Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 2/2010 » Złamanie poprzeczne w środkowym odcinku korzeni stałych zębów siecznych przyśrodkowych w szczęce – opis przypadku

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Dorota Olczak-Kowalczyk, *Paweł Jasiński, Piotr Sobiech, Halszka Boguszewska-Gutenbaum

Złamanie poprzeczne w środkowym odcinku korzeni stałych zębów siecznych przyśrodkowych w szczęce – opis przypadku

Teeth fracture in the middle part of the root of both upper permanent mesial incisors – case study

Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk

Summary
Horizontal root fractures are infrequent dental trauma. The possibility of healing depends on many factors e.g. level of fracture, pulp vitality, concomitant trauma and others. This case reports presents horizontal root fracture in upper central incisors with pulp necrosis treated with prolong hard splinting and apicoectomy with Bio-Oss grafting.

Key words: horizontal root fracture, trauma, apicoectomy, splint.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Zarys chorób wewnętrznych dla stomatologów

Ilustrowane kompendium endodoncji

Periodontologiczno implantologiczna chirurgia plastyczna

Wstęp

>Częstość występowania urazów zębów stałych u dzieci 12-letnich ocenia się na około 20-30% wszystkich urazów. Urazowe uszkodzenia zębów stałych są zazwyczaj skutkiem wypadków komunikacyjnych, przemocy i uprawiania sportów (1).

>Dane z piśmiennictwa wskazują, że złamania poprzeczne korzeni stanowią od 0,5-7% wszystkich urazów w obrębie uzębienia (2). Najczęściej dotyczą one centralnych siekaczy szczęki u pacjentów płci męskiej w wieku 11-20 lat i są zlokalizowane w ¹/₃ środkowej i ¹/₃ przywierzchołkowej części korzenia. Podatność korzenia zęba na złamanie jest zależna od stopnia jego rozwoju. Najczęściej złamania poprzeczne korzeni dotyczą zębów z całkowicie zamkniętym wierzchołkiem. Znacznie rzadziej spotyka się je w zębach mlecznych oraz stałych niedojrzałych (3). Niestety, większa podatność na urazy zębów z zakończonym rozwojem niekorzystnie wpływa na przewidywany wynik leczenia (4).

>Złamania korzeni charakteryzuje skomplikowany mechanizm procesu gojenia, wynikający ze współistniejącego urazu miazgi, ozębnej, zębiny i cementu (8). W literaturze wyróżniono trzy typy gojenia:

>1. za pomocą tkanki twardej – zębina i cement łączą mostem szczelinę złamania,

>2. za pomocą tkanki łącznej – ozębna zajmuje całą szczelinę złamania,

>3. wnikanie tkanki ziarninowej – w przypadku obumarcia lub zainfekowania miazgi fragmentu koronowego, tkanka ziarninowa tworzy się między dwoma fragmentami, jako odpowiedź na czynnik zapalny (1).

>Gojenia za pomocą tkanki twardej możemy oczekiwać w zębach z dużą średnicą otworu wierzchołkowego, oraz w przypadku, gdy uraz miazgi związany z przemieszczeniem odłamu koronowego był niewielki, np. stłuczenie lub podwichnięcie, a leczenie podjęto odpowiednio wcześnie. Złamania korzenia powikłane ekstruzją lub zwichnięciem bocznym odłamu koronowego, z towarzyszącą chorobą przyzębia lub złamania korzenia w zębach, w których założone były wypełnienia stałe, goją się przez wnikanie tkanki łącznej. Brak gojenia lub gojenie poprzez rozrost tkanki ziarninowej obserwujemy przy dużych przemieszczeniach odłamu koronowego i uszkodzeniach pęczka nerwowo-naczyniowego np. przy znacznej ekstruzji, w przypadku, gdy dojdzie do zakażenia przez szczelinę dziąsłową (1).

>W celu optymalizacji gojenia pourazowych złamań korzeni zębów stałych, najistotniejsze są repozycja, unieruchomienie (pod kontrolą radiologiczną) przy odpowiednio wczesnym podjęciu leczenia oraz okresowe badanie stanu żywotności miazgi (1, 5).

>Brak jest jednoznacznych wskazań dotyczących rodzaju i czasu trwania unieruchomienia zębów po urazach, którym towarzyszy złamanie poprzeczne korzenia. Zalecany okres unieruchomienia waha się od 4 tygodni do 4 miesięcy w zależności od położenia linii złamania – im jest ona umiejscowiona bliżej wierzchołka korzenia, tym obowiązuje krótszy czas utrzymania unieruchomienia (5).

Opis przypadku

>12-letni, ogólnie zdrowy, pacjent zgłosił się do Zakładu Stomatologii Dziecięcej IS WUM z powodu urazu zębów 11 i 21. Uraz miał miejsce przed pięcioma dniami. W dniu urazu pacjent został przyjęty w prywatnym gabinecie stomatologicznym, gdzie udzielono mu pierwszej pomocy, zreponowano odłamy koronowe uzyskując prawidłową pozycję zębów, założono wiązanie ósemkowe z drutu ligaturowego obejmującego zęby 13-23 i wykonano zdjęcie rtg (ryc. 1a).

Ryc. 1a. Stan po założeniu wiązania ósemkowego z drutu ligaturowego w dniu urazu.

>Na podstawie badania klinicznego przeprowadzonego w dniu zgłoszenia się pacjenta do Zakładu Stomatologii Dziecięcej IS WUM stwierdzono ekstruzję zębów 11 i 21, unieruchomionych wiązaniem ósemkowym z drutu ligaturowego, powiązaną z III stopniem ruchomości koron zębowych. Zęby 11, 21 nie reagowały na bodźce termiczne. W badaniu na opukiwanie pionowe i poziome ząb 21 wykazywał reakcję dodatnią, a ząb 11 reakcję ujemną. Siekacze górne boczne reagowały prawidłowo na bodźce termiczne, test na opukiwanie był negatywny. Podjęto decyzję o usunięciu unieruchomienia z drutu ligaturowego, ponownej repozycji zębów w znieczuleniu nasiękowym oraz założeniu sztywnego unieruchomienia. Wykonano kontrolne badanie radiologiczne, na którym stwierdzono rozejście się odłamów i znaczne poszerzenie linii złamania w ¹/₂ długości korzenia w zębie 11 i ¹/₃ przywierzchołkowej długości korzenia w zębie 21. Podjęta próba repozycji i unieruchomienia zębów 11, 21 szyną twardą wykonaną z drutu ligaturowego i materiału kompozytowego nie przyniosła pomyślnego rezultatu, prawdopodobnie, z powodu organizacji skrzepu między odłamami (ryc. 1b).

Ryc. 1b. Stan po wykonaniu repozycji odłamów koronowych i po unieruchomieniu szyną sztywną – 5 dni po urazie.

>W czasie klinicznych badań kontrolnych wykonywanych co 14 dni, zęby 11, 21 wykazywały dodatnią reakcję na opukiwanie pionowe. Wrażliwość zębów 11, 21 na opukiwanie pionowe utrzymywała się, reakcja miazgi na bodźce termiczne była niejednoznaczna z powodu trudnej współpracy z pacjentem.

>Po 30 dniach od urazu badanie ujawniło brak reakcji na bodźce termiczne zębów 11, 21 oraz wzmożoną reakcję na perkusję w osi poziomej i pionowej. W kontrolnym badaniu radiologicznym obserwowano dalsze poszerzanie się szczeliny złamania z cechami resorpcji zapalnej. Podjęto decyzję o leczeniu endodontycznym zębów 11 i 21. Z powodu znacznego przemieszczenia się odłamów, zdecydowano o przeleczeniu jedynie fragmentów koronowych (ryc. 1c).

Ryc. 1c. Próba leczenia endodontycznego, konfiguracja odłamów uniemożliwiająca prawidłowe leczenie cześci wierzchołkowej zębów 11, 21.

>W związku z niemożliwością przeprowadzenia prawidłowego leczenia części wierzchołkowej, poszerzaniem się szczeliny między odłamami, i dużego prawdopodobieństwa zakażenia miazgi wynikającego z penetracji bakterii przez szparę ozębnową, po konsultacji chirurgicznej zdecydowano się na usunięcie odłamów wierzchołkowych.

>Kanały odłamów koronowych wypełniono zgodnie z zaleceniem chirurga pastą Endomethasone (ryc. 1d). Po upływie 6 tygodni od urazu dokonano resekcji odłamów wierzchołkowych oraz wypełnienia loży po usuniętych fragmentach wierzchołkowych materiałem Bio-Oss (ryc. 1e).

Ryc. 1d. Stan po wypełnieniu części koronowej zębów 11, 21 pastą Endomethasone.

Ryc. 1e. Stan po resekcji części wierzchołowych korzeń zębów 11, 21 i wypełnienia loży po odłamach materiałem Bio-Oss; 60 dni po urazie.

>Kliniczne i radiologiczne badania kontrolne wykonywano co 3 miesiące. Z powodu dużej aktywności ruchowej pacjenta i związanej z tym możliwości wystąpienia powtórnych urazów, szynę utrzymano przez 10 miesięcy. Po usunięciu szyny sztywnej zęby, 11, 21 wykazywały I/II stopień ruchomości, brak dolegliwości bólowych, brak reakcji na opukiwanie pionowe i poziome.

>W celu zabezpieczenia zębów przed ponownym urazem wykonano wewnątrzzębową szynę odcinkową półsztywną na powierzchniach podniebiennych zębów 11, 21 z włókna construct i materiału kompozytowego Tetric Flow. Pacjentowi zalecono wizyty kontrolne co 3 miesiące w czasie pierwszego roku po urazie, następnie 2 razy do roku.

>Kontrola po 14 miesiącach po urazie wykazała brak dolegliwości bólowych samoistnych i sprowokowanych, ruchomość fizjologiczną zębów 11, 21 (połączonych odcinkową szyną półsztywną), brak reakcji na opukiwanie pionowe i poziome, brak zmian patologicznych w obrazie radiologicznym, oraz obecność beleczek kości gąbczastej w miejscu umieszczenia materiału Bio-Oss (ryc. 1f).

Ryc. 1f. 14 miesięcy po urazie, widoczne beleczkowanie kości gąbczastej w miejscu umieszczenia materiału Bio-Oss.

Dyskusja

>Wewnątrzzębodołowe złamania korzenia są rzadkimi urazami w uzębieniu stałym, w których powikłania ze strony miazgi występują w około 5-25% przypadków. Pourazowa martwica miazgi występuje zazwyczaj w odłamie koronowym, miazga w odłamie wierzchołkowym zazwyczaj pozostaje żywa (6).

>Głównymi czynnikami wpływającymi na pozytywny wynik leczenia złamań korzenia są: stadium rozwoju korzenia, szerokość szpary między odłamami, prawidłowa repozycja oraz dodatni test żywotności miazgi przed rozpoczęciem leczenia. (1, 7). W przypadku, kiedy żywotność miazgi jest zachowana, złamania korzeni mogą wyleczyć się samoistnie w 70-80% (4).

>W piśmiennictwie zwraca się uwagę, że w złamaniach poprzecznych korzeni odłamy powinny być w jak najkrótszym czasie po urazie zreponowane, zęby unieruchomione, a czas szynowania powinien być ustalany indywidualnie w oparciu o ciężkość urazu i obraz rtg w badaniach kontrolnych (4, 7). W przypadku zachowania żywotności miazgi leczenie ogranicza się do unieruchomienia i okresowych kontroli (8).

>W prezentowanym przypadku, pierwotne wiązanie ósemkowe drutem ligaturowym zębów 11, 21 nie tylko okazało się niewystarczającym unieruchomieniem zębów, ale także spowodowało ekstruzję i pourazowe przemieszczenie fragmentów koronowych zębów 11, 21. Doprowadziło to, z wysokim prawdopodobieństwem, do zakażenia miazgi drobnoustrojami wnikającymi przez kieszonkę dziąsłową. Z powodu połączenia ze środowiskiem jamy ustnej, nie można uznać prezentowanego przypadku jako złamania wewnątrzzębodołowego – zamkniętego.

>Większość autorów zaleca wdrożenie leczenia kanałowego tylko do linii złamania, jednakże zakażenie fragmentu wierzchołkowego jest wskazaniem do leczenia endodontycznego obydwu fragmentów złamanego korzenia zęba (4, 6, 9).

>Podejmowane są próby wewnątrzkanałowego szynowania poprzecznie złamanych korzeni zębów poprzez umieszczanie w kanałach wkładów standartowych (3). W przypadku, kiedy prawidłowe leczenie kanałowe odłamu wierzchołkowego jest niemożliwe, zaleca się jego chirurgiczne usunięcie (7).

>W leczeniu endodontycznym odłamu koronowego zęba ze złamaniem poprzecznym korzenia obowiązują zasady stosowane w leczeniu kanałowym zębów z niezakończonym rozwojem. Niektórzy autorzy proponują wypełnienie kanału materiałem PRO ROOT MTA (przynajmniej 4 milimetrowa warstwa w celu szczelnego zamknięcia światła kanału) (1, 3, 6).

>Obecnie uważa się, że leczenie kanałowe z użyciem wodorotlenku wapnia i ostateczne wypełnieniem gutaperką lub materiałem PRO ROOT MTA jest postępowaniem z wyboru w przypadku wystąpienia martwicy w zębach ze złamaniami korzeni (4). Zawsze jednak należy rozważyć możliwość i zasadność utrzymania zęba w jamie ustnej.

>Leczenie zastosowane w prezentowanym przypadku należy traktować jako terapię czasową, mającą na celu utrzymanie zębów dotkniętych urazem oraz zapewnienie prawidłowego wzrostu wyrostka zębodołowego szczęki do czasu zakończenia wzrostu kości twarzoczaszki u pacjenta.

>Wybierając pomiędzy leczeniem kanałowym a koniecznością ekstrakcji zęba powinno się uwzględnić wiek pacjenta, stadium rozwoju korzenia, rodzaj złamania (9). Pod uwagę należy wziąć również możliwość wystąpienia resorpcji wymiennej i powiązanych z nią zaburzeń w rozwoju kostnym twarzoczaszki u młodocianych pacjentów. W przypadkach wątpliwych, kiedy konieczna jest ekstrakcja zęba istnieje możliwość zastąpienia zęba implantem śródkostnym. Wczesne usunięcie zęba prowadzi do zahamowania wzrostu wyrostka zębodołowego szczęki, co nawet w przypadku leczenia implantologicznego, może dać w efekcie niepowodzenie estetyczne (7, 10). U pacjentów w wieku rozwojowym, tę metodę lecznia należy traktować jako terapię odległą. Zawsze powinna ona być poprzedzona profilaktyką ortodontyczną, której celem jest zapewnienie optymalnych warunków anatomicznych i zgryzowych.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego

Choroby przyzębia

Gnatofizjologia stomatologiczna Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego

Piśmiennictwo

1. Andreasen JO et al.: Pourazowe uszkodzenia zębów. Wrocław, Urban&Partner 2005; p. 10-17, 36-37: 60-63. 2. Szpringer-Nodzak M: Urazowe uszkodzenia zebów. In: Szpringer-Nodzak M, Wochna-Sobańska M. Stomatologia Wieku Rozwojowego. Wydanie czwarte poprawione i uzupełnione Warszawa: PZWL 2005; p. 382-415. 3. Bramante MC et al.: Use of MTA and intracanal post reinforcement in a horizontally fractured tooth: a case report. Dental Traumatology 2006; 22: 275-278. 4. Andreasen JO, Andreasen FM: Essentials of traumatic injuries to the teeth, 2nd ed. Copenhagen: Blackwell/Munksgaardl 2000; p. 63-77. 5. Jaremczuk B, Monkos-Jaremczuk E, Borczyk R: Urazy zębów stałych. TPS 2008; 10: 12-18. 6. Cvek M, Mejare I, Andreasen JO: Conservative endodontic of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dental Traumatology 2004; 20: 261-269. 7. Tsukiboshi M: Root fracture. In: Tsukiboshi M. editor. Treatment planning for traumatize teeth. Carol Stream: Quintessence Publishing Co. Inc; 2000; p. 47-59. 8. Sigrist de Martin A et al.: Management of a horizontal root fracture: A 17-year follow-up. Gen Dent 2009; 57: 442-443. 9. Cvek M, Tsilingaridis G, Andreasen J: Survival of 534 incisors after intra-alveolar root fracture in patients aged 7-17 years. Dental Traumatology 2008; 24: 379-387. 10. Andersson L, Emammi-Kristiansen Z, Hogstrom J: Single-tooth implant treatment in the anterior region of the maxilla for treatment of tooth loss after trauma: a retrospective clinical and interview study. Dent Traumatology 2003; 19: 126-131.

otrzymano: 2010-02-08
zaakceptowano do druku: 2010-02-26

Adres do korespondencji:
*Paweł Jasiński
Zakład Stomatologii Dziecięcej IS WUM
02-246 Warszawa, ul. Miodowa 18
tel.: (22) 502 20 31
e-mail: pedodoncja@wum.edu.pl

Nowa Stomatologia 2/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2010:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt