Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007, s. 74-79
*Andrzej Piotrowski, Szymon Bernas, Wojciech Fendler
Porównanie dwóch metod synchronizowanej wentylacji mechanicznej u noworodków z zespołem zaburzeń oddychania
A randomised trial comparing two synchronised ventilation modes in neonates with respiratory distress syndrome
Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Łodzi
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Piotrowski
Summary
Background. We have compared the effectiveness of pressure regulated volume controlled (PRVC) ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) for treatment of preterm neonates with respiratory distress syndrome (RDS).
Material and methods: This prospective, randomised study was conducted in a 14-bed Paediatric Intensive Therapy Unit. Fifty-six infants with RDS, born at 24-32 weeks of gestation, were enrolled. The neonates were randomly assigned to receive either PRVC or SIMV (time cycled, pressure-limited) ventilation. The primary end-point was to achieve at least 12 hours of efficient gas exchange with an FIO2Ł 0.25 and peak inspiratory pressures (PIP) Ł 15 cm H2O, or early extubation. Analysis was performed using the Cox proportional hazard model.
Results: There were no differences in the duration of mechanical ventilation (a median of 5 days in both groups) and crude time to reach respiratory goals. However, after correction for the required initial FIO2, which differed between both groups despite randomisation, PRVC was found to be associated with an improved hazard ratio (HR) for reaching respiratory goals when compared to SIMV. Intention-to-treat analysis HR for reaching respiratory goals equalled 2.78 (95% confidence interval – 95% CI 1.50-5.16), and 2.89 (95% CI 1.52-5.51) in favour of PRVC in the protocol analysis.
Conclusion: PRVC ventilation allowed for earlier weaning from mechanical ventilation, compared to SIMV.
Leczenie noworodków z zespołem zaburzeń oddychania (ZZO) wymaga często wspomagania oddychania, co można zapewnić w sposób nieinwazyjny – poprzez stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP), albo inwazyjny – za pomocą wentylacji mechanicznej [1, 2]. Od przeszło 30 lat podstawową metodą postępowania jest wentylacja czasowo-zmienna o regulowanym (ograniczonym) ciśnieniu (TCPL – Time Cycled Pressure Limited). Respiratory pracujące w trybie TCPL umożliwiają samodzielny oddech pomiędzy wdechami mechanicznymi (dzięki stałemu przepływowi gazów), co odpowiada wentylacji metodą IMV. Dalszy postęp uzyskano dzięki współdziałaniu respiratora z czynnością oddechową chorego [3, 4], wprowadzając synchronizowaną przerywaną wentylację obowiązkową (SIMV) oraz wentylację wyzwalaną przez pacjenta (PTV – Patient Triggered Ventilation), inaczej zwaną wspomaganą (A/C – Assist/Control). W metodach tych niektóre lub wszystkie wdechy dziecka są wspomagane wdechem mechanicznym [5]. W TCPL programowane jest szczytowe ciśnienie (PIP – Peak Inspiratory Pressure); wartość VT i czas wdechu są wypadkową nastawienia tych parametrów oraz podatności i oporów płucnych. Nadmierna lub zbyt mała VT może prowadzić do uszkodzenia płuc i rozwoju takich powikłań jak dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD – Bronchopulmonary Dysplasia) [6, 7, 8].
Wentylacja o kontrolowanej objętości (VC) jest w stanie rozwiązać problem niestabilnej VT, ale jej stosowanie jest ograniczone obawą o zbyt wysokie PIP [9], brak fali opadającego przepływu gazów podczas jego podawania i skomplikowaną konstrukcję urządzenia [10, 11]. Wprowadzając wentylację o regulowanym ciśnieniu i kontrolowanej objętości (PRVC – Pressure Regulated Volume Control) uzyskano wdech typowy dla respiratorów ciśnieniowych [12, 13] ale z gwarancją dostarczenia do płuc zaplanowanej VT. Wcześniejsze badania autorów niniejszej pracy wykazały redukcję krwawień dokomorowych (IVH – Intraventricular Haemorrhage) oraz skrócenie czasu wentylacji u noworodków leczonych PRVC, w porównaniu do klasycznej IMV w systemie TCPL [12]. W badaniu tym jednak zaledwie 7% dzieci otrzymało egzogenny surfaktant. Metoda IMV została od tego czasu w znacznym stopniu wyparta przez SIMV [3, 4].
Celem pracy było porównanie wentylacji metodą PRVC w stosunku do SIMV pod względem czasu prowadzenia oddechu sztucznego oraz czasu osiągnięcia określonych celów wentylacji u noworodków z ZZO. Dodatkowo planowano określić wpływ obydwu trybów wentylacji na powstawanie IVH, BPD i zespołów przecieku powietrza.
Metodyka
Badanie zostało pozytywnie zaopiniowane przez Komisję Etyczną UM w Łodzi, uzyskano również świadome zgody rodziców leczonych dzieci. Wszystkie procedury wykonywano w zgodzie z postanowieniami Deklaracji Helsińskiej. Chorzy przyjmowani ze szpitali I i II stopnia opieki perinatalnej do OIT byli poddawani randomizacji. Kryteria włączenia ustalono następująco: wiek ciążowy 24-32 tygodnie, zdiagnozowany na podstawie objawów klinicznych oraz zdjęcia RTG zespół zaburzeń oddychania, potrzeba mechanicznej wentylacji w pierwszych 24 h życia. Kryteriami wykluczenia były: poważne wady wrodzone, brak zgody rodziców i zespoły przecieku powietrza obecne przy przyjęciu do OIT. Za cele wentylacji ustalono: 12 lub więcej godzin wydajnej wymiany gazowej (SpO2>90% oraz PaCO2<50 mm Hg – 6,67 kPa) z PIP zredukowanym do Ł15 cm H2O (1,5 kPa) oraz FIO2 do Ł0,25, lub wydolny oddech własny po skutecznej ekstubacji, jeżeli miała ona miejsce wcześniej. Drugorzędowymi celami badania były: redukcja występowania BPD, IVH oraz śmiertelność. Przyjęto założenie, że noworodki, u których stosowano wentylację za pomocą PRVC będą wymagały krótszego o 1/3 czasu wentylacji i na tej podstawie obliczono wielkość grupy badanej jako 50 chorych. Populacja taka pozwoliłaby osiągnąć poziom istotności p<0,05 przy mocy statystycznej wynoszącej 80%. Grupę powiększono dodatkowo do 60 osób, aby uwzględnić śmiertelność i inne sytuacje zmuszające do wyłączenia dzieci z badania.
Noworodki były przydzielane losowo do dwóch grup za pomocą nieprzejrzystych, zamkniętych, kolejno ponumerowanych kopert otwieranych przez lekarza przyjmującego do OIT. W grupie PRVC wentylację płuc prowadzono respiratorem Servo 300 (Siemens-Elema, Szwecja); w grupie SIMV za pomocą respiratorów: Bear Cub z modułem CEM lub Bear 750 PSV (Bear Medical Systems, USA), n=19, Sechrist Millenium (Sechrist Industries,USA), n=4, Dräger Babylog 8000 plus (Dräger AG, Niemcy), n=2, lub SLE 5000 (SLE, UK), n=1. O typie stosowanego respiratora decydowała jego dostępność w momencie rozpoczynania badania. We wszystkich respiratorach, poza Sechrist Millenium, stosowano czujniki przepływu celem uzyskania synchronizacji z czynnością oddechową chorego.
Początkowe parametry wentylacji, protokół „ratunkowy” i wytyczne odzwyczajania od respiratora przedstawiono w tabeli I. Wszystkie włączone do badania noworodki były standardowo monitorowane (EKG, fala oddechowa, pulsoksymetria, nieinwazyjny lub inwazyjny pomiar ciśnienia krwi, oraz ciepłota ciała). Badanie RTG klatki piersiowej wykonywano rutynowo w pierwszej dobie życia, a następnie – w razie potrzeby. Noworodki otrzymywały egzogenny surfaktant (w dawce 100 mg kg-1 fosfolipidów), jeśli nie udawało się zredukować FIO2 poniżej 0,4 (wskaźnik PaO2/FIO2<150) podczas pierwszych 6 h wentylacji mechanicznej. Analgosedację (midazolam, morfina, petydyna) stosowano gdy nie można było uzyskać synchronizacji wentylacji mechanicznej płuc.
Tab. I. Początkowe parametry wentylacji, protokół „ratunkowy” i odzwyczajania od respiratora
CechaPRVCSIMV
Pożądana SpO285-95%
Pożądane PaCO235-55 mm Hg (4,8-7,3 kPa)
Początkowe szczytowe ciśnienie wdechu PIP-ustalane na podstawie ruchomości klatki piersiowej
Nastawiona objętość oddechowa8-10 ml kg-1-
Początkowe PEEP3-5 cm H2O (0,3-0,5 kPa)
Początkowa częstość oddechów40 min-1
Początkowy czas wdechu0,4 s
Czułość czujnika przepływunajwyższa możliwa bez samowyzwalania
Wartości alarmu dla PIP~ 20 cm H2O (2 kPa) powyżej wartości początkowych10 cm H2O (1 kPa) powyżej wartości początkowych
Protokół "ratunkowy"
Hipoksemia (PaO2<40 mm Hg - 5,33 kPa lub SpO2<80%)zwiększyć FIO2 ? zwiększyć PEEP ? zwiększyć VTzwiększyć FIO2 ? zwiększyć PEEP ? zwiększyć PIP
Hiperkapnia (PaCO2 > 70 mm Hg - 9,3 kPa)zwiększyć częstość ? zmniejszyć PEEP ? zwiększyć VTzwiększyć częstość ? zmniejszyć PEEP ? zwiększyć PIP
Odzwyczajanie
PRVCSIMV
Zmniejszyć VT ? zmniejszyć FIO2 ? nosowy CPAPZmniejszyć PIP do <12 cm H2O (1,2 kPa) ? zmniejszyć FIO2 ? zmniejszyć częstość ? nosowy CPAP

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Greenough A: Update on modalities of mechanical ventilators. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 87: F3-F6.
2. Kirchner L, Weninger M, Unterasinger L, Birnbacher R, Hayde M, Krepler R, Pollak A: Is the use of early nasal CPAP associated with lower rates of chronic lung disease and retinopathy of prematurity? Nine years of experience with the Vermont Oxford Neonatal Network. J Perinat Med 2005; 33: 60-66.
3. Bernstein G, Heldt GP, Mannino FL: Increased and more consistent tidal volumes during synchronized intermittent mandatory ventilation in newborn infants. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1444-1448.
4. Bernstein G, Mannino FL, Heldt GP, Callahan JD, Bull DH, Sola A, Ariagno RL, Hoffman GL, Frantz ID 3rd, Troche BI, Roberts JL, Dela Cruz TV, Costa E: Randomized multicenter trial comparing synchronized and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates. J Pediatr 1996; 128: 453-463.
5. Greenough A.: Update on patient-triggered ventilation. Clin Perinatol 2001; 28: 533-546.
6. Dreyfuss D, Sammon G: Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1988; 157: 294-323.
7. Lista G, Colnaghi M, Castoldi F, Condo V, Reali R, Compagnoni G, Mosca F: Impact of targeted-volume ventilation on lung inflammatory response in preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS). Pediatr Pulmonol 2004; 37: 510-514.
8. Lista G, Castoldi F, Fontana P, Reali R, Reggiani A, Bianchi S, Compagnoni G: Lung inflammation in preterm infants with respiratory distress syndrome: effects of ventilation with different tidal volumes. Pediatr Pulmonol 2006; 41: 357-363.
9. Piotrowski A, Fendler W, Czech P, Sobala W: Zmiany ciśnienia w tchawicy podczas wentylacji czasowo-zmiennej z kontrolowanym ciśnieniem, kontrolowaną objętością oraz wentylacji z regulowanym ciśnieniem i kontrolowaną objętością. Anest Inten Terap 2006; 38: 134-139.
10. Sinha SK, Donn SM, Gavey J, McCarty M: Randomised trial of volume controlled versus time cycled, pressure limited ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 7: F202-F205.
11. Alvarez A, Subirana M, Benito S: Decelerating flow ventilation effects in acute respiratory failure. J Crit Care 1998; 13: 21-25.
12. Piotrowski A, Sobala W, Kawczyński P: Patient-initiated, pressure-regulated, volume-controlled ventilation compared with intermittent mandatory ventilation in neonates: a prospective, randomised study. Inten Care Med 1997; 23: 975-981.
13. Cheema IU, Ahluwalia JS: Feasibility of tidal volume-guided ventilation in newborn infants: a randomized, crossover trial using the volume guarantee modality. Pediatrics 2001; 107: 1323-1327.
14. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1500 g. J Pediatr 1978; 92: 529-534.
15. Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY: Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967; 276: 357- -368.
16. Herrera CM, Gerhardt T, Claure N, Everett R, Musante G, Thomas C, Bancalari E: Effects of volume-guaranteed synchronized intermittent mandatory ventilation in preterm infants recovering from respiratory failure. Pediatrics 2002; 110: 529-533.
17. Kocis KC, Dekeon MK, Rosen HK, Bandy KP, Crowley DC, Bove EL, Kulik T: Pressure-regulated volume control vs volume control ventilation in infants after surgery for congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2001; 22: 233-237.
18. Abubakar K, Keszler M: Effect of volume guarantee combined with assist/control vs synchronized intermittent mandatory ventilation. J Perinatol 2005; 25: 638-642.
19. Roze JC, Liet JM, Gournay V, Debillon T, Gaultier C: Oxygen cost of breathing and weaning process in newborn infants. Eur Resp J 1997; 10: 2583-2585.
20. Kapasi M, Fujino Y, Kirmse M, Catlin EA, Kacmarek RM: Effort and work of breathing in neonates during assisted patient-triggered ventilation. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 9-16.
21. Dimitriou, G; Greenough A, Giffin, F, Chan V: Synchronous intermittent mandatory ventilation modes compared with patient triggered ventilation during weaning. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72: F188-190.
22. Reyes ZC, Claure N, Tauscher MK, D´Ugard C, Vanbuskirk S, Bancalari E: Randomized, controlled trial comparing synchronized intermittent mandatory ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support in preterm infants. Pediatrics 2006; 118: 1409-1417.
23. Baumer JH: International randomized controlled trial of patient triggered ventilation in neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F5-F10.
24. D´Angio CT, Chess PR, Kovacs SJ, Sinkin RA, Phelps DL, Kendig JW, Myers GJ, Reubens L, Ryan RM: Pressure-regulated volume control ventilation vs. synchronized intermittent mandatory ventilation for very low-birth-weight infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 868-875.
otrzymano: 2007-03-29
zaakceptowano do druku: 2007-04-26

Adres do korespondencji:
*Andrzej Piotrowski
Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii
II Katedra Pediatrii UM w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 4 im. M. Konopnickiej
ul. Sporna 36/50, 91-738 Łódź
tel. 0-42 617 77 40, tel./fax. 0-42 617 79 89
e-mail: andrzej-oiom@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007