Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2009, s. 874-877
*Joanna Jędrzejczak
Niedrgawkowy stan padaczkowy – klinicznie trudna diagnoza
Nonconvulsive status epilepticus – difficult clinical diagnosis
Klinika Neurologii i Epileptologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Urszula Fiszer
Streszczenie
Niedrgawkowy stan padaczkowy jest jednostką chorobową o zróżnicowanej symptomatologii napadów. Charakteryzuje się przedłużonymi zaburzeniami świadomości (zróżnicowana głębokość), z możliwymi zaburzeniami mowy, cechami psychotycznymi, halucynacjami słuchowymi lub wzrokowymi, objawami katatonii. Do częstych i mylących objawów należą nieprzyjemne subiektywne doznania, włączając w to lęk czy depresję, objawy paranoiczne oraz agresja. Objawy te często są wynikiem lokalizacji ogniska padaczkowego w skroni. Stan padaczkowy napadów nieświadomości może wystąpić w każdym wieku, ale co istotne może się rozwinąć u dorosłych pomimo braku padaczki w wywiadzie. Objawia się ostrym splątaniem i zwykle jest rezultatem odstawienia leków, zwłaszcza benzodwuazepin. Warto podkreślić, że u osób z pierwotnie uogólnioną padaczką w wywiadzie z długim okresem remisji nawrót napadów może przebiegać właśnie pod postacią niedrgawkowego stanu padaczkowego napadów nieświadomości. „De novo” stan padaczkowy napadów nieświadomości wywołany może być czynnikami toksycznymi, metabolicznymi i często występuje u osób starszych. Ta forma stanu padaczkowego powinna być różnicowana ze stanem padaczkowym nietypowych napadów nieświadomości występujących u osób z objawową padaczką oraz ze stanem padaczkowym napadów częściowych. Te trzy formy klinicznie wzajemnie się na siebie nakładają, ale odpowiedź na leczenie bywa różna.
Summary
Nonconvulsive status epilepticus is very heterogeneous condition with variable symptomatology. Confusion of varying intensity can be associated with language disturbances and psychotic features such as visual or auditory hallucinations, delusions and even catatonia. Unpleasant affective symptoms, including anxiety, depression and even paranoid ideas with aggressiveness may be confined to temporal localization. Absence status may occur at all ages but is probably more common in adults or elderly individuals. What is important is fact that is often due to benzodiazepine withdrawal. Patients with primary, generalized, idiopathic epilepsy who have been seizure free for many years may eventually start to have seizures again and absence status epilepticus is relatively common pattern in such patients.
„De novo” absence status of late onset is characterized by toxic or metabolic precipitating factors in middle-aged or elderly subjects with no previous history of epilepsy. Patients often have a history of psychiatric illness with multiple psychotropic drug intake. This form of no – convulsive SE should be differentiated from atypical absence SE, which occurs in the secondarily generalized epilepsy encephalopathies, and from complex partial SE which occurs in focal epilepsy. The clinical symptoms of these three types overlap but the prognosis and response to treatment are different.
Pomimo faktu, że niedrgawkowy stan padaczkowy (NSP) opisywany jest w literaturze od dawna, nadal stanowi on, przede wszystkim problem kliniczno-diagnostyczny. Szczególnie dotyczy to lekarzy pogotowia ratunkowego, izb przyjęć, psychiatrów, ale również i neurologów. Zasadniczą trudność stanowi zwiewność i różnorodność objawów oraz różny (od godzin do tygodni) czas trwania incydentu.
„Młoda dziewczyna przywieziona przez pogotowie ratunkowe do szpitala z zaburzeniami świadomości. W IP chora leżąca nie odpowiada na pytania i nie spełnia poleceń, czasami reaguje na głos – swoje imię zwrotem głowy. Według lekarza IP źrenice reaktywne bez objawów patologicznych. Co kilka – kilkanaście minut wykonuje stereotypowe ruchy ciałem – drgnięcia, skurcz tułowia.” Wykonano płukanie żołądka, skierowano pacjentkę na oddział psychiatryczny z podejrzeniem zaburzeń konwersyjnych, innym razem tę samą pacjentkę z podobnymi objawami potraktowano jako narkomankę.
„Starszy mężczyzna zgłosił się na izbę przyjęć szpitala z powodu dziwacznego zachowania. Od kilku tygodni u chorego występują zaburzenia świadomości, pacjent według rodziny nie traci przytomności, ale niektóre czynności wykonuje nieadekwatnie do sytuacji, jest odbierany przez otoczenie jako ´inna osoba´, nie pamięta wszystkich zdarzeń z tego okresu.” Skierowano pacjenta na oddział psychiatryczny.
Te dwa krótkie opisy wskazują na trudności diagnostyczne i na najczęstsze błędne rozpoznania, jak zaburzenia psychiczne, otępienne, zatrucia lekami, narkotykami czy zaburzenia konwersyjne. Oczywiście wykonanie badania EEG w trakcie NSP (niedrgawkowego stanu padaczkowego) niezwykle ułatwia to rozpoznanie, ale znając realia polskiego systemu ochrony zdrowia nie jest to łatwe. Stąd potrzeba przypominania objawów klinicznych i specyfiki występowania niedrgawkowego stanu padaczkowego w różnych grupach pacjentów.
Nie powiem nic nowego, że w diagnostyce NSP olbrzymią rolę odgrywa wywiad. Czy incydent wystąpił po raz pierwszy czy kolejny w życiu, jak długo trwa, czy pacjent choruje na padaczkę i jaki jest rodzaj jego napadów, czy przyjmuje nowe leki przeciwpadaczkowe, czy może nagle je odstawił. W przypadku osób starszych niezwykle istotne jest pytanie o przewlekłe przyjmowanie leków antydepresyjnych, nasennych, uspokajających. Niezwykle ważna jest opinia samego pacjenta, jak i kogoś bliskiego, dotycząca jego samopoczucia i zachowania. Czasami bowiem jedynym objawem NSP jest stwierdzenie pacjenta, że „coś ze mną jest inaczej”, albo rodziny, która mówi „to nie jest ta sama osoba”. Natomiast z punktu widzenia lekarza, pacjent jest w kontakcie, spełnia polecenia i nie ma zespołu neurologicznego.
W NSP stwierdza się utrzymujące się powyżej 30 min wyładowania padaczkowe, którym może towarzyszyć całe spektrum zaburzeń świadomości od zwiewnego subiektywnego uczucia dyskomfortu do zaburzeń uwagi, spowolnienia, wahającego się stanu splątania, przymglenia stuporu czy śpiączki. Czasem stwierdza się proste mimowolne powtarzające się ruchy, takie jak oczopląs poziomy, klonie mięśni twarzy lub powiek, zaburzenia napięcia mięśniowego. Objawy takiego stanu to przykładowo spowolnienie myślenia, splątanie, majaczenie, znieruchomienie bądź okresowe zastyganie mylone z katatonią, powtarzające się ruchy dotykania, głaskania, skubania (automatyzmy) oraz znaczne pobudzenie włącznie z agresją. W rozpoznaniu NSP wymagane jest badanie EEG. Jednakże stwierdzone w tym badaniu zmiany nie zawsze odpowiadają wzorcom wyładowań zlokalizowanych lub uogólnionym. Poza tym często zmieniają swój wzorzec szczególnie przy przedłużającym się niedrgawkowym stanie padaczkowym. Ponadto wyładowania padaczkowe trudno jest niekiedy odróżnić od innych rytmicznych wyładowań niezwiązanych z napadami (np. okresowe padaczkopodobne wyładowania).
Kryteria NSP są następujące:
? Stan kliniczny chorego nieprawidłowy od początku i nie ulega poprawie bądź ulega niecałkowitej poprawie w ciągu 30 lub więcej minut.
? W zapisie EEG obserwuje się aktywność padaczkową.
? W zapisie EEG w trakcie lub po napadzie stwierdza się międzynapadowe wyładowania padaczkowe.
? Objawy kliniczne i zapis EEG ulegają poprawie lub ustępują po zastosowanych lekach przeciwpadaczkowych (1).
Warto podkreślić, że niedrgawkowy stan padaczkowy nie jest synonimem stanu padaczkowego napadów nieświadomości. Pojęcie niedrgawkowego stanu padaczkowego obejmuje stan padaczkowy napadów nieświadomości i częściowych. Jednakże należy przyjąć, że tyle jest rodzajów stanów padaczkowych, ile jest typów napadów i w każdym rodzaju napadów może dojść do wystąpienia stanu padaczkowego. Ostatnio uważa się, że w klasyfikacji stanów padaczkowych powinno brać się pod uwagę nie tylko napad padaczkowy, ale również zespół padaczkowy. Do takich stanów padaczkowych zalicza się „bioelektryczny stan padaczkowy” – padaczkę z ciągłą czynnością zespołu iglicy z falą w czasie snu, stan padaczkowy łagodnej częściowej padaczki okresu dziecięcego i stan padaczkowy jako komplikacja drgawek gorączkowych. Ponadto niektórzy autorzy sugerują, że takie zaburzenia, jak zespół Landau-Keffner są formą przedłużonego stanu padaczkowego (2).
Stan padaczkowy typowych napadów nieświadomości można zdefiniować jako przedłużony napad nieświadomości występujący u osób z padaczką pierwotnie uogólnioną. Niedrgawkowy stan padaczkowy napadów nieświadomości występuje u 10-20% pacjentów z pierwotnie uogólnioną padaczką. Warto podkreślić, że występuje u 50% pacjentów z napadami nieświadomości i napadami mioklinii wokół ust (3). Należy zaakcentować, że taki przedłużający się do godzin stan padaczkowy może prowadzić do wystąpienia napadu uogólnionego toniczno-klonicznego i kolejny raz do błędnej interpretacji. Ważne jest, aby u pacjentów z pierwotnie uogólnioną padaczką zadać pytania o występujące przed uogólnionym napadem toniczno-klonicznym stany splątania. Niedrgawkowy stan padaczkowy napadów nieświadomości odnosi się do przedłużonego uogólnionego napadu nieświadomości, w którym wyodrębnić można typowy i nietypowy stan padaczkowy napadów nieświadomości. Typowy napad nieświadomości charakteryzuje się napadową utratą świadomości o nagłym początku i końcu, któremu w zapisie EEG towarzyszą uogólnione symetryczne i synchroniczne wyładowania zespołów iglica – fala wolna 3 Hz. Stan ten może rozwinąć się również jako stan padaczkowy de novo o późnym początku, pomimo nieobecności padaczki w wywiadzie. Objawia się ostrym splątaniem i zwykle jest rezultatem odstawienia leków, zwłaszcza benzodwuazepin. Ta forma stanu padaczkowego powinna być różnicowana z niedrgawkowym stanem padaczkowych nietypowych napadów nieświadomości i stanem padaczkowym napadów częściowych, który występuje w padaczce ogniskowej. NSP nietypowych napadów nieświadomości występuje u osób z padaczką wtórnie uogólnioną lub u pacjentów z zespołem Lennoxa-Gastauta (podział między tymi dwoma typami NSP jest bardziej wynikający z etiologii niż objawów klinicznych). Objawy kliniczne tych trzech form stanów nakładają się na siebie, ale prognoza i odpowiedź na leczenie jest różna (4).
Nietypowy napad nieświadomości jest również określany jako napadowa utrata świadomości o nagłym początku i końcu, któremu w zapisie EEG towarzyszą uogólnione symetryczne i synchroniczne wyładowania zespołów iglica – fala wolna. Jednakże nietypowy napad nieświadomości trwa dłużej i częściej obserwuje się zmiany w napięciu posturalnym. Napady nietypowe nieświadomości częściej występują w połączeniu z innymi napadami, u osób z upośledzeniem bądź opóźnieniem rozwoju. W zapisie EEG zespoły iglica fala wolna mają częstotliwość szybszą lub wolniejszą niż 3 Hz (5).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Quigg M: EEG w praktyce klinicznej. Red. polskiego wydania J. Jędrzejczak. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008; 278-279.
2. Engel JJr: A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42: 796-803.
3. Panayiotopulos CP: Idiopathic generalized epilepsies. In Panayiotopulos CP., ed. Chipping Norton, Oxfordshire. Bladon Medical Publishing 2005.
4. Panayiotopulos CP: Syndromes of idiopathic generalized epilepsies not recognized by the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2005; 46 Suppl 9: 57-66.
5. Panayiotopulos CP: Absence status epilepticus. In Gilman S., ed. Medlink Neurology, San Diego SA: Arbor Publishing Corp 2004.
6. Thomas P et al.: Nonconvulsive status epilepticus of frontal origin. Neurology 1999; 52: 1174-1183.
7. Thomas P: Absence status epilepsy. Rev Neurol (Paris) 1999; 15: 1023-1038.
8. Koepp MJ et al.: Status epilepticus and tiagabine therapy revisited. Epilepsia 2005; 46: 1625-32. Panayiotopulos CP: Treatment of typical absence seizures and related epileptic syndromes. Paediatr Drugs 2001; 3: 379-403.
9. Jędrzejczak J: Postępowanie w stanie padaczkowym. Neurologia po Dyplomie 2008; 3: 7-12.
otrzymano: 2009-08-13
zaakceptowano do druku: 2009-10-06

Adres do korespondencji:
*Joanna Jędrzejczak
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP
SPSK im. prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 321, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 629-43-49, fax: 584-13-06
e-mail: joannajedrzejczak6@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych