Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2018, s. 164-175 | DOI: 10.25121/NM.2018.25.3.164
*Jacek Wadełek
Wybrane powikłania kolonoskopii – punkt widzenia anestezjologa
Selected complications of colonoscopy – an anaesthetist’s point of view
Anaesthesiology and Intensive Therapy Department, St. Anna Trauma Surgery Hospital, STOCER Mazovia Rehabilitation Center Sp. z o.o., Warsaw
Head of Department: Elżbieta Kurmin-Gryz, MD
Streszczenie
Kolonoskopia należy do zabiegów wykonywanych powszechnie, zarówno w celu diagnostyki, jak i leczenia wielu schorzeń i objawów. Podczas wykonywania kolonoskopii mogą wystąpić groźne powikłania, takie jak krwawienie i perforacja jelita grubego, zwłaszcza u pacjentów podczas usuwania polipów jelita grubego. Najczęstszym powikłaniem po endoskopowym usuwaniu polipów jest krwawienie. Może ono wystąpić bezpośrednio po polipektomii lub po upływie godzin, a nawet dni od zabiegu. Ostre krwawienie po usunięciu polipów często jest natychmiast rozpoznawane i może być leczone endoskopowo. Do innych, nieendoskopowych sposobów leczenia krwawienia po kolonoskopii należą embolizacja angiograficzna i leczenie operacyjne. Nagła utrata dużej ilości krwi (krwawienie/krwotok wewnętrzny) do dolnego odcinka przewodu pokarmowego może powodować niestabilność krążeniową i konieczność leczenia operacyjnego w trybie natychmiastowym lub pilnym. Chociaż perforacja jelita grubego jest powikłaniem rzadkim, to może skutkować koniecznością wykonania operacji metodą na otwarto, wytworzenia stomii na jelicie grubym, powikłaniami septycznymi, przedłużonym pobytem w szpitalu, a nawet zgonem pacjenta. O postępowaniu z pacjentem po rozpoznaniu perforacji decyduje chirurg, który bierze pod uwagę przede wszystkim: miejsce i rozległość uszkodzenia (mikroperforacja czy rozległe uszkodzenie jelita), stan ogólny pacjenta i współistniejące patologie jelita grubego. Zarówno nagła laparotomia z powodu krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jak i z powodu perforacji jelita grubego wymagają współpracy endoskopisty, chirurga i anestezjologa w okresie okołooperacyjnym.
Summary
Colonoscopy is a commonly performed procedure for the diagnosis and treatment of a wide range of conditions and symptoms, as well as for the screening and surveillance of colorectal neoplasia. Serious complications, such as bleeding and perforation, are reported in patients undergoing colonoscopy, especially during polypectomy. Bleeding is the most common complication of colonic polypectomy. It can occur immediately following polypectomy or be delayed from hours to up to days. Acute post-polypectomy haemorrhage is usually immediately apparent and amenable to endoscopic therapy. Nonendoscopic treatment modalities include angiographic embolization and surgery. Acute massive bleeding (internal bleeding/haemorrhage) into the lower gastrointestinal tract may cause hypovolaemia, which decreases cardiac output and tissue oxygen supply, which may require emergency surgery. Although colonic perforation is a rare complication, it is associated with a high rate of morbidity and mortality. This unpleasant complication could result in surgical intervention, stoma formation, intra-abdominal sepsis, prolonged hospital stay, and even death. An extra-intestinal structure identified during endoscopic examination is the most common clinical feature of colonic perforation. The management of patients with colonic perforation should be individualized based on patients’ clinical status and underlying diseases, the nature of perforation, and concomitant colorectal pathologies. Patients with both acute massive bleeding and lower gastrointestinal perforation may need emergency laparotomy, which requires perioperative cooperation of an endoscopist, a surgeon and an anaesthetist.
Wprowadzenie
W ostatnich latach rozwój chirurgii szczególnie widoczny jest w dziedzinie chirurgii małoinwazyjnej, w tym w kolonoskopii. Rozwojowi temu towarzyszy postęp w stosowanych technikach anestezjologicznych. Pełna współpraca zespołów chirurgicznego i anestezjologicznego, przy wzajemnym zrozumieniu potrzeb i oczekiwań, jest niezbędnym warunkiem dalszego rozwoju chirurgii endoskopowej. Od czasu wprowadzenia giętkich fiberoendoskopów, kolonoskopia jest coraz częściej stosowana w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Obecnie dużą wagę przywiązuje się do procedur, które mogą być wykonywane w ramach chirurgii jednego dnia. Stawia to przed zespołem anestezjologicznym szereg wyzwań w kontekście znieczulenia ogólnego i analgosedacji, które muszą chronić pacjenta przed bólem i innymi nieprzyjemnymi doznaniami towarzyszącymi wykonywaniu kolonoskopii, przy tym mogą wpływać na zmniejszenie częstości koniecznych hospitalizacji. Częstsze zastosowanie kolonoskopii wiąże się również ze wzrostem częstości występowania powikłań po zabiegu kolonoskopii terapeutycznej, np. polipektomii. Ze względu na to, że powikłania te obecne są stosunkowo rzadko i mogą być powodem pozwów sądowych o odszkodowanie, nie prowadzono prospektywnych badań z randomizacją nad częstością występowania tych powikłań. W pracy omówiono mechanizm powstawania, rozpoznanie, sposoby postępowania leczniczego w wybranych dwóch najczęstszych powikłaniach kolonoskopii: perforacji przewodu pokarmowego i krwawienia w następstwie kolonoskopii.
Perforacja dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Perforacja dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest definiowana jako urazowe uszkodzenie ciągłości ściany jelita. Rozległość perforacji może być różna – od mikrouszkodzeń, do rozległego uszkodzenia ściany jelita. Z uwagi na różny stopień przygotowania jelita grubego, ogólny stan zdrowia pacjenta i czasu, jaki upłynął pomiędzy perforacją a jej rozpoznaniem, stopień rozległości uszkodzenia ma istotny wpływ na zastosowanie leczenia i rokowanie pacjenta. Niewielkie perforacje są spowodowane bezpośrednim mechanicznym urazem jelita grubego, takim jak przemieszczanie końcówki endoskopu z użyciem siły przez uchyłek jelitowy, pomyłkowo uznanego za światło jelita grubego, perforacji bocznej zagięcia jelita lub naderwania poprzecznego w miejscu ciasnego zwężenia jelita grubego. Teoretycznie, możliwe jest również przedziurawienie jelita w wyniku działania sił ciśnieniowych, podczas próby poprawy wizualizacji w wyniku nadmiernego rozdęcia jelita grubego wprowadzonym pod ciśnieniem gazem. Mechanizm taki jest jednak rzadki. W jednej z publikacji wykazano, że ciśnienie gazu wymagane do rozerwania normalnego jelita ludzkiego wynosi 4,07 psi, ok. 52 mmHg (Psi – ang. pound per square inch, jednostka pochodna ciśnienia w brytyjskim systemie miar; 1 psi = 0,0680459582401954 atm) (1). Inne, nowsze badanie wykazało, że do rozerwania esicy pod wpływem zastosowanego ciśnienia konieczny jest wzrost ciśnienia w esicy do 169 mmHg (2, 3). Mechanizmem mogącym spowodować perforację jelita grubego jest też mechaniczny uraz jelita podczas biopsji oraz uraz elektryczny lub termiczny związany z wykonywaniem polipektomii i użyciem koagulacji elektrycznej. Duże uszkodzenia jelita grubego nie są mniej częste. Duże rozerwanie jelita grubego może wynikać z bocznego nacisku kolonoskopu na rozdętą ścianę jelita grubego. Wywarte w ten sposób ciśnienie może rozwarstwić ścianę esicy czy poprzecznicy podłużnie podczas próby przemieszczenia kolonoskopu w kierunku proksymalnym. Takie rozdarcia jelita grubego są szczególnie groźne z powodu ich dużych rozmiarów i faktu, że często powstają poza polem widzenia optyki kolonoskopu. Podejrzenie takiego mechanizmu uszkodzenia jelita grubego wymaga szybkiej operacji. Częstotliwość perforacji w następstwie kolonoskopii jest określana na 0,2% kolonoskopii diagnostycznych i 0,6% kolonoskopii wykonanej z biopsją ściany jelita grubego (4), ale faktycznie może występować rzadziej (5). W 50-60% przypadków perforacja jelita grubego dotyczy esicy i odbytnicy, 10-20% perforacji występuje w odcinku kątnicy (6). Do czynników ryzyka wystąpienia perforacji związanej z kolonoskopią należą: wiek powyżej 75 lat i choroby towarzyszące, a w przypadku badań skriningowych – uchyłkowatość i zaparcia (7). Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: objawy otrzewnowe, niepowodzenie leczenia zachowawczego i wielkość otworu perforacyjnego (> 1 cm) (8). Leczenie zachowawcze stosuje się głównie w grupie chorych stabilnych, bez objawów otrzewnowych, u których wcześnie rozpoznano perforację i jest ona w zaotrzewnowej części jelita grubego (9, 10).
Postępowanie anestezjologiczne przy podejrzeniu uszkodzenia ściany jelita grubego
Każdy chory z radiologicznym obrazem odmy otrzewnowej bez objawów zapalenia otrzewnej, przy tym stabilny hemodynamicznie i bez współistnienia sepsy, powinien być obserwowany i leczony objawowo. Takie postępowanie pozwala uniknąć niepotrzebnej laparotomii. Brak poprawy po leczeniu zachowawczym nakazuje ponowną ocenę stanu chorego i rozszerzenie diagnostyki. Wskazaniami do chirurgicznej kontroli jamy brzusznej są: pogorszenie się stanu ogólnego chorego, ból i wzdęcie brzucha, pojawienie się objawów otrzewnowych, gorączka, tachykardia oraz zwiększenie wartości markerów zapalenia w wynikach badań laboratoryjnych. Pacjenci stabilni krążeniowo wymagają wzmożonej obserwacji, wstrzymania odżywienia doustnego, zapewnienia dostępu naczyniowego, płynoterapii dożylnej oraz antybiotykoterapii empirycznej. Pacjenci niestabilni krążeniowo mogą wymagać postępowania anestezjologicznego, które zawiera: szybkie przywrócenie stabilności układu krążenia, przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego perforacji jelita grubego, podanie właściwego antybiotyku oraz leczenie wspomagające. Na pierwszy plan wysuwa się zapewnienie właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego. Odpowiedzią organizmu na perforację jelita grubego mogą być: gorączka, tachykardia, tachypnoe i wzrost leukocytozy. Upośledzeniu ulegają ruchy oddechowe ściany jamy brzusznej. Oddech pacjenta staje się płytki i szybki z włączeniem mięśni międzyżebrowych. Mogą wystąpić objawy hipowolemii, takie jak: spadek ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia i skąpomocz. Jeśli nie wyrówna się hipowolemii, stan pacjenta może ulec szybkiemu pogorszeniu, włącznie z nagłym zatrzymaniem czynności serca (11). Zaleca się wykonanie następujących badań laboratoryjnych: pełnej morfologii krwi, elektrolitów, badań czynności nerek i wątroby, poziomu glukozy w krwi oraz badania elektrokardiograficznego. Przy podejrzeniu rozwijającej się sepsy należy również wykonać badania koagulologiczne i gazometrię krwi tętniczej. Przed podaniem antybiotyku należy pobrać krew, mocz i w miarę możliwości płyn z jamy otrzewnowej na badania mikrobiologiczne. Badanie radiologiczne klatki piersiowej i jamy brzusznej w pozycji stojącej może zobrazować gaz pod przeponą. Niedrożność porażenna przewodu pokarmowego charakteryzuje się znacznym rozdęciem pętli jelita cienkiego. Jeśli stan pacjenta jest zbyt ciężki, aby wykonać zdjęcia radiologiczne w pozycji stojącej, pomocne jest wykonanie radiologicznego zdjęcia jamy brzusznej w lewej pozycji bocznej. Może ono uwidocznić obecność wolego gazu pomiędzy brzegiem wątroby a ścianą jamy brzusznej. Obecność wolego płynu i gazu w jamie otrzewnowej po perforacji jelita grubego jest widoczna jako zbiornik płynowy z wyraźną poprzeczną linią rozdzielającą płyn od gazu. Celem resuscytacji płynowej układu krążenia jest szybkie zapewnienie powrotu odpowiedniego dostarczania tlenu do tkanek obwodowych. Występująca hipowolemia u większości pacjentów wynika z dużych przesunięć płynowych do otrzewnej i do światła przewodu pokarmowego. Wyrównywanie hipowolemii należy rozpocząć od dożylnego wlewu roztworu 0,9 NaCl lub innego roztworu krystaloidu. Należy również wyrównać zaburzenia gospodarki elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. W celu utrzymania hemoglobiny powyżej 10 g/dl należ rozważyć przetoczenie preparatów krwi. Zaburzenia krzepnięcia należy korygować przetoczeniem świeżo mrożonego osocza. Z uwagą należy monitorować zastosowaną płynoterapię, prowadząc bilans płynowy. Tlenoterapii wymagają pacjenci z objawami duszności. Po zabezpieczeniu materiału na badania mikrobiologiczne należy rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię, stosując się do zaleceń antybiotykoterapii w infekcjach wewnątrzbrzusznych (12). Jeśli pacjent wymaga leczenia operacyjnego, techniką znieczulenia z wyboru jest znieczulenie ogólne z dotchawiczą intubacją i kontrolowaną wentylacją. Prawie wszystkie laparotomie w perforacji jelita grubego traktowane są jako operacje ze wskazań nagłych, co zobowiązuje do starannej oceny i zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Należy upewnić się, że na wypadek trudności w intubacji dotchawiczej na sali operacyjnej znajdują się odpowiedni sprzęt i wyszkolony personel medyczny. U pacjentów stabilnych krążeniowo stosuje się standardowe monitorowanie śródoperacyjne. Pacjenci niestabilni krążeniowo mogą wymagać rozszerzonego monitorowania inwazyjnego. Śródoperacyjnie należy zapewnić utrzymanie normotermii oraz prawidłowych parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Pacjentów w podeszłym wieku, z istotnymi chorobami towarzyszącymi, u których stwierdza się objawy sepsy czy dysfunkcji narządowej, należy pooperacyjnie leczyć na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Przed indukcją znieczulenia ogólnego do laparotomii należy natleniać płuca 100% tlenem z zastosowaniem maski twarzowej. Indukcji znieczulenia ogólnego towarzyszy intubacja dotchawicza. Intubacji dotchawiczej dokonuje się w laryngoskopii bezpośredniej za pomocą laryngoskopu. Dla ułatwienia procedury podaje się dożylnie lek zwiotczający mięśnie, zwykle sukcynylocholinę. Jeśli u pacjenta występuje hiperkaliemia lub inne przeciwwskazania do zastosowania sukcynylocholiny, to należy podać lek zwiotczający mięśnie z grupy niedepolaryzujących, tj. rokuronium (13). W indukcji dożylnej stosuje się krótko działające anestetyki dożylne, takie jak ketamina, etomidat, powolne podanie propofolu, miareczkowane dawki tiopentalu. Większość leków stosowanych w indukcji dożylnej oraz anestetyki wziewne powodują rozkurczenie łożyska naczyniowego i zmniejszają kurczliwość mięśnia serca, zatem indukcja znieczulenia ogólnego powinna zostać starannie przemyślana, a zastosowane leki anestetyczne miareczkowane w małych dawkach z oceną reakcji pacjenta na ich podanie. U pacjentów niestabilnych krążeniowo bezpieczniejsze są ketamina i midazolam. W indukcji dożylnej anestetyk można uzupełnić analgetykiem opioidowym (fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl). Jeśli śródoperacyjnie u pacjenta obserwuje się niedotlenienie, należy zwiększyć stężenie tlenu w gazach wdechowych, aby saturacja krwi tętniczej tlenem wynosiła powyżej 90% oraz zastosować w aparacie do znieczulenia dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (ang. positive end-expiratory pressure – PEEP). Należy unikać i zapobiegać wystąpieniu hipotermii śródoperacyjnej, ponieważ wpływa ona na czynność płytek krwi, prowadząc do zaburzeń krzepnięcia (14). W większości ośrodków do wypełnienia światła jelita grubego podczas kolonoskopii stosuje się powietrze atmosferyczne, w innych – dla zmniejszenia dolegliwości bólowych dwutlenek węgla. Problemem diagnostycznym może być perforacja jelita grubego w części położonej pozaotrzewnowo. Równocześnie przeprowadzone badanie przedmiotowe oraz badania obrazowe nie dają obrazu ostrego schorzenia chirurgicznego wymagającego interwencji operacyjnej w trybie pilnym.
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Obecność krwi w stolcu po kolonoskopii (zwłaszcza po kolonoskopii wykonanej z biopsją jelita grubego) niekoniecznie musi świadczyć o powikłaniu. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jako powikłanie kolonoskopii definiuje się jako krwawienie, które wymaga wszczęcia postępowania medycznego (endoskopowe tamowanie krwawienia, toczenie krwi, operacja). Krwawienie takie może mieć miejsce podczas kolonoskopii i bezpośrednio po jej zakończeniu lub wystąpić później, po upływie kilku godzin, a nawet dni od badania. Występują różnice w częstości tego powikłania w zależności od tego, czy kolonoskopia miała charakter jedynie diagnostyczny, czy również terapeutyczny. Ryzyko wystąpienia krwawienia podczas zabiegu polipektomii jest zdecydowanie większa niż podczas kolonoskopii diagnostycznej. W opinii różnych badaczy częstość występowania klinicznie znaczących krwawień po diagnostycznych kolonoskopiach wynosi poniżej 0,1% i rośnie do 1-2% po kolonoskopiach, podczas których wykonywano polipektomie (15-19).
Postępowanie anestezjologiczne przy istotnym krwawieniu

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Burt CAV: Pneumatic rupture of the intestinal canal. Arch Surg 1931; 22: 875-902.
2. Yin WB, Hu JL, Gao Y et al.: Rupture of sigmoid colon caused by compressed air. World J Gastroenterol 2016; 22(10): 3062-3065.
3. Choi PW: Colorectal perforation by self-induced hydrostatic pressure: a report of two cases. J Emerg Med 2013; 44(2): 344-348.
4. Hassan MA, Thomsen CØ, Vilmann P: Endoscopic treatment of colorectal perforations – a systematic review. Dan Med J 2016; 63(4): pii: A5220.
5. Shi X, Shan Y, Yu E et al.: Lower rate of colonoscopic perforation: 110,785 patients of colonoscopy performed by colorectal surgeons in a large teaching hospital in China. Surg Endosc 2014; 28(8): 2309-2316.
6. Shin DK, Shin SY, Park CY et al.: Optimal Methods for the Management of Iatrogenic Colonoscopic Perforation. Clin Endosc 2016; 49(3): 282-288.
7. Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V et al.: Risk of perforation after colonoscopy and sigmoidoscopy: a population-based study. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 230-236.
8. Seewald S, Soehendra N: Perforation: part and parcel of endoscopic resection? Gastrointest Endosc 2006; 63: 602-605.
9. Iqbal CW, Cullinane DC, Schiller HJ et al.: Surgical management and outcomes of 165 colonoscopic perforations from a single institution. Arch Surg 2008; 143: 701-707.
10. Taku K, Sano Y, Fu KI et al.: Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy: A multicenter study in Japan. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1409-1414.
11. Rosoff L, Weil M, Bradley EC, Berne CJ: Hemodynamic and metabolic changes associated with bacterial peritonitis. Am J Surg 1967; 114: 180-189.
12. Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al.: The surgical infection society guidelines on antimicrobial therapy for intraabdominal infections: An executive summary. Surg Infect 2002; 3: 161-173.
13. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA: Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database of systemic reviews 2008; 2: CD002288.
14. Insler SR, Sessler DI: Perioperative thermoregulation and temperature monitoring. Anesthesiol Clin 2006; 24: 823-837.
15. Amato A, Radaelli F, Dinelli M et al.: Early and delayed complications of polypectomy in a community setting: The SPoC prospective multicentre trial. Dig Liver Dis 2016; 48(1): 43-48.
16. Kumar AS, Lee JK: Colonoscopy: Advanced and Emerging Techniques – A Review of Colonoscopic Approaches to Colorectal Conditions. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30(2): 136-144.
17. Ma MX, Bourke MJ: Complications of endoscopic polypectomy, endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in the colon. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2016; 30(5): 749-767.
18. Reumkens A, Rondagh EJ, Bakker CM et al.: Post-Colonoscopy Complications: A Systematic Review, Time Trends, and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Am J Gastroenterol 2016; 111(8): 1092-1101.
19. Feagins LA: Management of Anticoagulants and Antiplatelet Agents During Colonoscopy. Am J Med 2017. pii: S0002-9343(17)30244-9.
20. Eckman MH, Erban JK, Singh SK et al.: Screening for the risk for bleeding or thrombosis. Ann Intern Med 2003; 138: W15-W24.
21. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P et al.: Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30(6): 270-382.
22. Paluszkiewicz P, Mayzner-Zawadzka E, Baranowski W et al.: Zalecenia postępowania w masywnym krwotoku pourazowym lub okołooperacyjnym. Sepsis 2011; 5: 341-351.
23. Von Renteln D, Bouin M, Barkun AN: Current standards and new developments of colorectal polyp management and resection techniques. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 23: 1-8.
24. Thirumurthi S, Raju GS: Management of polypectomy complications. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015; 25(2): 335-357.
25. Klein A, Bourke MJ: Advanced polypectomy and resection techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015; 25(2): 303-333.
26. Lüning TH, Keemers-Gels ME, Barendregt WB et al.: Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg Endosc 2007; 21(6): 994-997.
27. Cobb WS, Heniford BT, Sigmon LB et al.: Colonoscopic perforations: incidence, management, and outcomes. Am Surg 2004; 70(9): 750-757.
28. Sethi A, Song LM: Adverse events related to colonic endoscopic mucosal resection and polypectomy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015; 25(1): 55-69.
29. Vernava AM III, Moore BA, Longo WE et al.: Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum 1997; 40: 846-858.
30. Johnson H Jr: Management of major complications encountered with flexible colonoscopy. JNMA 1993; 85: 916-920.
31. Gibbs DH, Opelka FG, Beck DE et al.: Postpolypectomy colonic hemorrhage. Dis Colon Rectum 1996; 39: 806-810.
otrzymano: 2018-08-07
zaakceptowano do druku: 2018-08-28

Adres do korespondencji:
*Jacek Wadełek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o.
ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa
tel.: +48 (22) 579-52-58
WAD_jack@poczta.fm

Nowa Medycyna 3/2018
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna