© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2009, s. 451-460
*Dorota Derlacka, Jacek Kosmala, Iwona Grabska-Liberek
Zapalenie błony naczyniowej w ciąży
Uveitis during pregnancy
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Iwona Grabska-Liberek
Streszczenie
Ciąża fizjologiczna jest okresem, w którym zachodzi wiele ważnych zmian w zakresie układu immunologicznego. Jest to zjawisko modulacji immunologicznej. Ma ono wpływ nie tylko na prawidłowy rozwój ciąży, ale również modyfikuje przebieg procesów zapalnych, w tym również zapalenia błony naczyniowej. Zmiany zachodzące w układzie immunologicznym w organizmie kobiet ciężarnych mogą mieć wpływ na łagodniejszy przebieg oraz zmniejszoną ilość nawrotów niektórych zapaleń błony naczyniowej o etiologii nieinfekcyjnej. W przypadkach zapaleń o etiologii zakaźnej ciąża może predysponować do występowania częstszych nawrotów oraz bardziej agresywnego przebiegu choroby. Rozpoznanie czynnika etiologicznego warunkuje redukcję objawów u matki poprzez zastosowanie właściwego leczenia. Leczenie przyczynowe pozwala również zmniejszyć potencjalne ryzyko uszkodzenia płodu w przypadku transmisji czynników infekcyjnych. Podstawowe leki, które są stosowane w przypadku zapalenia błony naczyniowej to steroidy podawane miejscowo oraz ogólnie, mydriatyki oraz leki przeciwdrobnoustojowe w przypadku zakażeń infekcyjnych. Leczenie zapalenia błony naczyniowej u kobiet w ciąży wymaga ścisłej współpracy lekarzy wielu specjalizacji. Ciąża jest okresem, w którym należy zachować szczególną ostrożność w leczeniu, pamiętając, że stosowane leki mają wpływ nie tylko na organizm matki, ale w szczególności na płód. Podczas leczenia kobiet ciężarnych zawsze należy rozważyć zarówno korzyści, jak też ryzyko związane z potencjalnym działaniem teratogennym stosowanego leczenia.
Summary
Pregnancy induces special immunologic state, known as immunomodulation effect. The ultimate goal is to establish and maintain a successful pregnancy. The influence of the immunomodulatory effect of pregnancy on inflamatory diseases, including uveitis, has been noticed. It has infuence on benign course of the disease and less frequent recuurences of the non-infectious inflammatory. The inflammatory caused by the infections can be more severe and agresive during pregnancy.The diagnosis of the etiologic factor permit to reduce the symptoms by useing proper treatment. It reduces also the potential risk of damage of the foetus in case of broadcast of infectious factors. Mydriatics, topical and systemic steroids, antimicribial drugs are the main medicaments applied to uveitis. Immunosupresive drugs are forbidden during pregnancy.The treatment of uveitis during pregnancy requires exact co-operation of the doctors of many specialisation. Food and Drug Administration define safety of medicaments, its potencial risk of teratogenic effect. It is important to keep the special caution during treatment. The medications have an influence on the mother´s organism, but peculiarity on the foetus. It is important to consider advantage and potential teratogenic risk of the treatment.
Zapalenie błony naczyniowej jest schorzeniem, którego symptomatologia i etiologia są heterogeniczne. Zarówno diagnostyka, jak i leczenie wymagają szerokiej wiedzy, często we współpracy lekarzy różnych specjalności.
Istota zagadnienia staje się bardziej skomplikowana w przypadku, gdy objawy zapalenia błony naczyniowej występują u pacjentki w ciąży. Działania lekarza mają w tym przypadku szczególne znaczenie. W piśmiennictwie można odnaleźć nieliczne prace dotyczące tego tematu. Brakuje dużych wieloośrodkowych badań z uwzględnieniem grupy kontrolnej. W wielu przypadkach brakuje standardów postępowania w przypadku zapalenia błony naczyniowej w ciąży, co mogłoby być pomocne w rozwiązaniu trudnego zagadnienia.
Podział zapaleń błony naczyniowej
Istnieją różne klasyfikacje, według których można pogrupować zapalenia błony naczyniowej.
Klasyfikacja anatomiczna opisuje:
1. zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, które może dotyczyć tylko tęczówki lub obejmować również ciało szkliste;
2. zapalenie pośredniej części błony naczyniowej, czyli przedniej części ciała szklistego, w części pośredniej i u podstawy;
3. zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej, którego proces może odnosić się do siatkówki, naczyniówki lub obu tych tkanek jednocześnie oraz zapalenia naczyń siatkówki;
4. rozlane zapalenie całej błony naczyniowej;
5. zapalenie wnętrza gałki ocznej, które obejmuje zapalenie wszystkich tkanek wewnątrzgałkowych poza twardówką;
6. zapalenie całej gałki ocznej, gdy proces chorobowy zajmuje również tkanki oczodołu.
W klasyfikacji klinicznej wyróżnia się ostry proces zapalny, czyli trwający do 6 tygodni, w tym ostry nawrotowy, oraz przewlekłe zapalenie, w którym objawy mogą być obecne przez wiele miesięcy lub lat.
Podział histopatologiczny definiuje charakter zapalenia jako ziarninujący lub nieziarninujący.
Podział zapaleń pod względem etiologicznym wyróżnia zapalenia zewnątrzpochodne, spowodowane np. urazem oraz zapalenia wewnątrzpochodne. Druga grupa zawiera cztery typy procesów zapalnych:
– towarzyszące chorobom układowym,
– infekcyjne zapalenia,
– idiopatyczne specyficzne zapalenia, czyli takie, których etiologia nie jest poznana, ale charakteryzujące się wspólnymi cechami,
– idiopatyczne niespecyficzne zapalenia.
Objawy zgłaszane przez pacjenta to obniżenie ostrości wzroku, męty, ból, światłowstręt, zaczerwienienie oczu.
Objawy przedmiotowe w zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej to osady rogówkowe, przymglenie cieczy wodnistej przez obecność komórek zapalnych, wysięku ropnego, włóknika i/lub krwinek w płynie komory przedniej. Źrenica jest zwężona, można zaobserwować obecność zrostów przednich i tylnych, rozproszony barwnik, guzki tęczówki. Występuje nastrzyknięcie rzęskowe lub rozlane przekrwienie spojówki i nadtwardówki. Jeżeli proces zapalny obejmuje ciało rzęskowe i beleczkowanie, wówczas ciśnienie wewnątrzgałkowe jest obniżone. Wzrost IOP obserwuje się w przypadku bloku źrenicznego, zatkania beleczkowania przez komórki zapalne.
Zapaleniu części pośredniej błony naczyniowej towarzyszy obecność komórek w ciele szklistym, zmętnień o charakterze „zasp lub kul śnieżnych”.
W procesie zapalnym, który dotyczy tylnej części obserwuje się nacieki zapalne w siatkówce i naczyniówce, zaniki nabłonka naczyniowego siatkówki, obrzęk siatkówki, odwarstwienie siatkówki, neowaskularyzację siatkówki i naczyniówki, zapalenie naczyń siatkówki (1, 2).
Zmiany w układzie immunologicznym w ciąży
Ciąża fizjologiczna jest okresem, w którym zachodzi wiele ważnych zmian w zakresie układu immunologicznego. Zmiany te mają na celu przygotowanie organizmu matki na przyjęcie tzw. alloprzeszczepu płodowego przy zachowaniu podstawowej funkcji układu odpornościowego – obrony przed czynnikami infekcyjnymi. Jest to zjawisko modulacji immunologicznej. Zmiany zachodzące w układzie odpornościowym kobiety ciężarnej są przedmiotem licznych badań naukowych, mimo to wciąż nie wszystkie szczegóły tego procesu zostały w pełni wyjaśnione (3).
Zaobserwowano, że w ciąży fizjologicznej dochodzi do obniżenia odpowiedzi typu komórkowego. Obserwuje się wzrost liczby limfocytów T CD4 indukujących supresory, zmniejsza się natomiast procent limfocytów T pomocniczych oraz limfocytów T pamięci immunologicznej. Spośród limfocytów T CD8 wzrasta odsetek komórek supresorowych, spada natomiast produkcja limfocytów T cytotoksycznych (4).
W oparciu o liczne badania zaobserwowano, że w ciąży fizjologicznej dochodzi do przesunięcia równowagi pomiędzy populacją limfocytów Th1 w stosunku do limfocytów Th2 w kierunku zwiększonej aktywności komórek Th2. Populacje te produkują cytokiny o różnym profilu działania. Komórki Th1 odpowiedzialne są m.in. za wytwarzanie interferonu gamma, interleukiny-2 oraz czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa), które stymulują odpowiedź typu komórkowego. Limfocyty Th2 produkują cytokiny, takie jak interleukina-4, -5, -9, -10 oraz -13. Są one składową odpowiedzi typu humoralnego (5).
W ciąży fizjologicznej zmniejsza się liczba naturalnych komórek cytotoksycznych (komórek NK). Ponadto obniżeniu ulega produkcja interferonu gamma (5).
Zwiększa się natomiast aktywność w zakresie odpowiedzi nieswoistej. Dochodzi do pobudzenia neutrofilii, monocytów, makrofagów, które prawdopodobnie rekompensują obniżenie swoistej odpowiedzi typu komórkowego (5).
Zmiany obserwowane w zakresie odporności humoralnej dotyczą progresywnego zmniejszenia liczby limfocytów B. Funkcja limfocytów B oraz wytwarzanych przeciwciał w ciąży fizjologicznej nie jest zaburzona (4).
Ważne miejsce w procesie immunomodulacji zajmuje czynnik hormonalny. Podwyższone stężenia progesteronu, prolaktyny oraz estrogenu w ciąży sprzyjają nasileniu immunosupresji (6). Istotny wpływ mają również czynniki wydzielane przez komórki trofoblastu oraz łożyska (7).
Nieinfekcyjne zapalenie błony naczyniowej w ciąży
Zmiany, które zachodzą w układzie immunologicznym w ciąży znajdują swoje odzwierciedlenie w przebiegu procesów zapalnych. Cytokiny, których wydzielanie zależne jest od limfocytów Th2, mogą odpowiadać za łagodniejszy przebieg oraz zmniejszoną ilość nawrotów niektórych chorób autoimmunologicznych, w tym również zapalenia błony naczyniowej. Wpływ na to ma również zmniejszona aktywność odpowiedzi komórkowej, która w tych schorzeniach odgrywa znaczącą rolę (6).
Tematem wielu badań jest wpływ ciąży na przebieg schorzeń autoimmunologicznych. Zaobserwowano częstsze okresy remisji w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów oraz stwardnienia rozsianego, jak również zwiększoną tolerancję przeszczepów skóry (3, 8, 9, 10, 11, 12).
W piśmiennictwie można odnaleźć nieliczne doniesienia na temat wpływu ciąży na przebieg zapalenia błony naczyniowej o etiologii nieinfekcyjnej. W większości tych badań opisano przypadki zespołu Vogta-Koyanagiego-Haradiego oraz choroby Behceta.
Choroba Behceta jest wielonarządowym schorzeniem, którego etiopatogeneza nie jest poznana (13). Charakterystyczne dla tego zespołu jest występowanie nawracających owrzodzeń narządów płciowych i jamy ustnej, zapalenia błony naczyniowej oraz rzadziej rozpoznawanych zmian skórnych, objawów z układu neurologicznego i pokarmowego. Zmiany te są wynikiem idiopatycznego zarostowego zapalenia naczyń (14). Wśród objawów ocznych najbardziej charakterystyczne jest ostre nawracające zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej z towarzyszącym wysiękiem ropnym w komorze przedniej (2). Do innych współistniejących objawów należą zapalenie naczyń siatkówki zarówno tętniczych, jak i żylnych, obrzęk plamki oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, białe, powierzchowne nacieki siatkówkowe, neowaskularyzacja siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego, zapalenie twardówki i ciała szklistego. Objawy oczne są zazwyczaj obustronne (15).
Nie istnieją testy laboratoryjne, badania dodatkowe specyficzne dla choroby Behceta (13). Diagnozę ustala się na podstawie objawów klinicznych. Kryteria rozpoznania określone przez grupę międzynarodowych badaczy w 1990 r. przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Kryteria rozpoznania choroby Behceta opracowane przez International Study Group.*
| Kryteria rozpoznania |
Opis |
| Owrzodzenia w jamie ustnej |
Bolesne, mniejsze i większe zmiany, nawracające >= 3-krotnie w ciągu 12 miesięcy |
| Dodatkowe objawy (minimum 2) |
|
| Nawracające owrzodzenia narządów płciowych |
Nawracające zmiany występujące u mężczyzn i kobiet |
| Zmiany oczne |
Zapalenie przedniego, tylnego odcinka błony naczyniowej lub zapalenie naczyń siatkówki |
| Zmiany skórne |
Rumień guzowaty, zmiany przypominające trądzik, pęcherzykowe |
| Patergia |
Nadwrażliwość skóry na powstanie zmian zapalnych pod wpływem urazu (powstanie krosty po nakłuciu igłą po 24-48 h) |
*Opracowano na podstawie: Verity DH, Wallace GR, Vaughan RW, Stanford MR, Behcet´s disease: from Hippocrates to thethird millennium. Br J Ophthalmol 2003; 89, 9: pg1175.
Zespół Vogta-Koyanagiego-Harady jest schorzeniem o nieznanej etiologii. Obserwowane zmiany wielonarządowe są wynikiem procesu autoimmunologicznego skierowanego przeciwko melanocytom. Charakterystyczne dla tego schorzenia jest występowanie czterech okresów określanych jako: zwiastunowy, uweityczny, przewlekły i nawrotowy. Objawom ocznym w tym schorzeniu towarzyszą nieprawidłowości w układzie nerwowym, objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, bóle głowy, drgawki, porażenia. Obserwuje się również uszkodzenie słuchu oraz zmiany skórne – bielactwo, łysienie, przedwczesne siwienie (16).
W zapaleniu tylnego odcinka błony naczyniowej w zespole Vogta-Koyanagiego-Haradiego obserwuje się rozlany naciek naczyniówki, wysiękowe odwarstwienie siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. W fazie przewlekłej dochodzi do dużych zaników naczyniówkowych oraz mniejszych zmian obwodowych – guzków Dalena-Fuchsa (17). Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego oraz badań pomocniczych – angiografii fluoresceinowej, USG oraz badania płynu mózgowo-rdzeniowego (16).
W badaniu przeprowadzonym przez Rabiah i wsp. (18) przebadano 76 pacjentek z nieinfekcyjnym zapaleniem błony naczyniowej. Stwierdzono, że zaostrzenia choroby występowały głównie w pierwszych czterech miesiącach ciąży. Kolejne miesiące sprzyjały okresom remisji. Większość zaostrzeń była skutecznie leczona sterydami. U wielu pacjentek obserwowano nawrót choroby po 6 miesiącach po porodzie.
W badaniu przeprowadzonym przez National Eye Institute potwierdzono, że aktywność zapalenia błony naczyniowej spadła po zakończeniu pierwszego trymestru ciąży i wzrosła po porodzie. Wyniki badania dowodzą zależności pomiędzy aktywnością zapalenia a stężeniami estrogenów, progesteronu oraz protaktyny, które obniżają się po urodzeniu dziecka (6).
Badanie opisane przez Kump i wsp. (3) objęło 32 pacjentki z nieinfekcyjnym zapaleniem błony naczyniowej. Zaobserwowano zmniejszoną liczbę nawrotów w porównaniu z okresem przed ciążą. Jednocześnie okresy zaostrzeń choroby opisywano głównie w pierwszym trymestrze.
Pozytywny wpływ ciąży na przebieg zapalenia błony naczyniowej obserwowany był również w kilku innych opisanych przypadkach (19, 20).
Infekcyjne zapalenia błony naczyniowej w ciąży – wybrane zagadnienia
Ten sam mechanizm, który sprzyja zmniejszeniu aktywności procesów autoimmunologicznych w ciąży może stać się przyczyną cięższego przebiegu zapaleń o etiologii infekcyjnej (3). Doniesienia na ten temat opierają się głównie na opisach pojedynczych przypadków. Brakuje niestety dużych badań, które mogłyby potwierdzić tę zależność.
Toksoplazmoza
Toxoplasma gondii jest szeroko rozpowszechnionym pierwotniakiem wewnątrzkomórkowym. Do zakażenia u ludzi może dojść drogą wertykalną i mówimy wówczas o postaci wrodzonej. W postaci nabytej człowiek zaraża się po spożyciu surowego niedogotowanego mięsa, wody, w których znajdują się oocysty pasożyta (21). U zdrowych dorosłych choroba objawia się niespecyficznie i ma charakter samoograniczający się. Pasożyt pozostaje jednak w formie latentnej w siatkówce, co może spowodować reaktywację zapalenia nawet wiele lat po wystąpieniu zakażenia pierwotnego (22).
Najczęstszym objawem zakażenia w okulistyce jest retinochorioiditis i jednocześnie jest to najczęstsza przyczyna infekcyjnego zapalenia błony naczyniowej u osób immunokompetentnych (21). W trakcie badania stwierdza się białożółtawe, uniesione, puszyste ognisko zlokalizowane w pobliżu blizny naczyniówkowo-siatkówkowej z widocznymi mętami w ciele szklistym. Opisywano również duże zmiany zanikowe lub punktowe zmiany obejmujące siatkówkę, zapalenie naczyń siatkówki. Zapaleniu w części tylnej mogą towarzyszyć objawy ziarninującego zapalenia przedniego odcinka (23). Rzadko obserwuje się zapalenie nerwu wzrokowego towarzyszące zapaleniu siatkówki w obszarze okołotarczowym. Nieczęsto spotykany jest obrzęk plamki, odwarstwienie siatkówki, zapalenie twardówki. Rozległe, zlewne zmiany, opisywane głównie u pacjentów z AIDS, wymagają różnicowania z martwiczą herpetyczną retinopatią (24).
Nawroty zakażenia mogą dotyczyć zarówno postaci wrodzonej, jak i nabytej. Ogniska te umiejscowione są zazwyczaj na brzegu zmiany pierwotnej, są to zmiany satelitarne. Mogą również pojawić się zmiany oddalone od blizny, w obrębie „zdrowej” siatkówki (21).
Uważa się, że okres ciąży sprzyja nie tylko nawrotom zapalenia wywołanego przez Toxoplasma gondii, lecz również predysponuje do bardziej agresywnego przebiegu choroby (24, 25). Prawdopodobnie jest to spowodowane opisanymi powyżej zmianami zachodzącymi w układzie immunologicznym u kobiet ciężarnych.
Kump i wsp. opisali 4 przypadki reaktywacji zapalenia siatkówki wywołanego przez Toxoplasma gondii u kobiet ciężarnych (24). U dwóch pacjentek objawy wystąpiły w pierwszych tygodniach ciąży, u dwóch kolejnych w 28. i 19. tygodniu. W każdym przypadku zaobserwowano ciężki przebieg zapalenia, u trzech pacjentek czas trwania nawrotu choroby był wydłużony. Zapalenie wyciszyło się po porodzie u dwóch pacjentek. Wszystkie urodzone noworodki były zdrowe.
W badaniu przeprowadzonym przez Garweg i wsp. obserwowano 7 pacjentek, u których rozpoznano reaktywację toksoplazmozy (26). W 5 przypadkach nawrót zapalenia odnotowano w czasie trwania ciąży, w dwóch pozostałych w krótkim czasie po porodzie. Autorzy zwrócili uwagę na wpływ ciąży na reaktywację zapalenia. W badaniu nie przedstawiono jednak porównania w stosunku do grupy kontrolnej. U żadnego urodzonego dziecka nie stwierdzono toksoplazmozy.
Bosh i wsp. obserwowali nawrót zapalenia u siedmiu ciężarnych pacjentek (9%) w grupie 82 przebadanych pacjentek (23). Liczba kobiet, które były w ciąży w czasie badania nie jest znana.
Toksoplazmoza należy do grupy najgroźniejszych czynników infekcyjnych w czasie ciąży. Ryzyko wrodzonego zakażenia u dziecka istnieje tylko wtedy, gdy infekcja ma charakter pierwotny u ciężarnej. Ryzyko transmisji przezłożyskowej rośnie z wiekiem ciążowym, jednocześnie jednak następstwa zakażenia stają się mniejsze wraz ze wzrostem dojrzałości płodu (27). Infekcja wewnątrzmaciczna może stać się przyczyną poronienia, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, licznych wad wrodzonych i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Dziecko może nie wykazywać żadnych symptomów po porodzie, objawy mogą ujawnić się nawet wiele lat po urodzeniu (28).
Badania diagnostyczne w przypadku zakażenia T. gondii opierają się na oznaczeniu poziomu swoistych przeciwciał. Należy jednak pamiętać, że każde dodatnie miano przeciwciał jest znamienne w przypadku obecności charakterystycznych objawów ocznych.
W toksoplazmozie ocznej miano przeciwciał jest niskie (1).
Leczenie toksoplazmozy opiera się na stosowaniu antybiotykoterapii. Ma na celu przede wszystkim zmniejszenie długości trwania procesu chorobowego oraz ograniczenie objawów zapalenia. Uważa się również, że leczenie ma wpływ na zmniejszenie ryzyka trwałego uszkodzenia ostrości widzenia i nawrotów zapalenia. Nie udowodniono jednak, aby stosowana antybiotykoterapia spełniała wymienione cele (22).
Wytyczne, co do postępowania w przypadku infekcji T. gondii nie są jednoznacznie określone. Niektóre źródła podają konieczność wdrożenia antybiotykoterapii u wszystkich pacjentów, u których rozpoznano ostrą fazę zapalenia. Inni autorzy sugerują zarezerwowanie leczenia antybiotykami tylko dla tych chorych, u których istnieje duże ryzyko trwałego uszkodzenia widzenia. Nie zaleca się leczenia latentnej postaci zakażenia. Żaden spośród stosowanych antybiotyków nie działa na bradyzoity w organizmie człowieka (22). Dołączenie steroidów może zredukować objawy zapalenia oraz skrócić czas trwania epizodu (24).
Leki, które standardowo stosowane są w leczeniu toksoplazmozy nie zawsze mogą być podane ciężarnej. W tabeli 2 przedstawiono ocenę leków stosowanych w leczeniu toksoplazmozy pod względem bezpieczeństwa stosowania ich w czasie ciąży.
Tabela 2. Bezpieczeństwo leczenia stosowanego w terapii toksoplazmozy w okresie ciąży.*
| Nazwa leku |
Dawka |
Bezpieczeństwo w ciąży |
| Pirymetamina |
100 mg dawka początkowa, 25-50 mg/dobę przez 30-60 dni |
Kategoria C, przeciwwskazana w pierwszym trymestrze, przenika do mleka matki |
| Trimetoprym/sulfametoksazol |
160 mg/800 mg 2xdziennie |
Kategoria C, przeciwwskazane w pierwszym trymestrze, przenika do mleka matki |
| Sulfadiazyna |
1 g 4xdziennie przez 3-4 tygodnie |
Kategoria C, przeciwwskazana w trzecim trymestrze oraz w okresie karmienia piersią |
| Tetracykliny-Minocyklina |
100 mg 2xdziennie |
Kategoria D, przeciwwskazane w okresie ciąży |
| Prednizolon |
1 g/kg/dobę |
Kategoria C |
| Spiramycyna |
500 mg 3xdziennie przez 3 tygodnie; terapię można powtórzyć po 21 dniach |
Kategoria B |
| Azytromycyna |
500 mg/dobę przez 3 tygodnie |
Kategoria B |
| Atowakwon |
750 mg 4xdziennie przez 4-6 tygodni |
Kategoria B |
| Klindamycyna |
300 mg 4xdziennie przez 30-40 dni |
Kategoria B |
| Kwas foliowy |
5-20 mg/dobę podczas leczenia pirymetaminą |
Kategoria A |
Bezpieczeństwo w ciąży: kategoria A – lek bezpieczny w okresie ciąży, kategoria B – w badaniach na zwierzętach wykazano niekorzystny wpływ na płód, lecz badania u ludzi nie wykazały ryzyka dla płodu, kategoria C – w badaniach na zwierzętach wystąpiły objawy uboczne, nie przeprowadzono natomiast badań u kobiet ciężarnych, kategoria D – lek może spowodować uszkodzenie płodu, kategoria X – wykazano wysoce szkodliwe działanie leku na płód.
*Opracowano na podstawie: Kump LI, Androudi SN, Foster CS: Ocular toxoplasmosis in pregnancy. Clin Experiment Ophthalmol 2005; 33(5): 455-60.
Gruźlica
Gruźlica jest zakaźną chorobą przewlekłą. Jest to druga najczęstsza przyczyna śmierci z powodu chorób zakaźnych na świecie. Szacuje się, że około dwa miliardy osób jest zakażonych prątkiem gruźlicy, lecz jedynie u 10% rozwinie się czynna gruźlica. Prątek gruźlicy należący do rodziny Mycobacterium rozprzestrzenia się głównie drogą kropelkową (29, 30).
Główna lokalizacja zakażenia to płuca, chociaż zakażenie może dotyczyć innych narządów, w tym oka (29). Wystąpienie reakcji zapalnej w tkankach wiąże się zarówno z bezpośrednią infekcją bakterii, jak również reakcją nadwrażliwości na antygeny prątków. Objawy gruźlicy ocznej są zróżnicowane. Zapalenie błony naczyniowej jest jednym spośród wielu jej symptomów. Najczęściej obserwuje się przewlekłe ziarninujące zapalenie przedniego odcinka (1). Opisywano również przypadki zapalenia nieziarninującego oraz nawracającego zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego. W tylnym odcinku obserwuje się głównie zapalenie naczyniówki i siatkówki. Mogą występować wieloogniskowe masy – gruzełki lub duże pojedyńcze zmiany, gruźliczaki, rzadziej opisywane, głównie u pacjentów z obniżoną odpornością. Wśród objawów wymienia się również zapalenie naczyń siatkówki, odwarstwienie siatkówki, zapalenie nerwu wzrokowego, wysięk w ciele szklistym (29, 31, 32). W cięższych przypadkach opisywano zapalenie wnętrza gałki ocznej z poziomem ropy w komorze przedniej (29).
Kobiety ciężarne, podobnie jak i pacjenci, przyjmujący leki immunosupresyjne, z HIV lub innymi schorzeniami osłabiającymi układ odpornościowy, są bardziej wrażliwi zarówno na wystąpienie nowej infekcji, jak również na reaktywację gruźlicy (32, 33).
Gruźlicze zapalenie błony naczyniowej należy podejrzewać zawsze w przypadku braku reakcji na leczenie steroidami, występowania objawów ogólnych mogących sugerować infekcję ogólnoustrojową, ekspozycji na gruźlicę w wywiadzie, wykluczenia innych przyczyn zapalenia (1).
Rozpoznanie gruźlicy opiera się na wykonaniu próby tuberkulinowej, badania radiologicznego klatki piersiowej, rozmazu bezpośredniego, w którym widoczne są komórki bakterii. Najważniejszym badaniem jest jednak hodowla bakterii. Wadą tego badania jest długi czas oczekiwania na wynik – 6-8 tygodni. W przypadkach wymagających szybkiej diagnostyki można wykonać test PCR na obecność DNA prątków, po wcześniejszym pobraniu materiału przez nakłucie komory przedniej (31).
Leczenie w przypadku infekcji gruźliczej oparte jest na terapii wielolekowej. Izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid i etambutol nie wykazują teratogennego działania i są zalecane przez WHO jako podstawowe leki stosowane w terapii kobiet ciężarnych. Niestety każdy z tych leków wykazuje swoiste działania niepożądane, które mogą mieć wpływ zarówno na organizm matki, jak i dobrostan płodu (30).
Niekiedy w leczeniu gruźliczego zapalenia błony naczyniowej oprócz podstawowych leków podawane są steroidy ogólnie (30). Należy jednak pamiętać, że mogą one sprzyjać namnażaniu się bakterii i doprowadzić do zapalenia całej gałki ocznej lub stać się bodźcem do reaktywacji zapalenia w innej lokalizacji (29).
Cytomegalowirusy
Wirus cytomegalii jest powszechnie występującym drobnoustrojem z rodziny Herpesviridae. Szacuje się, że około połowa populacji kobiet ma przeciwciała sugerujące przebytą infekcję przed okresem ciąży. Dla dziecka niebezpieczna jest jedynie pierwotna infekcja u matki, a stopień uszkodzenia płodu wiąże się bezpośrednio z czasem trwania ekspozycji na zakażenie (34). Cytomegalowirus należy do grupy najczęstszych przyczyn zakażeń wrodzonych. Wystąpienie infekcji u matki wiąże się z ryzykiem wystąpienia wad rozwojowych i malformacji u noworodka, takich jak IUGR, niedorozwój umysłowy, małogłowie, zwapnienia mózgowe, głuchota, zapalenie błony naczyniowej, czy zapalenie wątroby i hepatosplenomegalia (35).
Zakażenie wirusem cytomegalii w postaci nabytej w większości przypadków przebiega bezobjawowo. Cytomegalowirusowe zapalenie błony naczyniowej występuje najczęściej u pacjentów z obniżoną odpornością w przebiegu AIDS, chłoniaka, białaczki, przyjmujących leki immunosupresyjne oraz jako postać wrodzona u noworodków. Klinicznie w postaci nabytej wyróżniamy dwa typy zapalenia. Objawy zapalenia siatkówki o powolnym przebiegu zazwyczaj występują na obwodzie siatkówki pod postacią ziarnistego przymglenia, punkcikowatych krwotoczków. Nie obserwuje się w tej postaci zapalenia naczyń. W zapaleniu siatkówki o piorunującym przebiegu obserwujemy łagodne zapalenie ciała szklistego, zapalenie naczyń z obecnymi pochewkami wokół nich, gęsty biały, geograficzny obszar przymglenia, krwotoki śródsiatkówkowe. Zapalenie rozprzestrzenia się wzdłuż łuków naczyniowych i może zająć tarczę nerwu wzrokowego. Choroba może doprowadzić do zaburzeń w obrębie plamki – obrzęku torbielowatego, martwicy, wytworzenia błony przedsiatkówkowej, wysięków twardych. W wyniku powstałych obszarów martwicy może dojść do przedarciowego odwarstwienia siatkówki (1, 31, 36).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Kański JJ, Pavesio CE, Tuft SJ: Choroby zapalne oczu; Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner 2008; s. 141, 175-180, 216-217, 286-288, 217-218.
2. Basic and Clinical Scence Course: Zapalenia wewnątrzgałkowe i błony naczyniowej; Wyd. 1 pol./pod red. Zbigniewa Zagórskiego. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, cop. 2005; s. 115-116, 145-147, 124-132.
3. Kump L et al.: Patterns of exacerbations of chronic noninfectious uveitis in pregnancy and puerperium. American Journal of Ophthalmology 2006; 142, 6: 1097.
4. Bręborowicz G: Położnictwo i Ginekologia, T. 1. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2005; s. 37-41, 183-190.
5. Veenstra van Nieuwenhoven AL, Heineman MJ, Faas MM: The immunology of successful pregnancy. Human Reproduction Update 2003; 9, 4: 347±357.
6. Chan C-C et al.: A correlation of pregnancy term, disease activity, serum female hormones, and cytokines in uveitis. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1506-1509.
7. Aagaard-Tillery KM, Silver R, Dalton J: Immunology of normal pregnancy. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine 2006; 11, 279-295.
8. Frith JA, Mcleod JG: Pregnancy and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 495-498.
9. Confavreux C et al.: Rate of pregnancy related relapses in multiple sclerosis. N Engl J Med 1998; 339: 285-291.
10. De Silva JA, Spector TD: The role of pregnancy in the course and etiology of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 1992; 11: 189-194.
11. Ostensen M, Husby G: A prospective clinical study of the effect of pregnancy on rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983; 26: 1155-1159.
12. Barrett JH et al.: Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum? Results from a nationwide study in the United Kingdom performed prospectively from late pregnancy. Arthritis Rheum 1999; 42: 1219-1227.
13. Barnes CG: Behçet´s syndrome – classification criteria. Ann Med Interne 1999; 150, 6: 477-482.
14. Marsal S et al.: Behcet´s disease and pregnancy relationship study. British Journal of Rheumatology 1997; 36: 234-238.
15. Verity DH et al.: Behcet´s disease: from Hippocrates to the third millennium. Br J Ophthalmol 2003; 87, 9: 1175-1183.
16. Moorthy RS, Inomata H, Rao NA: Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Surv Ophthalmol 1995; 39: 265-292.
17. Read RW, Rao NA, Cunningham ET: Vogt-Koyanagi-Harada disease. Current Opinion in Ophthalmology 2000; 11: 437-442.
18. Rabiah PK, Vitale AT: Non-infectious uveitis and pregnancy. Am J Ophthalmol 2003; 136: 91-98.
19. Kubicka-Trząska A: Wpływ ciąży na przebieg endogennego zapalenia błony naczyniowej – obserwacje 4 przypadków. Klinika Oczna 2004; 3: 328-330.
20. Miyata N, Sugita M, Nakamura S: Treatment of Vogt-Koyanagi-Harada´s disease during pregnancy. Jpn J Ophthalmol 2001; 45: 177-180.
21. Holland GNOcular toxoplasmosis: a global reassessment. Part I: Epidemiology and course of disease. American Journal of Ophthalmology 2003; 136, 6: 973-988.
22. Stanford MR et al.: Antibiotics for Toxoplasmic Retinochoroiditis An Evidence-based Systematic Review. Ophthalmology 2003; 110: 92-932.
23. Bosch-Driessen LE et al.: Ocular Toxoplasmosis: Clinical Features and Prognosis of 154 Patients. Ophthalmology 2002; 109: 869–878.
24. Holland NG: Ocular toxoplasmosis: a global reassessment : part II: disease manifestations and management. American Journal of Ophthalmology 2004; 137, 1: 1-17.
25. Kump LI, Androudi SN, Foster CS: Ocular toxoplasmosis in pregnancy. Clin Experiment Ophthalmol 2005; 33(5): 455-60.
26. Garweg JG et al.: Reactivation of ocular toxoplasmosis during pregnancy. BJOG 2005; 112, 2: 241-242.
27. Brézin AP et al.: Ophthalmic Outcomes After Prenatal and Postnatal Treatment of Congenital Toxoplasmosis. American Journal of Ophthalmology 2003; 135, 6: 779-784.
28. Gilbert GL: Congenital fetal infections. Semin Neonato 1996; 1: 91-105.
29. Gupta V, Gupta A, Rao AN: Intraocular Tuberculosis – An Update. Survey of Ophthalmology 2007; 52, 6: 561-587.
30. Frieden TR et al.: Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887-99.
31. Arellanes-Garcia L: Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej. Focal Points, American Academy of Ophthalmology. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, 3/2005.
32. Tabbara KF: Tuberculosis. Current Opinion in Ophthalmology 2007; 18: 493-501.
33. Shen, Jie, Han, Wei, To,Chi-Ho,Wang, Jing: Choroidal Tuberculoma in pregnancy. Brief Reports Retina 2007; 27(1): 106-109.
34. Ornoy A: Fetal Effects of Primary and Non-primary Cytomegalovirus Infection in Pregnancy: Are we Close to Prevention? IMAJ 2007; 9: 398-401.
35. Brown HL, Abernathy MP: Cytomegalovirus Infection, Seminars in Perinatology 1998; 22: 260-266.
36. Holland NG: AIDS and Ophthalmology: The First Quarter Century. Am J Ophthalmol 2008; 145: 397-408.
37. Adler SP, Nigro G, Pereira L: Recent Advances in the Prevention and Treatment of Congenital Cytomegalovirus Infections. Semin Perinatol 2007; 31: 10-18.
38. Malm G, Engman M-L: Congenital cytomegalovirus infections. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine 2007; 12: 154-159.
39. Miller BW et al.: Renal transplantation one week after conception. Transplantation 1995; 60: 1353-1354.
40. Pescovitz MD: Absence of teratogenicity of oral ganciclovir used during early pregnancy in a liver transplant recipient. Transplantation 1999; 67: 758-759.
41. Aldave AJ, King JA, Cunningham ET: Ocular syphilis. Current Opinion in Ophthalmology 2001; 12: 433-441.
42. Barile GR, Flynn TE: Syphilis exposure in patients with uveitis. Ophthalmology 1997; 104: 1605-1609.
43. Ormerod LD, Puklin JE, Sobel JD: Syphilitic posterior uveitis: correlative findings and significance. Clin Infect Dis 2001; 32(12): 1661-73.
44. Sheth BP: Leki a ciąża. Focal Points, American Academy of Ophthalmology. Górnicki Wydawnictwo Medyczne 7/2007.
45. Orzechowska- Juzwenko K: Farmakologia kliniczna. Znaczenie w praktyce medycznej. Wrocław, Górnicki Wydawnictwo Medyczne 2006; 162-168.
46. Ramsey-Goldman R, Schilling E: Immunosuppresive drug use during pregnancy. Rheumatic Disease Clinics of North America 1997; 23: 149.
47. Czeizel AE, Rockenbauer M: Population-based case-control study of teratogenic potential of corticosteroids. Teratology 1997; 56: 335-340.
48. Gur C et al.: Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a prospective controlled study. Reproductive Toxicology 2004; 18: 93-101.
49. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R: The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 1040-5.
50. Pradat P et al.: First trimster exposure to corticosteroids and oral clefs. Birth Defects Reasearch 2003; 67: 968-970.
51. Bakhireva LN et al.: Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 503-9.
52. Mygind H et al.: Risk of intrauterine growth retardation,malformations and other birth outcomes in children after topical use of corticosteroid in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 234-239.
53. Donn J: Review of immunosuppressive drug therapy in uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15: 293-298.
54. Słomko Z, Drews K: Zakażenia perinatalne. T. 1, Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej, Poznań 2001, s. 205-213.
