Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2009, s. 524-530
*Edward Stanowski, Krzysztof Paśnik
Sprzęt i instrumenty stosowane w chirurgicznym leczeniu otyłości. Przemyślenia własne
Equipment and instruments used in bariatric surgery. Own experience
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Krzysztof Paśnik
Streszczenie
Sale operacyjne, w których wykonuje się operacje bariatryczne powinny być wyposażone w odpowiedni sprzęt. Podstawowym wyposażeniem jest stół operacyjny, na którym można ułożyć chorego o masie ciała do 300 kg i przy tak dużym obciążeniu można swobodnie zmieniać pozycję stołu na boki, w pozycję Trendelenburga i Flovlera oraz pozwala to na rozstawienie kończyn dolnych, aby operator mógł zająć wygodną pozycję pomiędzy nimi. Na stole operacyjnym umieszczony jest specjalny materac, który przy usunięciu z niego powietrza przylega do ciała, co zapobiega przemieszczaniu się chorego przy zmianie pozycji stołu oraz zapobiega powstaniu odleżyn podczas długich operacji.
W operacjach bariatrycznych wykonywanych sposobem laparoskopowym dużą rolę odgrywa jakość obrazu, dlatego tor wizyjny musi spełniać te kryteria, najlepiej, jeżeli jest to obraz wysokiej rozdzielczości. Wytworzenie odmy u osób z dużą masą ciała jest związane z większym ryzykiem. Najlepszym miejscem do wkłucia igły Veressa o odpowiedniej długości jest punkt w linii środkowo-obojczykowej tuż pod lewym łukiem żebrowym. Alternatywnym i bezpiecznym rozwiązaniem jest użycie portu optycznego, który pod kontrolą obrazu na monitorze pozwala na bezpieczne wytworzenie odmy. W laparoskopowych operacjach bariatrycznych trokary są dłuższe i tuleje powinny być tak skonstruowane, aby podczas operacji nie wysuwały się z powłok. Narzędzia operacyjne muszą być dłuższe niż u osób z prawidłową masą ciała, a ich końcówki delikatne, traumatyczne. Refraktory muszą mieć odpowiednią konstrukcję, aby nie raniły powiększonej, otłuszczonej wątroby. Zespolenia, zamknięcia narządów rurowych służą, endostaplery o różnej długości magazynków i zszywek znacznie ułatwiają przecinanie i zespalanie tych narządów, zmniejszając utratę krwi, ryzyko zakażenia oraz nieszczelności zespoleń. Do ręcznego szycia tkanek służą imadła laparoskopowe z imadłem typu Endostitch włącznie. Do otwartej chirurgii bariatrycznej bardzo przydatne są haki skonstruowane przez prof. Pardelę. Odpowiednie wyposażenie sali operacyjnej i umiejętne posługiwanie się tym sprzętem przez chirurga ułatwia prowadzenie tych trudnych operacji i zmniejsza ryzyko powikłań.
Summary
Operating rooms where bariatric surgery is performed should be equipped approproately relevantly. The basic device is an operating table, on which a patient weighing up to 300 kg can be laid. It must be possible to easily manoeuvre the table with such a large load sideways, to put it in the Trendelenburg and Fowler´s positions, and to place the patient´s legs far apart so that the surgeon can operate freely when positioned between them. On the table there is a special mattress which, when deflated, holds the patient firmly, preventing the patient from being displaced when the table is repositioned, and preventing bedsore formation during long procedures.
In laparoscopic bariatric surgery, the display quality is essential. That is why the image transmission system must meet the necessary criteria; it is preferred that the image obtained is high resolution. Artificial pneumoperitoneum in obese people is associated with higher risk. The best site to insert a Veress needle of an appropriate length is a point in the midclavicular line just beneath the left costal margin. An alternative and safe solution is to use an optical port, which enables pneumoperitoneum to be created safely, under the control of what an operator sees on the display. In laparoscopic bariatric surgery, trocars are longer and their cannulae should be designed in such a way that they will not slip out of the integument. The surgical instruments must be longer than those used to operate on people of normal body mass. Their tips should be delicate and less traumatic. Retractors must be designed appropriately so that they will not injure the enlarged and fatty liver. Hollow organs are anastomosed and sutured with endostaplers whose magazines and staples of various lengths facilitate cutting and suturing these organs, limiting blood loss, risk of complications and leakage at anastomoses. Tissues can be sutured manually with such devices as Endostitch. Hooks designed by Professor Pardela are very useful in open bariatric surgery.
Appropriate operating room equipment and a skilled operator using this equipment facilitate performing these difficult procedures and decrease the risk of complications.
Chorzy kwalifikowani do leczenia operacyjnego mają masę ciała często przekraczającą 200 kg. Wymaga to sprzętu, który sprosta tym obciążeniom. Są to łóżka, fotele, które mogą dostosowywać kształt do ustawienia ciała w różnych pozycjach, a jednocześnie spełniają rolę chodzika – umożliwiające wczesne uruchomienie chorego. Stół operacyjny jest skonstruowany tak, aby był dostosowany do utrzymania tak dużej masy ciała, a przy zmianie położenia stołu w pozycję Trendelenburga, Fovlera i na boki przy przesunięciu masy ciała nie przewrócił się. Najlepiej, jeżeli posiada automatykę do zmiany pozycji. Na stole operacyjnym znajduje się specjalny materac, na który układamy chorego. Po wypompowaniu powietrza materac przyjmuje kształt ciała chorego.
Pozwala to na umocowanie chorego tak, aby przy zmianie pozycji stołu chory był dobrze do niego przytwierdzony. Poza tym rozłożenie tak dużej masy ciała na większą powierzchnię powoduje mniejszy nacisk na tkanki i zapobiega wystąpieniu zespołu zmiażdżenia – rabdomiolizy i powstaniu odleżyn przy długo trwających operacjach. Pasy mocujące chorego do stołu muszą być tak umieszczone, aby dobrze przytwierdzały chorego do stołu, by przy zmianie pozycji stołu chory nie przesuwał się, jednocześnie by nie upośledzały krążenia krwi w kończynach.
Obecnie większość operacji wykonuje się sposobem laparoskopowym. W tym celu konieczne jest posiadanie toru wizyjnego o dobrej jakości, aby obraz na ekranie był w barwach naturalnych z dobrym kontrastem i ostrością. Obecnie tory wizyjne (kamera, laparoskop, światłowód, monitor) są w opcji HDTV, co umożliwia wysoką jakość obrazu. Jest to szczególnie istotne podczas operacji chorych o dużej masie ciała. Dobrze jest, jeśli tor wizyjny posiada możliwość rejestracji zapisu. Ma to znaczenie w celach dydaktycznych, a w razie wystąpienia powikłań, odtworzenie przebiegu operacji umożliwia ewentualne pokazanie błędu w technice operacyjnej. Rycina 2 a przedstawia nowoczesny tor wizyjny, a rycina 2 b nowoczesny laparoskop z kamerą umieszczoną w jego końcówce.
Ryc. 1 a, b, c. Widok materaca przed opróżnieniem go z powietrza i po opróżnieniu. Materac dostosowuje się do kształtu chorego.
Ryc. 2 a. Nowoczesny tor wizyjny.
Ryc. 2 b. Nowoczesny laparoskop z kamerą wmontowaną w jego końcówkę.
Wytworzenie odmy jest zawsze związane z ryzykiem powikłań. U osób otyłych powłoki brzucha są grube, co stwarza dodatkowe trudności podczas wytwarzania odmy. Do wytwarzania odmy używa się jednorazowej lub wielorazowej igły Veressa o długości większej niż do operacji standardowych. Zalecanym miejscem do wkłucia igły jest punkt w linii środkowo obojczykowej lewej tuż pod łukiem żebrowym. Niektórzy autorzy to miejsce stosują jako standard także u osób o prawidłowej masie ciała. Innym sposobem wytwarzania odmy u osób otyłych jest użycie tzw. trokaru optycznego – „Wisiportu”. Jest to trokar, który wprowadza się do jamy otrzewnej pod kontrolą laparoskopu i kamery obserwując obraz rozsuwanych lub przecinanych tkanek na monitorze. Sposób ten jest bezpieczny i zapobiega uszkodzeniu narządów wewnętrznych. Wytworzenie odmy sposobem otwartym u osób bardzo otyłych jest praktycznie niemożliwe. Rycina 3 przedstawia Igły Veressa różnej długości i trokary optyczne.
Ryc. 3. Igła Veressa i różne typy „wisiportów” – trokarów do wytwarzania odmy otrzewnowej.
Trokary używane w chirurgicznym leczeniu otyłości są typowe jak do klasycznej laparoskopii. Jednak ze względu na grubość powłoki brzusznej stosuje się trokary dłuższe. Trokary mogą być jednorazowe lub wielorazowe, w zależności od upodobań chirurga i możliwości finansowych. Średnica trokarów zależna jest od rodzaju posiadanych instrumentów. Używając endostaplerów konieczne są trokary o średnicy 12 i 15 mm. Liczba trokarów 4-6, podobnie jak ich średnica (5-15 mm), jest zależna od rodzaju operacji i doświadczenia chirurga. Biorąc pod uwagę grubość powłoki, konieczność utrzymania odmy otrzewnowej o wysokości 12-16 mm Hg ważna jest:
1. właściwa długość nacięcia skóry, odpowiednia do średnicy trokaru;
2. trokar, aby dobrze fiksował się w powłokach powinien posiadać odpowiednią „szorstkość” i karbowanie na tubusie;
3. odpowiednią długość trokaru, aby podczas operacji nie wysuwał się z jamy otrzewnej. Podczas operacji, jeżeli występują trudności z utrzymaniem trokaru w powłokach można go umocować szwem do skóry;
4. takie dobranie średnicy trokarów, aby podczas operacji można było przekładać kamerę do dowolnego trokaru uzyskując najlepszą widoczność w polu operacyjnym.
Różne trokary jedno i wielorazowe stosowane w chirurgicznym leczeniu otyłości przedstawiano na rycinie 4.
Ryc. 4. Różne typy trokarów stosowane w chirurgicznym leczeniu otyłości.
Bardzo ważne jest przestrzeganie zasady odpowiedniego rozmieszczenia trokarów i kąta, pod jakim są wprowadzane do jamy otrzewnej. Umożliwia to dotarcie instrumentami do miejsca operowanego, ergonomikę pracy instrumentami, zapobiega ucieczce gazu z jamy otrzewnej. Instrumenty używane w chirurgii laparoskopowej musza mieć odpowiednią długość, a końcówki nie powinny uszkadzać tkanek. Otłuszczone tkanki, a zwłaszcza sieć większa i krezki jelit są bardzo wrażliwe, łatwo ulegają uszkodzeniu, co może być przyczyną krwawienia i zrostów po operacji.
Graspery winny posiadać końcówki robocze w kształcie okienek. Zapewnia to dobry uchwyt bez uszkodzenia ściany narządów (krwawienie, uszkodzenie błony surowiczej i inne).
Rycina 5 przedstawia różne typy instrumentów jedno- i wielorazowych używanych w chirurgii laparoskopowej.
Ryc. 5. Różne instrumenty używane w chirurgicznym leczeniu otyłości.
Retraktory – instrumenty do odsuwania narządów, są stosowane do unoszenia wątroby lub odsuwania innych narządów. Otłuszczenie narządów powoduje, że ich objętość utrudnia pole widzenia podczas operacji, stąd tak ważna jest jakość refraktorów, aby ich krawędzie nie uszkadzały tkanek. Wątroba jest zmieniona chorobowo, jest duża, ciężka i łatwo ulega uszkodzeniu (krwiak podtorebkowy, rozerwanie torebki i/lub miąższu). Powoduje to krwawienie, a nawet wyciek żółci, co utrudnia przebieg operacji i może powodować powikłania pooperacyjne (krwiak, zbiornik, zakażenie). Dlatego ważne jest, aby instrumenty te posiadały gładkie, zaokrąglone nietraumatyzujące ramiona. Dostępne są retraktory jednorazowe, których ramiona pokryte są materiałem, który zapobiega uszkodzeniu tkanek. Rycina 6. Przedstawia różne typy retraktorów i tzw. „goldfinger” oraz ich końcówki.
Ryc. 6. „Goldfinger” i różne typy retraktorów.
a) „Goldfinger” i różne retraktory.
b) Końcówki tych instrumentów.
Godne podkreślenia jest to, że większość firm produkuje instrumenty różnej długości. Dla chorych o prawidłowej masie ciała i dłuższe do operacji chorych otyłych.
Goldfinger – z zaokrągloną końcówką i wcięciem na niej (jednorazowy i wielorazowy) jest bardzo przydatny, zwłaszcza podczas operacji w okolicy przełyku i wpustu. Umożliwia traumatyczne, bezpieczne przejście po tylnej ścianie żołądka i np. przeciągnięcie opaski regulowanej.
Urządzenia do cięcia i koagulacji
Preparowanie tkanek, sieci większej i innych można wykonać z użyciem koagulacji elektrycznej jedno- i dwubiegunowej. Ze względu na konieczność rozległego preparowania z zamykaniem naczyń np. podczas rękawowego wycięcia żołądka bardzo użyteczne są nożyczki ultradźwiękowe lub dwubiegunowy zgrzewacz do naczyń „LigaSure”. Zalety tych urządzeń polegają na możliwości pewnego zamknięcia naczyń nawet o średnicy 5-7 mm, nie wytwarzają dymu, co nie utrudnia operacji. Rycina 7 a i 7 b przedstawia różne typu urządzeń do cięcia i koagulacji tkanek.
Ryc. 7. Narzędzia do cięcia i koagulacji tkanek.
a) Dwubiegunowy zgrzewacz naczyń: agregat i instrumenty do chirurgii otwartej i laparoskopowej.
b) Nożyczki ultradźwiękowe: agregat, instrumenty i końcówki robocze.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-04-01
zaakceptowano do druku: 2009-06-03

Adres do korespondencji:
*Edward Stanowski
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa
tel.: (0-22) 681 63 00
e-mail: chirstan@wim.mil.pl

Postępy Nauk Medycznych 7/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych