Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2009, s. 433-437
*Agnieszka Jamrozy-Witkowska, Iwona Grabska-Liberek
Laseroterapia w retinopatii cukrzycowej
Laser treatment in diabetic retinopathy
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Iwona Grabska-Liberek
Streszczenie
Fotokoagulacja laserowa zmniejsza ryzyko utraty widzenia z powodu makulopatii cukrzycowej i powikłań retinopatii proliferacyjnej. Do laseroterapii siatkówki w retinopatii cukrzycowej stosuje się lasery koagulacyjne, np. laser zielony Nd:YAG o długości fali 532 nm. Wyróżniamy trzy podstawowe formy fotokoagulacji: panfotokoagulacja, fotokoagulacja ogniskowa i fotokoagulacja typu „grid”. Panfotokoagulacja polega na laserowaniu całego obszaru siatkówki, z wyjątkiem rejonu centralnego. Jest stosowana w ciężkiej retinopatii cukrzycowej nieproliferacyjnej i proliferacyjnej. Celem panfotokoagulacji jest zatrzymanie lub regresja nowotwórstwa naczyniowego na siatkówce, tarczy nerwu wzrokowego lub tęczówce. Fotokoagulację ogniskową stosujemy w klinicznie znamiennym obrzęku plamki i polega ona na celowanej fotokoagulacji mikrotętniaków w plamce. Celem fotokoagulacji ogniskowej plamki jest wycofanie się obrzęku siatkówki i towarzyszących mu wysięków twardych. U pacjentów z klinicznie znamiennym obrzękiem plamki stosowanie tej metody zmniejsza ryzyko pogorszenia widzenia o co najmniej 50%. Fotokoagulację typu „grid” stosujemy w rozlanym cukrzycowym obrzęku plamki. Zabieg polega na luźnej fotokoagulacji obszaru położonego w odległości 2 dd od centrum plamki. Ze względu na wyjściowy zły stan siatkówki centralnej w tym typie makulopatii, wyniki funkcjonalne zabiegu laserowego są niezadowalające. Schemat laseroterapii musi być indywidualnie dobrany dla każdego oka. Skuteczność laseroterapii w cukrzycy zależy od właściwej kontroli przez chorego parametrów ogólnych. Wyniki fotokoagulacji laserowej są korzystniejsze u pacjentów z lepszym stanem siatkówki.
Summary
Laser treatment reduces the risk of severe visual loss secondary to macular edema and complications of proliferative diabetic retinopathy. In this treatment the coagulation lasers are applied, for example the green laser Nd:YAG frequency doubled to 532 nm. Laser therapy involves three forms of coagulation: panretinal (PRP), focal and grid photocoagulation. In panretinal laser treatment laser burns cover the whole retina except for macula. It is indicated in severe nonproliferative and proliferative diabetic retinopathy. The aim of PRP is stopping or preventing neovascularization of the optic disc, retina and iris. Focal laser coagulation is recommended in clinically significant macular edema. It reduces the risk of moderate visual loss by at least 50%. In the procedure the laser burns are directed at microaneurysms in macula region. After focal coagulation the thickness of central retina is reduced and hard exudates disappear. In diffuse macular edema a „grid” pattern coagulation is performed. The spots are applied in a grid-like fashion and located 2 dd from the centre of fovea. The algorithm for laser treatment should be individual for each eye. The effect of photocoagulation depends on the right metabolic control. Retinal coagulation is the most beneficial in patient with mild and moderate diabetic retinopathy and maculopathy.
Utrata widzenia u pacjentów z retinopatią cukrzycową stanowi następstwo makulopatii wysiękowej i niedokrwiennej lub neowaskularyzacji powstałej wskutek niedokrwienia siatkówki. Nowotwórstwo naczyniowe siatkówki może powodować wystąpienie krwotoku do ciała szklistego, a także wraz ze wzrostem tkanki włóknistej – trakcyjne odwarstwienie siatkówki. Celem leczenia okulistycznego jest zapobieganie utracie widzenia z jak najdłuższym zachowaniem użytecznej ostrości wzroku. Laseroterapia siatkówki nadal stanowi podstawową metodę leczenia retinopatii i makulopatii cukrzycowej, pomimo pojawienia się nowych opcji terapeutycznych.
W latach 70-tych i 80-tych ubiegłego wieku przeprowadzono wiele badań w celu określenia skuteczności fotokoagulacji. Do najważniejszych zaliczamy Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) i Diabetic Retinopathy Study (DRS) (1, 2). Badania te wykazały, że fotokoagulacja laserowa zmniejsza ryzyko utraty widzenia z powodu makulopatii cukrzycowej i powikłań retinopatii proliferacyjnej. Na podstawie wyników badań opracowano różne strategie terapii laserowej i zasady kwalifikacji pacjentów w zależności od stanu wyjściowego siatkówki i ostrości wzroku.
Patomechanizm oddziaływania wiązki lasera na siatkówkę oka chorego na cukrzycę jest złożony. Krążenie krwi w siatkówce podlega autoregulacji – niedobór tlenu powoduje poszerzenie naczyń, a wzrost stężenia tlenu ich zwężenie. Podwyższony poziom VEGF (śródbłonkowy naczyniowy czynnik wzrostu) wpływa na przepuszczalność naczyń i na angiogenezę. Na skutek fotokoagulacji tkanki dochodzi do poprawy utlenowania wewnętrznych warstw siatkówki nielaserowanej. Wtórnie powoduje to autoregulacyjne zwężenie włośniczek, wzrost oporu przepływu krwi, spadek ciśnienia hydrostatycznego we włośniczkach i żyłach i zmniejszenie obrzęku tkanki. Zwężenie włośniczek powoduje również zahamowanie wytwarzanie VEGF. Sam wzrost utlenowania siatkówki także zmniejsza produkcję VEGF (3, 4). Reasumując, laseroterapia zmniejszając niedotlenienie siatkówki hamuje rozwój i progresje nowotwórstwa naczyniowego i zmniejsza obrzęk siatkówki centralnej.
Schemat kontroli okulistycznej pacjenta zależy od rodzaju cukrzycy (5, 6).
W cukrzycy typu I w ciągu pierwszych 5 lat po postawieniu diagnozy lub przed okresem pokwitania zwykle nie spotyka się cech retinopatii cukrzycowej. Po tym czasie kontrole muszą się odbywać raz w roku aż do pojawienia się objawów łagodnej retinopatii nieproliferacyjnej. Wówczas kontrolujemy pacjenta co 6 miesięcy. Przy wystąpieniu ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej lub makulopatii cukrzycowej kontrole powinny odbywać się co 3 miesiące.
U osób z cukrzycą typu II jeśli brak jest cech retinopatii cukrzycowej wystarczą kontrole jeden raz w roku. Gdy pojawią się objawy retinopatii należy odpowiednio skracać odstępy między kontrolami (tak jak w cukrzycy typu I). W cukrzycy typu II zwykle już przy postawieniu rozpoznania można stwierdzić cechy retinopatii.
Wyniki fotokoagulacji laserowej są korzystniejsze u pacjentów z lepszym stanem siatkówki, lepszą wyjściową ostrością wzroku i u osób młodszych. Dlatego tak ważna jest regularna kontrola okulistyczna chorych na cukrzycę, którzy nawet przez długi okres trwania choroby mogą nie odczuwać pogorszenia ostrości wzroku.
Do laseroterapii siatkówki w retinopatii cukrzycowej stosuje się lasery koagulacyjne, które niszczą nabłonek barwnikowy i fotoreceptory siatkówki. Obecnie najbardziej popularnym laserem jest Nd:YAG o długości fali 532 nm. Stosuje się również laser kryptonowy (647 nm), diodowy (810 nm) i coraz rzadziej argonowy. Fotokoagulację siatkówki wykonuje się na podstawie badania angiografii fluoresceinowej (AF) (7).
Formy fotokoagulacji
1. Panfotokoagulacja (PFK) polega na fotokoagulacji całego obszaru siatkówki, z wyjątkiem rejonu centralnego, położonego pomiędzy skroniowymi łukami naczyniowymi.
Wyróżniamy PFK luźną, w której wykonujemy około 1000 ognisk w odstępach przekraczających średnicę ogniska i PFK gęstą z co najmniej 2000 impaktów w odstępach mniejszych niż średnica ogniska (ryc. 1).
Ryc. 1. Stan po PFK w badaniu AF.
Wskazaniem do PFK jest retinopatia proliferacyjna wysokiego ryzyka, ciężka retinopatia nieproliferacyjna (ryc. 2) i nowotwórstwo naczyniowe na tęczówce lub kącie przesączania (2, 8, 9).
Ryc. 2. Kwalifikacja do panfotokoagulacji. Na podstawie Neubauer AS et al (9). RCN – retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna. RCP – retinopatia cukrzycowa proliferacyjna.
W retinopatii proliferacyjnej wysokiego ryzyka istnieje duże ryzyko znacznego upośledzenia widzenia. Wiąże się z tym: 1) obecność nowotwórstwa naczyniowego (NN) na tarczy lub w odległości 1 średnicy tarczy od niej, z krwotokiem lub bez krwotoku do ciała szklistego lub przedsiatkówkowego; 2) obecność krwotoku przedsiatkówkowego z nowotwórstwem naczyniowym na tarczy lub gdziekolwiek indziej (2).
Ciężką retinopatię nieproliferacyjną rozpoznajemy na podstawie tzw. reguły 4:2:1, która precyzyjnie określa liczbę krwotoczków, mikrotętniaków, poszerzonych naczyń żylnych i śródsiatkówkowych nieprawidłowości naczyniowych w czterech kwadrantach dna oka.
U pacjentów, którzy stracili widzenie w jednym oku z powodu powikłań retinopatii proliferacyjnej wskazaniem do PFK w drugim oku jest występowanie samych obwodowych stref bezperfuzyjnych uwidocznionych w AF (ryc. 3).
Ryc. 3. Strefy bezperfuzyjne na obwodzie dna oka w badaniu AF.
Celem panfotokoagulacji jest zatrzymanie lub regresja nowotwórstwa naczyniowego, któremu towarzyszy wchłonięcie krwotoczków śródsiatkówkowych (ryc. 4), zwężenie naczyń żylnych i zblednięcie tarczy nerwu wzrokowego. Wycofywanie się NN powinno być widoczne po 4 tygodniach od pełnej panfotokoagulacji.
Ryc. 4. Stan po PFK – regresja nowotwórstwa naczyniowego, tkanka glejowa wokół tarczy nerwu II.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-04-08
zaakceptowano do druku: 2009-05-06

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Jamrozy-Witkowska
Klinika Okulistyki CMKP, SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 584-11-85
e-mail: ajamrozy@poczta.fm

Postępy Nauk Medycznych 6/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych