Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2009
*Agnieszka Nowosielska, Iwona Grabska-Liberek, Katarzyna Gurdziel, Agnieszka Jamrozy-Witkowska, Irmina Jankowska-Lech
Zastosowanie inhibitorów VEGF w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki
Use of antyVEGF in the treatment of diabetic macular edema
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Iwona Grabska-Liberek
Streszczenie
Makuloaptia cukrzycowa to jedno z najczęstszych schorzeń okulistycznych. Zwykle dotyka pacjentów z długotrwającą cukrzycą. Schorzenie to, jeżeli nie będzie odpowiednio leczone zwykle doprowadza do obniżenia ostrości wzroku.
Zastosoawnie w ostatnich latach substancji blokujących VEGF, takich jak Macugen, Lucentis i Avastin zwiększyło skuteczność leczenia makulopatii cukrzycowej i pozwoliło na zachowanie lepszej ostrości wzroku u tych pacjentów.
Summary
Diabetic macular edema is one of the leading ophthalmic disorders. It is usually seen among patiens with longstanding diabetes. If not properly treated, diabetic macular edema leads to visual impairment.
Use of recently launged on markets, antyVEGF drugs, like Macugen, Lucentis and Avastin increased effectiveness of treatment of diabetic macular edema and allowed to preserve better visual function between treating patients.
Makulopatia cukrzycowa należy do jednej z najczęstszych form mikroangiopatii w przebiegu cukrzycy (1, 2). Uszkodzenie plamki może towarzyszyć retinopatii cukrzycowej na każdym jej etapie. Szczególna budowa anatomiczna, jak również nagromadzenie komórek o wysokim stopniu metabolizmu w części centralnej siatkówki sprzyja powstawaniu zmian cukrzycowych (2).
Makulopatia, czyli patologia centralnego obszaru siatkówki, została wyodrębniona ze zmian cukrzycowych powstających na dnie oka, ponieważ na ogół powoduje znaczne upośledzenie ostrości wzroku i wymaga specjalistycznego leczenia (1, 2, 3).
W praktyce klinicznej makulopatia cukrzycowa jest jednym z najczęsciej spotykanych schorzeń okulistycznych.
Z uwagi na zwiększającą się częstotliwość cukrzycy, szczególnie typu II, jest to problem z którym praktykujący okulista będzie stykał się coraz częściej.
Patomechanizm makulopatii cukrzycowej nie jest do końca poznany (2, 4).
Wiadomo, że ważną rolę odgrywa zwiększenie przepuszczalności ścian naczyń łożyska siatkówkowego okalającego plamkę. Ta zwiększona przepuszczalność związana jest z hiperglikemią i jej następstwami biochemicznymi, jak również z narastającym niedokrwieniem (2, 4).
Ważną rolę w patogenezie makulopatii cukrzycowej ma również ciało szkliste (4, 5, 6). Pod wpływem zmian biochemicznych w trakcie hiperglikemii ulega zmianie struktura ciała szklistego, co w przypadku istnienia jego połączeń z częścią centralną siatkówki, może skutkować powstaniem trakcji tej okolicy i może nasilać obrzęk. Spostrzeżenia te zostały potwierdzone badaniami OCT (optycznej koherentnej tomografii), co wskazuje na rolę oddziaływań na styku szklistkowo-siatkówkowym w patogenezie makulopatii cukrzycowej (4, 5, 6).
Badania oczu z cukrzycowym obrzękiem plamki i retinopatią cukrzycową proliferacyjną wskazują, że istnienie tych patologii związane jest ze zwiększeniem stężenia mediatorów, takich jak VEGF (vascular endothelial growth factor, naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka) i IL-6 (interleukina 6) w ciele szklistym. Mediatory te wydzielane są przez komórki siatkówki, szczególnie przez komórki Mullera, w warunkach ich niedotlenienia, czyli w warunkach stresu oksydacyjnego (7).
Szczególnie ważny z puktu widzenia patogenezy makulopatii cukrzycowej jest VEGF-A. Na skutek związania się VEGF-A z jego receptorem dochodzi do wydzielenia cytokin i aktywacji szeregu szlaków sygnalizacyjnych, co w efekcie prowadzi do degradacji błony podstawnej komórek, zwiększa się przepuszczalność naczyń i prowadzi do chemotaksji komórek zapalnych (7).
Obecnie złotym standardem w leczniu makulopatii cukrzycowej pozostaje ciągle fotokoagulacja laserowa. Pod koniec XX wieku, na podstawie badań dużej populacji pacjentów z cukrzycą, wykazano, że wykonanie fotokoagulacji laserowej w 50% przypadków zabezpiecza przed utratą ostrości wzroku z powodu makulopatii cukrzycowej (8, 9). Jednak wykonanie fotokoagulaji laserowej nie poprawia ostrości wzroku, która zwykle z czasem ulega obniżeniu.
Doświadczenia kliniczne wskazują, że szczególnie cukrzycowy obrzęk plamki typu rozlanego i torbielowatego, oporny jest na stosowaną fotokaogulaję laserową (8, 9).
Ograniczona skuteczność metody laserowej i brak poprawy ostrości wzroku po zastosowaniu fotokoagulacji laserowej zmusiły lekarzy klinicystów do poszukiwania innych, skuteczniejszych metod leczenia makulopatii cukrzycowej (10, 11, 12, 13).
Od klku lat na rynku dostępne są nowe leki, dzięki którym zwiększają się możliwości terapeutyczne.
Obecnie dostępne są trzy leki będące inhibitorami VEGF isoformy A. Jest to Magugen (pegaptanib), Lucentis (ranimizumab) oraz Avastin (bevacizumab).
Wszytkie te preparaty podawane są do wnętrza gałki ocznej przy użyciu igły 30 g, przez część płaską ciała rzęskowego.
Preparaty Macugen i Lucentis zarejestrowane są do leczenia postaci wysiękowej makulopatii związanej z wiekiem, czyli AMD (age related macular degeneration). Prepart Avastin zarejestrowany jest do leczenia raka jelita grubego i nie posiada jak dotąd rejestracji ze wskazań okulistycznych.
Wszystkie wyżej wymienione preparaty nie zostały zarejestrowane do leczenia makulopatii cukrzycowej i z prawnego punktu widzenia, stosowane są „off-label”, czyli niezgodnie z rejestracją.
Macugen (pegaptanib) jest to aptamer, jednoniciowy RNA. Blokuje on specyficznie isoformę 165 VEGF-A. Jest to pierwszy z leków anty VEGF, który został zarejestrowany do stosowania w postaci wysiękowej AMD. Jak każdy lek anty VEGF, Macugen musi być podawny co jakiś czas. Zwykle co 6 tygodni. W makulopatii cukrzycowej był podanawy w dawkach 0,3 g, 1 mg i 3 mg. Zmniejsza on obrzęk centralnej części siatkówki i pozwala na zmniejszenie ilości zabiegów laserowych. Jego wadą jest dość wysoki koszt około 3,5 tys. PLN za dawkę leku, co biorąc pod uwagę konieczność powtarzania injekcji może być dla pacjenta dużą przeszkodą (12, 13).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Tatoń J: Powikłania cukrzycy. PZWL Warszawa 1995.
2. Kansky J, Milewski SA: Diseases of the macula. Mosby 2002.
3. Klein R et al.: The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy XV. The long term incidence of macular edema. Ophthalmology 1995; 102: 7-16.
4. Duane: Duane´s Ophtahlmolgy; 2000 CD-ROM Edition, Lippincott Williams&Wilkins.
5. Hayreh SS, Jonas JB: Posterior Vitreous Detachment: Clinical Correlations. Ophthalmologica 2004; 218: 333-343.
6. Foss RY et al.: Posterior vitreous detachment in diabetic subject. Ophthalmology 1980; 87: 122-128.
7. Cai J, Baulton M: The pathogenesis of diabetic retinopathy. Old concepts and new questions. Eye 2002; 16: 242-260.
8. ETDRS: Photocoagulation for diabetic macular edema. Report No 1. Arch Ophthalmology 1985; 103: 1796-1806,
9. ETDRS: Early photocoagulation for diabetic macular retinopathy: ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991; 98: 766-85.
10. Flynn Jr WH, Scott I: Intravitreal Triamcynolone Acetonide for Macular Edema Associated with Diabetic Retinopathy and Venous Occlusive Disease: It´s Time for Clinical Trial. Archives of Ophthalmology 2005; 123; 258.
11. Sutter F, Simpson J: Intravitreal Triamcynolone for Diabetic macular Edema that Persists after Laser Treatment. Ophthalmology 2004; 111 (11): 2044-9.
12. Schwartz SD: Macugen for Diabetic Macular Edema and Other Vascular Diseases. AAO Meeting Chicago 2005.
13. Haller JA: Summery Talk: Management Algorithms for Diabetic Macular Edema. AAO Meeting Chicago 2005.
14. Brown DM, Kaiser PK: Ranimizumab versus verteporfirin for neovascular age-related macular degeneration. N Eng J Med 2006; 355: 1432-44.
15. Rosenpheld PJ, Brown DM: Ranimizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med BRAK ROKU!!! 355: 1419-31.
16. Hurwitz H et al.: Bevacizumab in combination with fluorouracil and leucovorin: an active regiment for first-line metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23(15): 3502-3508.
17. Rosenfeld PJ: Avastin for AMD. AAO Meeting Chicago Oct. 2005.
18. Mordenti J et al.: Comparisons of the intraocular tissue distribution, pharmacokinetics, and safety of 125 I-labeled full-length and Fab antibodies in rhesus monkey following intravitreal administration. Toxicol Pathol 1999; 27(5): 536-544.
19. Gilles MC, Sutter FK: Intravitreal triamcynolone for refractory diabetic macular edema: two year results of a double masked, placebo-controlled, randomized trial. Ophthalmogy 2006; 113 (9): 1533-8.
otrzymano: 2009-04-08
zaakceptowano do druku: 2009-05-06

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Nowosielska
Klinika Okulistyki CMKP, SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: 0-601-218-605
e-mail: nowos@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych