Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2014, s. 24-30
*Andrzej Habior
Ostra niewydolność wątroby
Acute hepatic failure
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jarosław Reguła
Streszczenie
Ostra niewydolność wątroby (ALF) jest rzadką chorobą, której istotą jest gwałtowna i masywna martwica hepatocytów w wyniku działania różnych czynników etiologicznych. W jej następstwie dochodzi do niewydolności wątroby, głównie zaburzeń krzepnięcia i encefalopatii. Najczęstszymi przyczynami ALF są polekowe uszkodzenie wątroby, zakażenia wirusami i autoimmunologiczne choroby wątroby. W krajach rozwiniętych paracetamol odpowiedzialny jest za około 50% wszystkich przypadków ALF. Coraz częściej opisywane są przypadki ALF po ziołach i suplementach diety.
Rokowanie w ALF jest złe. Przed erą przeszczepiania wątroby śmiertelność wynosiła ponad 80%. Obecnie wyniki leczenia są lepsze i średnia przeżywalność przekracza 60%. Leczenie ALF jest trudne i złożone. W wyniku masywnego ubytku masy komórkowej wątroby, oprócz niewydolności tego narządu dochodzi także do ciężkich, wielonarządowych powikłań. Dlatego wskazane jest, aby leczenie odbywało się w dobrze wyposażonych ośrodkach intensywnej terapii. W niektórych przypadkach, gdy znany jest czynnik etiologiczny, oprócz postępowania ogólnego możliwe jest leczenie przyczynowe. Przykładem jest ALF w następstwie zakażenia wirusem hepatitis B lub w wyniku zatrucia paracetamolem. Przeszczepienie wątroby jest najbardziej skutecznym leczeniem ALF.
Niniejsze opracowanie, oparte na najnowszych rekomendacjach światowych oraz publikacjach przeglądowych, przedstawia przyczyny, zasady rozpoznawania i leczenia ALF.
Summary
Acute liver failure (ALF) is a rare clinical syndrome in which rapid loss in hepatocytes function caused by various etiological factors results in liver failure i.e. coagulopathy and encephalopathy. The most frequent causes of ALF are: drug-induced liver injury, viral hepatitis, and autoimmune liver diseases. In developed countries paracetamol accounts for approximately 50% of all cases of ALF. There are also reported cases of ALF caused by herbal products and dietary supplements.
ALF has very poor prognosis. Prior the liver transplantation era, the mortality was very high (> 80%). Now, overall survival exceeds 60%. Management of ALF is difficult and should be provided in well equipped intensive care unit because necessity to treat severe multiorgan system failure complicating massive hepatocytes loss. In some cases of ALF, if the etiological factor is known and removable, the specific therapy is possible (e.g. HBV, paracetamol overdose). Liver transplantation is the only definitive treatment of ALF.
This article basing on recently published recommendations and review papers focuses on the causes, diagnosis and management of ALF.



Wstęp
Ostra niewydolność wątroby, której nazwa w języku angielskim – acute liver failure – jest źródłem powszechnie używanego w piśmiennictwie skrótu ALF, jest chorobą rzadką, ale stwarzającą największe zagrożenie życia spośród wszystkich chorób wątroby. ALF nazywana jest również piorunującą niewydolnością wątroby (ang. fulminant hepatic failure – FHF). Ten drugi termin używany był dawniej przy podziale niewydolności wątroby w zależności od czasu wystąpienia encefalopatii, co wiązano z różnicami w rokowaniu. FHF nazywano stan, w którym encefalopatia pojawiała się w ciągu 21 dni od wystąpienia objawów (głównie żółtaczki) i dzielono ją na nadostrą (encefalopatia przed 7 dniem) i ostrą – z encefalopatią między 7 a 21 dniem od wystąpienia żółtaczki. Natomiast podostrą niewydolnością wątroby (ang. subfulminant hepatic failure) nazywano stan, w którym encefalopatia rozwijała się między trzecim a 26 tygodniem od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Obecnie uznaje się, że podział ostrej niewydolności wątroby w zależności od czasu wystąpienia encefalopatii nie ma istotnego znaczenia klinicznego i terminy ALF i FHF są traktowane w piśmiennictwie i w powszechnie dostępnych źródłach internetowych jako równoważne (1-3). ALF nie jest chorobą częstą. W USA ALF rocznie rozpoznaje się u 2-3 tys. osób i ocenia się, że jest przyczyną 6% zgonów z powodu chorób wątroby i 7% wszystkich przeszczepień tego narządu (4). W Europie, na podstawie danych z Wielkiej Brytanii, występowanie tej groźnej choroby (przed erą przeszczepiania wątroby śmiertelność wynosiła ponad 80%) szacuje się na 1-8 przypadków/1 mln (5). Nie może dziwić, że ustalenie zasad rozpoznawania i leczenia ALF, którą ze względu na rzadkie występowanie uznano za „chorobę sierocą”, jest bardzo trudne. Z braku dobrze kontrolowanych badań prowadzonych na dużych grupach chorych wskazówki odnośnie postępowania w ALF opierają się głównie na obserwacjach klinicznych i opiniach ekspertów. Na podstawie analizy najważniejszych światowych doniesień naukowych i dyskusji w gronie ekspertów, Amerykańskie Towarzystwo Hepatologiczne (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) opublikowało w 2005 roku wytyczne postępowania w ALF (6). Epidemiologia ALF w Polsce nie jest znana i nie ma rodzimych rekomendacji odnośnie jej rozpoznawania i leczenia. Ostatnie obszerne opracowanie w języku polskim na temat ALF pochodzi z 2008 roku (7).
Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie aktualnych zasad postępowania w ALF głównie w oparciu o uaktualnione w 2011 roku rekomendacje AASLD, które są dostępne wyłącznie online (8), z uwzględnieniem innych, najnowszych publikacji przeglądowych i wytycznych (9-11).
Definicja ostrej niewydolności wątroby
W 1968 roku Trey i wsp. zaproponowali nazwę „piorunująca niewydolność wątroby” (FHF) w przypadku zaburzeń świadomości (encefalopatii), które pojawiają się nie później niż 8 tygodni od wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby u osoby bez wcześniejszej choroby tego narządu (1). Dwadzieścia pięć lat później O’Grady i wsp. biorąc za podstawę czas wystąpienia encefalopatii, podzielili FHF na 3 podgrupy, a cały zespół nazwali ostrą niewydolnością wątroby (ALF) i ten termin jest obecnie powszechnie stosowany (12). Pierwotna definicja ALF była niezbyt precyzyjna, a ponadto, autorzy zajmujący się w kolejnych latach tym problemem stosowali różnorodne, własne modyfikacje definicji i kryteriów rozpoznania ALF. Przegląd anglojęzycznego piśmiennictwa dokonany w 2012 roku przez Wlodzimirowa i wsp. wykazał istnienie ponad 40 definicji ALF (13). Zrozumiałym jest, że niebywały chaos w nazewnictwie i kryteriach rozpoznawania ALF jest przyczyną nieporozumień między lekarzami, utrudnia wypracowywanie standardów i jest źródłem sprzecznych opinii.
Wspomniani autorzy na podstawie analizy ponad 100 publikacji wskazali najczęściej stosowaną i prawdopodobnie najlepszą definicję ALF. Składa się na nią:
a) wcześniejszy brak jakiejkolwiek choroby wątroby,
b) encefalopatia (każdego stopnia), która pojawia się do 8 tygodnia od wystąpienia żółtaczki (wykładnikiem laboratoryjnym jest stężenie bilirubiny w surowicy > 50 μmol/L),
c) koagulopatia (INR ≥ 1,5) (13).
Ta najnowsza definicja ALF jest prawie identyczna z propozycją AASLD z 2011 r., która różni się jedynie przyjęciem dłuższego czasu wystąpienia encefalopatii (do 26 tygodni) od pojawienia się żółtaczki (8). Należy pamiętać, że kryterium braku choroby wątroby (głównie chodzi o przewlekłe zapalenie lub marskość) nie dotyczy choroby Wilsona, autoimmunologicznego zapalenia wątroby i rzadkiej w naszym kraju marskości w następstwie zakażenia HBV, do którego doszło w czasie porodu (tzw. zakażenie wertykalne) (8, 10).
Patogeneza
Do ALF dochodzi w przypadku, gdy uszkodzenie/zniszczenie czynnego miąższu wątroby jest tak znaczne, że pozostałe, sprawne czynnościowo hepatocyty nie są w stanie spełnić głównych funkcji wątroby, przede wszystkim białkotwórczej i metabolicznej. Następstwem gwałtownego załamania wydolności narządu są zaburzenia krzepnięcia, encefalopatia, której często towarzyszy obrzęk mózgu, zaburzenia hemodynamiczne, dyselektrolitemia i niewydolność nerek. Patofizjologia ALF jest słabo poznana, ponieważ nie ma dobrego modelu eksperymentalnego tej choroby (14).
Przyczyny
Lista najczęstszych przyczyn ALF jest bardzo zmienna i zależy od czynników geograficznych, socjoekonomicznych i lat, w których prowadzono badania. Najważniejsze grupy czynników etiologicznych ALF przedstawia tabela 1. Na świecie najczęstszymi przyczynami ALF w ubiegłym wieku były, a w krajach rozwijających się nadal są zakażenia wirusami hepatotropowymi (głównie HBV, a także HEV i innymi). Natomiast w USA i w Europie Zachodniej główną przyczyną ALF są leki (1, 8, 10). Większość ciężkich polekowych uszkodzeń wątroby powstaje w mechanizmie idiosynkrazji, a więc są to przypadki niemożliwe do przewidzenia i niezmiernie rzadkie. Jedynie kilka powszechnie stosowanych leków należy do kategorii hepatotoksyn właściwych, co oznacza, że wystąpienie uszkodzenia wątroby zależy od dawki. W tych przypadkach ALF jest wynikiem nieświadomego lub zamierzonego przedawkowania leku (tab. 1). Przykłady leków, po których spodziewać się można ALF, przedstawia tabela 2. Warto zwrócić uwagę, że znaczną część tej listy stanowią leki powszechnie stosowane i uważane za bezpieczne.
Tabela 1. Przyczyny ostrej niewydolności wątroby (ALF) (1).
IWirusy
1. HAV, HBV, HDV, HEV, HSV, CMV, EBV, HVZ
IILeki
  1. Hepatotoksyny właściwe (uszkodzenie wątroby zależy od dawki)
    – paracetamol, tetracykliny, sulfonamidy
  2. Uszkodzenie wątroby w wyniku idiosynkrazji (niezależne od dawki)
    – halotan, hydrazyd, rifampicyna i wiele innych (tab. 2)
IIIZwiązki chemiczne i toksyny roślinne
  1. Czterochlorek węgla, fosfor żółty
  2. Amatoksyny z muchomora sromotnikowego
IVNaczyniowe i krążeniowe
  1. Niewydolność prawo-komorowa serca
  2. Zespół Budd-Chiari, VOD
  3. Wstrząs (niedokrwienie wątroby)
VMetaboliczne
  1. Ostre stłuszczenie wątroby w ciąży
  2. Choroba Wilsona
  3. Zespół Reye’a
  4. Galaktozemia, tyrozynemia
VIInne
  1. Nacieki nowotworowe w wątrobie (przerzuty, chłoniak)
  2. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
  3. Sepsa
  4. Niepodjęcie czynności przez przeszczepioną wątrobę
VIINieustalone
HAV-HEV – wirus zapalenia wątroby A, B, C, D, E; HSV – wirus opryszczki; CMV – wirus cytomegalii; EBV – wirus Epsteina i Barr; HVZ – wirus ospy wietrznej i półpaśca; VOD (ang. veno-occlusive disease) – choroba zakrzepowa żył wątrobowych
Tabela 2. Powszechnie stosowane leki, które mogą być przyczyną ostrej niewydolności wątroby (ALF) w mechanizmie idiosynkrazji (8).
Izoniazyd
Propyltiouracyl
Kokaina
Carbamazepina
Imipramina
Doksycyklina
Amoksycylina/kwas klawulonowy
Trimetoprim/Sulfametaksazol
Sulfasalazyna
Ciprofloksacyna
Kwas walproinowy
Itrakonazol
Metyldopa
Diklofenak

Fenytoina
Nitrofurantoina
Amiodaron
Ketokonazol
Labetalol

Statyny
Disulfiram
Dapson
Kwas nikotynowy
Allopurinol
Przez wiele lat lekiem najczęściej odpowiedzialnym za ALF był paracetamol (1). Ostatnio, na co wskazują badania przeprowadzone w Niemczech, chociaż leki są nadal główną przyczyną ostrej niewydolności wątroby (32% rozpoznań ALF), to paracetamol, odpowiedzialny jedynie za 9% wszystkich ALF, nie jest już na czele tej listy (15). Oprócz wirusów i leków czynnikami etiologicznymi ALF mogą być organiczne i nieorganiczne związki chemiczne, toksyny (w Polsce nadal częste jest zatrucie muchomorem sromotnikowym), przewlekłe choroby wątroby (szczególnie autoimmunologiczne zapalenie wątroby i choroba Wilsona) oraz wrodzone choroby metaboliczne (tab. 1). W ostatnich latach coraz częściej obserwuje się ALF po używkach, suplementach diety i ziołach, co m.in. wynika z rosnącego spożycia tych substancji (16). W wielu przypadkach, czy to z niemożności zebrania dokładnych wywiadów, czy z braku odpowiednich badań diagnostycznych, nie udaje się ustalić czynnika etiologicznego choroby. Zależnie od czasu obserwacji i regionu ALF o nieokreślonej przyczynie stanowi od kilku do 25% wszystkich przypadków (1, 10).
Rozpoznanie
U każdy chorego z objawami i laboratoryjnymi wykładnikami ostrego zapalenia/uszkodzenia wątroby należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia ALF. Wzmożona czujność lekarska ułatwia i przyspiesza rozpoznanie ALF i zwiększa szansę uratowania życia choremu. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie zaburzeń psychicznych i wydłużenie czasu protrombinowego o 4-6 sekund (INR ≥ 1,5). Stwierdzenie ALF jest wskazaniem do umieszczenia chorego w ośrodku intensywnej terapii oraz sygnałem do nawiązania kontaktu z ośrodkiem przeszczepiającym wątrobę i rozpoczęcia przyspieszonej procedury kwalifikacyjnej do transplantacji (2, 5, 8-11).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Sass D, Shakil A: Fulminant hepatic failure. Liver Transpl 2005; 11: 594-605.
2. Lee W: Acute liver failure. Semin Resp Crit Care Med 2012; 33: 36-45.
3. Sood G, Conrad S, Luu L et al.: Acute liver failure. Medscape Reference – Drug, Diseases & Procedures. http://emedicine.medscape.com/article/177354-overview (wydruk 17.01.2013).
4. Khashab M, Tector A, Kwo P: Epidemiology of acute liver failure. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9: 66-73.
5. Bernal W, Auzinger G, Dhawn A, Wendon J: Acute liver failure. Lancet 2010; 376: 190-201.
6. Polson J, Lee W: AASLD position paper: The management of acute liver failure. Hepatology 2005; 41: 1179-1197.
7. Mach T, Szulewski P: Ostra niewydolność wątroby. Gastroenterol Pol 2008; 15: 181-185.
8. Lee W, Larson A, Stravitz R: AASLD position paper: The management of acute liver failure: update 2011. http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/AcuteLiverFailureUpdate2011.pdf. (wydruk 12.03.2012).
9. Stravitz R, Kramer A, Davern T et al.: Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med 2007; 35: 2498-2508.
10. Larson A: Diagnosis and management of acute liver failure. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26: 214-221.
11. Lee W, Stravitz T, Larson A: Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases position paper on acute liver failure 2011. Hepatology 2012; 55: 965-967.
12. O’Grady J, Schalm S, Williams R: Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993; 342: 273-275.
13. Wlodzimirow K, Eslami S, Abu-Hanna A et al.: Systematic review: acute liver failure – one disease, more than 40 definitions. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1245-1256.
14. Tunon M, Alvarez M, Culebras J, Gonzales-Gallego J: An overview of animals models for investigating the pathogenesis and therapeutic strategies in acute hepatic failure. World J Gastroenterol 2009; 15: 3086-3098.
15. Hadem J, Tacke F, Bruns T et al.: Etiologies and outcomes of acute liver failure in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 664-669.
16. Habior A: Zioła i suplementy diety a ryzyko uszkodzenia wątroby. Gastroenterol Klin 2012; 4: 59-68.
17. Kriese S, Heneghan M: Current concepts in the diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Frontline Gastroenterol 2013; 4: 2-11.
18. Czaja A: Acute and acute severe (fulminant) autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 2013; 58: 897-914.
19. O’Grady J, Alexander G, Hayllar K, Williams R: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: 439-445.
20. McPhail M, Wendon J, Bernal W: Meta-analysis of performance of King’s College Hospital Criteria in prediction of outcome in nonparacetamol-induced acute liver failure. J Hepatol 2010; 53: 492-499.
otrzymano: 2013-09-25
zaakceptowano do druku: 2013-12-04

Adres do korespondencji:
*Andrzej Habior
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii CMKP
Centrum Onkologii-Instytut
im. Marii Skłodowskiej-Curie
ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa
tel. +48 (22) 546-23-28
fax +48 (22) 546-30-35
ahab@coi.waw.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2014
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych