漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2/2010, s. 160-166
*Ewa Marcinowska-Suchowierska1, Magdalena Walicka1, Marek Ta艂a艂aj1, Wanda Horst-Sikorska2, Magdalena Ignaszak-Szczepaniak2, Ewa Sewerynek3
Suplementacja witaminy D u ludzi doros艂ych – wytyczne**
Vitamin D supplementation in adults – guidelines
1Klinika Medycyny Rodzinnej i Chor贸b Wewn臋trznych, Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
2Katedra i Zak艂ad Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Wanda Horst-Sikorska
3Zak艂ad Zaburze艅 Endokrynnych i Metabolizmu Kostnego, Uniwersytet Medyczny w 艁odzi
Kierownik Zak艂adu: prof. dr hab. med. Ewa Sewerynek
Streszczenie
Witamina D jest niezb臋dna do utrzymania prawid艂owej gospodarki wapniowo-fosforanowej w organizmie (dzia艂anie klasyczne) oraz do zapewnienia prawid艂owego funkcjonowania wielu tkanek, narz膮d贸w, kom贸rek niezwi膮zanych z gospodark膮 mineraln膮 (dzia艂anie nieklasyczne). Niedob贸r witaminy D wywo艂uje u doros艂ych osteomalacj臋, zwi臋ksza ryzyko z艂amania w osteoporozie, sprzyja rozwojowi chor贸b uk艂adu sercowo-naczyniowego, cukrzycy typu 1 i 2, stwardnienia rozsianego, choroby Le艣niowskiego-Crohna oraz nowotwor贸w: m.in. raka jelita grubego, piersi i gruczo艂u krokowego (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Przyczyny niedoboru wit. D u zdrowej populacji to: zmniejszenie syntezy sk贸rnej, a tak偶e niedostateczna poda偶 tej witaminy z diet膮 i w suplementach. Niedob贸r witaminy D (poziom 25(0H)D poni偶ej 20 ng/ml) jest powszechny. Wyst臋puje u kilkudziesi臋ciu procent zdrowych ludzi w wielu regionach 艣wiata, niezale偶nie od rasy, p艂ci i wieku. Ustalona przez Food and Nutrition Board w 1997 r. dawka dziennego spo偶ycia witaminy D (RDA) w 艣wietle obecnej wiedzy jest niewystarczaj膮ca. Najwi臋ksz膮 barier膮 jest to, 偶e dawka 50 ?g/dob臋 stanowi g贸rn膮 granic臋 w suplementach 偶ywieniowych. W 艣wietle aktualnej wiedzy, uwa偶a si臋, 偶e doro艣li wymagaj膮 poda偶y minimum 800-1000 j.m./dob臋 w przypadku niedostatecznej ekspozycji na 艣wiat艂o s艂oneczne (w Polsce od pa藕dziernika do kwietnia). Dawk臋 t臋 nale偶y podawa膰 wszystkim osobom unikaj膮cym ekspozycji na promienie s艂oneczne oraz po 65. r.偶. ze wzgl臋du na obni偶on膮 syntez臋 sk贸rn膮 wit. D oraz udowodnione dzia艂anie przeciwz艂amaniowe i przeciwupadkowe.
Summary
Vitamin D is necessary for maintaining appropriate calcium and phosphate homeostasis in the body (classical function) and for ensuring appropriate functioning of many tissues, organs, cells not related to mineral economy (nonclassical function). Vitamin D deficiency causes in adults osteomalacia, increases the risk of fractures in osteoporosis, conduces the development of cardiovascular diseases, diabetes type 1 and 2, multiple sclerosis, Lesniowski-Crohn disease, and cancer, among them colon, breast, and prostate cancer.
The causes for vitamin D deficiency in healthy population are: decreased level of cutaneus synthesis as well as inadequate intake of Vitamin D in food and in supplements. Vitami D deficiency (level 25(OH) D below 20 ng/ml) is common. It occurs in several dozen percent of healthy persons in many regions of the world, independent of race, gender and age. The daily dosage of Vitamin D consumption as set by Food and Nutrition Board in 1997 is insufficient. The biggest obstacle is that the dosage of 50 ?g/day is the highest level in food supplements. Nowadays, it is recommended that adults require a minimum of 800-1000 j.m./day when the exposition to the sun is inadequate (in Poland from October to April). This dosage should be given to all persons who avoid being exposed to sunlight and to persons older than 65 years because of decreased skin synthesis of Vitamin D and proven antifracture and antifalls effects.
Wprowadzenie
Niedob贸r witaminy D jest brany pod uwag臋 jako czynnik ryzyka (9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17): chor贸b sercowo-naczyniowych, zespo艂u metabolicznego i oty艂o艣ci, chor贸b uk艂adu immunologicznego, nowotwor贸w, osteoporozy, upadk贸w i z艂ama艅 ko艣ci.
Udzia艂 witaminy D w procesach zachodz膮cych w organizmie przedstawiono na rycinie 1.
Dzia艂anie witaminy D3 (Schwalfenberg G Canadian Family Physician 53: 841-54 May 2007)
Ryc. 1. Dzia艂anie witaminy D3 ( Schwalfenberg G Canadian Family Physician 53: 841-54 May 2007).
