© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2014, s. 48-54
*Joanna Sowizdraniuk1, Małgorzata Popławska1, Jerzy Robert Ładny2, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz2, Krystyn Sosada3
Podstawowe zespoły ratownictwa medycznego w obliczu pacjenta z nieodwracalnym zatrzymaniem krążenia
Basic EMS teams facing patient with irreversible cardiac arrest
1Krakowskie Pogotowie Ratunkowe
Dyrektor Pogotowia: dr med. Małgorzata Popławska
2Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Uniwersytet Medyczny, Białystok
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny
3Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej, Zabrze, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Kierownik Katedry: prof. zw. dr hab. med. Krystyn Sosada
Streszczenie
Wstęp. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym powołała do życia podstawowe zespoły ratownictwa medycznego pracujące bez lekarza w składzie. Bywają one dysponowane także do pacjentów z nieodwracalnym zatrzymaniem krążenia albo do zgonu.
Cel pracy. Celem pracy jest sprawdzenie, jakie działania w obliczu takiej sytuacji podejmują ZRM P Krakowskiego Pogotowia Ratunkowego, jak dysponowanie ZRM S jako wsparcia lub do stwierdzenia zgonu wpływa na bezpieczeństwo zapewnienia ciągłości zabezpieczenia ratunkowego lokalnych społeczności oraz analiza obowiązujących w tym zakresie aktów prawnych wraz z propozycją ich zmian.
Materiał i metody. Badaniem retrospektywnym objęto dokumentację medyczną 16 ZRM P i 14 ZRM S utworzoną w roku 2012 przez kierowników ZRM. Poddano analizie 346 kart medycznych czynności ratunkowych dotyczących 173 pacjentów z cechami śmierci klinicznej bądź ostatecznej. Z tej grupy wyselekcjonowano 94 chorych, w stosunku do których ZRM P odstąpił od resuscytacji i przeanalizowano jego działania. Opisano łączny czas realizacji zleceń świadczonych przez ZRM S wyjeżdżających w celu stwierdzenia zgonu i liczbę przejechanych kilometrów.
Wyniki. Na podstawie otrzymanych wyników ustalono, że ZRM P prawidłowo przeprowadzają ocenę stanu pacjenta i wdrażają adekwatne do sytuacji postępowanie. Okazuje się jednak, że problematycznym może być dysponowanie ZRM S do stwierdzenia zgonu, zwłaszcza w małych miejscowościach, gdzie takich zespołów stacjonuje niewiele. Niezbędne są również uaktualnienia obowiązującego w tym zakresie prawa, rozważenie rozszerzenia wachlarza medycznych czynności ratunkowych wykonywanych przez personel ZRM P między innymi o możliwość stwierdzania zgonu oraz określenie kwalifikacji niezbędnych do pełnienia funkcji koronera w Polsce, wobec znacznego braku lekarzy specjalistów medycyny sądowej.
Wnioski. W kontekście planowanej nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym powyższe rozważania mogą być głosem pomocnym w kształtowaniu sprawnego i niezawodnego systemu ratowniczego w Polsce.
Summary
Introduction. Emergency Medical System Enactment created Basic EMS teams, which do not have a physiscian as their member. Such teams are being dispatched also to patients with irreversilbe cardiac arrest, or those already dead.
Aim. Aim of the thesis is to find out, how do basic EMS teams deal with such situations, and how does the use of specialized EMS teams as backup units influence local cirizens’ safety and availability of the EMS. Analysis of legal regulations considering abovementioned procedures has been done, and proposal of changes has been submitted.
Material and methods. Retrospective research is based upon medical documentation created by 16 basic and 14 specialized EMS teams of Kraków Ambulance Service in 2012. 356 medical cards considering clinical or confirmed death of 173 individual patients have been researched. This led to selection of 94 cases in which basic EMS team has withdrawn from resuscitation. Procedures undertaken by these teams have been examined. Accumulative time of work done by specialized EMS teams in order to issue death certificate has been described, along with amount of distance travelled.
Results. Result has shown, that basic teams assess their patients correctly, and undertake appropriate steps. It is however a problem to make use of specialized team only to issue death certificate, especially in areas where few such teams are based. Legal regualtions need to be updated. Allowing basic team to perform wider range of procedures, including issuing death certificate, is worth considering. Since there are few forensic medicine specialists in Poland, there is a need to establish qualifications necessary to become a coroner.
Conclusions. There are plans to update Emergency Medical System Enactment soon. Findings of the thesis may contribute to creation of efficient and reliable Emergency Medical System in Poland.
WSTĘP
Co pewien czas, także w kontekście tzw. „dużej nowelizacji” ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym (PRM) z dnia 8 września 2006 roku, podnoszona jest kwestia udziału podstawowych zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) w zdarzeniach skutkujących koniecznością odstąpienia od medycznych czynności ratunkowych i następczym stwierdzeniem zgonu. Powyższe staje się powodem do podejmowania dyskusji nad koniecznością modyfikacji obowiązujących w tym zakresie rozwiązań prawnych, także w kontekście powołania w Polsce instytucji koronera. Problem wstępnego określenia i ewentualnie wyjaśnienia przyczyn śmierci, szczególnie gdy następuje ona w sposób nagły i niespodziewany, dotyczy zarówno osób najbliższych pogrążonych w żałobie po nieodwracalnej stracie, lekarzy pierwszego kontaktu (rodzinnych), którzy w ramach swoich obowiązków wzywani są do dokonania ostatniej dla ich pacjenta czynności cywilno-prawnej, jaką jest stwierdzenie zgonu i wystawienie odpowiedniej dokumentacji, jak również dysponentów zespołów ratownictwa medycznego, którzy stykają się z koniecznością zadysponowania karetki systemowej nie w celu ratowania zdrowia lub życia, do czego zostały powołana, ale właśnie dokonania stwierdzenia zgonu. Poniższa praca jest próbą odpowiedzi na pytania dotyczące ostatniego z wymienionych ogniw. Autorzy opracowania swoją uwagę skupili wyłącznie na sytuacjach, w których doszło do podwójnego zadysponowania zespołów ratownictwa medycznego (typu S na prośbę zespołów typu P) do jednego pacjenta, przy założeniu, że powodem wezwania „na pomoc” było stwierdzenie zgonu. W celu dokonania wielopłaszczyznowej oceny tego zjawiska przeprowadzili szczegółową analizę dokumentacji medycznej prowadzonej w 2012 roku w Krakowskim Pogotowiu Ratunkowym (KPR).
CEL PRACY
Celem głównym niniejszego opracowania jest przeprowadzenie analizy zagadnień organizacyjno-prawnych dotyczących postępowania podstawowego zespołu ratownictwa medycznego w trakcie realizacji zlecenia wyjazdu związanego z nieodwracalnym zatrzymaniem krążenia oraz stwierdzeniem zgonu. Cel główny osiągnięty został poprzez realizację szeregu celów szczegółowych, wśród których znalazły się:
1. Ocena skali zjawiska dysponowania ZRM typu S na miejsce działań zespołów P w celu stwierdzenia zgonu i próba oceny wpływu powyższych zdarzeń na zdolność zasobów systemu PRM do realizacji ustawowych zadań.
2. Analiza prawa w zakresie możliwości odstąpienia od prowadzenia medycznych czynności ratunkowych i stwierdzenia zgonu przez kierującego akcją medycznych czynności ratunkowych w ZRM typu P, bez udziału ZRM typu S.
3. Dyskusja nad alternatywnymi rozwiązaniami systemowymi, w tym wprowadzeniem instytucji koronera, umożliwiającymi optymalizację organizacji ratownictwa medycznego w Polsce w zakresie postępowania ZRM typu P na miejscu zdarzenia, w trakcie którego nastąpił zgon pacjenta.
MATERIAŁ i METODY
Badanie dotyczyło okresu od 1 stycznia do 31 grudnia 2012 roku. Miało zarówno charakter ilościowy, jak i jakościowy, zakładało uzyskanie wiedzy na temat przyczyn wezwań ZRM typu S jako wsparcie zespołów P, określenie skali zjawiska podwójnego dysponowania wynikającego z potrzeby stwierdzenia zgonu oraz zbadanie wpływu powyższego zjawiska na zdolność do reagowania zespołów typu S na kolejne wezwania do osób znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Praktyczny wymiar przeprowadzonego badania dotyczy merytorycznego wsparcia inicjatyw podejmowanych w celu zmian w obrębie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz innych aktów prawnych regulujących zagadnienia dotyczące stwierdzania zgonu.
Badanie retrospektywne przeprowadzono na podstawie wyselekcjonowanych z całości 346 kart medycznych czynności ratunkowych ZRM S i P stanowiących archiwalną dokumentację dotyczącą postępowania wobec 173 pacjentów w stanie nagłego zatrzymania krążenia lub oddechu, do których w pierwszej kolejności zadysponowany został ZRM typu P, a następnie na jego prośbę zespół S. Następnie, w zależności od rodzaju podjętych przez ZRM działań, karty medycznych czynności ratunkowych podzielono na cztery grupy.
Do pierwszej z nich zakwalifikowano sytuacje, w których kierownik zespołu podstawowego, po dokonaniu oceny stanu pacjenta i stwierdzeniu obecności pewnych oznak śmierci lub braku wskazań do podjęcia resuscytacji ze względu na charakter schorzenia podstawowego podjął decyzję o odstąpieniu od wykonywania medycznych czynności ratunkowych. W drugiej grupie znalazły się wyjazdy, w czasie których wobec osoby z nagłym zatrzymaniem krążenia podjęta została resuscytacja krążeniowo-oddechowa przez ZRM typu P, ale ze względu na brak spontanicznego powrotu krążenia kierujący akcją medyczną odstępował od dalszych czynności ratunkowych, a przybyły na miejsce wezwania wraz z zespołem typu S lekarz systemu stwierdził zgon. Kolejną grupę utworzyli pacjenci, u których zabiegi resuscytacyjne przyniosły powrót co najmniej tętna na dużych naczyniach i zostali oni przewiezieni do szpitalnych oddziałów ratunkowych lub innych wyspecjalizowanych jednostek ochrony zdrowia. Czwarta grupa objęła chorych, u których ZRM P wdrożył resuscytację, ZRM typu S kontynuował ją, ale w efekcie końcowym nie udało się przywrócić czynności życiowych i stwierdzono zgon chorego.
Odnosząc się do głównego celu pracy, ostatecznie zadecydowano o przeprowadzeniu szczegółowej analizy dokumentów znajdujących się w dwóch z przedstawionych wyżej grupach (pierwszej i drugiej), gdy interwencja zespołu P zakończyła się ostatecznie odstąpieniem od wykonywania medycznych czynności ratunkowych przed przybyciem zespołu S. Sytuacja taka dotyczyła łącznie dokumentacji 94 pacjentów. Na jej podstawie przeliczono liczbę przejechanych przez zespoły S kilometrów i przeprowadzono analizę czasu trwania interwencji określonego na podstawie statusów oznaczających wyjazd do czasu powrotu ZRM S do miejsca stacjonowania lub potwierdzenia przyjęcia kolejnego wyjazdu. Wyodrębnienie powyższych parametrów miało na celu ukazanie zarówno skali ograniczenia gotowości jednostek systemu PRM do reagowania na występujące w tym samym czasie stany zagrożenia zdrowotnego, jak i przedstawienie waloru ekonomicznego takiego rozwiązania.
WYNIKI
Krakowskie Pogotowie Ratunkowe jest dysponentem 14 specjalistycznych i 16 podstawowych zespołów ratownictwa medycznego. W roku 2012 zespoły te zrealizowały w sumie 72 942 zlecenia wyjazdów, z czego 35 462 razy interweniowały ZRM S, a 37 480 – ZRM typu P. W przedstawionym okresie odnotowano 1831 zgonów, więc badana grupa dotycząca 94 takich przypadków stanowi ok. 5,1%.
Analizowana dokumentacja 173 pacjentów dotyczyła 0,47% wszystkich zdarzeń, w których interweniowały ZRM typu S. Po zakończeniu medycznych działań ratunkowych u 151 z nich stwierdzono zgon, u pozostałych 22 chorych zabiegi reanimacyjne okazały się skuteczne i pacjenci zostali odwiezieni do szpitali. W 71 przypadkach kierownik podstawowego zespołu ratownictwa medycznego uznał okoliczności zastane na miejscu zdarzenia za uprawniające go do odstąpienia od podejmowania medycznych czynności ratunkowych. U 102 chorych zespół podstawowy podjął reanimację, która nie przyniosła zamierzonego efektu u 23 chorych, wobec czego również odstąpiono od kontynuacji medycznych czynności ratunkowych przed przybyciem ZRM S. Przybyły na miejsce wezwania ZRM typu S kontynuował resuscytację u 79 pacjentów, z czego, po wyczerpaniu możliwości terapeutycznych w trakcie prowadzonych medycznych czynności ratunkowych, w 57 przypadkach lekarz systemu stwierdził zgon. Dla pełniejszego zobrazowania problemu powyższe dane umieszczone zostały w tabelach 1 i 2.
Tabela 1. Postępowanie ZRM P na miejscu zdarzenia.
| Lp. | Efekt resuscytacji ZRM P lub S | Liczba chorych |
| 1. | Odstąpienie od medycznych czynności ratunkowych | 71 |
| 2. | Resuscytacja prowadzona przez ZRM P nieskuteczna, stwierdzenie zgonu przez lekarza S | 23 |
| 3. | Resuscytacja przekazana ZRM S przez ZRM P, nieskuteczna, odstąpienie od dalszych działań, stwierdzenie zgonu przez lekarza S | 57 |
| 4. | Resuscytacja przekazana ZRM S, skuteczna, przewiezienie chorego do SOR/innej specjalistycznej jednostki | 22 |
Tabela 2. Powody odstąpienia od medycznych czynności ratunkowych przez ZRM P.
| Lp. | Powód odstąpienia od medycznychczynności ratunkowych przez ZRM P | Liczba przypadków |
| 1. | Pewne oznaki śmierci – stężenie pośmiertne, oziębienie ciała, plamy opadowe | 48 |
| 2. | Pewne oznaki śmierci – rozkład ciała | 6 |
| 3 | Terminalna choroba nowotworowa | 8 |
| 4. | Inne niż nowotworowe poważne schorzenia przewlekłe | 4 |
| 5. | Wypadki komunikacyjne z obrażeniami ciała świadczącymi o pewnej śmierci | 4 |
| 6. | Wiek pacjenta | 1 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2005 r., nr 226, poz. 1943 z późn. zm.).
2. Ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. 1959, nr 11, poz. 62, z późn. zm.), art. 11.
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz. U. 1961, nr 39, poz. 202).
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. 2007, nr 210, poz. 1540).
5. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. 2006, nr 191, poz. 1410 z późn. zm.), art. 36 i 37.
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2006 roku w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego (Dz. U. 2007, nr 4, poz. 33).
7. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzania nieodwracalnego zatrzymania krążenia (M.P. z 2010, nr 59, poz. 203).
8. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. 2005, nr 169, poz. 1411 oraz z 2009 r., nr 141, poz. 1149).
9. Dmochowska H (red.): Rocznik Demograficzny 2012. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2012: 318-322.
10. Ładny JR: System ratownictwa medycznego w Polsce, Kraków 2013. Referat wygłoszony w czasie konferencji naukowej nt.: Ratownictwo medyczne w jednostkach współpracujących z systemem Państwowe Ratownictwo Medyczne – wczoraj, dziś, perspektywy rozwoju, w Krakowie dnia 23 maja 2013.
11. Pietryszyn R, Kaczmarek N: NZK – w praktyce ZRM typu podstawowego. Doświadczenia własne – Pogotowie Ratunkowe w Jeleniej Górze, Jelenia Góra 2010.
12. Frydrysiak K, Grześkowiak M, Pytliński A: Wzajemne relacje ratowników medycznych i pielęgniarek systemu w zakresie swoich uprawnień. Nowiny Lekarskie 2009; 78(1): 23-29.
13. Ogłodek E, Araszkiewicz A: Przewlekły i pourazowy stres w zawodzie ratownika medycznego. Polski Merkuriusz Lekarski 2011; XXXI(182): 97.
14. Poradnik dla ofiar i przewodnik po systemie wymiaru sprawiedliwości w Irlandii. Dublin 2010: 51-53.
15. Polska Lokalna. Łódzkie pogotowie zatrudnia koronerów, www.polskalokalna.pl (dostęp z dnia 31.05.2002).
16. Lisowska B: Nowy zawód: koroner, www.pulsmedycyny.pl (dostęp z dnia 27.05.2013).
17. Świątek B: Medycyna sądowa, www.mz.gov.pl (dostęp z dnia 27.05.2013).
18. Nowosielska K: Czy koronerzy zastąpią lekarzy przy wystawianiu aktów zgonu, www.prawo.rp.pl (dostęp z dnia 14.11.2012).
19. Nowosielska K: Cały czas nie ma koronerów, www.prawo.rp.pl (dostęp z dnia 16.01.2013).
20. Nowosielska K: Niepewna zapłata dla koronera, www.prawo.rp.pl (dostęp z dnia 23.11.2012).
