© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2009, s. 889-893
*Małgorzata Michałowska
Zespół Guillaina-Barrégo
Guillain-Barré syndrome
Klinika Neurologii i Epileptologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Urszula Fiszer
Streszczenie
Zespół Guillaina-Barrégo (G-B) jest obecnie najczęstszą przyczyną wiotkiego niedowładu kończyn o ostrym początku. Zalicza się do neuropatii zapalnych, których czynnikiem wyzwalającym w większości przypadków jest przebyta uprzednio infekcja. Główne postacie zespołu G-B to: ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (najczęstsza forma zespołu w Europie i Ameryce Północnej), ostra ruchowa neuropatia aksonalna, ostra ruchowo-czuciowa neuropatia aksonalna oraz zespół Millera-Fishera. Ogólną roczną zapadalność szacuje się między 1,1, a 1,8/100 000 populacji. Podłoże choroby jest prawdopodobnie autoimmunologiczne z udziałem zarówno odpowiedzi komórkowej, jak i humoralnej. Badania płynu mózgowo-rdzeniowego i przewodnictwa nerwowego, których wyniki mogą być prawidłowe we wczesnym okresie choroby, mają wartość podtrzymującą rozpoznanie kliniczne. Badania dodatkowe są pomocne w diagnostyce różnicowej i ustalaniu rokowania. Dość często po przebytym zespole G-B utrzymują się dolegliwości bólowe, osłabienie siły mięśniowej, zmęczenie. Plazmafereza i dożylne podawanie immunoglobulin są równie skutecznymi metodami leczenia. Obok immunoterapii, leczenie zespołu G-B jest wielokierunkowe, obejmuje profilaktykę zakrzepicy żył głębokich i zapalenia płuc, stosowanie sztucznej wentylacji, leczenie zaburzeń wegetatywnych, długotrwałą rehabilitację. Obiecujące dla leczenia zespołu G-B w najbliższej przyszłości wydają się badania prowadzone nad czynnikami blokującymi kanały sodowe i hamującymi aktywację dopełniacza.
Summary
Guillain-Barré syndrome (GBS) is now the commonest cause of acute flaccid paralysis. The disease is an inflammatory neuropathy triggered by a preceding infection in most cases. The main GBS subtypes are: acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP) (the most prevalent form in Europe and North America), acute motor axonal neuropathy (AMAN), acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN) and Miller Fisher syndrome. The estimate of the overall annual incidence of GBS is between 1.1 and 1.8/100 000. The disease is thought to be autoimmune with both cellular and humoral mechanisms contribution. The clinical diagnosis of GBS is supported by cerebro-spinal fluid analysis and nerves conduction studies that may be normal in the early stages of disease. Investigations are performed to exclude the differential diagnosis and assist in the prognosis. Pain, muscle weakness and fatigue are frequent after GBS. Plasmapheresis and intravenous immunoglobulin are of equivalent efficacy. Besides immunotherapy the treatment of GBS requires a multidisciplinary approach and includes deep venous thrombosis and pneumonia prophylaxis, the use of artificial ventilation, the management of autonomic complications, long-term rehabilitation. Studies concerning sodium channel blocking factors and inhibitors of complement activation may be promising for GBS treatment in the near future.
Zespół Guillaina-Barrégo (zespół G-B) jest nabytą neuropatią zapalną polegającą na wiotkim niedowładzie mięśni o ostrym początku, w której dochodzi do rozsianego uszkodzenia nerwów obwodowych, nerwów czaszkowych i korzeni rdzeniowych. U ponad 70% pacjentów zachorowanie poprzedzone jest na kilka dni lub tygodni infekcją układu pokarmowego lub oddechowego, ewentualnie immunizacją lub zabiegiem chirurgicznym (1). W części przypadków zespół G-B stanowi zagrożenie życia i wymaga intensywnej terapii, jednak objawy najczęściej są odwracalne.
Klasyczną postać zespołu G-B opisano w 1916 r. (2) jako odrębną jednostkę w stosunku do choroby Heinego-Medina, powszechnej ówcześnie przyczyny wiotkiego niedowładu mięśni o ostrym początku.
Współczesna klasyfikacja ostrych poliradikuloneuropatii zapalnych obejmuje:
1. Zespół G-B, do którego zgodnie z podziałem neuropatologicznym zalicza się:
a. Postać klasyczną, czyli ostrą zapalną poliradikuloneuropatię demielinizacyjną (AIDP – Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy).
b. Ostrą ruchową neuropatię aksonalną (AMAN – Acute Motor Axonal Neuropathy).
c. Ostrą ruchowo-czuciową neuropatię aksonalną (AMSAN – Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy).
2. Wariant gardłowo-szyjno-ramienny zespołu G-B.
3. Wariant paraperetyczny zespołu G-B.
4. Zespół Millera-Fishera.
5. Ostrą neuropatię autonomiczną.
Ostatnio opublikowany przegląd piśmiennictwa na temat epidemiologii zespołu G-B podaje zapadalność w skali światowej, zawierającą się między 1,1 a 1,8 na 100 000 populacji na rok (3). Po 50. r.ż. zapadalność wzrasta wraz z wiekiem i wynosi 1,7-3,3/100 000/rok. U dzieci (0-15 r.ż.) zapadalnność wynosi 0,34-1,34/100 000/rok. Nieco częściej chorują mężczyźni (3:2). Zespół Millera-Fishera występuje u 5% pacjentów (4). W Europie i Ameryce Północnej tylko u 5% pacjentów występuje postać aksonalna, podczas gdy w Ameryce Środkowej i Południowej oraz w Chinach i Japoni – u 30-47% (3, 4).
Patogeneza
Etiologia zespołu G-B pozostaje nieznana, ale postulowane jest podłoże immunologiczne. W proces uszkodzenia mieliny w postaci klasycznej (AIDP) zaangażowana jest prawdopodobnie zarówno odpowiedź komórkowa z udziałem makrofagów, jak i odpowiedź humoralna. Przypuszcza się, że aktywowane limfocyty T pomocnicze reagują ze swoistymi antygenami na powierzchni komórek Schwanna lub osłonki mielinowej. Rozważana jest także możliwość nieprawidłowej funkcji limfocytów T (5). Zakłada się, że przeciwciała przeciwko składnikom mieliny i błon komórkowych (głównie przeciwko gangliozydom GM1, GQ1b itp.) powstają w mechanizmie molekularnej mimikry (6). Udowodniono związek z zakażeniem Campylobacter jejuni (poprzedza zachorowanie na zespół G-B u 30-35% pacjentów), wirusem cytomegalii, wirusem Epsteina-Barra, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae (4, 7, 8). Zakażenia wirusami grypy są rzadkim czynnikiem prowokującym, zauważono jednak, że w zespole G-B związanym z tymi zakażeniami nie występują przeciwciała przeciwko gangliozydom (9).
W ciężkich przypadkach AIDP może dochodzić do wtórnego uszkodzenia aksonalnego. W postaciach AMAN i AMSAN uszkodzenie jest pierwotnie aksonalne (makrofagi naciekają przestrzeń pomiędzy komórkami Schwanna i aksonem, pozostawiając nieuszkodzoną mielinę) (10, 11, 12). Istotną rolę w patogenezie postaci pierwotnie aksonalnych przypisuje się przeciwciałom anty-GM1, które byłyby odpowiedzialne za odwracalne zaburzenia czynności bramkowanych napięciem kanałów sodowych w węzłach Ranviera, prowadząc do zaburzeń przewodnictwa nerwowego (13). Prawdopodobnie inaktywacja tych przeciwciał lub innych krążących czynników blokujących kanały sodowe wiąże się z szybką poprawą kliniczną obserwowaną po leczeniu immunomodulującym (12).
Ostatnie badania sugerują, że oprócz przeciwciał przeciwko pojedynczym gangliozydom, powstają w zespole G-B przeciwciała przeciwko kompleksom gangliozydowym, które byłyby skierowane przeciwko odrębnym epitopom i miałyby silniejsze właściwości prozapalne (14).
Obraz kliniczny
Zespół G-B polega na ostro (ewentualnie podostro) postępującym, wstępującym, symetrycznym niedowładzie wiotkim kończyn. Odruchy ścięgnowe zanikają u większości pacjentów w ciągu pierwszego tygodnia choroby. Bardziej zajęte są odcinki dystalne niż proksymalne. Zazwyczaj objawy zaczynają się w kończynach dolnych, następnie zajęte są kończyny górne, w 1/10 przypadków obserwowano odwrotną kolejność (12, 15).
Pierwszym objawem mogą być niedowłady nerwów czaszkowych. Niedowład nerwu twarzowego występuje w połowie przypadków, zazwyczaj jest jednostronny, u części chorych obustronny. Spośród niedowładów nerwów gałkoruchowych najczęściej występuje asymetryczne uszkodzenie nerwu odwodzącego. Możliwy jest niedowład nerwów opuszkowych prowadzący do zaburzeń połykania i dyzartrii. U 20% pacjentów występuje uszkodzenie nerwu trójdzielnego z osłabieniem mięśni żwaczy i parestezjami wokół ust, języka, żuchwy (10, 15).
Zajęcie mięśni oddechowych stanowi stan zagrożenia życia i występuje u 25% chorych. Zdecydowana większość pacjentów wymaga wtedy zastosowania respiratora (15).
Występują także objawy z zakresu wszystkich rodzajów czucia (powierzchniowego, głębokiego, bólu i temperatury), jednak zaburzenia czuciowe są zazwyczaj słabo wyrażone w stosunku do dominujących objawów ruchowych. Parestezje na dłoniach i stopach mogą poprzedzać objawy ruchowe (11). Występowanie bólu (mięśniowego, korzeniowego, stawowego, trzewnego) opisywane jest, w zależności od autorów, u 3-89% pacjentów z zespołem G-B (8, 16, 17).
Możliwe są także zaburzenia autonomiczne (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia w oddawaniu moczu, zaparcia, zaburzenia termoregulacji i wydzielania potu, zaburzenia źreniczne). Najczęściej występują zaburzenia sercowo-naczyniowe. Mogą być łagodne (np. tachykardia zatokowa), ale mogą również stanowić zagrożenie życia i wymagać intensywnego leczenia objawowego (18).
W ostrej fazie choroby u ok. 20% pacjentów opisywane są objawy psychopatologiczne: niepokój, pobudzenie psychoruchowe, omamy, objawy psychotyczne, epizody depresyjne (19). Rzadkie objawy to: bóle głowy, obrzęk tarczy nerwu wzrokowgo (zespół rzekomego guza mózgu), objawy oponowe, miokimie (8, 17).
Przebieg choroby w 90% jest jednofazowy z okresem narastania objawów trwającym średnio 7-14 dni, okresem plateau (także średnio 7-14 dni) i okresem zdrowienia trwającym do 6-14 miesięcy. Przebieg nawrotowy obserwuje się u 7-16% pacjentów (4). Rokowanie u większości chorych jest dobre z pełnym wyzdrowieniem w ciągu 4-6 miesięcy. W jednym z ostatnio opublikowanych doniesień obserwowano występowanie dolegliwości bólowych u 34% pacjentów po przebytym zespole G-B oraz istotnie wyższe nasilenie zmęczenia u tych chorych w porównaniu z grupą kontrolną (20). Trwałe objawy ubytkowe pozostają u 10-15% pacjentów. Śmiertelność (w przebiegu zaburzeń sercowo-naczyniowych i oddechowych) wynosi 3-5% (20, 21).
Opisywane są różnice w przebiegu klinicznym w zależności od postaci – pierwotnie demielinizacyjnej (CAIDP) czy aksonalnej (AMAN – postać czysto ruchowa, AMSAN – postać mieszana ruchowo-czuciowa). Stwierdzono szybszy i cięższy przebieg choroby, częściej występującą niewydolność oddechową (wymagającą sztucznej wentylacji), dłużej trwające zajęcie nerwów czaszkowych oraz rzadko występujące i łagodne zaburzenia autonomiczne w postaciach aksonalnych (12, 22). Ponadto rokowanie w postaci aksonalnej jest gorsze wskutek wczesnego zaniku mięśni (8).
Zespół Millera-Fishera charakteryzuje się klinicznie zaburzeniami oftalmologicznymi, ataksją i arefleksją. Tym trzem podstawowym objawom może towarzyszyć niedowład nerwu twarzowego lub nerwów opuszkowych. Zaburzenia oftalmologiczne obejmują szeroki zakres objawów ocznych, do których zalicza się porażenia nerwów gałkoruchowych, opadanie lub niedomykanie powieki, zaburzenia źreniczne, zapalenie nerwu wzrokowego, porażenie międzyjądrowe czy zespół Parinaud (23, 24). W zespole Millera-Fishera również istnieje zagrożenie niewydolnością oddechową lub zaburzeniami sercowo-naczyniowymi (12).
Diagnostyka
Nadal aktualne są kryteria diagnostyczne zespołu G-B opublikowane w 1978 r. (25).
Obejmują one kliniczne, elektrofizjologiczne i patomorfologiczne cechy zespołu G-B. Cechami klinicznymi są: postępujący niedowład więcej niż jednej kończyny, zniesienie lub osłabienie odruchów ścięgnowych i narastanie objawów w okresie od kilku dni do 4 tygodni (w postaci ostrej) lub w okresie od 4 do 6 tygodni (w postaci podostrej). Do kryteriów elektrofizjologicznych należy wydłużenie latencji lub brak fali F, zwolnienie szybkości przewodzenia nerwowego, blok przewodzenia. Kryterium patomorfologicznym jest rozszczepienie białkowo-komórkowe w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Haber P et al.: Vaccines and Guillain-Barré syndrome. Drug Saf 2009; 32(4): 309-23.
2. Guillain G, Barré J, Strohl A: Sur un syndrome de radiculo-névrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans réaction cellulaire. Remarques sur les caractčres cliniques et graphiques des reflexes tendineux. Bull Soc Med Hop Paris 1916; 40: 1462-70.
3. McGrogan A et al.: The epidemiology of Guillain-Barré syndrome worldwide. Neuroepidemiology 2009; 32: 150-63.
4. Hughes RA, Cornblath DR: Guillain-Barré syndrome. Lancet 2005; 366: 1653-66.
5. Pritchard J et al.: Reduced circulating CD4+CD25+ cell population in Guillain-Barré syndrome. J Neuroimmunol 2007; 183: 232-8.
6. Bromberg MB: Acute neuropathies. Front Neurol Neurosci 2009; 26: 1-11.
7. Lunn MP, Willison HJ: Diagnosis and treatment in inflammatory neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80(3): 249-58.
8. Drac H: Ostre zapalne poliradikuloneuropatie. [W:] Kozubski W, Liberski P (red.). Choroby układu nerwowego. Warszawa, Wydawnictwo lekarskie PZWL 2004; 95-300.
9. Sivadon-Tardy V et al.: Guillain-Barré syndrome and influenza virus infection. Clin Infect Dis 2009; 48(1): 48-56.
10. McKhann GM et al.: Acute motor axonal neuropathy: a frequent cause of acute flaccid paralysis in China. Ann Neurol 1993; 33: 333-42.
11. Griffin JW et al.: Pathology of the motor-sensory axonal Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1996; 39: 17-28.
12. Vucic S, Kiernan MC, Cornblath DR: Guillain-Barré Syndrome: an update. J Clin Neurosci 2009; 16(6): 733-741.
13. Weber F et al.: Anti-GM1 antibodies can block neuronal voltage-gated sodium channels. Muscle Nerve 2000; 23: 1414-20.
14. Notturno F et al.: Antibodies to ganglioside complexes in Guillain-Barré Syndrome: clinical correlates, fine specifity and complement activation. Int J Immunopathol Pharmacol 2009; 22(2): 437-45.
15. Cosi V, Versino M: Guillain-Barré syndrome. Neurol Sci 2006; 27 (suppl. 1): 47-51.
16. Ruts L et al.: Determination of pain and response to methylprednisolone in Guilain-Barré syndrome. J Neurol 2007; 254: 1318-22.
17. Bosch EP, Smith BE: Choroby nerwów obwodowych. [W:] Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J: Neurologia w praktyce klinicznej. Tom III. Przekład wydania czwartego. Lublin: Wydawnictwo Czelej 2006; 2746-2869.
18. Zohodne DW: Autonomic involvement in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve 1994; 17: 1145-55.
19. Ropper AH: The CNS in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol 1983; 40: 397-398.
20. Rekant T, Gramstad A, Vedeler CA: Fatigue, pain and muscle weakness are frequent after Guillain-Barré syndrome and poliomyelitis. J Neurol 2009; 256(3): 349-54.
21. Jager AE, Skiter HJ: Clinical signs in severe Guillain-Barré syndrome, analysis of 63 patients. J Neurol Sci 1991; 104: 143-50.
22. Hiraga A et al.: Recovery patterns and long term prognosis for axonal Guilain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 719-22.
23. Fisher M: An unusual variant of acute idiopathic polyneuritis (syndrome of ophtalmoplegia, ataxia and areflexia). N Engl Med 1956; 255: 57-65.
24. Lo YL: Clinical and immunological spectrum of the Miller Fisher syndrome. Muscle Nerve 2007; 36: 615-27.
25. Asbury AK et al.: Criteria for diagnosis of Guilain-Barré syndrome. Ann Neurol 1978; 3: 565-66.
26. Visser LH et al.: Prognostic factors of Guilain-Barré syndrome after intravenous immunoglobulin or plasma exchange. Dutch Guilain-Barré Study Group. Neurology 1999; 53: 598-604.
27. Chiba A et al.: Serum anti-GQ1b IgG antibody is associated with ophtalmoplegia in Miller Fisher syndrome and Guilain-Barré syndrome: clinical and immunohistochemical studies. Neurology 1993; 43: 1911-17.
28. Ho TW et al.: Anti-GD1a antibody is associated with axonal but not demyelinating form of Guilain-Barré syndrome. Ann Neurol 1999; 45: 168-73.
29. Gupta D et al.: Electrodiagnostic and clinical aspects of Guilain-Barré syndrome: an analysis of 142 cases. J Neuromuscul Dis 2008; 10(2): 42-51.
30. Jędrzejowska H: Neuropatie dziedziczne. [W:] Kozubski W, Liberski P (red.). Choroby układu nerwowego. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2004; 286-295.
31. van der Meche FG, Schmitz PI: A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guilain-Barré syndrome. Dutch Guilain-Barré Study Group. N Engl J Med 1992; 326: 1123-29.
32. Nomura T et al.: A randomised controlled trial comparing intravenous immunoglobulin and plasmapheresis in Guilain-Barré syndrome. Neurol Therapeutics 2000; 18: 69-81.
33. Hughes RA et al.: Practice parameter: immunotherapy for Guilain-Barré syndrome: report of the Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003; 61: 736-40.
34. Halstead SK et al.: Eculizumab prevents anti-ganglioside antibody-mediated neuropathy in a murine model. Brain 2008; 131: 1197-208.[* | W tekście.WMF *]