Aktywna forma witaminy D-1,25 dihydroksywitamina D (1,25(OH)2D) po zwi膮zaniu si臋 z receptorem dla witaminy D (VDR, ang. vitamin D receptor) dzia艂a jako j膮drowy czynnik transkrypcyjny. Bezpo艣rednio lub po艣rednio 1,25(OH)2D oddzia艂uje na ponad 200 gen贸w, m.in. odpowiedzialnych za syntez臋 reniny, insuliny, uwalnianie cytokin z limfocyt贸w, wzrost i proliferacj臋, zar贸wno mi臋艣ni g艂adkich naczy艅, jak i kardiomiocyt贸w (18).
Witamina D wp艂ywa na uk艂ad kr膮偶enia poprzez uk艂ad renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Jej niedob贸r aktywuje uk艂ad RAA i skutkuje nadmiern膮 proliferacj膮 kom贸rek mi臋艣ni g艂adkich naczy艅 krwiono艣nych oraz przerostem mi臋艣nia lewej komory serca. Udowodniono zwi膮zek pomi臋dzy hipowitaminoz膮 D a zawa艂em serca, udarem m贸zgu, niewydolno艣ci膮 serca, nadci艣nieniem t臋tniczym, wyst臋powaniem rzucawki i mia偶d偶ycy naczy艅.
Niskie st臋偶enie wit. D predysponuje do insulinooporno艣ci, dysfunkcji kom贸rek beta trzustki, a w konsekwencji do oty艂o艣ci i zespo艂u metabolicznego.
Aktywna posta膰 wit. D produkowana jest w makrofagach w odpowiedzi na reakcj臋 zapaln膮. Hamuje procesy zapalne wp艂ywaj膮c na kom贸rki, bior膮ce udzia艂 w reakcjach autoimmunologicznych i moduluje odpowied藕 limfocyt贸w. Ekspresja receptor贸w VDR na makrofagach nasila procesy fagocytozy oraz zwi臋ksza produkcj臋 cytokin.
Obni偶ony poziom 1,25(OH)2D stwierdzono w stwardnieniu rozsianym, toczniu uk艂adowym, 艂uszczycy. Niski poziom wit. D jest czynnikiem ryzyka rozwoju lub progresji wielu nowotwor贸w: raka piersi, prostaty, jelita grubego, nerki, p艂uca, trzustki. Badania nad ekspresj膮 tkankow膮 genu CYP27B1 koduj膮cego 1α-hydroksylaz臋 oraz receptorem wapniowym (CaR) wykaza艂y, 偶e lokalna (pozanerkowa) synteza aktywnej 1,25(OH)2D i pula zewn膮trzkom贸rkowego Ca odgrywaj膮 istotna rol臋 w procesie karcinogenezy, reguluj膮c procesy proliferacji i r贸偶nicowania kom贸rek oraz stymuluj膮c apoptoz臋. Uwa偶ana jest za kluczowy regulator funkcji kom贸rkowych w r贸偶nych typach tkanek (8, 19, 20).
Niedob贸r witaminy D zwi臋ksza ryzyko upadk贸w, powoduj膮c w nast臋pstwie z艂amania ko艣ci. Potwierdzono zwi膮zek pomi臋dzy zmniejszeniem masy mi臋艣ni (ubytek w艂贸kien mi臋艣niowych zast臋powanych tkank膮 t艂uszczow膮 – sarcopenia), kt贸ry powoduje os艂abienie si艂y mi臋艣niowej i zwi臋ksza sk艂onno艣膰 do upadk贸w a niedoborem witaminy D. Udowodniono w populacji os贸b powy偶ej 65. r.偶. przeciwz艂amaniow膮 efektywno艣膰 witaminy D (13, 17, 21).
Metabolizm witaminy D w warunkach fizjologicznych
Okre艣lenie „witamina D” obejmuje grup臋 zwi膮zk贸w chemicznych z grupy steroid贸w o og贸lnym wzorze C28H43OH. Spo艣r贸d nich najwi臋ksze znaczenie ma witamina D2 (ergokalcyferol) i witamina D3 (cholekalcyferol).
Witaminy D (D2 i D3) nie wykazuj膮 dzia艂ania biologicznego. S膮 one substancjami wyj艣ciowymi, kt贸re w organizmie ulegaj膮 identycznemu cyklowi przemian z wytworzeniem 1,25-dihydroksywitaminy D (1,25(OH)2D,) – kalcytriolu, powszechnie uznanej za najbardziej aktywn膮 posta膰 witaminy D.
Obecnie wiadomo, 偶e wytwarzanie 1,25(OH)2D zachodzi nie tylko w nerkach, ale w wielu kom贸rkach oraz tkankach wykazuj膮cych aktywno艣膰 1α-hydroksylazy (dzia艂anie nieklasyczne). Synteza nerkowa zwi膮zana jest z utrzymaniem prawid艂owej homeostazy wapniowo-fosforanowej ustroju (dzia艂anie endokrynne, og贸lnoustrojowe) poprzez oddzia艂ywanie na takie tkanki docelowe jak: jelito, nerki, ko艣膰 (dzia艂anie klasyczne).
Powstaj膮ca lokalnie 1,25(OH)2D reguluje proliferacj臋 i r贸偶nicowanie kom贸rek oraz proces apoptozy m.in. w keratynocytach, makrofagach, kom贸rkach mi臋艣niowych, kom贸rkach gruczo艂u piersiowego, nab艂onka jelitowego (dzia艂anie para- i autokrynne). Posta膰 ta jest uwalniana do kr膮偶enia i dzia艂a og贸lnoustrojowo jedynie w przebiegu sarkoidozy i gru藕licy. 1,25(OH)2D wp艂ywa tak偶e na wydzielanie insuliny przez trzustk臋 oraz parathormonu przez przytarczyce (22, 23).
殴r贸d艂a witaminy D
Witamina D3 pochodzi w 20% z pokarm贸w (ryby, jaja, w膮troba zwierz臋ca, produkty mleczne) oraz w 80% z syntezy sk贸rnej jako produkt przemian zawartego w sk贸rze 7-dehydrocholesterolu, zachodz膮cych pod wp艂ywem promieniowania ultrafioletowego. Synteza ta przebiega w 2 etapach:
– 7-dehydrocholesterol (7DHC) ulega przekszta艂ceniu w prowitamin臋 D (pre-D3) pod wp艂ywem promieniowania ultrafioletowego o d艂ugo艣ci fali 290-320 nm (UVB);
– prowitamina D3 pod wp艂ywem temperatury cia艂a ulega przekszta艂ceniu w witamin臋 D3.
Witamina D3 powstaj膮ca w g艂臋bszych warstwach nask贸rka, w pobli偶u naczy艅 krwiono艣nych i limfatycznych, wi膮zana jest przez bia艂ko wi膮偶膮ce witamin臋 D (DBP – ang. vitamin D binding protein).
Witamina D2 znajduje si臋 w pokarmach ro艣linnych oraz grzybach.
Jednostk膮 mi臋dzynarodow膮 (IU) witaminy D jest 0,025 μg czystego kalcyferolu.
U os贸b o jasnym zabarwieniu sk贸ry 1 dawka rumieniowa (1 MED), tj. dawka promieni UV wywo艂uj膮ca minimalny rumie艅 sk贸ry, doprowadza do 10-krotnego wzrostu poziomu witaminy D3 w surowicy krwi na skutek uwolnienia oko艂o 30 μg D3 z 1 m2 powierzchni cia艂a w ci膮gu 24 h. Powr贸t do normalnego poziomu witaminy D3 podwy偶szonego po na艣wietleniu sk贸ry promieniami UV nast臋puje po kilku dniach. Zmianom tym u ludzi zdrowych towarzyszy niewielki wzrost poziomu 25(OH)D; u os贸b z niedoborami witaminy D obserwuje si臋 3-krotny wzrost poziomu 25(OH)D w krwi.
Efektywno艣膰 syntezy sk贸rnej ulega os艂abieniu wraz ze starzeniem si臋 organizmu; u os贸b po 70. r.偶. jest 4-krotnie mniejsza ni偶 u m艂odych przy takiej samej ekspozycji na s艂o艅ce. Stosowanie krem贸w ochronnych z filtrami anty-UVB r贸wnie偶 redukuje sk贸rn膮 syntez臋 witaminy D3 (23, 24).
Metabolizm witaminy D
W odr贸偶nieniu od nieenzymatycznej syntezy witaminy D w sk贸rze, przemiana witaminy D do 25(OH)D i 1,25(OH)2D wymaga obecno艣ci enzym贸w – hydroksylaz.
Pierwszym etapem jest hydroksylacja w w膮trobie w pozycji 25 艂a艅cucha bocznego, doprowadzaj膮ca do powstania nieaktywnej metabolicznie w fizjologicznych st臋偶eniach 25-hydroksywitaminyD – 25(OH)D. Hydroksylacja do aktywnej 1,25(OH)2D zachodzi w nerkach, gdzie powstaj膮 tak偶e 艣ladowe ilo艣ci 24,25(OH)2D oraz 25,26(OH)2D (4, 5).
Aktywno艣膰 25-hydroksylazy w膮trobowej wzrasta pod wp艂ywem prowitaminy D, st臋偶enia DBP i niekt贸rych lek贸w (np. przeciwpadaczkowych), a maleje na skutek dzia艂ania ko艅cowych metabolit贸w tej przemiany. Aktywno艣膰 1α-hydroksylazy i/lub 24α-hydroksylazy wzrasta pod wp艂ywem parathormonu (PTH) i peptydu PTH-podobnego (PTHrP), prostaglandyn oraz zmniejszenia kalcemii i fosfatemii.
Powstawanie aktywnej postaci witaminy D hamuje: wzrost poziomu 1,25(OH)2D, niedob贸r PTH i PTHrP, hiperkalcemia, hiperfosfatemia, kalcytonina oraz kwasica metaboliczna.
Metabolit w膮trobowy 25(OH)D ulega eliminacji poprzez 24-hydroksylacj臋 oraz wydaleniu z 偶贸艂ci膮, po uprzednim jego sprz臋偶eniu z kwasem glukuronowym lub siarkowym. W warunkach fizjologicznych 3% z kr膮偶膮cych w krwi metabolit贸w ulega wydaleniu z moczem i z ka艂em (23, 25).
Niedobory witaminy D
Definicja
Proponowan膮 terminologi臋 oceny zaopatrzenia organizmu w witamin臋 D przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Ocena zaopatrzenia organizmu w witamin臋 D na podstawie st臋偶enia 25(OH)D w surowicy krwi – terminologia (23, 25).
TerminologiaSt臋偶enie 25(OH)D w surowicy
nmol/lng/ml
Deficyt0-250-10
Niedob贸r25-5010-20
Hipowitaminoza D50-7520-30
Poziom zalecany75-20030-80
Poziom toksyczny>250>100
Przyczyny niedobor贸w witaminy D
Przyczyny niedobor贸w witaminy D w populacji przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Przyczyny niedobor贸w witaminy D.
Obni偶ona synteza sk贸rna
Niedostateczna poda偶 w diecie i suplementach
Oty艂o艣膰
Choroby w膮troby
Choroby nerek
Zespo艂y z艂ego wch艂aniania
Choroby genetyczne
Leki przeciwdrgawkowe
Zmniejszona synteza sk贸rna witaminy D i niedostateczna poda偶 z po偶ywieniem. Bez przebywania na s艂o艅cu lub dodatkowej suplementacji nie uzyskuje si臋 z poda偶y dietetycznej (t艂uste ryby, jak: 艂oso艣 (400 IU/100 g), makrela, sardynki, tran (400 IU/艂y偶eczk臋), 偶贸艂tko jaja kurzego (20 IU)) zalecanych st臋偶e艅 witaminy D. W ostatnich kilkudziesi臋ciu latach obserwuje si臋 niekorzystne zmiany w sk艂adzie diety i zwi膮zane z tym obni偶enie spo偶ycia witaminy D3; obecnie dominuj膮 w diecie t艂uszcze nasycone, produkty wysoko przetworzone, 偶ywno艣膰 typu fast food o niskiej zawarto艣ci witaminy D.
Wytwarzanie w sk贸rze witaminy D jest ograniczone w klimacie europejskim w okresie jesienno-zimowym. Poniewa偶 k膮t padania promieni s艂onecznych jest niewielki, fotony UVB s膮 absorbowane przez ozon w atmosferze. Syntez臋 zmniejsza te偶 stosowanie krem贸w z filtrami przeciws艂onecznymi. Jasny kolor sk贸ry wi膮偶e si臋 z bardziej efektywn膮 syntez膮 wit. D. Z wiekiem zmniejsza si臋 zdolno艣膰 organizmu do wytwarzania witaminy D pod wp艂ywem promieni UVB (24, 26, 27).
Niedobory witaminy D u os贸b oty艂ych. Osoby oty艂e maj膮 istotnie ni偶sze st臋偶enie 25(OH)D, cz臋艣ciowo z powodu kumulacji witaminy D w tkance t艂uszczowej oraz by膰 mo偶e unikania ekspozycji na 艣wiat艂o s艂oneczne przy upo艣ledzonej syntezie sk贸rnej (st臋偶enie witaminy D po ekspozycji na promieniowanie UVB jest o 57% ni偶sze ni偶 u os贸b z prawid艂ow膮 mas膮 cia艂a) lub zwi臋kszonej syntezy aktywnego metabolitu witaminy D-1,25(OH)2D w nerkach (co w mechanizmie ujemnego sprz臋偶enia zwrotnego hamuje produkcj臋 25(OH)D w w膮trobie) (28, 29).
Niedobory witaminy D towarzysz膮ce innym chorobom. U os贸b z zespo艂em z艂ego wch艂aniania, w niewyr贸wnanej marsko艣ci w膮troby, chorobach nerek lub przyjmuj膮cych leki przeciwdrgawkowe, og贸lnoustrojowe niedobory wit. D s膮 nast臋pstwem eliminacyjnej diety, upo艣ledzonej syntezy sk贸rnej, zaburzonej hydroksylacji, nadmiernego katabolizmu oraz zmniejszonej wra偶liwo艣ci tkanek docelowych na 1,25(OH)2D (np. na skutek defektu receptora).
Barbiturany, fenydantoina i piramidon s膮 induktorami mikrosomalnych enzym贸w w膮trobowych (np. glukuronidaz). Indukcja w膮trobowej hydroksylacji witaminy D przyspiesza wydalanie z 偶贸艂ci膮 glukuronowych nieaktywnych metabolit贸w witaminy D.
Zaburzenia metabolizmu witaminy D na etapie 1α-hydroksylacji prowadz膮 do znacznego obni偶enia st臋偶enia 1,25(OH)2D i ujawnienia objaw贸w niedoboru witaminy D. Wyst臋puj膮 w chorobach dziedzicznych (witamino-D zale偶nej krzywicy typu I, w krzywicy hipofosfatemicznej) i nabytych (w przewlek艂ej niewydolno艣ci nerek, w ci臋偶kich tubulopatiach, w niedoczynno艣ci przytarczyc, w rzekomej niedoczynno艣ci przytarczyc). Obni偶ona aktywno艣膰 1α-hydroksylazy jest przyczyn膮 zmniejszonego st臋偶enia 1,25(OH/)2D w osteoporozie, zw艂aszcza starczej, zaburzeniach wydzielania GH, prolaktyny oraz insuliny (30).
Krzywica witamino-D zale偶na typu II jest reprezentatywnym zespo艂em spowodowanym genetycznym zaburzeniem receptora tkankowego 1,25(OH)2D.
Epidemiologia niedoboru witaminy D
Hipowitaminoza D wydaje si臋 by膰 epidemi膮 w wielu populacjach 艣wiata. Niedobory witaminy D uwa偶a si臋 za jeden z powa偶niejszych problem贸w zdrowotnych u dzieci, m艂odych doros艂ych, szczeg贸lnie Afroamerykan贸w oraz os贸b w 艣rednim i starszym wieku. Ustalono, 偶e st臋偶enie 25(OH)D poni偶ej 20 ng/ml wyst臋puje u 36% zdrowych ludzi w wieku 18-29 lat, 42% czarnych kobiet w wieku 15-49 lat, 41% pacjent贸w ambulatoryjnych w wieku 49-83 lata i prawie 57% pacjent贸w oddzia艂贸w internistycznych w Stanach Zjednoczonych (31).
Cz臋sto艣膰 wyst臋powania niedobor贸w witaminy D w Europie jest jeszcze wi臋ksza. Na podstawie oznacze艅 biochemicznych stwierdzono je u 28-100% os贸b zdrowych i 70-100% hospitalizowanych doros艂ych (32).
W Polsce nie dysponujemy danymi populacyjnymi dotycz膮cymi epidemiologii niedobor贸w witaminy D, ale jej niedob贸r stwierdzano w sezonie zimowym u 9 na ka偶de 10 zbadanych kobiet w ramach projektu „OPTIFORD”, przeprowadzonego w pi臋ciu krajach europejskich (10). W badaniu przeprowadzonym na ma艂ej grupie ci臋偶arnych w III trymestrze 艣rednie st臋偶enie 25(OH)D w okresie zimowo-wiosennym wynosi艂o 9,93 ± 5,32 ng/ml (33, 34).
Niedobory witaminy D u matek w okresie ci膮偶y skutkuj膮 hipowitaminoz膮 D u noworodk贸w, gdy偶 rozwijaj膮cy si臋 p艂贸d, a nast臋pnie noworodek jest ca艂kowicie zale偶ny od matczynych magazyn贸w tej witaminy. Wykazano siln膮 korelacj臋 mi臋dzy st臋偶eniem 25(OH)D u matki i noworodka (28, 35).
Niedob贸r witaminy D jest powszechny u os贸b powy偶ej 65. r.偶. oraz u pacjent贸w z osteoporoz膮. Badania przeprowadzone u 8532 kobiet w okresie pomenopauzalnym (艣redni wiek 74,2 lata), pochodz膮cych z Francji, Belgii, Danii, W艂och, Polski, W臋gier, Wielkiej Brytanii, Hiszpanii i Niemiec wykaza艂y, 偶e 艣rednie st臋偶enie 25(OH)D wynosi u nich 24,4 ng/ml i istotnie r贸偶ni si臋 mi臋dzy poszczeg贸lnymi pa艅stwami. Najni偶sze st臋偶enie 25-hydroksywitaminy D stwierdzono we Francji (25,75 ng/ml), a najwy偶sze w Hiszpanii (34 ng/ml). W ca艂ej badanej populacji niedob贸r witaminy D dotyczy艂 79,6 i 32,1% os贸b – je偶eli za punkt odci臋cia przyjmiemy odpowiednio 30 i 20ng/ml (36, 37).
Wytyczne suplementacji witamin膮 D populacji os贸b doros艂ych
Suplementacja witamin膮 D:
1. Element profilaktyki wczesnej w populacji zdrowej.
2. Leczenie niedobor贸w wit. D z indywidualnych wskaza艅 u wybranych pacjent贸w.
Ad 1: Suplementacja witamin膮 D populacji zdrowej
Przyczyna. Przyczyn膮 niedoboru witaminy D w zdrowej populacji Polski jest zmniejszenie syntezy sk贸rnej (zwi膮zane z szeroko艣ci膮 geograficzn膮, procesami starzenia, stosowaniem filtr贸w przeciws艂onecznych, stylem 偶ycia), a tak偶e niedostateczna poda偶 witaminy D z po偶ywieniem.
Cel. Suplementacja witamin膮 D ma na celu zapewnienie poziomu 25(OH)D w surowicy wy偶szego ni偶 30 ng/ml.
Zapobieganie niedoborom wit. D:
– ekspozycja na s艂o艅ce,
– podawanie wit. D doustnie,
– suplementacja skojarzona (na艣wietlanie sk贸ry i poda偶 wit. D).
• Optymalne warunki ekspozycji sk贸ry na promieniowanie UV w Polsce wyst臋puj膮 od maja do wrze艣nia. Czas przebywania na s艂o艅cu konieczny do dostatecznej syntezy witaminy D wynosi 20 minut dziennie (bez stosowania filtr贸w ochronnych); wystarczaj膮ca jest ekspozycja twarzy, r膮k i przedramion (tj.15% powierzchni cia艂a). Alternatywnym sposobem wykorzystania syntezy sk贸rnej mo偶e by膰 na艣wietlanie lamp膮 UVB (1 dawka rumieniowa 2-3 razy w tygodniu).
• Podawanie wit. D doustnie (minimum 800-1000 j.m./dob臋) jest niezb臋dne w okresie niedostatecznej syntezy sk贸rnej, tj. w Polsce od pa藕dziernika do kwietnia.
• Witamin臋 D (minimum 800-1000 j.m./dob臋) nale偶y podawa膰 wszystkim osobom, unikaj膮cym ekspozycji sk贸rnych oraz osobom po 65. r.偶. przez ca艂y rok ze wzgl臋du na obni偶on膮 syntez臋 sk贸rn膮 oraz udowodnione dzia艂anie przeciwz艂amaniowe i przeciwupadkowe (tab. 3).
Tabela 3. Suplementacja witaminy D dla zdrowej populacji os贸b doros艂ych.
Suplementacja wit. DSynteza sk贸rnaPoda偶 doustna
Miesi膮ceX-IIIIV-IXX-IIIIV-IX
Osoby doros艂edo 65. r.偶.-+800-1000 IU/d-
po 65. r.偶.--800-1000 IU/d
Ad 2: Suplementacja niedobor贸w witaminy D u indywidualnych pacjent贸w
Deficyty i niedobory witaminy D mog膮 powsta膰 nie tylko z powodu niedostatecznej syntezy sk贸rnej czy niskiej poda偶y w diecie, ale tak偶e na skutek: zaburzonego wch艂aniania w przewodzie pokarmowym, zmniejszonej hydroksylacji (niewydolno艣膰 w膮troby, nerek), nadmiernego katabolizmu (leki przeciwdrgawkowe) oraz zmniejszenia wra偶liwo艣ci tkanek docelowych na 1,25(OH)2D (krzywica wit. D-oporna typ II).
W przypadkach niedostatecznej ekspozycji na 艣wiat艂o s艂oneczne lub za ma艂ej poda偶y witaminy D w diecie podaje si臋 j膮 doustnie. U os贸b nieprzestrzegaj膮cych zalece艅 lub nietoleruj膮cych doustnego przyjmowania lek贸w, witamin臋 D mo偶na podawa膰 parenteralnie.
U chorych z zaburzonym wch艂anianiem w przewodzie pokarmowym, witamin臋 D podaje si臋 w du偶ych dawkach doustnie lub pozajelitowo (posta膰 niedost臋pna w Polsce). Dobre efekty leczenia niedobor贸w wit. D w tej grupie os贸b, podobnie jak u os贸b z oty艂o艣ci膮 skojarzon膮 z deficytem witaminy D, uzyskuje si臋 poprzez stymulacj臋 syntezy sk贸rnej, wykorzystuj膮c sztuczne 藕r贸d艂a promieniowania UVB z monitorowaniem poziomu 25(OH)D co 3 miesi膮ce.
U chorych z dysfunkcj膮 w膮troby lub nerek stosuje si臋 aktywne metabolity witaminy D; w razie niedoboru kalcydiolu z przyczyn w膮trobowych – kalcyfediol, a w razie niedoboru kalcytriolu z przyczyn nerkowych – alfakalcydiol (tab. 4).
Tabela 4. Leczenie przyczynowe pacjenta z niedoborem witaminy D lub zaburzeniami jej metabolizmu.
TerapiaNiedob贸r wit. D - przyczynaZaburzenia hydroksylacji - przyczyna
偶ywieniesynteza sk贸rna wch艂anianie z przewodu pokarmowegow膮trobanerka
UVB+++
Wit. D doustnie+++
(du偶e dawki)
Wit. D pozajelitowo+
25(OH)D+
1a(OH)D 1,25(OH)2D+
Rozpoznanie niedobor贸w wit. D upowa偶nia do stosowania znacznie wi臋kszych dawek wit. D (leczniczych), zr贸偶nicowanych w zale偶no艣ci od stopnia niedoboru (tab. 5). Dawka lecznicza w niedoborach ci臋偶kich to co najmniej 5000 IU/d÷10 000 IU/d (oko艂o 50 000 IU/tydzie艅), w lekkim i 艣rednim 2000÷3000 IU/d, a czas jej poda偶y to 1-3 miesi膮ce (w zale偶no艣ci od stopnia niedoboru). Po osi膮gni臋ciu optymalnego st臋偶enia 25(OH)D mo偶na przej艣膰 na dawk臋 podtrzymuj膮c膮. W trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie 25(OH)D w surowicy, a przy ci臋偶kich niedoborach pomocne jest monitorowanie st臋偶enia wapnia, aktywno艣ci fosfatazy alkalicznej oraz wydalania dobowego wapnia (kalciurii).
Tabela 5. Niedobory witaminy D (leczenie/suplementacja).
Poziom 25(OH)D w surowicy<10 ng/ml10-20 ng/ml20-30 ng/ml>30 ng/ml
Stopie艅 niedoboruci臋偶ki艣rednilekkist臋偶enie optymalne
Dawka wit. D lecznicza*+++-
Dawka wit. D profilaktyczna---+
Kontrola co 3 miesi膮ce25(OH)D++--
Fas+
Cas+
Kalciuria+
*czas poda偶y – a偶 do uzyskania poziomu optymalnego dla plejotropowego dzia艂ania witaminy D (25(OH)D> 30 mg/ml).
Wyr贸wnanie niedoboru witaminy D – uwagi praktyczne
• Si艂a dzia艂ania wit. D2 jest mniejsza o 30% w por贸wnaniu z wit. D3.
• Dobow膮 dawk臋 wit. D mo偶na podawa膰 alternatywnie w odpowiednich dawkach: co tydzie艅, co 2 lub 4 tygodnie (kumuluje si臋 ona w organizmie), gdy偶 zapewnia to lepsze stosowanie si臋 do zalece艅 lekarskich (compliance).
• Dawka suplementacyjna wit. D powinna by膰 wi臋ksza u ludzi starych, z oty艂o艣ci膮, zamieszkuj膮cych p贸艂nocne regiony 艣wiata, w okresie jesienno-zimowym, u os贸b o ciemnym zabarwieniu sk贸ry, u偶ywaj膮cych krem贸w ochronnych przed UVB, cierpi膮cych na inne schorzenia zaburzaj膮ce metabolizm wit. D.
• Kalcytriol i alfakalcydol s膮 niewskazane do uzupe艂niania niedobor贸w wit. D w zdrowej populacji. Maj膮 one zastosowanie w zaburzeniach hydroksylacji wit. D wskutek przewlek艂ej choroby w膮troby lub nerek.
• Witamin臋 D nale偶y podawa膰 razem z posi艂kiem, poniewa偶 jest ona wtedy lepiej wch艂aniana.
Preparaty witaminy D 3 dost臋pne na polskim rynku
PreparatDawka w 1 mlDawka w jednej kropli lub tabletce
Devikap (Medana)
10 ml - krople
15 000 IU500 IU
Juvit D3 (Hasco-Lek)
10 ml - krople
20 000 IU590 IU
Vigantol (Merk)
10 ml - krople
20 000 IU670 IU
Vigantoletten 500 (Merk)
tabletki
nie dotyczy500 IU
Vigantoletten 1000 (Merk)
tabletki
nie dotyczy1000 IU
Vita D (Vitis Pharma)
kapsu艂ki "twist-off"
nie dotyczy400 IU
Aktywne metabolity i analogi witaminy D
NazwaPreparatDawka w 1 ml/tabletce
25(OH)D
Calcifediol
Devisol 25
(krople)
0,15 mg
1a(OH)D
alphacalcidol
Alfadiol
Alfakalcydol IF
(tabletki)
0,25 mg
1 mg
1,25(OH)2D
Calcitriol
Kalcytriol
(tabletki)
0,25 mg

**Wytyczne dotycz膮ce suplementacji witaminy D u ludzi doros艂ych zyska艂y aprobat臋: Konsultanta Krajowego w Zakresie Interny – dra hab. med. Jacka Imieli, Konsultanta Krajowego w Zakresie Medycyny Rodzinnej – prof. dra hab. med. Witolda Lukasa, Przewodnicz膮cego Fundacji Osteoporozy – prof. dra hab. med. Janusza Badurskiego, Przewodnicz膮cego Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii – dra hab. med. Edwarda Czerwi艅skiego, Przewodnicz膮cego Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporozy – prof. dra hab. med. Romana Lorenca.
Pi艣miennictwo
1. Giovannucci E: Vitamin D and cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep 2009 Nov; 11(6): 456-61.
2. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW et al.: Effects of a short-term vitamin D(3) and calcium supplementation on blood pressure and parathyroid hormone levels in elderly women. J Clin Endocrinol Metab 2001 Apr; 86(4): 1633-7.
3. Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD et al.: Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension. 2007 May; 49(5): 1063-9. Epub 2007 Mar 19.
4. Michos ED, Melamed ML: Vitamin D and cardiovascular disease risk. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008.
5. Zittermann A, Koerfer R: Vitamin D in the prevention and treatment of coronary heart disease. Curr Opin Clin Nutr Matab Care 2008.
6. Michos ED: Vitamin D deficiency and the risk of incident Type 2 diabetes Future Cardiol. 2009 Jan; 5(1): 15-8.
7. Arnson Y, Amital H, Shoenfeld Y: Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations. Ann Rheum Dis. 2007 Sep; 66(9): 1137-42.
8. Blaney GP, Albert PJ, Proal AD: Vitamin D metabolites as clinical markers in autoimmune and chronic diseas. Ann NY Acad Sci 2009 Sept; 1173: 384-90.
9. Peterlik M, Grant WB, Cross HS: Calcium, vitamin D and cancer. Anticancer Res 2009 Sep; 29(9): 3687-98.
10. Nemerovski CW, Dorsch MP, Simpson RU et al.: Vitamin D and cardiovascular disease. Pharmacotherapy. 2009 Jun; 29(6): 691-708.
11. Lee JH, O'Keefe JH, Bell D et al.: Vitamin D deficiency an important, common, and easily treatable cardiovascular risk factor? J Am Coll Cardiol 2008; 52: 11949-56.
12. Adams JS, Liu PT, Chun R et al.: Vitamin D in defense of the human immune response. Ann N Y Acad Sci 2007 Nov; 1117: 94-105.
13. Janssen I, Heymsfield SB, Ross R: Low realtive skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is assiociated with functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc 2002 May; 50(5): 889-96, 2.
14. Bischoff-Ferrari HA, Conzelmann M, Stähelin HB et al.: Is fall prevention by vitamin D mediated by a change in postural or dynamic baance? Osteoporos Int 2006; 656-63.
15. Fiatarone Singh MA, Singh NA, Hansen RD et al.: Methodology and baseline characteristics for the Sarcopenia and Hip Fracture study: a 5-year prospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009 May; 64(5): 568-74. National Research Laboratory for Glycobiology.
16. Korean Ministry of Science and Technology, Kyungju, Kyungbuk 780-714, South Korea. Kidney function and sarcopenia in the United States general population: NHANES III. Am J Nephtol 2007; 27 (3): 279-89.
17. Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE et al.: Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009 Oct 1; 339: b3692.
18. Holick MF: Vitamin D dficency. N Eng J Med 2007; 357: 266-81.
19. Lagunova Z, Porojnicu AC, Lindberg F et al.: The dependency of vitamin D status on body mass index, gender, age and season. Anticancer Res 2009 Sep; 29(9): 3713-2.
20. Vieth R: How to optimize vitamin D supplementation to prevent cancer, based on cellular adaptation and hydroxylase enzymology. Anticancer Res 2009 Sep; 29(9): 3675-84.
21. Janssen I, Heymsfield SB, Ross R: Low realtive skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is assiociated with functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc 2002 May; 50(5): 889-96, 2.
22. Giovannucci E: Expanding roles of vitamin D. J Clin Endocrinol 2009; 94(2): 418-420.
23. Kimball S, Fuleihan G, Vieth R: VITAMIN D: Growing Perspective. Clin Lab Scien 2008; 45(4): 339-415.
24. Holick MF: Vitamin D status: Measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol 2009; 19: 74-78.
25. DeLuca H: Evolution of understanding of vitamin D. Nutr Rev 2008; 66(Supll. 2): 73-87.
26. Holic MF: High Prevalence of Vitamin D Inadequacy and Implications for Health. Mayo Clin Proc 2006; 81: 353-373.
27. Holic MF: The Role of Vitamin D for Bone Health and Fracture Prevention. Curr Osteoporos Rep 2006; 4: 96-102.
28. Arunabh S, Pollack S, Yeh J et al.: Body Fat Content and 25-Hydroxyvitamin D Levels in Healthy Women. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(1): 157-161.
29. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC et al.: Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr 2000; 72: 690-3.
30. Sikorski T, Marcinowska-Suchowierska E: Osteoporoza wt贸rna w chorobach przewodu pokarmowego z perspektywy minionych 5 lat. Post Nauk Med 2008; XXXI, (6): 366-381.
31. Marcinowska-Suchowierska E, Walicka M: Niedobory witaminy D – narastaj膮cy problem spo艂eczny. Family Medicine and Primary Care Review 2009; Vol. 11, No 3: 691-698.
32. Holic MF, Siris ES, Binkley N et al.: Prevalence of Vitamin D Inadequacy among Postmenopausal North American Women Receiving Osteoporosis Therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3215-3224.
33. Dawodau A, Wagner CL: Mother – child vitamin deficiency: an international perspective. Arch Dis Child 2007; 92: 737-740.
34. Lewandowska H: Biuletyn Ministra Nauki i Szkolnictwa Wy偶szego 2005; 107.
35. Ginde A, Liu M, Camargo JR: Demographic differences and trends of vitamin D insufficiency in the US population 1988-2004. Arch Intern Med 2009; 169(6): 626-632.
36. Bruyere O et al.: Prevalence of vitamin D inadequacy is high in European postmenopausal women. Osteoporosis Int 2007; 18 (Suppl 1): S29-S175 P297.
37. Prentice A.: Vitamin D defficiency: a global perspective. Nutr Rev 2008; 66 (Supll 2): 153-164.
otrzymano: 2010-01-06
zaakceptowano do druku: 2010-01-28

Adres do korespondencji:
*Ewa Marcinowska-Suchowierska
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chor贸b Wewn臋trznych CMKP SPSK im. prof. W. Or艂owskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: +48 (22) 628-69-50, fax: 622-79-81
e-mail: e.marcinowska@cmkp.edu.pl

Post阷y Nauk Medycznych 2/2010
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych