Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2006, s. 172-178
*Ewa Marcinowska-Suchowierska, Marek Tałałaj, Ewa Czerwińska, Michał Wąsowski
Leczenie osteoporozy farmakologiczne – zasadność jej stosowania i wyboru leku
Pharmacological treatment of osteoporosis – treatment goals and choice of medication
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom kości, a nie poprawa wyniku badania densytometrycznego (DXA). Leczenie farmakologiczne powinno być zalecane u osób ze złamaniem osteoporotycznym, a także bez złamań ale obciążonych ryzykiem złamań powyżej populacyjnego. Aktualnie w Polsce są zarejestrowane i rekomendowane do leczenia osteoporozy leki antyresorpcyjne: estrogeny, raloksyfen, kalcytonina, etidronian, alendronian, risedronian, ibandronian oraz leki anaboliczne: teriparatyd (parathormon) i ranelinian strontu. Wybór leczenia związany jest z wiekiem i współistniejącymi zagrożeniami. W dokonaniu wyboru leczenia u indywidualnego pacjenta pomaga nie tylko znajomość wyników prób klinicznych, w których wykazano skuteczność przeciwzłamaniową leku, ale także analiza w jakich grupach wiekowych oraz po jakim czasie stosowania leku ujawniały się ich korzystne działania. W pracy tej omówiono podstawy działania grup leków zarejestrowanych do lecznia osteoporozy na podstawie prób klinicznych z wskazówkami praktycznego ich wykorzystrania w terapii indywidualnego pacjenta.
Summary
The main goal of pharmacological treatment of osteoporosis is not to improve DXA scan results, but to prevent fractures. Pharmacological treatment (antiresorptive and anabolic) is recommended for patients with osteoporotic fracture as well as for those without any fractures, who are at greater risk for fracture then populational. Currently, in Poland there are registered and recommended for treatment of osteoporosis antiresorptive drugs: estrogens, raloxifene, calcitonin, etidronate, alendronate, risedronate, ibandronate and anabolic drugs: teriparatide and strontium ranelate. The choice of therapy depends on the age of the patient and coexisting risks. In individual patients, it is helpful to know the results of clinical trials which proved the effectiveness of the drug as well as to be familiar with the analyses showing in which age groups and after how long of taking the medication, one could see its beneificial effect. In this paper, we discuss the basis of therapy with registered medications for treatment of osteoporosis and the results of clinical trials. We include recommendations for using the medication in individual patients.
Wprowadzenie
Celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom kości; pierwszemu u osób, które nie doznały złamania, a następnemu u chorych z zaawansowaną osteoporozą, u których wystąpiło już złamanie.
Leczenie powinno być skierowane do osób, które są obciążone ryzykiem złamania powyżej ryzyka populacyjnego. Ryzyko to wynika z przyczyn klinicznych, pozaszkieletowych i szkieletowych, które oceniane łącznie określają poziom indywidualnego zagrożenia złamaniem i wyznaczają próg interwencji leczniczej (1, 2).
Z dotychczasowych badań wynika, że zaistniałe złamanie jest niezależnym czynnikiem ryzyka przyszłych złamań; obniżona gęstość minerału kostnego (BMD), a zwłaszcza stwierdzenie osteoporozy zgodnie z definicją WHO (T-score kręgosłupa lub szyjki kości udowej niższe lub równe -2,5 SD), zwiększa ryzyko złamania; ponadto im większa liczba czynników ryzyka osteoporozy, tym ryzyko wystąpienia złamania rośnie – nawet przy prawidłowej BMD. Dane te wykazują, że leczenie osteoporozy należy wdrożyć: u wszystkich osób ze złamaniami po niewielkim urazie, zwłaszcza trzonów kręgowych, kości przedramienia, bliższego odcinka kości udowej; u osób bez złamań ze zmniejszoną BMD odpowiadającą kryteriom osteoporozy wg WHO, a także u osób z osteopenią, szczególnie jeśli BMD jest poniżej -2,0 SD i są one obciążone jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka (3, 4).
Leczenie osteoporozy obejmuje: leczenie niefarmakologiczne (ograniczenie wpływu czynników ryzyka osteoporozy, zapobieganie upadkom, itp.) oraz leczenie farmakologiczne.
Leczenie farmakologiczne – podstawowe dane
Zasadniczym celem leczenia farmakologicznego osteoporozy jest zapobieganie złamaniom. Cel ten można osiągnąć wpływając na podstawowe procesy zachodzące podczas przebudowy tkanki kostnej, tj. resorpcję (leki antyresorpcyjne) i/lub tworzenie kości (leki anaboliczne). Terapia farmakologiczna poprawia zatem przede wszystkim jakość kości, zwiększając jej wytrzymałość mechaniczną.
Skuteczność przeciwzłamaniowa leków antyresorpcyjnych jest konsekwencją zmian w cyklu przebudowy kości, w wyniku których resorpcja jest wolniejsza od jej tworzenia. Powoduje to przewagę działania anabolicznego związanego z wytwarzaniem i mineralizacją kości przez osteoblasty, których aktywność nie jest hamowana przez leki antyresorpcyjne. Leki antyresorpcyjne zapobiegają dalszej degradacji kości, nie powodują jednak wzrostu grubości beleczek kostnych i liczby połączeń między nimi, nie pogrubiają części korowej przez przyrosty podokostnowe i śródkorowe.
Leki o działaniu anabolicznym stymulują głównie tworzenie nowej kości (wskutek pobudzającego działania na osteoblasty), a w mniejszym stopniu jej resorpcję. Wpływają one korzystnie na makro- i mikroarchitekturę tkanki kostnej, co w ostatecznym efekcie przejawia się zmniejszeniem skłonności do złamań.
Warunkiem rejestracji i rekomendacji leku do leczenia osteoporozy jest jego skuteczność w hamowaniu nowych złamań w próbie wieloośrodkowej, podwójnie ślepej, z losowo dobranymi pacjentami, pod kontrolą placebo. Warunek ten spełniają leki antyresorpcyjne, które działając drogą receptorową hamują aktywność resorpcyjną osteoklastów na różnych etapach ich dojrzewania. Należą do nich estrogeny/HT, niespecyficzne modulatory receptora estrogenowego (SERM) – raloksyfen, kalcytonina. Warunki te spełniają też działające drogą niereceptorową przez endocytozę – bisfosfoniany (w trakcie degradacji i resorpcji składników macierzy kostnej) – etydronian, alendronian, risedronian, ibandronian a także leki anaboliczne – parathormon i stront pobudzające osteoblasty (5, 6).
Aktualnie w Polsce są zarejestrowane i rekomendowane do leczenia osteoporozy leki antyresorpcyjne: estrogeny(HT), raloksyfen, kalcytonina, etidronian, alendronian, risedronian, ibandronian oraz leki anaboliczne: teriparatyd (parathormon) i ranelinian strontu (stront) (1).
Szeroki wachlarz możliwości terapeutycznych osteoporozy z jednej strony ułatwia leczenie tej choroby, ale z drugiej zaś powoduje trudności w podjęciu decyzji. Znajomość wyników badań klinicznych i grup chorych w jakich dokonywano oceny skuteczności działania leku jest ogromnie pomocna w wyborze właściwej terapii dla indywidualnego pacjenta. Trzeba jednak podkreślić, że warunkiem bezwzględnym skuteczności leczenia farmakologicznego osteoporozy jest długoterminowe zażywanie leków, co jest ogromnym problemem nie tylko w tym schorzeniu, ale i u innych chorych z przewlekłymi chorobami.
Leki antyresorpcyjne
Aktywność leków antyresorpcyjnch w redukowaniu liczby nowych złamań jest zróżnicowana i wynosi 30-50% po 3. latach stosowania. Niektóre już w 1. roku wykazują ponad 60% skuteczność i utrzymują ją również w 4. i 5. roku badania. Nie może to jednak służyć bezkrytycznemu stopniowaniu skuteczności leków antyresorpcyjnych, ponieważ były one stosowane w populacjach o różnym stopniu zaawansowania osteoporozy, czyli z innym poziomem zagrożenia złamaniami, co miało wpływ na końcowe wyniki (6).
Należy podkreślić i to, że każdy z leków antyresorpcyjnych przejawia również aktywność poza układem kostnym, będąc przydatnym w leczeniu innych zagrożeń zdrowotnych np. działa na gruczoł piersiowy (przeciwnowotworowo), na naczynia krwionośne (zapobiega skutkom miażdżycy), przeciwbólowo, itp. Preparaty te mają również działania niepożądane, a ponadto niektóre z nich wymagają specjalnej dyscypliny w przyjmowaniu leku. Znając te fakty lekarz dobiera leczenie farmakologiczne kierując się bezpieczeństwem, skutecznością w zapobieganiu złamań i korzyściami w oddziaływaniu leczniczym na inne tkanki i narządy, tolerancją leku i akceptacją jego ceny przez pacjenta, przewidywaną dyscypliną przyjmowania, a także kontynuowania leczenia przez pacjenta.
Leczenie antyresorpcyjne jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej – T-score poniżej -2,0. Przed jego rozpoczęciem istnieje więc wymóg sprawdzenia BMD metodą DXA w szyjce kości udowej. Powinno być ono stosowane łącznie z wapniem i witaminą D, niezależnie od wybranego leku antyresorpcyjnego (7, 8).
Leczenie hormonalne oraz selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM)
Hormonalna terapia zastępcza (HT). Estrogeny hamują utratę zarówno kości beleczkowej jak i korowej. Tak zatem celowość ich podawania w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym jest zasadna. Przez wiele lat hormonalna terapia zastępcza była zalecana jako leczenie pierwszego rzutu u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną, pomimo braku ewidentnych dowodów naukowych na redukcję liczby złamań osteoporotycznych.
Opublikowane w ostatnich latach wyniki badań klinicznych wykazały redukcję złamań trzonów kręgowych i złamań pozakręgowych, co obiektywizuje ich korzystne działanie na kości. Niestety jednak wykazano także, że ponad 5-letni okres stosowania HT wybitnie zwiększa wystąpienie raka piersi, endometrium, choroby zakrzepowo-zatorowej, udaru. Ze względu na wymienione wyżej niekorzystne działanie ustalono, że HT nie powinna być zalecana jako rutynowe leczenie osteoporozy u kobiet w okresie około- lub pomenopauzalnym.
Może być ona zalecana jedynie u kobiet z nasilonymi objawami wypadowymi jako terapia krótka, nie przekraczająca 5 lat (7, 9).
Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM). Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) to związki, które wykazują działanie agonistyczne do kości, a antagonistyczne (antyestrogenowe) na gruczoły piersiowe oraz macicę (10).
Raloksyfen – jest lekiem z tej grupy SERM o udowodnionej skuteczności przeciwzłamaniowej i działaniu zmniejszającym zagrożenie chorobą nowotworową piersi. Dlatego stał się naturalnym następcą HT.
Zarówno badanie MORE jak i CORE, w których testowano raloksyfen u kobiet w okresie pomenopauzalnym wykazało zmniejszone ryzyko złamań trzonów kręgowych. Jedynie w grupie chorych z zaawansowaną osteoporozą i złamaniami trzonu kręgowego przed włączeniem do programu, leczonych raloksyfenem obserwowano statystycznie znamienne zmniejszenie ryzyka złamania kości poza kręgosłupem (o 47%). Na podstawie wyników co najmniej 8-letniej obserwacji kobiet w wymienionych badaniach nie stwierdzono różnic w zakresie śmiertelności czy częstości hospitalizacji w obu próbach (p <0,1). Nie obserwowano również zmian w zakresie częstości epizodów zawałów serca, udarów mózgu, nowotworu macicy czy jajników. Stosowanie natomiast raloksyfenu związane było ze wzrostem (1,7-krotnym) częstości występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, skurczów łydek, zaostrzenia objawów wypadowych.
Dlatego Raloksyfen zalecany jest u kobiet po menopauzie, bez objawów wypadowych. W Polsce zarejestrowany jest do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w dawce 60 mg/d (1, 10).
Bisfosfoniany – podstawowe dane
Bisfosfoniany (BP) są syntetycznymi analogami naturalnych pirofosforanów (P-0-P), w których miejsce tlenu zajmuje atom węgla (P-C-P), co czyni te związki odpornymi na hydrolizę. Dołączenie do reszt fosforanowych i węgla łańcuchów bocznych, rodników, wpływa na siłę działania antyresorpcyjnego. Wspólną cechą BP jest duża zdolność wbudowywania się do nowopowstającego minerału w miejscach żywej przebudowy kości, odporność na hydrolizę i bardzo długa aktywność w tkance kostnej – sięgająca wielu lat.
Mechanizm działania BP jest identyczny. Bisfosfoniany na powierzchni kości wiążą się z hydroksyapatytem tworząc kompleksy (wiązanie P-C-P bisfosfonianów – działa jak kotwica) nie poddające się hydrolizie enzymatycznej, chemicznej ani fizycznej, hamując jednocześnie proces tworzenia hydroksyapatytów. Kompleksy bisfosfonian-hydroksyapatyt usuwane są przez aktywne osteoklasty w procesie resorpcji. Efekt działania antyresorpcyjnego zależy od budowy rodników. Farmakologiczne działanie BP to przede wszystkim hamowanie procesów osteoklastycznej resorpcji kości oraz jej mineralizacji w mechanizmie inhibicji tworzenia kryształów hydroksyapatytów (11).
Z klinicznego punktu widzenia istotna jest synteza i stosowanie BP, w których rozpiętość między dawką antyresorpcyjną a hamującą mineralizację byłaby bardzo duża. Osiągnięto to w BP z grupą aminową (aminobisfosfoniany), która znacznie podnosi potencjał antyresorpcyjny bisfosfonianów, ale pozostaje bez wpływu na inhibicję krystalizacji hydroksyapatytów. Siła ich działania, tj. stosunek dawki antyresorpcyjnej do hamującej mineralizację, wynosi mniej więcej 1 do kilku tysięcy, co oznacza, że w dawkach antyresorpcyjnych nie powinno dochodzić do zaburzeń mineralizacji. To niekorzystne zjawisko obserwuje się przy stosowaniu BP bezazotowych. Łańcuchy boczne w bisfosfonianach (związane z atomem węgla) określają aktywność, sposób działania i tym samym skuteczność terapeutyczną poszczególnych preparatów (12).
Wszystkie BP są substancjami źle wchłaniającymi się z przewodu pokarmowego (zaledwie 1-3% podanej dawki), nie ulegają metabolizacji i wydalane są w stanie niezmienionym z moczem i kałem. Wchłanianie bisfosfonianów jest dodatkowo obniżane przez przyjmowanie ich razem z pokarmem, zwłaszcza bogatym w wapń lub inne dwuwartościowe kationy prowadzące do chelatacji w przewodzie pokarmowym. Z tego powodu tak ważne jest przyjmowanie ich na pusty żołądek i popijajanie czystą, odwapnioną gotowaną wodą. Bisfosfoniany wykazują miejscowe działanie drażniące w górnym odcinku przewodu pokarmowego, zwłaszcza przełyku. Dlatego nie należy ich ani rozgryzać, ani ssać, lecz połykać w całości, utrzymując pozycję wyprostną (siedząc lub stojąc) przez 30 minut po połknięciu tabletki. Niemożliwość utrzymania pozycji pionowej, przepuklina rozworu przełykowego, refluksowe zapalenie przełyku oraz czynna choroba wrzodowa stanowią więc przeciwwskazania do leczenia bisfosfonianami.
Obecne na rynku bisfosfoniany należą do dwóch grup. Jedna to bisfosfoniany proste o krótkim łańcuchu bocznym, bezazotowe (np. etidronian, tiludronian, klodronian), a druga to bisfosfoniany złożone, o długim łańcuchu bocznym – aminobisfosfoniany (zawierające jeden lub więcej atomów azotu), np. alendronian, risedronian, ibandronian, zoledronian, pamidronian.
W wyniku wykazania skuteczności w próbach klinicznych, w Polsce do zapobiegania i leczenia osteoporozy zarejestrowano: etydronian. alendronian, risedronian, ibandronian. Poniżej podano krótką charakterystykę poszczególnych bisfosfonianów z przytoczeniem wyników prób klinicznych, podaniem w jakiej grupie wiekowej i w jakim stopniu zagrożenia złamaniem był stosowany lek, a także po jakim czasie leczenia ujawniło się jego działanie przeciwzłamaniowe. Ma to pomóc w wyborze preparatu z grupy bisfosfonianów dla konkretnego pacjenta.
Etydronian jest pierwszym zsyntetyzowanym bisfosfonianem o najprostszej budowie chemicznej stosowanym w leczeniu osteoporozy już w latach osiemdziesiątych. Wykazuje on działanie hamujące resorpcję kości, ale zmniejsza także mineralizację tkanki kostnej (stosunek dawki, przy której dochodzi do zahamowania mineralizacji do dawki antyresorpcyjnej zbliżony jest do 1), zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu. Dlatego terapii nie należy stosować dłużej niż dwa lata i prowadzić ją w sposób cykliczny (400 mg/d przez 2 tygodnie, następnie 76 dni przerwy, podczas której podaje się wapń i witaminę D).
Meta-analiza wszystkich badań klinicznych z zastosowaniem placebo, trwających od 1 do 4 lat, opublikowana w roku 2001 wskazuje na 37% redukcję liczby złamań trzonów kręgowych, przy braku wpływu na redukcję złamań pozakręgowych (13).
Etydronian jest zarejestrowany w Polsce do leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w sposób cykliczny.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2005-12-17
zaakceptowano do druku: 2006-05-15

Adres do korespondencji:
*Ewa Marcinowska-Suchowierska
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP
SPSK im. prof. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. 022 628-69-50, 584-11-47, fax. 022 622-79-81
e-mail: ewa.marcinowska@neostrada.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych