Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) jest nabytym schorzeniem immunologicznym, przebiegającym z izolowanym obniżeniem liczby płytek we krwi obwodowej do wartości poniżej 100 × 10⁹/l, przy braku znanych czynników wywołujących małopłytkowość i/lub zaburzeń przebiegających z małopłytkowością. Jeszcze do niedawna skrót ITP oznaczał „idiopatyczną plamicę małopłytkową”, ale aktualna wiedza dotycząca immunologicznego tła choroby, jak również brak lub jedynie minimalne objawy skazy krwotocznej obserwowane w większości przypadków, doprowadziły do zrewidowania terminologii (1).

Dane dotyczące zachorowalności i częstości występowania ITP są skąpe. Pierwsze retrospektywne badanie przeprowadzone w latach 1979-1999 w Danii wykazało, że roczna zachorowalność na ITP w populacji osób w wieku > 15 lat wynosiła 2,64/100 000, wzrastała z wiekiem – w wieku > 60 lat przekraczała 4,5/100 000, była nieznacznie większa u kobiet, przy czym w populacji > 60 lat różnice zależne od płci zanikały (2). Drugie prospektywne badanie epidemiologiczne objęło 3 mln dorosłych osób w północnej Anglii, gdzie roczną zachorowalność, przy uwzględnieniu małopłytkowości z liczbą płytek < 50 000/μl, określono na 1,6/100 000. Wśród 245 osób, które zachorowały na ITP, nie stwierdzono różnic zależnych od płci, z wyjątkiem grupy osób w wieku 45-59 lat, cechującej się większą zachorowalnością u kobiet (3). Średnia wieku chorych w momencie rozpoznania w obu badaniach wynosiła 56 lat. Roczna zachorowalność na ITP w Polsce oceniona na podstawie ankiety PLATE wynosi 3,5/100 000, co jest porównywalne z badaniami przeprowadzonymi w Danii (4). W zależności od czasu trwania ITP klasyfikuje się jako nowo rozpoznaną, przetrwałą (trwającą od 3 do 12 miesięcy) i przewlekłą (trwającą ≥ 12 miesięcy) (1).

O ile ITP u dorosłych ma typowo podstępny początek, bez poprzedzającej infekcji wirusowej lub innej choroby, a jej przebieg jest zwykle przewlekły (5), to ITP u dzieci ma z reguły przebieg krótkotrwały, a w co najmniej dwóch trzecich przypadków obserwuje się samoistny powrót do zdrowia w okresie 6 miesięcy (6). Naturalny przebieg ITP u dorosłych jest zmienny i nieprzewidywalny. U osób dorosłych, znacznie rzadziej niż u dzieci zdarzają się samoistne remisje. W prospektywnej obserwacji 60-miesięcznej 245 nowo zdiagnozowanych chorych, z których 45 pozostawało bez leczenia, remisja wystąpiła u 5 osób (3). Retrospektywne badanie obejmujące 178 chorych (średni wiek 72 lata) na ciężką lub umiarkowaną postać ITP wykazało, że u 5,5% spośród 51% chorych, których nie leczono, wystąpiła remisja (liczba płytek > 150 000/μl) w czasie średnio 43 miesięcy, a u 87% nieleczonych chorych liczba płytek utrzymywała się na poziomie > 50 000/μl, bez objawów krwotocznych (7). Z innych badań wynika, że do samoistnej remisji doszło u 9% spośród 208 dorosłych chorych na ITP, poddanych długotrwałej obserwacji (5).

Zakres objawów przedmiotowych i podmiotowych ITP może być bardzo szeroki. U wielu pacjentów albo nie ma żadnych objawów skazy, albo objawy te są jedynie niewielkie. Częstość i nasilenie powikłań krwotocznych zależy od liczby płytek krwi, a także od dodatkowych czynników, jakimi są: wiek, zakażenia, niewydolność nerek, pobieranie leków upośledzających układ hemostazy lub powodujących uszkodzenie śluzówki żołądka oraz narażający na urazy styl życia. Czynniki te powinny być uwzględniane przy podejmowaniu decyzji o wyborze właściwego postępowania. U części pacjentów dochodzi do ciężkich krwawień, między innymi: z przewodu pokarmowego, rozległych krwawień skórno-śluzówkowych albo śródczaszkowych. W retrospektywnej analizie 17 badań, przeprowadzonej przez Cohena i wsp. obejmującej 1817 chorych, ryzyko zgonu z powodu krwotoku wyniosło 49/1258-3023 pacjento-lat (8). Ryzyko to było zależne od wieku i wahało się od 0,4% dla chorych w wieku < 40 lat, 1,2% w wieku 40-60 lat, do 13% w wieku > 60 lat. Śmiertelność 5-letnią określono na 2% dla młodszych chorych, a 48% dla starszych. Rokowanie dla postaci opornych ITP nie jest dobre – przewidywany czas życia 30-letniej kobiety ulega skróceniu o 20,4 lat. Z badań Portielje i wsp. wynika, że pacjenci, u których po 2 latach od rozpoznania liczba płytek < 30 000/μl są szczególnie narażeni na ciężkie powikłania krwotoczne, zwiększające śmiertelność 4,2-krotnie (95%CI 1,7-10) (9). W pozostałej grupie pacjentów (85% z 152 chorych na ITP) udało się uzyskać trwały wzrost liczby płytek do > 30 000/μl, a ich śmiertelność nie różniła się w porównaniu z ogólną populacją.

Bardzo trudnym problemem jest leczenie chorych na ITP z utrzymującą się małopłytkowością po splenektomii. Prospektywne badanie opublikowane przez Mc Millana i Durette wykazało, że po średnim czasie obserwacji 110 miesięcy 17 spośród 105 takich chorych (16,2%) z liczbą płytek < 30 000/μl zmarło z powodu krwawień (11 chorych) albo powikłań leczenia (6 chorych) (10). W retrospektywnym badaniu wieloośrodkowym obejmującym 402 chorych po splenektomii stwierdzono 3 zgony (0,7%) z powodu krwotoku wewnątrzczaszkowego, wszystkie w 6% podgrupie grupie chorych z oporną postacią ITP, definiowaną na podstawie utrzymującej się liczbie płytek < 30 000/μl (11). Podobnie w innym badaniu (12) do zgonu z powodu krwotoku mózgowego lub masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego doszło u 3 spośród 140 chorych na ITP po splenektomii, przy czym byli to chorzy, u których nie uzyskano wzrostu liczby płytek po zabiegu.

Oprócz zagrożeń wynikających z ryzyka wystąpienia ciężkich lub zagrażających życiu krwawień, chorym na ITP grożą także liczne powikłania związane z leczeniem glikokortykosteroidami, dożylnymi immunoglobulinami, danazolem, innymi lekami immunosupresyjnymi lub rytuksymabem, zdarzają się również powikłania po splenektomii.

Z opublikowanej ostatnio analizy losów 407 chorych z Danii, u których rozpoznanie ITP ustalono w latach 1996-2007 wynika, że populacja ta była obciążona 2,3 zwiększonym ryzykiem śmierci w ciągu 5 lat w porównaniu z indywidualnie dobraną grupą kontrolną (95% CI 1,8 -3,0). 5-letnia śmiertelność z powodu krwawień wyniosła 2,5%. Zwiększone było ryzyko nie tylko krwawień, ale także zakażeń (RR 4,5; 95% CI 3,3-6,1 w pierwszym roku po rozpoznaniu) i nowotworów hematologicznych (RR 4,7; 95% CI 1,7-12,7) w ciągu 5 lat. Z badania tego wynika wniosek, że uboczne skutki leczenia kortykosteroidami, lekami immunosupresyjnymi i splenektomii bardzo niekorzystnie rzutują na los chorych na ITP (13). Nie bez znaczenia jest także u chorych na ITP negatywny wpływ małopłytkowości i działań ubocznych stosowanych leków na jakość życia (14).

Etiologia ITP wciąż nie jest w pełni wyjaśniona, ale istotną rolę odgrywa interakcja między płytkami krwi i komórkami prezentującymi antygen (antigen-presenting cells – APC) a limfocytami T i B. Nowe badania wskazują na defekt i/lub niedobór limfocytów T regulatorowych (CD4+ CD25+ FoxP3+), nieprawidłową odpowiedź cytokinową ze zwiększeniem wydzielania IL-17, IL-18 i pobudzenie komórek Th1 i NK do wydzielania interferonu γ. Wykazano, że różne antygeny (HIV, HCV, chinina) na zasadzie molekularnej mimikry stymulują tworzenie przeciwciał przeciwpłytkowych o tej samej swoistości, które reagują resztami aminokwasowymi 49-66 cząsteczki płytkowej glikoproteiny IIIa (15). Miejscem wytwarzania przeciwciał jest głównie śledziona, a po kilku tygodniach trwania choroby również szpik kostny. Swoiste autoprzeciwciała przeciwpłytkowe powodują niszczenie płytek krwi i zahamowanie ich wytwarzania w szpiku. Przeciwciała te należą do klasy IgG, znacznie rzadziej IgM lub IgA, i są skierowane przeciwko płytkowym glikoproteinom IIb/IIIa, Ib/IX, Ia/IIa, V i IV oraz innym antygenom błonowym. Zwraca się uwagę na zakażenia wirusowe i Helicobacter pylori, które mogą modyfikować antygeny płytkowe i zwiększać ich immunogenność.

Opłaszczone przeciwciałami płytki ulegają fagocytozie przez makrofagi, mające receptor dla fragmentu Fc immunoglobulin. Zwiększona ekspresja receptora Fc może być spowodowana działaniem różnych toksyn bakteryjnych, a także cytokin uwalnianych podczas zakażeń, np. interferonu γ. Pewne znaczenie może również mieć regulacja hormonalna pod wpływem estrogenów i progesteronu. Niszczenie płytek zachodzi głównie w śledzionie. U ~40% chorych na ITP nie wykrywa się przeciwciał przeciwpłytkowych.

Alternatywnym mechanizmem małopłytkowości może być liza płytek krwi pod wpływem cytotoksycznych limfocytów T (CD3/CD8) lub liza zachodząca z udziałem dopełniacza (16).

W ostatnich latach wykazano, że w patogenezie ITP odgrywa rolę nie tylko nasilone niszczenie płytek, ale również zmniejszone ich wytwarzanie, wynikające z nieprawidłowego dojrzewania megakariocytów i ich nasilonej apoptozy. Przyczyną tych zaburzeń jest najprawdopodobniej działanie przeciwciał przeciwpłytkowych na megakariocyty. Stężenie trombopoetyny we krwi u chorych na ITP jest zbliżone do prawidłowego i znacznie mniejsze niż u chorych z małopłytkowością związaną z aplazją lub uszkodzeniem szpiku po chemioterapii. Wynika to z fizjologicznego braku sprzężenia zwrotnego w procesie syntezy trombopoetyny. Cytokina ta jest wytwarzana niemal wyłącznie w wątrobie konstytutywnie, tzn. niezależnie od stężenia we krwi krążącej, a jej stężenie jest regulowane poprzez stopień wiązania z receptorami c-Mpl 3, znajdującymi się na powierzchni komórek macierzystych, progenitorowych, megakariocytów i płytek. W związku ze zwiększoną ilością tych receptorów w ITP istnieje względny niedobór trombopoetyny.