Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2014, s. 31-35
*Wiesław Tarnowski, Paweł Jaworski
Powikłania choroby uchyłkowej okrężnicy
Complications of diverticular disease of the colon
Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego, Szpital im. prof. Witolda Orłowskiego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wiesław Tarnowski
Streszczenie
Wiedza na temat epidemiologii i kierunków leczenia choroby uchyłkowej, jej powikłań wciąż się zmienia. Pomimo upływu ponad 60 lat od zastosowania po raz pierwszy operacji Hartmanna do leczenia zapalenia uchyłków, wciąż nie ma standardów leczenia operacyjnego i zachowawczego choroby uchyłkowej. W artykule przedstawiono, w oparciu o najnowszą bibliografię, panujące „trendy” w postępowaniu, sposoby diagnostyki, nowe klasyfikacje i stosowane leki. Trwają badania nad skutecznością zastosowania analogów 5-ASA w prewencji wtórnej (np. PREVENT II) oraz próba oceny ich skuteczności i bezpieczeństwa w leczeniu zapalenia uchyłków (DIVA trial). Ostatnie lata to także dynamiczny rozwój technik małoinwazyjnych, a co się z tym wiąże większy udział laparoskopii w leczeniu choroby uchyłkowej i jej powikłań. Jednocześnie odchodzi się powoli od planowych operacji, do których jedynymi wskazaniami była liczba przebytych epizodów zapalenia uchyłków. Wyniki prac, które ukazały się w ostatniej dekadzie, nasuwają wniosek o stopniowej ewolucji postępowania w kierunku leczenia zachowawczego choroby uchyłkowej.
Summary
Knowledge of the epidemiology and treatment of diverticular disease courses, its complications is constantly changing. Despite the passage of more than 60 years after the first application of Hartmann’s operation for the treatment of diverticulitis, there are still no standards for surgical and conservative treatment of diverticular disease. Based on recent bibliography, there is presented which “trends” prevail in the proceedings, the methods of diagnosis, new classifications and medications. The efficacy of 5-ASA analogs for secondary prevention (e.g. PREVENT II) and their attempt to assess their efficacy and safety in the treatment of diverticulitis (DIVA trial) is still under consideration. Recent years showed the rapid development of minimally invasive techniques and what that entails greater share of laparoscopy in the treatment of diverticular disease and its complications. At the same time elective surgery, when the only indication was the number of previous episodes of diverticulitis, is slowly withdrawn. The articles, which appeared in the last decade, raises a request for a gradual evolution towards the conduct of conservative treatment of diverticular disease.
DEFINICJA, EPIDEMIOLOGIA i PATOGENEZA
Uchyłkowatość dotyczy niemal połowy populacji po 60. roku życia, a u 20% osób z uchyłkami rozwinie się choroba uchyłkowa, która jest jedną z najczęściej stwierdzanych chorób jelita grubego w społeczeństwach zachodnich. W Stanach Zjednoczonych znajduje się na piątym miejscu wśród chorób przewodu pokarmowego generujących najwyższe koszty. Uchyłkowatość polega na występowaniu w jelicie grubym uwypukleń błony śluzowej i warstwy podśluzowej (uchyłki rzekome) lub, rzadziej, całej grubości ściany jelita (uchyłki prawdziwe). Mianem „choroby uchyłkowej” określa się dolegliwości kliniczne związane z występowaniem uchyłków: od bólów brzucha i zaparcia, po dolegliwości związane z ich zapaleniem i powikłaniami (ropne/kałowe zapalenie otrzewnej, przetoka jelitowa, niedrożność, krwawienie z przewodu pokarmowego). Etiopatogeneza choroby wciąż pozostaje nieznana. Mimo powszechnego przekonania, nie stwierdzono wyraźnej korelacji pomiędzy dietą a występowaniem uchyłków (1). Błonnik może zmniejszać dolegliwości związane z niepowikłaną chorobą uchyłkową i zmniejszać ryzyko zapalenia uchyłków (2). Spożycie czerwonego mięsa zwiększa ryzyko zapalenia uchyłków i powikłań choroby uchyłkowej (2). Stwierdzono też korelację otyłości centralnej z występowaniem krwawienia z przewodu pokarmowego (3). Dane dotyczące osób palących i uchyłkowatości są niespójne, ale sugerują, że osoby palące są bardziej narażone na ryzyko wystąpienia choroby uchyłkowej (4) i jej powikłań, a szczególnie perforacji (5). Opisane czynniki, styl życia mogą odgrywać ważną rolę w identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań w prewencji pierwotnej i wtórnej.
DIAGNOSTYKA
Podstawowymi badaniami obrazowymi w powikłanym zapaleniu uchyłków jest tomografia komputerowa i usg jamy brzusznej. Badaniem z wyboru, pozwalającym rozpoznać i ocenić zaawansowanie zapalenia uchyłków, ewentualne powikłania, a także wykluczyć inne choroby jamy brzusznej dające podobny obraz kliniczny jest tomografia komputerowa (6, 7).
Ambrosetti (8) przedstawił wyniki prospektywnej pracy, w której oceniano z użyciem tomografii komputerowej przebieg pierwszego w życiu epizodu zapalenia uchyłków u 465 pacjentów szpitala w Genewie. Chorych podzielono na dwie grupy ze względu na tomograficzny obraz zapalenia:
a) postać umiarkowana – pogrubienie ściany jelita od 5 mm i naciek tkanki tłuszczowej okołojelitowej,
b) postać ciężka – dodatkowo ropień, wolne powietrze w jamie otrzewnej, wyciek kontrastu poza światło jelita.
Zadaniem prowadzonej diagnostyki było potwierdzenie postawionej diagnozy zapalenia uchyłków, dokładna lokalizacja zmienionego odcinka jelita (szczególnie ważne w przypadku leczenia chirurgicznego) oraz ocena konieczności operacji u pacjentów zakwalifikowanych do poszczególnych grup (4% z umiarkowaną i 26% z ciężką postacią wymagało leczenia operacyjnego). 76 pacjentów spośród 465, u których wykonano TK jamy brzusznej, miało zdiagnozowany ropień okołookrężniczy lub ropień położony w miednicy małej. 15% pacjentów z ropniem okołookrężniczym i 39% pacjentów z ropniem położonym w miednicy małej wymagało operacji. W ponad 3-letniej obserwacji liczba chorych leczonych zachowawczo z rozpoznanym powikłanym zapaleniem uchyłków wynosiła według klasyfikacji Hinchey w przypadku stopnia I 58%, a stopnia II – 47%.
W diagnostyce zapalenia uchyłków ważna jest kolonoskopia. Jej wykonanie zalecane jest 6 tygodni po przebytym ostrym zapaleniu uchyłków. Badanie ma na celu ocenę światła okrężnicy i wykluczenie choroby rozrostowej. Są prace opisujące wykonywanie badania endoskopowego jelita grubego u chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia uchyłków we wczesnej fazie choroby, ale jak podkreślają autorzy, badanie to powinno być zarezerwowane dla pacjentów z przewlekłym przebiegiem (9). Podstawowym badaniem diagnostycznym pozostaje w tej chwili tomografia komputerowa.
KLASYFIKACJA
Wciąż używaną i najpopularniejszą skalą oceniającą powikłania zapalenia uchyłków jest ta opublikowana w roku 1978 przez Hinchey i wsp. (10). Zawiera ona cztery stopnie:
I stopień – zapalenie uchyłków z wytworzeniem ropnia okołookrężniczego,
II stopień – zapalenie uchyłków z wytworzeniem ropnia w miednicy małej lub przestrzeni zaotrzewnowej,
III stopień – zapalenie uchyłków z ropnym zapaleniem otrzewnej,
IV stopień – zapalenie uchyłków z kałowym zapaleniem otrzewnej.
W 1997 roku Sher i wsp. (11) opublikowali zmodyfikowaną skalę Hinchey, w której II stopień jest podzielony na:
IIa – odległy ropień możliwy do przezskórnego nakłucia,
IIb – ropień z przetoką.
W 1999 roku w kolejnej już modyfikacji skali Hinchey, Wasvary i wsp. (12) przedstawili modyfikację rozróżniającą łagodną postać zapalenia uchyłków (stopień 0), ograniczone zapalenie z naciekiem tkanki okołookrężniczej lub ropniem (Ia) oraz ropień okołookrężniczy lub ropień położony w krezce (Ib), pozostawiając niezmienione stopnie II, III i IV.
Kohler i wsp. (13) zaproponowali klasyfikację rozróżniającą objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową, nawracającą objawową chorobę uchyłkową oraz powikłaną chorobę uchyłkową (ropień, krwawienie, przetoka, ropne/kałowe zapalenie otrzewnej, perforacja, zrostowa niedrożność jelita cienkiego, zwężenie jelita).
Klasyfikacja niemieckich autorów – Hansen i Stock (14) – obejmuje także stwierdzoną samą obecność uchyłków (0), ostre niepowikłane zapalenie uchyłków, ostre powikłane zapalenie uchyłków (ropień, ropień w okolicy uchyłka, oklejoną perforację, perforację przewodu pokarmowego) oraz przewlekłe nawracające zapalenie uchyłków.
Opierając się na klasyfikacji Hinchey i kolejnych jej modyfikacjach, a także klasyfikacji Kohlera i wsp. (13) oraz Hansen-Stock (14), Klarenbeek i wsp. (15) zaproponowali klasyfikację, w której przedstawili objawy choroby w powiązaniu z proponowanymi badaniami obrazowymi oraz leczeniem. w przedstawionym schemacie postępowania niektóre elementy (oznaczone jako x) nie są standardami opartymi na EBM. Klasyfikacja choroby uchyłkowej wg Klarenbeeka i wsp. została przedstawiona w tabeli 1.
Tabela 1. Klasyfikacja choroby uchyłkowej wg Klarenbeeka i wsp.
KlasyfikacjaObjawyDiagnostykaLeczenie
Stopień A
Niepowikłana choroba:
• ból w lewym dolnym kwadrancie
• gorączka
• dolegliwości o zmiennym nasileniu

a) TK lub USG: ropień wewnątrzbrzuszny lub w ścianie jelita
b) kolonoskopia: uchyłki, objawy zapalenia

Leczenie zachowawcze:
a) ostry epizod choroby: antybiotykoterapia (x), dieta bogatobłonnikowa (x)
b) prewencja: błonnik, leczenie chorób towarzyszących, prewencja otyłości, mesalazyna (x)
Stopień B
Przewlekła powikłana choroba:
• zaburzenia pasażu jelitowego
• obecność przetoki
• nawracające krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
• pacjenci wysokiego ryzyka
• dolegliwości uniemożliwiające codzienne funkcjonowanie
a) TK: zwężenie, przetoka
b) kolonoskopia: zwężenie, przetoka, krew w uchyłkach




Resekcja esicy z pierwotnym zespoleniem
a) laparoskopia
b) laparotomia




Stopień C
Ostra powikłana choroba  
Ropień, silne dolegliwości bólowe, gorączkaTK: duży ropień (> 5 cm)
Przezskórny drenaż
Niedrożność
TK: niedrożność przewodu pokarmowegoResekcja esicy z pierwotnym zespoleniem lub operacja Hartmanna
Krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
angio-TK: uwidocznienie krwawiącego miejscaResekcja esicy z pierwotnym zespoleniem (laparoskopia/laparotomia)
kolonoskopia: aktywne krwawienie z uchyłków

a) endoskopowe zaopatrzenie krwawienia (klips, koagulacja, ostrzyknięcie adrenaliną)
b) endowaskularne zaopatrzenie krwawienia („coiling”)
Rozlane zapalenie otrzewnej TK: wolny płyn w jamie otrzewnej, powietrze w jamie otrzewnej, wyciek kontrastu poza światło jelita
Laparoskopia/laparotomia diagnostyczna:
a) resekcja z pierwotnym zespoleniem,
b) operacja Hartmanna,
c) płukanie i drenaż
LECZENIE ZACHOWAWCZE

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 15 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2013-09-25
zaakceptowano do druku: 2013-12-04

Adres do korespondencji:
*Wiesław Tarnowski
Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej,
Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego
Szpital im. prof. Witolda Orłowskiego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. +48 (22) 584-11-30
kl.chirurgii.ogolnej@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2014
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych