnością zaleca się wykonanie badania radiologicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego, badania ultrasnograficznego i CT jamy brzusznej. Ostra rozstrzeń żołądka w krótkim czasie prowadzi do poważnego pogorszenia stanu chorego, zaburzeń hemodynamicznych, które mogą skutkować nagłym zatrzymaniem krążenia. Postępowaniem z wyboru jest pilne wykonanie gastrostomii przezskórnej. Śmiertelność w przypadku ostrej rozstrzeni żołądka wynosi ponad 50% (9, 14, 17).
Zespół zmiażdżenia
Wystąpienie rabdomiolizy obarczone jest znacznym ryzykiem zgonu chorego (50-100%) (tab. 3). W trakcie długotrwałego leżenia w jednej pozycji w czasie operacji lub w okresie pooperacyjnym dochodzi do mechanicznego uszkodzenia mięśni szkieletowych, najczęściej mięśni kończyn dolnych, pośladków i mięśni lędźwiowych. W zależności od czasu trwania zabiegu operacyjnego wzrasta ryzyko rabdomiolizy. Świadczą o tym badania stężenia kinazy kreatyninowej, spadek diurezy godzinowej. Pięciokrotny wzrost jej stężenia obserwuje się po operacji typu gastric banding u 6% operowanych, a po zabiegu gastric bypass u 75% (9, 14, 18).
Tabela 3. Czynniki ryzyka pooperacyjnej rabdomiolizy.
Czynniki ryzyka pooperacyjnej rabdomiolizy (wg Tanaka i Brodsky)
przedoperacyjne śródoperacyjne pooperacyjne
płeć męska, wiek powyżej 40. roku życia, BMI > 50 kg/m2, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba naczyń obwodowych, stosowanie preparatów statyn, podwyższony poziom CPK czas trwania zabiegu > 5 h, czas znieczulenia > 6 h, niewłaściwe podłoże pod operowanym chory niewłaściwe nawodnienie chorego, spadek diurezy < 1,5 ml/kg/h, krwawienie, hipotensja, stosowanie propofolu, sukcynylocholiny osłabienie siły mięśniowej, uczucie słabości, spadek diurezy < 1,5 ml/kg/h, poziom CPK > 1000 IU/l, zawartość mioglobiny w moczu > 250 mg/l
W wyniku uszkodzenia mięśni następuje uwolnienie mioglobiny, która wraz z jej produktami degradacji jest filtrowana przez nerki. Przy wysokich stężeniach mioglobiny i jej produktów dochodzi do przeciążenia filtracji nerkowej i rozwoju ostrej niewydolności nerek. Uszkodzenie błony komórki mięśniowej prowadzi do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Znaczne ilości wody przemieszczają się do uszkodzonych mięśni, powodując ich obrzęk oraz wystąpienie hipowolemii (co także wpływa na upośledzenie filtracji nerkowej). Następuje przemieszczenie się jonów wapnia i chlorków do uszkodzonych komórek oraz ucieczka potasu, fosforanów, anionowych składników komórek (kwas mlekowy) do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, zwiększona produkcja kwasu moczowego w następstwie metabolizmu uwalnianych puryn z uszkodzonych mięśni. Prowadzi to do kwasicy metabolicznej, zaburzeń rytmu serca włącznie do zatrzymania krążenia, zaburzeń układu krzepnięcia (uwalnianie tromboplastyny i tkankowego plazminogenu) – może rozwijać się rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC).
W następstwie obrzęku uszkodzonych mięśni dochodzi do powstania zespołu ciasnoty. Pierwsze objawy są niespecyficzne, występują w postaci: bólu mięśni, tkliwości, obrzęku, podbiegnięć krwawych oraz osłabienia. Objawy są często maskowane przez leczenie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym. W badaniach dodatkowych stwierdza się stężenia kinazy keratynowej CPK (co najmniej 5 razy ponad normę), mioglobinurię (powyżej 250 mg/l), widoczne jest makroskopowe zabarwienie moczu na różowo lub brązowo, zmniejszenie diurezy godzinowej do anurii włącznie. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej – w badaniach laboratoryjnych można stwierdzić podwyższone stężenie w surowicy krwi potasu, fosforu, mocznika, kwasu moczowego, dehydrogenazy kwasu mlekowego, transaminaz a obniżone wapnia.
Leczenie wdraża się przy stężeniu CPK powyżej 5000 IU/l i sprowadza się do właściwego nawodnienia dożylnego chorego, kontroli i wymuszaniu diurezy (mannitol, furosemid), alkalizacji (wodorowęglany), korekcji zaburzeń elektrolitowych, utrzymanie niskiego stężenia kwasu moczowego. Część chorych wymaga dializy w następstwie niewydolności nerek, wyrównania zaburzeń układu krzepnięcia (DIC), wykonania odbarczenia zespołu ciasnoty powięziowej (fasciotomii). Dodatkowo u chorych, u których wykonano fasciotomię łatwo dochodzi do powikłań związanych z zakażeniem uszkodzonych mięśni.
W zapobieganiu stosuje się specjalne materace i podkładki pod pośladki w trakcie trwania zabiegu oraz łóżka pneumatyczne w okresie pooperacyjnym. Ponadto zaleca się dążenie do skrócenia trwania procedury operacyjnej, zmianę pozycji chorego, co godzinę w trakcie jej trwania. Niezbędne jest właściwe nawodnienie chorego (9, 14, 18).
Późne powikłania pooperacyjne po zabiegach restrykcyjno-wyłączających, ze szczególnym uwzględnieniem ominięcia żołądkowo-jelitowego (Roux-Y-gastric bypass).
Zwężenie zespolenia żołądkowo-jelitowego
Zwężenie zespolenia żołądkowo-jelitowego występuje u 3-12% chorych poddanych operacji laparoskopowej. Objawy zwężenia mogą pojawiać się dość wcześnie od 3-60 tygodni, najczęściej na przełomie 2-3 miesiąca po zabiegu. Zwężenie jest najprawdopodobniej wynikiem niedokrwienia okolicy zespolenia. Nie wykazano różnic w częstości zwężeń w zespoleniach wykonanych ręcznie, staplerem liniowym lub okrężnym. Bolesne poposiłkowe wymioty są podstawowym objawem wskazującym na to powikłanie, które powinno być zweryfikowane badaniem kontrastowym radiologicznym oraz badaniem endoskopowym. Leczenie polega na endoskopowym stosowaniu balonów rozszerzających zespolenie do 13-18 mm, wyjątkowo konieczne jest leczenie operacyjne (9).
Owrzodzenia brzeżne
Powikłanie to występuje u 10% operowanych, z najwyższą częstością również pod koniec 2 miesiąca po zabiegu, ale może wystąpić po kilku latach. Spośród czynników, które mogą mieć wpływ na powstawanie owrzodzeń wymieniane są: niewchłanialne szwy, zbiornik żołądkowy większy niż 50 ml, NLPZ, zakażenie Helicobacter pylori, alkohol, palenie papierosów. Nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, a także utajone lub jawne krwawienie wymagają oceny endoskopowej zbiornika wytworzonego w operacji Roux-y-gastric by-pass. W leczeniu stosujemy inhibitory pompy protonowej, sukralfat, a w przypadkach krwawień ewentualne metody endoskopowe (ostrzykiwanie, klipsowanie, bimer argon i inne). Ciało obce, np. nitka, będące przyczyną owrzodzenia powinno być usunięte endoskopowo. W niektórych przypadkach zbyt dużego napięcia pętli Roux i niedokrwienia błony śluzowej, należy rozważyć operacyjne uruchomienie tej pętli. Późne krwawienie z owrzodzenia może wystąpić po wielu latach od zabiegu, a przyczyną może być patologia dwunastnicy lub części obwodowej żołądka. Dotarcie endoskopowe do części wyłączonej żołądka stanowi duży problem techniczny. W takich stanach konieczna może być środoperacyjna endoskopia z wykorzystaniem techniki laparoskopowej lub NOTES, albo próba dotarcia endoskopem pediatrycznym do dwunastnicy przez pętlę Roux (9).
Przepukliny pooperacyjne
Po operacjach laparoskopowych otyłości przepukliny występują rzadko, mniej niż 1%, natomiast po otwartej chirurgii częstość przepuklin może kształtować się w granicach 20-25%. W przypadku portów 10 i 15 mm mogą wystąpić przepukliny typu Richtera. W takich stanach chory może podawać miejscową bolesność oraz kolkowy ból brzucha, bez zmian w ocenie palpacyjnej. Przydatne do rozpoznania może okazać się badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej, tomografia komputerowa (CT), a nawet laparoskopia zwiadowcza. Zapobieganie takim przepuklinom po chirurgii laparoskopowej polega na zeszyciu szwami niewchłanialnymi otworów po trokarach z zastosowaniem odpowiedniego przyrządu (9).
Polineuropatia Wernicke
Polineuropatia Wernicke jest poważnym powikłaniem neurologicznym. Objawia się słabością kończyn, niepewnością chodu, zaburzeniami równowagi, podwójnym widzeniem i zaburzeniami świadomości. U większości chorych występuje triada objawów: zaburzenia świadomości, ataksja i oczopląs. Rezonans magnetyczny u części chorych wykazuje hiperintensywne sygnały w jądrach grzbietowo-przyśrodkowych wzgórza, trzeciej i czwartej komory oraz jądra ogoniastego. U prawie połowy chorych nie stwierdzano żadnych odchyleń w badaniu rezonansem magnetycznym (19, 20). Powikłanie to jest wynikiem niedoboru witaminy B1 (tiaminy). Objawy takie mogą wystąpić u chorego wymiotującego ponad tydzień oraz u osób 6-12 tygodni po operacjach bariatrycznych, którzy są długi czas na płynnej diecie bez suplementacji witaminowej. Jeżeli wystąpią ww. objawy należy rozpocząć leczenie wysokimi dawkami witaminy B1 (500 mg, co 8 godzin). W profilaktyce zaburzeń stosuje się 100 mg witaminy B1, 1mg kwasu foliowego i zestaw innych witamin. W razie wystąpienia objawów ww. leki należy podać w litrze mleczanowego roztworu Ringera dożylnie 1x dziennie (9, 19).
Obwodowe neuropatie
Badania retrospektywne dotyczące obwodowych neuropatii po leczeniu bariatrycznym znaleziono u 16% chorych, włączając w to mniejsze mononeuropatie, takie jak meralgia paresthetica i zespół kanału nadgarstka. Pocsine i wsp. (21) przeanalizowali 26 chorych po leczeniu bariatrycznym z powikłaniami neurologicznymi. Wszyscy chorzy przebyli zabieg LRYGBP. W grupie badanej było 3 mężczyzn i 23 kobiety. Maksymalna utrata masy ciała wynosiła 61-90 kg po około roku od zabiegu. Spośród powikłań neurologicznych występowały encefalopatia z ostrą poliradikuloneuropatią, objawiającą się zaburzeniami świadomości, lękiem, nieotrzymaniem moczu, bólami mięśniowymi oraz słabością mięśni. Jednostronna neuropatia nerwu wzrokowego wystąpiła u dwóch kobiet 1,5 i 3 lata po operacji. Stwierdzono u nich niskie stężenie witaminy B12. U części chorych można uzyskać poprawę stanu neurologicznego po podaniu witaminy B12, niektórzy chorzy wymagają leczenia sterydami. Tylno-boczna mielopatia wystąpiła u 12 chorych. Wszyscy chorzy mieli trudności w chodzeniu, spastyczne lub hiperreflektoryczne kończyny. Ośmiu chorych miało naglące parcia lub nietrzymanie moczu. U 5 spośród 12 chorych stwierdzono niedobór witaminy B12. Ostra poliradikuloneuropatia wystąpiła u 5 chorych (Guillain – Barre Syndrome). Niedobór witamin B12, B1, B6, D, E, wapnia, cynku i miedzi może być wieloczynnikową przyczyną występowania ww. powikłań (9, 22).
Thaisetthawatkul i wsp. (22) w grupie 435 chorych bariatrycznych opisali 71 (16%) przypadków obwodowej neuropatii. Obwodowa neuropatia rozwijała się częściej po zabiegach bariatrycznych aniżeli po cholecystektomii (4/126-3%). Neuropatia występowała pod postacią polineuropatii (27 chorych), mononeuropatii (39 chorych), w tym neuropatii nerwu pośrodkowego, promieniowego, łokciowego oraz neuropatii korzeni i zwojów nerwowych (5 chorych). Utrata masy ciała, deficyt witamin, mikroelementów i makroelementów, odgrywa najważniejszą rolę w powstawaniu powikłań pod postacią obwodowych neuropatii. Zapalenia naczyń ( vasculitis) i zaburzenia immunologiczne mogą odgrywać znaczącą rolę w patogenezie tych zaburzeń, ale problemy te wymagają dalszych badań (9, 22). Mając na uwadze powyższe, bardzo istotne znaczenie ma monitorowanie zespołu niedoborów u chorych po operacjach wyłączających.
Niedożywienie białkowo-kaloryczne
Występuje rzadko, w przypadku 50 cm kanału wspólnego jelita częstość tego powikłania może kształtować się w granicach 25-30%. Niskie stężenie albumin oraz fosforanów wskazuje na niedobór białek w całym ustroju. W przypadku nieobecności innych przyczyn zamiana na 150-200 cm wspólny kanał zmienia korzystnie stan odżywienia. Przedłużenie niedożywienia z hipofosfatemią może prowadzić do niewydolności krążenia (9, 14).
Choroba metaboliczna kości
Metaboliczna choroba kości jest podstępnym powikłaniem operacji bariatrycznych, w tym ubytku wapnia i witaminy D. Ubytek masy kostnej skutkuje osteoporozą albo osteomalacją. Wzrost stężenia parathormonu w surowicy krwi jest związany z niskim albo normalnym stężeniem wapnia, co jest istotnym wskaźnikiem mówiącym o konieczności suplementacji wapnia i witaminy D oraz monitoringu gęstości kości kręgów lędźwiowych i szyjki kości udowej (9, 14).
Niedobór mikroelementów
Niedobór żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12 jest częstym pooperacyjnym zjawiskiem prowadzącym do rozwoju anemii u około połowy chorych. Anemia z niedoboru żelaza jest częstsza u kobiet, zwłaszcza miesiączkujących aniżeli u mężczyzn (23, 24).
Rekomendowane jest rutynowe stosowanie suplementacji: preparatów wielowitaminowych, zapobiegających niedoborom kwasu foliowego i tiaminy, żelaza oraz witaminy B6 i B12. Jak wiadomo, niedobór witaminy B1 może prowadzić do polineuropatii Wernicke. Istnieje również konieczność stosowania 1000 mg elementarnego wapnia w dwóch dawkach. Większość badań wykazuje konieczność stosowania 50-100 mg żelaza z 500 mg witaminy C, która ułatwia wchłanianie żelaza. Dzienna suplementacja 500 mg witaminy B12 drogą doustną jest wystarczająca u 80% pacjentów. Niedobór witaminy B12 może być bezobjawowy i nie manifestować się anemią megaloblastyczną. Brak jest ewidentnych danych na temat niedoborów cynku, jednym z objawów może być wypadanie włosów po LRYGBP(9, 23, 24).
Kamica żółciowa z kamicą przewodową
Rutynowe wykonywanie wycięcia pęcherzyka żółciowego razem z LRYGBP jest kontrowersyjne, ze względu na wydłużenie czasu operacji i zwiększanie ryzyka powikłań. U około 1/3-1/2 chorych w ciągu roku po zabiegu rozwija się kamica żółciowa, czasem w okresie 3 miesięcy po zabiegu, 15-27% chorych wymaga wykonania cholecystektomii w ciągu 3 lat, z tego blisko połowa w trybie ostrym. Wykonanie cholecystektomii laparoskopowej przedłuża zabieg operacyjny o około 50-60 minut (25, 26). Profilaktyka kamicy może polegać na stosowaniu ursodiolu przez okres, co najmniej 6 miesięcy po zabiegu. Kamica przewodowa po operacji LRYGBP stanowi problem techniczny, gdyż dotarcie do dwunastnicy jest utrudnione. Wówczas można rozważyć nawet laparoskopowe dotarcie do obwodowej części żołądka i wykonanie ERCP (25, 26).
Brak efektu utraty masy ciała
Brak jakiegokolwiek efektu utraty masy ciała po różnych zabiegach bariatrycznych dotyczy około 10% chorych. W grupie tej znajdują się chorzy niestosujący się do zaleceń pooperacyjnych, przyjmujący wysokokaloryczne płyny. Ten problem jest bardzo trudny do rozwiązania, chory powinien być konsultowany przez specjalistę dietetyka, psychologa oraz korzystać z grup wsparcia. Poszerzenie zbiornika po LRYGBP lub górnej części żołądka po założeniu regulowanej opaski żołądkowej jest wynikiem niewłaściwych zachowań żywieniowych w okresie pooperacyjnym i może prowadzić do przewieszenia zbiornika i niedrożności (9, 14, 27).
Szczególne problemy
Leczenie chirurgiczne otyłości prowadzi do poprawy chorobowości u chorych z cukrzycą II typu. Rogula (14) podaje, że u tych chorych znacząco zmniejsza się zużycie doustnych środków przeciwcukrzycowych i insuliny. Znacząca część chorych jest praktycznie wyleczona z cukrzycy. Wczesna interwencja chirurgiczna doprowadza do euglikemii. Dojrzewanie jest również okresem, w którym istnieją problemy związane z otyłością.Wielu chorych nie odpowiada na modyfikacje dietetyczne ani farmakologiczne leczenie. Wykonanie RYGBP u chorych poniżej 20. r.ż. daje wiele korzyści. Znacząca część chorych podobnie jak chorzy po 20. r.ż. rozwiązuje w ten sposób hipertriglycerydemię, hipercholesterolemię, astmę, refluks żołądkowo-przełykowy. U chorych powyżej 50. r.ż. 66% chorych po RYGBP ma istotne zmniejszenie masy ciała. Ponadto zabieg ten powoduje, podobnie jak w młodszej grupie wiekowej, redukcję ryzyka chorób związanych hiperglikemią, nadciśnieniem tętniczym, refluksem przełykowym, chorobą zwyrodnieniową stawów i innymi.
Podsumowanie
Laparoskopowa chirurgia bariatryczna składająca się z kilku procedur laparoskopowych wymaga długiego okresu uczenia się. W 10-punktowej skali trudności laparoskopowe operacje ominięcia (LRYGBP) i Scopinaro (BPD – DS) zajmują najwyższe pozycje. Doświadczenie niektórych ośrodków amerykańskich wskazuje, że długi okres uczenia obejmuje nawet pierwsze 150 operacji. W stosunku do innych zabiegów laparoskopowych LRYGB wymaga długiego czasu krzywej uczenia, aby znacząco zmniejszyć liczbę powikłań (9).
Bardzo poważnym powikłaniem zabiegów restrykcyjno-wyłączających jest nieszczelność zespoleń, która kształtuje się w granicach 2-7%. Inne powikłania chirurgiczne i ogólne wczesne i odległe stanowią również poważny problem i mogą stanowić zagrożenie życia (28-31). Śmiertelność po zabiegach bariatrycznych nie przekracza 1%.
W Szwecji w grupie 12 379 chorych wykonano 14 768 zabiegów bariatrycznych. Czas obserwacji wynosił 10,9 lat (+/– 6,3). Śmiertelność 30-dniowa, 90-dniowa i roczna wynosiła odpowiednio 0,2; 0,3; i 0,5%. W obserwacjach odległych śmiertelność wyniosła 1,8%, wyłączając wczesną śmiertelność. Najczęstszą przyczyna śmierci był zawał serca i choroby nowotworowe (32).
Przygotowanie do wykonania operacji chirurgicznego leczenia otyłości powinno polegać na precyzyjnym zapoznaniu się z ryzykiem powikłań, nabycia umiejętności postępowania profilaktycznego w jak najszerszym stopniu oraz rozpoznania i leczenia w przypadku ich wystąpienia.
Piśmiennictwo
1. Pischon T et al.: General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. N Engl J Med 2008; 359: 2105-20.
2. Sjöström L et al.: Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007; 8: 741-752.
3. Adams TD et al:. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007; 8: 753-761.
4. Ciosek-Sullik D: Otyłość patologiczna – chorobą chirurgiczną. Pol Przeg Chir 2006; 78: 334-344.
5. Miller K, Hell E: Laparoscopic adjustable gastric banding. Acta Chirurgica Austriaca 1999; 31: 152-155.
6. Paśnik K: Wskazania i przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej – wybór sposobu operacji. Videochirugia 2004; 9/1: 19-22.
7. Wyleżoł M et al.: Aspekty techniczne laparoskopowego opasania żołądka opaską dostosywalną w leczeniu skrajnej otyłości. Videochirugia 2004; 9/1: 23-26.
8. Schumann R et al.: Best practice recommendations for anesthetic perioperative care and pain management in weight loss surgery. Obes Research 2005; 13: 254-66.
9. Thodiyil PA et al.: Management of complications after laparoscopic gastric bypass. In: Laparoscopic Bariatric Surgery. Inabnet WB, Eric J, Ikramuddin S. Lippincott Williams & Wilkins 2004; 225-237.
10. Urbanek T, Zaniewski M: Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w chirurgii laparoskopowej. Wideochirurgia 2008; 3: 192-204.
11. Maher JW et al.: Four hundred fifty consecutive laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with no mortality and declining leak rates and lengths of stay in a bariatric training program. J Am Coll Surg. 2008; 206: 940-4.
12. Edwards CA et al.: Management of anastomotic leaks after Roux-en-Y bypass using self-expanding polyester stents. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5): 594-9; discussion 599-600.
13. Nguyen N et al.: Gastrointestinal bleeding after Roux-en-Y gastric bypass. In: Rosenthal R, Jones D (ed) Weight Loss Surgery: A multidisciplinary Approach. Edgemont: Matrix Medical Communications 2008; 401-4.
14. Rogala T et al.: Laparoscopic bariatric surgery. In: Prevention and Management of laparoendoscopic surgical complications. 2nd ed. Wetter PA, Kavics MS, Levinson CJ, Kelley WE MCDougall EM, Nezhat C, Society of Laparoendoscopic Surgeons. Miami, Florida 2005; 291-308.
15. Capella RF, Iannace VA, Capella JF: Bowel obstruction after open and laparoscopic gastric bypass surgery for morbid obesity. J Am Coll Surg 2006; 203: 328-35.
16. Rogula T, Yenumula PR, Schauer PR: A complication of Roux-en-Y gastric bypass: intestinal obstruction. Surg Endosc 2007; 21: 1914-8.
17. Jones KB: Biliopancreatic Limb Obstruction in Gastric Bypass at or Proximal to the Jejunojejunostomy: A Potentially Deadly, Catastrophic Event. Obes Surg 1996; 6: 485-493.
18. Mognol P et al.: Rhabdomyolysis after laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: 91- 4.
19. Singh S, Kumar A: Wernicke encephalopathy after obesity burgery. A systemie review. Neurology 2007; 68: 807-811.
20. Aasheim ET: Wernicke encephalopathy after bariatric surgery. A systematic review. Ann Surg 2008; 248: 714-720.
21. Juhasz-Pocsine K et al.: Neurologic complications of gastric bypass surgery for morbid obesity. Neurology 2007; 68: 1843-50.
22. Thaisetthawatkul P et al.: A controlled study of peripheral neuropaty after bariatric surgery. Neurology 2004; 63: 1462-1470.
23. Brolin RE et al.: Are vitamin B-12 and folate deficiency clinically important after Roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg 1998; 2: 436-42.
24. Rhode BM et al.: Iron absorption and therapy after gastric bypass. Obes Surg 1999; 9: 17-21.
25. Mason EE, Renquist KE: Gallbladder management in obesity surgery. Obes Surg 2002; 12: 222-9.
26. Fobi M et al.: Prophylactic cholecystectomy with gastric bypass operation: incidence of gallbladder disease. Obes Surg 2002; 12: 350-3.
27. Strzelczyk J et al.: Wpływ parametrów biochemicznych na wielkość pooperacyjnego ubytku masy ciała po leczeniu patologicznej otyłości sposobem gastric bypass. Videochirugia 2004; 9/1: 27-32.
28. Trybull A, Frask A, Michalik M: Resekcja rękawowa żołądka. Videochirurgia 2008; 3: 205-209.
29. Płocharska E, Paśnik K, Grzesiak J: Ocena przedoperacyjna, przygotowanie i znieczulenie chorych poddanych operacji chirurgicznego leczenia otyłości. Videochirugia 2004; 9/1: 4-9.
30. Nowicki ME et al.: Wstępna ocena profilaktycznych szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u chorych lecznych operacyjnie z powodu patologicznej otyłości. Videochirugia 2004; 1: 10-13.
31. Gaszyński T et al:. Postępowanie okołooperacyjne u chorych z otyłością znacznego stopnia i zespołem Pickwicka. Videochirugia 2004; 1: 14-18.
32. Marsk R et al.: Antiobesity surgery in Sweden from 1980-2005. A population-based study with a focus on mortality. Ann Surg 2008; 248: 777-781.
otrzymano: 2009-04-01
zaakceptowano do druku: 2009-06-03

Adres do korespondencji:
*Stanisław Głuszek
Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach
ul. Grunwaldzka 45, 25-736 Kielce
tel.: 0 662 715 889
e-mail: sgluszek@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 7/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies