Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2011, s. 567-576
*Krzysztof Warzocha, Ewa Lech-Marańda
Diagnostyka i leczenie chłoniaków nieziarniczych
Diagnosis and treatment of non-Hodgkin lymphomas
Klinika Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Warzocha
Streszczenie
Chłoniaki nieziarnicze (ChN) to grupa układowych chorób nowotworowych, charakteryzująca się klonalnym rozrostem komórek limfoidalnych odpowiadających różnym stadiom zróżnicowania prawidłowych limfocytów B, T lub komórek naturalnej cytotoksyczności. Ze względu na morfologiczną i funkcjonalną heterogenność komórek limfoidalnych, a także ze względu na ich obecność w wielu narządach organizmu, ChN są zróżnicowaną histopatologicznie i klinicznie grupą nowotworów. Leczenie zależy od typu histopatologicznego, stopnia zaawansowania klinicznego i czynników rokowniczych stwierdzanych na początku choroby. Dla celów klinicznych ułatwiających wybór leczenia, ChN możemy podzielić na chłoniaki o małym stopniu złośliwości (powolne), dużym stopniu złośliwości (agresywne) i chłoniaki bardzo agresywne.
Summary
Non-Hodgkin lymphomas are a group of malignancies characterized by a clonal expansion of lymphoid cells of B, T and natural killer cell lineages on various stages of their differentiation. Since lymphoid cells are morphologically and functionally very heterogenous and present in many organs, lymphomas show various histological and clinical presentations. Therapy depends on their histology, clinical stage and prognostic factors at presentation. For clinical purposes allowing to establish an optimal therapeutic strategy, this group of malignancies could be divided into low grade (indolent), high grade (aggressive) and very aggressive lymphomas.



Epidemiologia
Częstość występowania ChN jest zmienna zależnie od stref geograficznych i wynosi odpowiednio 2-18 przypadków na 100 000 mężczyzn i 1-11 przypadków na 100 000 kobiet. W Polsce odsetek nowych zachorowań szacuje się na kilkanaście nowych przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. NHL są szóstym z kolei nowotworem pod względem częstości występowania, a także śmiertelności spowodowanej chorobami nowotworowymi u osób dorosłych. Większość to rozrosty limfocytów B (86%), rzadziej limfocytów T (12%), natomiast chłoniaki wywodzące się z komórek naturalnej cytotoksyczności (NK) stanowią 2%. Częstość zachorowań stale rośnie (3-4% w skali roku), ale przyczyna tego zjawiska nie jest poznana (1, 2).
Objawy
Większość chorych na ChN zgłasza się do lekarza z powodu powiększenia węzłów chłonnych i/lub obecności guza w obszarze pozawęzłowym, a także z powodu obecności objawów ogólnych choroby, takich jak gorączka, poty nocne lub utrata masy ciała. Z wyjątkiem chłoniaka Burkitta (BL – Burkitt lymphoma) i chłoniaka wielkokomórkowego rozlanego (DLCL – diffuse large cell lymphoma), węzły chłonne w przebiegu innych ChN powiększają się zazwyczaj powoli. Są zwykle niebolesne, skóra nad nimi pozostaje niezmieniona, rozmiarami przekraczają średnicę 2 cm i wykazują tendencję do zrastania się w pakiety. Niektóre objawy kliniczne zależą od zajęcia procesem chorobowym innych, niż obwodowe węzły chłonne, narządów limfatycznych i pozalimfatycznych. Znaczne, a zwłaszcza szybkie powiększanie się śledziony lub wątroby może wywołać bóle brzucha. Znaczna splenomegalia może prowadzić do niedokrwistości, małopłytkowości i leukopenii. Nacieczenie wątroby może spowodować żółtaczkę. ChN często naciekają szpik kostny, a ich komórki mogą stanowić znaczny odsetek komórek krążących we krwi obwodowej (tzw. obraz białaczkowy chłoniaka). Oprócz zwiększonej leukocytozy, zajęcie szpiku kostnego może objawiać się niedokrwistością i małopłytkowością. Niedokrwistość towarzysząca ChN nie zawsze świadczy o zajęciu procesem chorobowym szpiku. Może być spowodowana zespołem wielu czynników prowadzących do niedokrwistości chorób przewlekłych (ACD – anemia of chronic disorders), niedokrwistością o podłożu hemolitycznym lub sekwestracyjnym w przebiegu powiększenia śledziony (hipersplenizm), a także wskutek ostrej lub przewlekłej utraty krwi w przypadku lokalizacji chłoniaka w obrębie przewodu pokarmowego i/lub towarzyszącej skazy krwotocznej małopłytkowej (1, 2).
Znacznie powiększone węzły chłonne w śródpiersiu mogą spowodować wystąpienie zespołu żyły głównej górnej i pojawienie się płynu w jamach opłucnowych. ChN często rozwijają się w pierścieniu gardłowym Waldeyera i w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego, zazwyczaj w żołądku oraz rzadziej w jelicie cienkim i grubym. Często obserwuje się współistnienie zmian nowotworowych w obu odcinkach jelita. Chłoniaki rozwijające się w przewodzie pokarmowym mogą powodować bóle brzucha, krwawienia, objawy niedrożności, zespoły złego wchłaniania. Znaczne powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej może powodować także ucisk na żyłę główną dolną wywołując wodobrzusze i obrzęki kończyn dolnych. W przebiegu ChN mogą być zajęte węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej. Z tej okolicy nacieki mogą wnikać do kanału kręgowego powodując ucisk rdzenia i korzeni nerwowych. Objawy neurologiczne pochodzenia obwodowego mogą być także spowodowane naciekami chłoniakowymi i złamaniami patologicznymi kręgów kręgosłupowych, zespołami paraneoplastycznymi i gammapatią monoklonalną. Zajęcie ośrodkowego układu chłonnego może przebiegać z zajęciem opon mózgowo-rdzeniowych, a także w postaci litych nacieków śródmózgowych, do których dochodzi zwykle u chorych z upośledzoną odpornością.
Do innych narządów, w których dochodzi do nacieków chłoniakowych należą skóra, zwłaszcza w przebiegu chłoniaków T-komórkowych, gruczoły wydzielania zewnętrznego, takie jak tarczyca, ślinianka oraz rzadziej serce wraz z osierdziem, nerki i nadnercza, narządy rozrodcze, oko i okolica oczodołowa, gruczoły piersiowe i inne (1, 2).
Część chorych z ChN zgłasza występowanie objawów ogólnych choroby, w tym stanów gorączkowych, potów nocnych i chudnięcia. W przypadku ich wystąpienia, istotne jest wyłączenie innych przyczyn poza podstawową chorobą nowotworową. Jest to szczególnie trudny problem diagnostyczno-różnicowy, gdyż większość chorych z ChN wykazuje upośledzenie odporności od początku trwania choroby, nasilone dodatkowo stosowaną chemio- i immunoterapią. Stany upośledzenia odporności humoralnej i komórkowej predysponują chorych z ChN do zwiększonej zapadalności na infekcje o różnej, nierzadko złożonej i atypowej etiologii (1, 2).
Diagnostyka różnicowa
Dane z wywiadu, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych mogą stanowić jedynie sugestie dla rozpoznania lub wykluczenia ChN. Badaniem rozstrzygającym jest w każdym przypadku badanie histopatologiczne. Jednak przeprowadzenie wstępnej diagnostyki różnicowej jest konieczne dla podjęcia decyzji o zakwalifikowaniu chorego do chirurgicznej biopsji diagnostycznej. Powiększenie węzłów chłonnych towarzyszy wielu chorobom, ale najczęściej jest wynikiem zakażenia. Zakażenia bakteryjne wywołują zwykle miejscową limfadenopatię, podczas gdy infekcje wirusowe (CMV, EBV, Herpes virus, HIV) często prowadzą do zmian uogólnionych. Choroby powodowane przez pierwotniaki (toksoplazmoza, pełzakowica, amebioza, schistosomatoza), poza uogólnioną limfadenopatią, prowadzą często do powiększenia śledziony. Odczyn węzłowy i śledzionowy obserwuje się także w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów) i reakcji polekowych (hydantoina, PAS). Za odczynowym charakterem zmian przemawia zwykle nagły początek z gorączką oraz stwierdzenie innych objawów zakażenia miejscowego, choroby zakaźnej lub autoimmunologicznej. Węzły chłonne są nieznacznie powiększone, miękkie, ruchome, tkliwe, a skóra nad nimi może być zaczerwieniona. Za nowotworowym charakterem zmian przemawia zwykle podstępny początek choroby, obecność węzłów chłonnych o większych rozmiarach, niebolesnych, twardych, o ograniczonej ruchomości z tendencją do zrastania się z podłożem i łączenia w pakiety. W przypadku powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia po jednej stronie lub przy wyraźnie zaznaczonej asymetrii należy brać pod uwagę gruźlicę i raka oskrzela, a przy zmianach obustronnych sarkoidozę. W przypadku izolowanego powiększenia węzłów chłonnych jamy brzusznej, należy wykluczyć nowotwory żołądka i jelit, a także brzuszną lokalizację gruźlicy. Izolowane powiększenie śledziony, zwłaszcza znacznego stopnia, rzadko ma charakter odczynowy. Po wykluczeniu zaburzeń krążenia w obrębie żył wątrobowych, żyły wrotnej i śledzionowej, z dużym prawdopodobieństwem należy brać pod uwagę obecność chłoniaka. W przypadku występowania jedynie objawów ogólnych choroby, należy w pierwszej kolejności wykluczyć zakażenie. Rozpoznanie ChN jest bardzo mało prawdopodobne, jeśli objawom tym nie towarzyszy limfadenopatia, hepatosplenomegalia i/lub obecność zmian w innych narządach (1, 2, 3).
Rozpoznanie
Ostateczne rozpoznanie ChN opiera się wyłącznie na badaniu histopatologicznym. W tym celu należy pobrać cały węzeł chłonny lub fragment zajętego narządu. Klasyczną ocenę histopatologiczną po barwieniu hematoksyliną i eozyną należy rozszerzyć o badanie immunofenotypowe z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych. Pozwala ono na różnicowanie chłoniaków od zmian odczynowych, a także od nowotworów wywodzących się z innych tkanek. Badanie immunofenotypowe pozwala także na ocenę przynależności liniowej danego klonu chłoniakowego, tj. B-komórkowego (markery pan-B: CD19, CD20, CD22, CD79a), T-komórkowego (markery pan-T: CD2, CD3, CD7) lub komórek NK (CD16, CD56) oraz na bardziej szczegółową ocenę w zakresie linii B- (CD5, CD10, CD23) i T-komórkowej (CD4, CD8). Niekiedy diagnostykę uzupełnia się badaniami cytogenetycznymi i molekularnymi (1, 2, 3).
Ocena stopnia zaawansowania choroby i czynników rokowniczych

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Warzocha K, Lech-Marańda E: Chłoniaki nieziarnicze. [W:] Robak T red. Hematologia dla studentów i lekarzy, Łódź: Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2007; p. 218-35.
2. Warzocha K, Robak T: Nieziarnicze chłoniaki złośliwe: Podstawy hematologii red. Dmoszyńska A, Robak T. Lublin: Wyd. Czelej 2003; p. 349-61.
3. Canellos GP: Lymphoma: present and future challenges. Semin Hematol 2004; 41(Suppl 7): 26-31.
4. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1993; 329: 987-94.
5. Gascoyne RD. Hematopathology approaches to diagnosis and prognosis of indolent B-cell lymphomas. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005; 299-306.
6. Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M et al.: Frontline therapy with rituximab added to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome for patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 2005; 106: 3725-32.
7. Marcus R, Imrie K, Belch A et al.: CVP chemotherapy plus rituximab compared with CVP as first line treatment for advanced follicular lymphoma. Blood 2005; 105: 1417-23.
8. Ghielmini M, Schmitz SF, Cogliatti SB et al.: Prolonged treatment with rituximab in patients with follicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with the standard weekly x 4 schedule. Blood 2004; 104: 4416-23.
9. Jurczak W, Walewski J: Rola rituksymabu w leczeniu chorych na chłoniaki grudkowe. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2006; 2: 117-26.
10. Hainsworth JD, Litchy S, Shaffer DW et al.: Maximizing therapeutic benefit of rituximab: maintenance therapy versus re-treatment at progression in patients with indolent non-Hodgkin’s lymphoma--a randomized phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 2005; 23:1088-95.
11. Hagenbeek A, Lewington V et al.: Report of a European consensus workshop to develop recommendations for the optimal use of (90)Y-ibritumomab tiuxetan (Zevalin) in lymphoma. Ann Oncol 2005; 16: 786-92.
12. Press OW, Unger J, Braziel R et al.: Phase II trial of CHOP chemotherapy followed by tositumomab/iodine I-131 tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkin’s lymphoma: five-year follow-up of Southwest Oncology Group Protocol S9911. J Clin Oncol 2006; 24: 4143-49.
13. Dearden C: The role of alemtuzumab in the management of T-cell malignancies. Semin Oncol. 2006; 33 (2 suppl 5): 44-52.
14. Robak T: Alemtuzumab in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. BioDrugs 2005; 19: 9-22.
15. Schouten HC, Qian W, Kvaloy S et al.: High-dose therapy improves progression-free survival and survival in relapsed follicular non-Hodgkin’s lymphoma: results from the randomized European CUP trial. J Clin Oncol 2003; 21: 3918-27.
16. Thomson KJ, Mackinnon S: Role of allogeneic transplantation in low-grade lymphoma and chronic lymphocytic leukemia. Curr Opin Hematol 2006; 13: 273-79.
17. Coiffier B, Lepage E, Briere J et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346: 235-42.
18. Pfreundschuh M, Trumper L, Osterborg A et al.: CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 2006; 7: 379-91.
19. Coiffier B: State-of-the-art therapeutics: diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 6387-93.
20. Jacobsen E, LaCasce A: Update on the therapy of highly aggressive non-Hodgkin“s lymphoma. Expert Opin Biol Ther 2006; 6: 699-708.
otrzymano: 2011-05-04
zaakceptowano do druku: 2011-06-09

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Warzocha
Klinika Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
ul. Indiry Gandhi 14, 02-776 Warszawa
tel.: (22) 349-63-34
e-mail: warzocha@ihit.waw.pl

Postępy Nauk Medycznych 7/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych