© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2011, s. 990-994
*Piotr Albrecht, Maria Kotowska, Marcin Banasiuk, Agnieszka Gawrońska, Edyta Sienkiewicz, Izabella Łazowska-Przeorek, Aleksandra Banaszkiewicz, Katarzyna Karolewska-Bochenek, Marcin Dziekiewicz, Andrzej Radzikowski
Terapia sekwencyjna zakażeń H. pylori u dzieci – doświadczenia własne
Sequential therapy for H. pylori in children – own experience
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski
Streszczenie
Wstęp. Skuteczność trójlekowej terapii H. pylori jest dość niska (u dzieci w Polsce ok. 68%). Proponowanym rozwiązaniem jest terapia sekwencyjna.
Materiał i metody. Prospektywnemu badaniu z randomizacją i podwójnie ślepą próbą poddano 107 chorych (3-18 lat) z bólami brzucha wymagającymi badania endoskopowego. Zakażenie potwierdzano co najmniej dwoma z czterech metod diagnostycznych (test ureazowy, kałowy monoklonalny test ELISA – Amplified IDEIA™ Hp StAR™, wykrywający antygeny H. pylori w kale, UBT – ureazowy test oddechowy, histopatologia). Z badania wykluczały antybiotykoterapia lub IPP w ostatnich 4 tygodniach i próba eradykacji H. pylori w przeszłości. Leczenie sekwencyjnie (A) – 5 dni amoksycylina 50 mg/kg/dobę + omeprazol 1 mg/kg/dobę w 2 dawkach, następnie 5 dni klarytromycyna 20 mg/kg/dobę + tynidazol 20 mg/kg/dobę + omeprazol 1mg/kg/dobę w 2 dawkach. Leczenie standardowe (B) – 7 dni amoksycylina + klarytromycyna + omeprazol w 2 dawkach jak wyżej + 3 dni placebo 2 x/dobę. Zestawy przygotowywała apteka. Tylko przygotowujący znali ich zawartość. Odkodowano je po zakończeniu badania. Skuteczność eradykacji oceniano w 6-8 tygodniu UBT i testem kałowym. Porównania dokonano analizą kowariancji (ANCOVA). Określono ryzyko względne (RR – Relative Risk). Wyliczono NNT – number needed to treat. Testowano na poziomie α = 0,05.
Wyniki. W grupie A wyleczeniu uległo 45/52 [86.5% (CI95 – 77%, 96%)], a w grupie B 35/51 chorych [68.6% (CI95 – 57%, 80%)] (p = 0.0322). RR – Relative Risk – 1.2 (95% CI 1.02 do 1.6). Leczeni sekwencyjnie mieli 3 razy większą szansę na wyleczenie. NNT wyniosło ok. 6 (CI95 – 3; 46). Bez różnic w działaniach niepożądanych.
Wnioski. Dziesięciodniowa terapia sekwencyjna daje u dzieci średnio o 18% lepsze wyniki niż terapia standardowa, przy podobnie znikomej liczbie działań niepożądanych i może być w Polsce terapią pierwszego wyboru.
Summary
Introduction. Due to the increasing resistance of H. pylori to different antibiotics, the efficiency of classical tri-drug therapy in children in Poland is taking out about 68%. Proposed solution is the sequential therapy.
Material and Methods. This prospective study, carried out in a double-blind, randomized testing paradigm, assessed the efficiency of a 10-day sequence therapy in children with abdominal pain providing indication for endoscopy. Antibiotic or proton pump inhibitor therapy during the last 4 weeks and past attempts to eradicate H. pylori were the excluding criteria. Infection was confirmed with two of four tests (UBT – urease breath test, urease, histopathology or fecal – monoclonal ELISA test – Amplified IDEIA™ Hp StAR™).
Group A received sequential treatment consisting of: amoxycyllin, 50 mg/kg/day in two doses and omeprazole, 1 mg/kg/day in two doses during 5 days, followed by clarithromycin, 20 mg/kg/day plus tinidazole, 20 mg/kg/day plus omeprazole, 1 mg/kg/day in two doses during 5 days. Group B received standard treatment consisting of: amoxycyllin, 50 mg/kg/day plus clarithromycin, 20 mg/kg/day plus omeprazole, 1 mg/kg/day in two doses during 7 days, followed by placebo, 2 times per day for the next 3 days. The drug sets were prepared in the hospital pharmacy with minimum variation of taste and shape. The content of the sets was decoded after conclusion of the examination.
Eradication efficiency was assessed by means of 13C urea breath test (UBT) and a fecal test, at 6-8 weeks. Results of treatment in the two schemes were compared using co-variation analysis (ANCOVA) in a general Linear Model. Other parameters in the assessment included Relative Risk (RR) and the number of patients that had to be treated in order to obtain a favorable end point (NNT). The difference between study groups was considered significant when the p value was < 0.05 or when the 95% CI for RR did not exceed 1.0 (equivalent to p < 0.05).
Results. As predicted by randomization 107 patients were included in the study, of these 54 in group A and 53 in group B. The final analysis encompassed 52 children in group A and 51 in group B. The numbers of patients that recovered at 6-8 weeks after termination of therapy were: in group A – 45 out of 52 (86.5%; CI – 77%, 96%), in group B – 35 out of 51 (68.6%; CI95 – 57%, 80%). Statistical analysis revealed a significant difference between the efficiencies of the two therapies (p = 0.0322); the chance of recovery for a patient treated with the sequential method was 3 times higher than for a patient treated in a standard way. RR amounted to 1.2 (95% CI 1.02 to 1.6). NNT was about 6.
Conclusions. A 10-day sequential therapy is in children in Poland more effective than standard treatment, with a very low rate of side effects in either group and can be a the first choice therapy in Poland.
Wstęp
Eradykacja H. pylori u dzieci z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, takimi jak: ból w nadbrzuszu, uczucie pieczenia, nudności, wymioty, szybkie uczucie sytości poposiłkowej, odbijania, a także u dzieci i młodzieży z chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy, niedokrwistością z niedoboru żelaza źle reagującą na terapię żelazem oraz idiopatyczną przewlekłą plamicą małopłytkową (choć to ostatnie wskazanie budzi u dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych pewne kontrowersje) jest postępowaniem uznanym i akceptowanym (1-7).
Obecnie, w pierwszorzutowym leczeniu zakażenia H. pylori, wciąż jeszcze zaleca się terapię trójlekową (w Europie 10-dniową, a w USA 14-dniową). Dane z piśmiennictwa, a zwłaszcza metaanaliza Khurana i wsp. z 2007 roku (8) wskazują, że tradycyjny trójlekowy schemat eradykacji H. pylori, podobny do stosowanego u dorosłych, oparty na inhibitorze pompy protonowej (IPP) i 2 antybiotykach podawanych przez 7-10 dni charakteryzuje się zróżnicowaną skutecznością w zależności od stosowanego zestawu leków i sposobu oceny wyników eradykacji (IPP-AK; IPP, amoksycylina, klarytromycyna: średnio 72% w badaniach z randomizacją i 76% w badaniach bez randomizacji, rzędu 75% w badaniach ocenianych metodą histopatologiczną i w dwóch badaniach odpowiednio 29 oraz 80%, w przypadku oceny jedynie na podstawie ureazowego testu oddechowego (UBT); dla badań dotyczących zestawu IPP-AM; IPP, amoksycylina, metronidazol: średnia efektywność eradykacyjna wynosiła 75%; dla zestawu IPP-MM; IPP, makrolid, metronidazol: średnia efektywność eradykacyjna to 54%, gdy do oceny wykorzystywano badanie histopatologiczne i 89%, gdy efekty oceniano testem UBT). Wydłużanie czasu terapii do 14 dni w znaczący sposób nie poprawia wyników leczenia (9).
We własnych dwóch badaniach skuteczność eradykacji klasycznym schematem trójlekowym (IPP-AM) wynosiła u dzieci średnio 68,6% (10) oraz 68% (11).
Najczęściej stosowanymi w terapii trójlejkowej u dzieci antybiotykami/chemioterapeutykami są: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol lub tinidazol w połączeniu z jednym z IPP omeprazolem (jedyny zarejestrowany w Polsce dla dzieci) lub lanzoprazolem (12).
Amoksycylina, jeśli tylko nie ma ku temu przeciwwskazań, powinna być obowiązkowym elementem zestawu terapeutycznego, gdyż jak dotąd w Polsce i w Europie hoduje się najwyżej pojedyncze szczepy H. pylori oporne na ten antybiotyk (13).
Oporność na klarytromycynę u dzieci sięga w Europie 17,3%, u nastolatków 13,6%, w porównaniu z 8,2% we wszystkich innych grupach wiekowych. Pierwotna oporność na metronidazol sięgała w Polsce w 2002 roku 37% (choć oceny lekooporności na ten lek in vitro – wyższa i in vivo – niższa, są bardzo zróżnicowane), a na klarytromycynę 19%. Oporność na oba te terapeutyki jednocześnie nie przekraczała w 2002 roku 7% (14).
Aktualna polska analiza Dzierżanowskiej-Fangrat i wsp. z 2005 roku (15) wskazuje na narastanie oporności H. pylori, i na klarytromycynę (28%) i na metronidazol (46%). Obecnie 20% patogenów jest oporna na oba te terapeutyki jednocześnie.
W Polsce H. pylori jest wciąż wrażliwy na tetracykliny, i to w takim samym stopniu jak na amoksycylinę (15). Na świecie oporność na te dwa antybiotyki jest niższa niż 2% (16).
Trzeba zdawać sobie sprawę, że poza opornością H. pylori na antybiotyki (17, 18), nieskuteczność zalecanych terapii związana jest bardzo często z noncompliance, czyli nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez pacjentów. Graham i wsp. już w 1992 roku wykazali (19), że skuteczność eradykacji terapią trójlekową u chorych przyjmujących 60% i więcej zalecanych dawek leków sięgała 96%, podczas gdy u przyjmujących poniżej 60% wynosiła zaledwie 69%.
Zalecane w pediatrii dawkowanie poszczególnych leków przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Dawkowanie leków stosowanych w pierwszorzutowej terapii zakażenia H. pylori.
| Lek |
Dawkowanie |
| Omeprazol | 0,5-1 mg/kg/dobę w 2 dawkach; maksymalnie 40 mg/dobę |
| Amoksycylina | 40-50 mg/kg/dobę w 2 dawkach; maksymalnie 2 g/dobę |
Klarytromycyna
lub
Metronidazol/Tinidazol | 15-20 mg/kg/dobę w 2-3 dawkach; maksymalnie 1,0 g/dobę
20 mg/kg/dobę w 2 dawkach;
maksymalnie 1,0 g/dobę |
W Polsce w pierwszorzutowym leczeniu eradykacyjnym H. pylori u dzieci nadal zaleca się 10-dniową terapię potrójną składającą się z omeprazolu w skojarzeniu z amoksycyliną oraz klarytromycyną lub metronidazolem (przy czym aktualnie metronidazol jest preferowany).
Niedostateczna i pogarszająca się na skutek antybiotykoooporności H. pylori efektywność dotychczas stosowanej terapii trójlekowej skłania badaczy na całym świecie do poszukiwania bardziej skutecznych sposobów i schematów eradykacyjnych dla dorosłych i dzieci. Jednym z nich jest terapia sekwencyjna.
Na przestrzeni ostatnich kilku lat w piśmiennictwie pojawiły się prace, głównie z jednego regionu (Włochy), wykazujące 95% lub nawet wyższą skuteczność 10-dniowej terapii eradykacyjnej H. pylori u dorosłych opartej na amoksycylinie i IPP (rabeprazol) stosowanych przez 5 dni oraz klarytromycynie, tinidazolu i tym samym inhibitorze pompy protonowej podawanych przez kolejnych 5 dni (20-25).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Drumm B, Koletzko S, Oderda G: Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Paediatric Task Force on Helicobacter pylori. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 207-213.
2. Gold BD, Colletti RB, Abbott M et al.: North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Helicobacter pylori infection in children: recommendations for diagnosis and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 490-497.
3. Wardyn AK, Życińska K, Życiński Z et al.: Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori. [W:] Helicobacter pylori – Przewodnik dla Lekarza Praktyka. Red. Wardyn AK, Życińska K, Życiński Z. Professional Medicine Promotion, Warszawa 2004, 58-67.
4. Dzieniszewski J, Jarosz M i Grupa Robocza PTG: Postępowanie w zakażeniu Helicobacter pylori (Rok 2004). Wytyczne opracowane przez Grupę Roboczą Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Gastroenterologia Polska 2004; 11: 41-48.
5. Dzieniszewski J, Jarosz M oraz Grupa Robocza PTG-E do spraw zakażenia Helicobacter pylori. Ustalenia Grupy Roboczej PTG-E dotyczące postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori – consensus 2008. Gastroenterologia Polska 2008; 15 (5): 323-331.
6. Bourke B, Ceponis P, Chiba N et al.: Canadian Helicobacter Study Group. Canadian Helicobacter Study Group Consensus Conference: Update on the approach to Helicobacter pylori infection in children and adolescents – an evidence-based evaluation. Can J Gastroenterol 2005; 19(7): 399-408.
7. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C et al.: and The European Helicobacter Study Group (EHSG): Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report Gut 2007; 56(6): 772-781.
8. Khurana R, Fischbach L, Chiba N et al.: Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(5): 523-536.
9. Oderda G, Rapa A, Bona G: A systematic review of Helicobacter pylori eradication treatment schedules in children. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 56-60.
10. Albrecht P, Kotowska M, Szajewska H: Sequential Therapy Compared with Standard Triple Therapy for Helicobacter Pylori Eradication in Children: A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial. J Pediatr. doi:10.1016/j.jpeds.2011.01.023.
11. Szajewska H, Albrecht P, Topczewska-Cabanek A: Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial: Effect of Lactobacillus GG Supplementation on Helicobacter Pylori Eradication Rates and Side Effects During Treatment in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009; 48: 431-436.
12. Kato S, Ritsuno H, Ohnuma K et al.: Safety and efficacy of one-week triple therapy for eradicating Helicobacter pylori in children. Helicobacter 1998; 3: 278-282.
13. Boyanova L, Mentis A, Gubina M et al.: The status of antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in eastern Europe. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 388-396.
14. Rożynek E, Dzierżanowska-Fangrat K, Celińska-Cedro D et al.: Primary resistance of Helicobacter pylori to antimicrobial agents in Polish children. Acta Microbiol Pol 2002; 51: 255-263.
15. Dzierżanowska-Fangrat K, Rożynek E, Celińska-Cedro D et al.: Antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Poland: a multicentre study. Int J Antimicrob Agents 2005; 26(3): 230-234.
16. Bruce MG, Bruden DL, McMahon BJ et al.: Alaska sentinel surveillance for antimicrobial resistance in Helicobacter pylori isolates from Alaska native persons, 1999-2003. Helicobacter 2006; 11(6): 581-588.
17. Romano M, Iovene MR, Russo MI et al.: Failure of first-line eradication treatment significantly increases prevalence of antimicrobial-resistant Helicobacter pylori clinical isolates. J Clin Pathol 2008; 61(10): 1112-1115.
18. Thyagarajan SP, Ray P, Das BK et al.: Geographical difference in antimicrobial resistance pattern of Helicobacter pylori clinical isolates from Indian patients: multicentric study. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18(12): 1373-1378.
19. Graham DY, Lew GM, Malaty HM et al.: Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with triple therapy. Gastroenterology 1992; 102(2): 493-496.
20. Zullo A, Vaira D, Vakil N et al.: High eradication rates of Helicobacter pylori with a new sequential treatment. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 719-726.
21. Choi WH, Park DI, Oh SJ et al.: Effectiveness of 10 day-sequential therapy for Helicobacter pylori eradication in Korea. Korean J Gastroenterol 2008; 51(5): 280-284.
22. Vaira D, Zullo A, Vakil N et al.: Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146(8): 556-563.
23. De Francesco V, Zullo A, Margiotta M et al.: Sequential treatment for Helicobacter pylori does not share the risk factors of triple therapy failure. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19(4): 407-414.
24. De Francesco V, Zullo A, Hassan C et al.: The prolongation of triple therapy for Helicobacter pylori does not allow reaching therapeutic outcome of sequential scheme: a prospective, randomised study. Dig Liver Dis 2004; 36(5): 322-326.
25. Zullo A, Gatta L, De Francesco V et al.: High rate of Helicobacter pylori eradication with sequential therapy in elderly patients with peptic ulcer: a prospective controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(12): 1419-1424.
26. Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta SP et al.: Improved efficacy of 10-day sequential treatment for Helicobacter pylori eradication in children: a randomized trial. Gastroenterology 2005; 129: 1414-1419.
27. Gatta L, Vakil N, Leandro G et al.: Sequential therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children. Am J Gastroenterol 2009; 104(12): 3069-3079.
28. Ruiz-Obaldia JR, Torazza EG, Carreno NO: Helicobacter pylori eradication with either conventional 10-day triple therapy or 10-day modified sequential regimen (preliminary report). Gastroenterology 2008; 134 (Suppl. 1): A-24.
29. Park S, Chun HJ, Kim ES et al.: The 10-day sequential therapy for Helicobacter pylori eradication in Korea: less effective than expected. Gastroenterology 2009; 136 (Suppl. 1): M1053.
30. Moayyedi P, Malfertheiner P: Editorial: Sequential therapy for eradication of Helicobacter pylori: a new guiding light or a false dawn? Am J Gastroenterol 2009; 104(12): 3081-3083.
31. Unge P: Review of Helicobacter pylori eradication regimens. Scand J Gastroenterol 1996; 31(Suppl. 215): 74-81.
32. Moshkowitz M, Konikoff FM, Peled Y et al.: High Helicobacter pylori numbers are associated with low eradication rate after triple therapy. Gut 1995; 36: 845-847.
33. Perri F, Clemente R, Festa V et al.: Relationship between the results of pre-treatment urea breath test and efficacy of eradication of Helicobacter pylori. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30: 146-150.
34. Murakami K, Fujioka T, Okimoto T et al.: Drug combinations with amoxycillin reduce selection of clarithromycin resistance during Helicobacter pylori eradication therapy. Int J Antimicrob Agents 2002; 19: 67-70.
35. Gisbert JP, Calvet X, O’connor A et al.: Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: A Critical Review. J Clin Gastroenterol 2010 Jan 5. DOI: 10.1097/MCG.0b013e3181c8a1a3
36. Graham DY, Lu H, Yamaoka Y: A report card to grade Helicobacter pylori therapy. Helicobacter 2007; 12(4): 275-278.
37. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ et al.: on behalf of the H. pylori working groups of ESPGHAN, NASPGHAN: Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 May 6. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182227e90.
