Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2007 » Stężenie glukozy we krwi chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym
- reklama -
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007, s. 152-155
*Barbara Barteczko, Agnieszka Zamirowska, Andrzej Kübler
Stężenie glukozy we krwi chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym
Serum glucose concentration in septic shock
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Kübler
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Kübler
Summary
Background.Hyperglycemia is a common finding in septic shock, and is associated with an increased morbidity. Strict glucose control in ITU patients has been recommended by several authors. The latest consensus conference recommended that glucose concentration in these patients should be kept within the normal range, and if possible, below 8.3 mmol l -1. Since an objective measure of hyperglycemia for assessing glucose control in acutely ill patients should reflect the magnitude and duration of hyperglycemia, the hyperglycemic index (HGI) was proposed, defined as the area under the curve above the upper limit of normal glucose level (6.0 mmol l -1), divided by the total length of stay.
Methods. This retrospective study included all patients with severe sepsis and septic shock, admitted to the ITU. Admission type, sex, age, APACHE II score and outcome were recorded. HGI, serum glucose (at admission, mean, maximal and minimal concentrations), and insulin requirement were noted for each patient.
Results. Sixty five septic shock patients (61% males, 39% females), aged 19-96 (mean 62) years, were enrolled in the study. The mortality rate was 62%. Median HGI was 2.75 mmol l -1 in survivors versus 3.94 mmol l -1 in non-survivors (p<0.05). Median daily insulin requirement was 50 IU in survivors, vs. 38 IU in non-survivors (p<0.05).
Conclusion. We conclude that HGI is a useful index of severity in septic shock. The highest mortality rate was associated with an increased HGI which may indicate inadequate control of serum glucose concentration in septic patients.
Background.Hyperglycemia is a common finding in septic shock, and is associated with an increased morbidity. Strict glucose control in ITU patients has been recommended by several authors. The latest consensus conference recommended that glucose concentration in these patients should be kept within the normal range, and if possible, below 8.3 mmol l -1. Since an objective measure of hyperglycemia for assessing glucose control in acutely ill patients should reflect the magnitude and duration of hyperglycemia, the hyperglycemic index (HGI) was proposed, defined as the area under the curve above the upper limit of normal glucose level (6.0 mmol l -1), divided by the total length of stay.
Methods. This retrospective study included all patients with severe sepsis and septic shock, admitted to the ITU. Admission type, sex, age, APACHE II score and outcome were recorded. HGI, serum glucose (at admission, mean, maximal and minimal concentrations), and insulin requirement were noted for each patient.
Results. Sixty five septic shock patients (61% males, 39% females), aged 19-96 (mean 62) years, were enrolled in the study. The mortality rate was 62%. Median HGI was 2.75 mmol l -1 in survivors versus 3.94 mmol l -1 in non-survivors (p<0.05). Median daily insulin requirement was 50 IU in survivors, vs. 38 IU in non-survivors (p<0.05).
Conclusion. We conclude that HGI is a useful index of severity in septic shock. The highest mortality rate was associated with an increased HGI which may indicate inadequate control of serum glucose concentration in septic patients.
Słowa kluczowe: zakażenie, sepsa, wstrząs septyczny, hiperglikemia, indeks hiperglikemiczny, metabolizm.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
 Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii |
 Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu t.1/2 |
 Anestezjologia i intensywna terapia |
Sepsa to zespół uogólnionej reakcji zapalnej organizmu w odpowiedzi na zakażenie, które może prowadzić do postępującej niewydolno?ci wielu narządów, wstrząsu i ?mierci. Pomimo coraz większej wiedzy na temat patomechanizmu oraz ustalonych wytycznych postępowania, ?miertelno?ć w sepsie sięga ponad 50%.
Podwyższone stężenie glukozy we krwi występuje często u chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym leczonych w oddziałach intensywnej terapii, którzy nie są obciążeni cukrzycą. W badaniach klinicznych, obejmujących chorych po zabiegach chirurgicznych wykazano znaczące zwiększenie przeżywalno?ci w grupie, w której utrzymywano stężenie glukozy we krwi w granicach 4,4-6,1 mmol l-1, stosując ciągły wlew insuliny [1, 2].
W przebiegu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego dochodzi do złożonych zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W stanie hipermetabolizmu ma miejsce przyspieszenie wytwarzania glukozy, wskutek podwyższonego stężenia hormonów antyregulacyjnych. Hiperglikemia jest czynnikiem niekorzystnym, działającym prozapalnie przez stymulację tworzenia się cytokin, wolnych rodników i lipidowych mediatorów reakcji zapalnej. Jednakże w trakcie przebiegu sepsy wysokiemu stężeniu glukozy w osoczu często towarzyszy wysokie stężenie insuliny. Taką sytuację można wytłumaczyć swoistą indukcją czynno?ciowej oporno?ci na insulinę wskutek depresji mitochondrialnych enzymów glikolitycznych lub też działaniem na same receptory. Z kolei insulina, przełamując insulinooporno?ć podnosi zdolno?ć do wykorzystania glukozy przez komórkę, poprawiając tym samym stan energetyczny; ma również działanie przeciwzapalne przez hamowanie produkcji TNF, cząsteczek adhezyjnych, przylegania leukocytów do ?ródbłonka, hamowanie poniedokrwiennej apoptozy i zapobieganie niszczeniu tkanek.
Standardem postępowania w ciężkiej sepsie jest obecnie jak najszybsza likwidacja hiperglikemii oraz utrzymanie normoglikemii. Istotne znaczenie ma unikanie hipoglikemii. Międzynarodowe wytyczne leczenia ciężkiej sepsy zalecają utrzymanie stężenia glukozy we krwi poniżej 8,3 mmol l-1 [3].
U chorych w OIT dla oceny stężenia glukozy można posłużyć się kilkoma wska?nikami: warto?cią przy przyjęciu, warto?cią ?rednią, najwyższą czy najniższą. Mają one tę wadę, że każdy z nich opiera się na pojedynczym pomiarze bąd? jest sumą poszczególnych, a nie odzwierciedla rzeczywistego stężenia glukozy pomiędzy pomiarami. W 2004 r. wykazano, że jednym z obiektywnych parametrów okre?lających stężenia glukozy jest tzw. wska?nik hiperglikemiczny (HGI – Hyperglycemic Index) [4]. Pozwala on na ocenę porównawczą, ponieważ okre?la nierównomierny czas dystrybucji pomiędzy kolejnymi pomiarami stężenia glukozy. Nie jest fałszywie zaniżany w przypadku niskich warto?ci. HGI został zdefiniowany jako pole powierzchni poniżej krzywej stężenia glukozy, a powyżej prostej jej stężenia dopuszczalnego, podzielone przez czas badania [4] (ryc. 1).
Ryc. 1. Przykładowe obliczanie wska?nika hiperglikemicznego (HGI) – warto?ć 5,64 mmol l-1.
Celem pracy była analiza zmian stężenia glukozy u chorych z rozpoznaniem ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego oraz próba odpowiedzi na pytanie czy istnieje zależno?ć pomiędzy przebiegiem ciężkiej sepsy a jej stężeniem. Oceniono również ilo?ć insuliny potrzebnej do normalizacji stężenia glukozy.
Metodyka
Badaniom retrospektywnym poddano chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym, hospitalizowanych w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu. Chorzy byli leczeni standardowo zgodnie z wytycznymi. Dane dotyczące leczenia były wprowadzane do rejestru Polskiej Grupy Roboczej ds. Sepsy www.sepsa.pl.
Wszystkie informacje dotyczące chorych: wiek, płeć, przyczyna przyjęcia, punktacje w skalach oceny ciężko?ci stanu klinicznego uzyskano z zasobów archiwalnych szpitala.
Żywienie pozajelitowe stosowano w przypadkach przeciwwskazań do żywienia dojelitowego. Wlew insuliny otrzymywali chorzy z cukrzycą oraz ze stężeniem glukozy powyżej 10 mmol l-1.
Krew do badań była pobierana z centralnego dostępu dożylnego lub cewnika tętniczego. Stężenie glukozy oznaczano w surowicy krwi metodą enzymatyczną, za pomocą oksydazy glukozowej.
Rejestrowano stężenie glukozy przy przyjęciu do oddziału intensywnej terapii, jej najwyższe i najniższe stężenie w czasie leczenia oraz obliczano stężenie ?rednie (?rednia arytmetyczna wszystkich wykonanych pomiarów).
W celu okre?lenia HGI analizie poddano wszystkie wyniki pomiarów stężenia glukozy wykonane w czasie trwania sepsy oraz odpowiadający im czas pobrania próbek. Następnie obliczono pole powierzchni pomiędzy wyznaczoną krzywą stężenia glukozy a dopuszczalnym jej stężeniem. Za dopuszczalną warto?ć stężenia glukozy przyjęto 6 mmol l-1.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą testu U Manna-Whitneya oraz t-Studenta. Jako poziom istotno?ci przyjęto p<0,05.
Wyniki
Badaniem objęto 65 chorych w ?rednim wieku 62 (19-96) lat; 61,5% stanowili mężczy?ni. Najczęstszym powodem przyjęcia do OIT były przyczyny niezabiegowe (47,7%) oraz nagłe operacje (36,9%). 22 chorych (33,84%) w momencie przyjęcia do OIT miało rozpoznaną cukrzycę typu 2.
W przeprowadzonym badaniu grupy chorych były niejednorodne liczbowo. 25 (38,46%) chorych przeżyło, natomiast 40 (61,53%) zmarło. W grupie tych którzy przeżyli ?redni wiek (56 lat) był istotnie niższy. Chorzy, którzy zmarli uzyskali istotnie wyższą ?rednią ocenę w oparciu o skalę SOFA oraz SAPS II. ?redni czas pobytu w oddziale intensywnej terapii w grupie zmarłych był istotnie krótszy. Tabele I i II przedstawiają charakterystykę poszczególnych grup.
Tab. I. Charakterystyka chorych leczonych w OIT
| Ogółem | Przeżyli | Zmarli | p | |
| Liczba chorych | 65 | 25 | 40 | |
| Liczba mężczyzn (%) | żczy40 (61,5%) | żczy16 (64%) | żczy24 (60%) | |
| Wiek (lata) | żczy62,23 (20-96) | żczy56 (22-79) | żczy66,2 (20-96) | <0,05 |
| APACHE II (pkt) | żczy20,66 (7-38) | żczy19,35 (7-38) | żczy21,38 (9-35) | NS |
| SOFA (pkt) | żczy10,43 (3-18) | żczyv8,08 (3-16) | żczy11,9 (4-18) | <0,05 |
| SAPS II (pkt) | żczy46,12 (9-94) | żczy41,76 (19-38) | żczy48,92 (9-94) | <0,05 |
| Czas pobytu w OIT (dni) | żczy33,52 (2-112) | żczy45,2 (8-112) | żczy26,22 (2-93) | <0,05 |
| Czas trwania ciężkiej sepsy (dni) | żczy 9,37 (2-25) | żczy 9,91 (5-25) | żczy 9,05 (2-24) | NS |
Tab. II. Stężenie glukozy, dawka insuliny i wska?nik hiperglikemiczny (HGI) u chorych leczonych w OIT
| Ogólnie | Przeżyli | Zmarli | p | |
| Liczba chorych | 65 | 25 | 40 | |
| Stężenie glukozy (mmol l-1): przy przyjęciu | 8,57 | 8,27 | 8,75 | NS |
| najwyższe | 11,09 | 10,65 | 11,49 | NS |
| najniższe | 6,24 | 6,37 | 6,14 | NS |
| ?rednie | 8,61 | 8,45 | 8,81 | NS |
| ?rednia dawka insuliny/24 h (j.) | 42,2 | 50 | 38 | p<0,05 |
| HGI (mmol l-1) | 3,48 | 2,75 | 3,94 | p<0,05 |
W grupie chorych którzy przeżyli, dożylny wlew insuliny stosowano u 9 osób (36%), w grupie tych którzy zmarli u 23 (57,5%). ?rednia dawka insuliny podawana w okresie 24 h w pierwszej grupie wynosiła 50 j. i była istotnie wyższa w porównaniu z grupą drugą, gdzie dawka wynosiła 38 j. (p<0,05).
?rednie stężenia glukozy przy przyjęciu były porównywalne: u chorych którzy przeżyli stężenie wyj?ciowe wynosiło 8,27 mmol l-1, natomiast u tych którzy zmarli 8,75 mmol l-1. ?rednie stężenia glukozy w kolejnych dniach ciężkiej sepsy w porównywanych grupach chorych nie wykazywały istotnych różnic, podobnie jak i stężenie najniższe i najwyższe. Warto?ci HGI różniły się znamiennie pomiędzy badanymi grupami. W grupie chorych którzy przeżyli wynosiły ?rednio 2,27 mmol l-1, natomiast w grupie zmarłych 3,94 mmol l-1 (p<0,05).
Dyskusja
Badania kliniczne wykazujące obniżenie ?miertelno?ci przez ?cisłą regulację stężenia glukozy we krwi u chorych leczonych w OIT wzbudziły bardzo duże zainteresowanie. Wprowadzenie stosunkowo prostego systemu kontroli laboratoryjnej w oddziale było dużo łatwiejsze i tańsze niż synteza nowego leku [7]. W praktyce ?cisła kontrola stężenia glukozy okazała się bardziej złożona. Jednym z głównych niebezpieczeństw częstego stosowania wlewów insuliny jest przypadkowa hipoglikemia. U chorych nieprzytomnych może ona nie zbyć rozpoznana na czas, prowadząc do ciężkich powikłań. Z tego powodu lekarze niemieccy opierając się na dużym ogólnokrajowym badaniu SepNet poddali w wątpliwo?ć bezpieczeństwo metody ?cisłej kontroli stężenia glukozy u chorych w OIT [8].
Badania własne zostały podjęte jako wstęp do wprowadzenia protokołu kontroli stężenia glukozy u chorych leczonych w OIT. Wdrożenie nowego sposobu postępowania musi przede wszystkim uwzględnić bezpieczeństwo chorego. W OIT leczeni są zazwyczaj chorzy z różnymi rozpoznaniami i o różnym stopniu ciężko?ci stanu ogólnego, a jako?ć opieki oraz usług laboratoryjnych bywa niejednorodna. Dlatego też protokół kontroli stężenia glukozy we krwi powinien być dostosowany do indywidualnych warunków i wprowadzany stopniowo, z ciągłą oceną jego ryzyka i korzy?ci. Wyniki badań własnych wykazują, że u chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym, u których kontrola stężenia glukozy uznana została za obowiązującą wytyczną postępowania klinicznego, podwyższone stężenie glukozy we krwi występuje powszechnie, niezależnie od wcze?niejszego rozpoznania cukrzycy. Aktualne metody nadzoru stosowane w oddziale powodują, że maksymalne i minimalne stężenia nie osiągają skrajnych warto?ci.
Porównywanie ?rednich warto?ci stężeń glukozy u chorych w OIT jest trudne, gdyż pomiary wykonywane są z różną częstotliwo?cią i o różnym czasie. Dlatego cenną pomocą w badaniach porównawczych jest HGI.
U leczonych chorych jego ?rednie warto?ci były wyższe u tych, którzy zmarli. Dalsze badania będą dotyczyły oceny, czy obniżenie wska?nika glikemicznego przez bardziej restrykcyjną kontrolę glikemii wpłyną na zmniejszenie ?miertelno?ci u chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym.
Wnioski
1. U chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym powszechnie występuje podwyższone stężenie glukozy we krwi.
2. Stężenia glukozy we krwi są porównywalne u chorych, którzy przeżyli i zmarli.
3. U chorych którzy przeżyli stosowano większe dawki insuliny niż u chorych którzy zmarli.
4. Warto?ć indeksu hiperglikemicznego była wyższa u chorych którzy zmarli.
5. Wska?nik hiperglikemiczny może być przydatnym parametrem oceny efektywno?ci postępowania u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii.
Polecane ksi±żki z księgarni medycznej BORGIS:
 Anestezjologia dziecięca |
 Anestezja praktyczna |
 Anestetyczne ¶rodki wziewne przewodnik |
Pi¶miennictwo
1. Van den Berghe G, Wouters PJ, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, Vlassealaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R:Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367.
2. Krinsley JS:Effect of intensive glucose management protocol and the mortality in critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004; 79; 992-1000.
3. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic sock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873.
4. Volgezang M, van der Horst I, Nijesten WNM:Hyperglycemic index as tool to assess glucose control: a retospective study. Crit Care 2004; 8: 122-127.
5. Van de Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, Vlassealaers D, Ferdinande P, Lauwers P:Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care 2003; 31: 359-366.
6. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW:Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 290: 2041-2047.
7. Van der Berghe G, Wouters PJ, Kasteloot K:Analysis of healthcare resource utilization with intensive insulin therapy in critically ill patients. Crit Care Med 2006; 34: 612-616.
8. Brunkhorst FM, Kuhnt E, Engel C:Intensive insulin therapy in patients with severe sepsis and septic shock is associated with an increased rate of hypoglicemia-results from a randomized multicenter study (VISEP). Infection 2005; 33 (Suppl. 1): 19-20.
otrzymano: 2006-11-21
zaakceptowano do druku: 2007-05-28
Adres do korespondencji:
*Barbara Barteczko
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Chałubińskiego 1a, 50-368 Wrocław
tel. 0-71 327-09-23, tel./fax 0-71 327-09-24
e-mail: bbarbra@poczta.onet.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007
zaakceptowano do druku: 2007-05-28
Adres do korespondencji:
*Barbara Barteczko
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Chałubińskiego 1a, 50-368 Wrocław
tel. 0-71 327-09-23, tel./fax 0-71 327-09-24
e-mail: bbarbra@poczta.onet.pl
Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007
Pozostałe artykuły z numeru 3/2007:
- Ewolucja metod oceny składowej metabolicznej zaburzeń kwasowo-zasadowych
- Farmakokinetyczno-farmakodynamiczne zasady stosowania antybiotyków u chorych leczonych z powodu sepsy
- Głęboka hiponatremia po urazie rdzenia kręgowego – opis przypadku
- Komentarz do artykułu „Leczenie przeciwpłytkowe w okresie okołooperacyjnym”
- Niedotlenienie w okresie pooperacyjnym
- Nietypowe zmiany położenia końcówki cewnika portu naczyniowego – opis przypadku
- Powikłania tracheostomii przezskórnej metodą Griggsa w okresie jej wdrażania
- Prestiż czasopisma – nieustanne wyzwanie
- Przegląd doniesień naukowych dotyczących efektywno?ci klinicznej i opłacalno?ci stosowania remifentanilu
- Przeszczep płuc: opieka medyczna nad dawc±
- Terapia płynowa przed i w trakcie cięcia cesarskiego
- W odpowiedzi na komentarz o monitorowaniu leczenia przeciwpłytkowego
- Zastosowanie jednostronnej blokady podpajęczynówkowej do totalnej alloplastyki stawu kolanowego u chorych dializowanych w przebiegu chorób reumatycznych – opis przypadków
- Zmiany indeksu bispektralnego w znieczuleniu pojedynczą dawką tiopentalu lub propofolu do testów kardiowerterów-defibrylatorów
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.