Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2009, s. 901-906
*Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz1, Sławomir Lech Czaban1, Piotr Szczesiul1, Anna Nielepiec-Jałosińska2, Jerzy Robert Ładny1
Hipotermia poresuscytacyjna – wskazania, sposób prowadzenia, skuteczność kliniczna, powikłania stosowania
Resuscitative hypothermia – indications, the way of proceeding, clinical efficacy, complications
1Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego, Szpitalny Oddział Ratunkowy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Jerzy Robert Ładny
2Ośrodek Nowoczesnych Metod Kształcenia Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Ośrodka: prof. dr hab. n. med. Jacek Jastrzębski
Streszczenie
Nagłe zatrzymanie krążenia obarczone jest wysoką śmiertelnością przed-, jak i wewnątrzszpitalną. Szczególnie uciążliwym zjawiskiem jest brak powrotu lub powrót w znacznie ograniczonym stopniu czynności neurologicznych, w szczególności ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Wiadomo, że komórki nerwowe są szczególnie wrażliwe na niedotlenienie i brak dostępu tlenu przez 4-5 minut prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń. Należy zatem wykorzystać wszelkie dostępne metody, by zwiększyć prawdopodobieństwo powrotu czynności OUN po resuscytacji. Taką nadzieję daje hipotermia stosowana u chorych po uzyskaniu powrotu krążenia krwi. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku hipotermię poresuscytacyjną należy stosować u chorych z przywróconym krążeniem krwi po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), którego pierwotnym mechanizmem było migotanie komór. Natomiast należy ją rozważyć u chorych po NZK w mechanizmie nie do defibrylacji (asystolia i czynność elektryczna bez tętna). Pojawia się coraz więcej metod uzyskiwania hipotermii, które nie zawsze wiążą się z wysokimi kosztami oraz trudnościami w ich stosowaniu. W wielu krajach dostępne są protokoły prowadzenia hipotermii kontrolowanej. Wszystko to skłania do zastanowienia, dlaczego tak rzadko jest stosowana.
Summary
Sudden cardiac arrest is characterised by high pre- as well as in-hospital mortality. A particularly troublesome phenomenon is failing or limited return of neurological activity, in particular of the central nervous system (CNS). It is a well-known fact that the nerve cells are particularly sensitive to hypoxia, and the lack of oxygen during 4-5 minutes leads to irreversible damages. That is why all available methods ought to be used in order to increase the probability of return of CNS activity after resuscitation. Such hope gives hypothermia that is used in patients after the return of blood circulation. According to the latest recommendations of the European Resuscitation Council of 2005, resuscitative hypothermia is to be used in patients with restored blood circulation after sudden cardiac arrest (SCA) whose original mechanism was ventricular fibrillation. However, it is to be considered in patients after SCA with mechanism not for defibrillation (asystole and pulseless electrical activity). More and more methods of obtaining hypothermia are developed; moreover, they are not always connected with high costs and difficulties in use. In many countries are available controlled hypothermia protocols. All this induces to consider why it is used so seldom.
Pojęcie hipotermii znane jest od około 200 lat (1). Rosjanie w roku 1803 przykrywali śniegiem pacjentów z zatrzymaniem krążenia, oczekując powrotu krążenia krwi (2). W 1812 r. podczas kampanii napoleońskiej powszechnie stosowano lód na ciężkie obrażenia kończyn, wykorzystując zmniejszające krwawienie i czucie bólu podczas amputacji działanie zimna (2, 4). Obniżenie temperatury ciała do 32°C przez 24 godziny stosowano u chorych, by zapobiec namnażaniu się komórek nowotworowych (3, 4). W roku 1953 opublikowano wyniki badań doświadczalnych, w których stosowano hipotermię śródoperacyjną, zaś ponad 40. lat temu Peter Safar jako pierwszy wysunął postulat terapeutycznej hipotermii jako rutynowego postępowania po nagłym zatrzymaniu krążenia (4). Wzrost zainteresowania hipotermią jako metodą wspomagającą leczenie farmakologiczne doprowadził do umieszczenia jej w wytycznych leczenia, m.in. chorych po resuscytacji krążeniowo-oddechowej (5). Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku hipotermię poresuscytacyjną należy stosować u chorych z przywróconym krążeniem krwi po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), którego pierwotnym mechanizmem było migotanie komór. Natomiast należy ją rozważyć u chorych po NZK w mechanizmie nie do defibrylacji (asystolia i czynność elektryczna bez tętna). Polderman na łamach czasopisma Lancet dokonał podsumowania zaleceń dotyczących wskazań do zastosowania hipotermii terapeutycznej w oparciu o klasy zaleceń według EBM (6) (tab. 1).
Tabela 1. Wskazania do stosowania hipotermii terapeutycznej. Polderman Lancet (6).
Wskazanie Skuteczność Klasa zaleceń Badania
Stan po nagłym zatrzymaniu krążenia w obecności świadków, resuscytacja krążeniowo-oddechowa i powrót krążenia w ciągu 60 minut.
Wyjściowy ryt migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna.
Obniżanie ciasnoty śródczaszkowej.
Poanoksyczna encefalopatia noworodków.
tak I Randomizowane prospektywne badania kliniczne.
Wiele nie randomizowanych badań klinicznych.
Wiele badań doświadczalnych.
Obniżenie ciasnoty śródczaszkowej nie w każdym przypadku poprawiało rokowanie.
Wyjściowy rytm nie do defibrylacji.
Ciężkie obrażenia czaszkowo-mózgowe.
Tętniak aorty brzusznej i piersiowej (protekcja rdzenia kręgowego).
Encefalopatia w niewydolności wątroby.
Oporny na leczenie wstrząs kardiogenny w następstwie operacji kardiochirurgicznych.
Poprawa utlenowania w ARDS.
Udar mózgu niedokrwienny.
prawdopodobna III Badania doświadczalne.
Badania kliniczne nie randomizowane.
Badania kliniczne oparte na małej liczebności.
Opisy przypadków.
NZK bez świadków.
Krwawienie podpajęczynówkowe.
NZK z przyczyn nie sercowych.
Napady drgawkowe.
Późne niedokrwienie rdzenia kręgowego po operacjach aorty.
Zmniejszenie obszaru zawału serca.
nieznana
możliwa
IV Badania doświadczalne.
Opisy przypadków.
Badania doświadczalne.
Wstępne doniesienia korzystne.
Metody uzyskiwania hipotermii
Obecnie wiadomo, że temperaturą, która wywiera korzystny efekt i jednocześnie nie powoduje istotnego zwiększenia powikłań, jest temperatura 32-34°C (7, 8). W wielu badaniach wykazano, że jej osiągnięcie jest stosunkowo proste i mało kosztowne, przy czym istotne znaczenie ma czas, w jakim przeprowadza się chłodzenie. Metody ochładzania pacjenta można podzielić na nieinwazyjne oraz inwazyjne (wymagające niejednokrotnie skomplikowanych procedur i drogiego sprzętu).
1. Techniki nieinwazyjne (4, 9, 10):
– woreczki z lodem,
– hełmy chłodzące wypełnione powietrzem lub zimną wodą,
– koce chłodzące z cyrkulacją zimnej wody,
– koce chłodzące z cyrkulacją zimnego powietrza,
– bloczki chłodzące wypełnione hydrożelem,
– zanurzenie w zimnej wodzie.
Zaletą technik nieinwazyjnych jest niski koszt oraz łatwość stosowania, co umożliwia ich zastosowanie już w warunkach pozaszpitalnych. Wadą natomiast długi czas do osiągnięcia zamierzonej temperatury ciała (od 2 do 8 godzin), co znacznie obniża korzystne działanie hipotermii. Nieco szybszy efekt uzyskuje się, stosując bloczki chłodzące wypełnione hydrożelem. Umożliwiają one obniżenie temperatury o 1,4°C na godzinę, zaś średni czas osiągnięcia docelowej temperatury wynosi 137 minut (11). Opisywane są urządzenia służące do nieinwazyjnego, wybiórczego chłodzenia mózgu. Zakłada się, że mogą one powodować mniej działań niepożądanych, jednak czas uzyskania hipotermii jest długi (10).
2. Techniki inwazyjne (4, 9, 12, 13, 14):
– infuzja dożylna zimnych płynów do żył obwodowych lub centralnych (50 ml/kg mleczanu Ringera o temperaturze 4°C lub szybka infuzja 2 l zimnego NaCl),
– płukanie jam ciała,
– płukanie pęcherza moczowego, odbytnicy,
– krążenie pozaustrojowe.
Stosowanie metod inwazyjnych umożliwia obniżenia ciepłoty ciała w stosunkowo krótkim czasie. Wadą jest wysoki koszt oraz niemożność zastosowania większości z nich poza szpitalem. Techniką chłodzenia uznaną obecnie za względnie bezpieczną, tanią i pomimo jej inwazyjności możliwą do przeprowadzenia w warunkach przedszpitalnych jest dożylna infuzja zimnych płynów. W tym celu stosuje się duże objętości 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera schłodzonego do temperatury 4°C podawane do żył obwodowych lub centralnych. Płyny w warunkach przedszpitalnych podawano pacjentom do żył obwodowych, po uzyskaniu powrotu krążenia i stabilizacji hemodynamicznej (skurczowe ciśnienie krwi powyżej 90 mmHg) w dawce 30 ml/kg z prędkością 100 ml/min lub w czasie 30 minut. Szybkość wlewu zwiększano, stosując mankiet ciśnieniowy napompowany do 300 mmHg. Po dotarciu do oddziału ratunkowego zakładano do żyły głównej dolnej przez żyłę udową specjalny cewnik do chłodzenia i łączono go z urządzeniem chłodzącym tak, aby utrzymać temperaturę w granicach 33°C przez 24 godziny. Okazało się, że sam wlew zimnych płynów skutecznie obniżał ciepłotę ciała o ok. 1,5-2°C. Pomimo przetoczenia dużej objętości płynów w krótkim czasie, autorzy nie odnotowali znaczących działań niepożądanych. Najpoważniejszym z nich był rozwijający się obrzęk płuc, wymagający przerwania infuzji płynów (15, 16). W badaniach prowadzonych w oddziałach ratunkowych uzyskano zbliżone wyniki, średni czas do uzyskania docelowej temperatury od momentu rozpoczęcia chłodzenia wyniósł 83±85 min, zaś tempo obniżenia temperatury utrzymywało się na poziomie 1,5±2°C/h. W obu badaniach nie odnotowano istotnych, zaburzeń hemodynamicznych i biochemicznych (14, 17). W jednym z badań u 7% chorych pojawiły się radiologiczne oznaki mogące sugerować obrzęk płuc, ale nie doszło do rozwinięcia się objawów klinicznych (17).
Ostatnio pojawiło się interesujące badanie doświadczalne dotyczące wybiórczego chłodzenia mózgu techniką przeznosową (część badaczy zalicza tę technikę do inwazyjnych). Świniom zakładano cewniki zakończone balonami do obu nozdrzy, po czym stale płukano je 0,9% NaCl o temp. 8-10°C (18). W czasie 20 minut od rozpoczęcia chłodzenia, temperaturę mózgu obniżono z 38,1°C do ok. 35,3°C, zaś po 1 godzinie do 35°C. Temperaturę mózgu 34,7°C uzyskano po 6 godzinach od rozpoczęcia chłodzenia, przy czym ciepłota odnotowana w prawym przedsionku, przełyku, w odbycie utrzymywała się w przedziale 36,2-37,1°C. Według autorów, do ochłodzenia mózgu dochodziło na drodze konwekcji, przewodzenia oraz promieniowania. Opisane wybiórcze chłodzenie mózgu nie wpływało istotnie na parametry hemodynamiczne krwi, nie powodowało zaburzeń rytmu, zaburzeń metabolicznych (morfologia, gazometria, układ krzepnięcia). Mogło to być spowodowane utrzymywaniem się gradientu temperatury mózg-ciało przez cały czas eksperymentu na poziomie ok. 2°C (18). Jest to jednak technika nowa i niewątpliwie wymaga oceny klinicznej pod względem skuteczności oraz powikłań. Uważa się bowiem, że u ludzi podczas stosowania tej metody może dochodzić do zapalenia zatok obocznych nosa.
Zatem idealna technika chłodzenia powinna posiadać wysoki współczynnik obniżania temperatury w krótkim czasie, umożliwiać chłodzenie wybranych narządów, a także powinna być tania i łatwa do wykonania. Również monitorowanie ciepłoty ciała musi być ciągłe i możliwie dokładne. Stosuje się pomiar tak zwanej: temperatury głębokiej ciała na błonie bębenkowej, w przełyku, pęcherzu moczowym, odbycie, a także z cewnika umieszczonego w tętnicy płucnej. Najmniej inwazyjnymi metodami są pomiar temperatury na błonie bębenkowej i w odbycie, jednak ze względu na możliwe zanieczyszczenia nie są to metody uważane za dokładne (19, 20). Zatem pomiar temperatury w pęcherzu moczowym wydaje się metodą najprostszą i najmniej inwazyjną w stosunku do jej dokładności (różnica 0,2°C w porównaniu z temperaturą krwi).
Kwalifikacja chorych do hipotermii poresuscytacyjnej

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-07-01
zaakceptowano do druku: 2009-10-01

Adres do korespondencji:
*Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15A, 15-274 Białystok
tel.: (0-85) 745-08-05
e-mail: wojewodzkam@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych