Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s3/2011, s. 36-45
*Tomasz J. Guzik
Znaczenie układu odpornościowego w nadciśnieniu tętniczym
Role of immune system in arterial hypertension
Katedra Chorób Wewnętrznych i Medycyny Wsi Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Tomasz J. Guzik
Streszczenie
Podczas gdy początkowo wydawało się, iż stan zapalny jest następstwem nadciśnienia i przyczynia się przede wszystkim do rozwoju powikłań nadciśnienia tętniczego, przede wszystkim naczyniowych, badania ostatnich lat wskazują, iż układ odpornościowy, a w szczególności odporność komórkowa może być istotnym ogniwem w patogenezie zwiększonego ciśnienia tętniczego, wpływającym jednocześnie na wszystkie współuczestniczące w rozwoju nadciśnienia tętniczego narządy. Istotnym mechanizmem aktywacji układu odpornościowego w nadciśnieniu tętniczym może być reakcja zapalna na neoantygeny powstałe w wyniku działania czynników pronadciśnieniowych. Mechanizm ten może być podobny do obserwowanego w odniesieniu do aktywacji limfocytów T w miażdżycy. Wiadomo powszechnie iż stres oksydacyjny jest kluczowym mechanizmem w nadciśnieniu tętniczym, i że może on uczestniczyć w tworzeniu neoantygenów. Tak powstałe neoantygeny prowadzą do aktywacji limfocytów T, nadprodukcji przez nie cytokin prozapalnych i powstania ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Zaktywowane limfocyty T wykazują ekspresję markerów aktywacji oraz cząsteczek adhezyjnych i receptorów umożliwiających im migrację do naczyń krwionośnych, nerek oraz innych narządów kluczowych w patogenezie nadciśnienia tętniczego. Dochodzi do uwalniania szeregu cytokin. Spośród tych cząsteczek najważniejszą rolę w nadciśnieniu tętniczym wykazano dla IL-17, TNF-alfa oraz IL-6. Szczegółowe poznanie mechanizmów w jakich układ odpornościowy przyczynia się do rozwoju nadciśnienia tętniczego może w przyszłości umożliwić stworzenie nowych sposobów leczenia tego schorzenia, w szczególności u pacjentów, u których nie udaje się ciśnienia kontrolować dotychczas dostępnymi lekami.
Summary
Hypertension is a mulitfactorial disease in which vascular dysfunction, kidney disturbances and changes in activity of central nervous system seem to play the most critical role. Recent studies have suggested that immune system may play an important role in hypertension. In particular T lymphocytes are involved in the regulation of high blood pressure, as mice lacking these cells (RAG1-/- mice) are protected from severe hypertension which is restored by adoptive transfer of T cells. Indeed T cell activation and accumulation in the kidneys and perivascular region are the most prominent inflammatory events in hypertension. T cells modulate function of these organs mainly through rleease of cytokines including IL-17 as lack of this cytokines prevents development of hypertension. Moreover T regulatory cells, which constitute a recently identified suppressive subset of T cells play protective role in hypertension. In the present review current evidence regarding the role of immune cells in the pathogenesis is discussed and possible mechanisms of this relationship are presented.
Wstęp
Patogeneza nadciśnienia tętniczego jest złożona i wynika przede wszystkim z zaburzeń w obrębie nerek, naczyń krwionośnych, układzie nerwowym, oraz układzie wewnątrzwydzielniczym. Już w początkach badań mechanizmów nadciśnienia tętniczego zwrócono uwagę na fakt, iż we wszystkich z powyższych układów, lub narządów docelowych dochodzi do rozwoju stanu zapalnego. Jeden z głównych podręczników patologii (Robin‘s Pathology), omawiając histopatologię zmian w nerce u chorych ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym ilustruje te zmiany zdjęciem typowych zmian arteriol nerkowych o charakterze „łusek cebuli”. Wpatrując się w to zdjęcie wyraźnie widoczne staje się nieopisane przez autora lecz fascynujące zjawisko. Arteriola ta jest bowiem otoczona niemalże morzem mononuklearnych komórek, stanowiących naciek zapalny. Rola stanu zapalnego w patogenezie całego obrazu nadciśnienia tętniczego jest i była akceptowana. Jednakże dotychczasowe rozumienie tej roli uległo w ciągu ostatnich kilku lat diametralnej zmianie.
Podczas gdy pogląd, że miażdżyca jest procesem zapalnym (1), jest powszechnie akceptowany, to rola i mechanizmy zapalenia w regulacji ciśnienia tętniczego nie są jasne. Dotychczas bowiem stan zapalny i związana z nim aktywacja układu odpornościowego były traktowane jako następstwo i powikłanie nadciśnienia tętniczego leżące u podstaw uszkodzeń narządowych obserwowanych w tym schorzeniu. Takie pojmowanie roli układ odpornościowego nie budziło kontrowersji, gdyż zrozumienie kluczowej roli stanu zapalnego w chorobach układu sercowo-naczyniowego już dawno osiągnęło poziom kliniczny. Tymczasem w ciągu ostatnich 4 lat coraz bardziej wydatnie ukazuje się naszym oczom całkowicie nowa rola układu odpornościowego w tym procesie (2). Wykazaliśmy, iż w modelu zwierząt pozbawionych limfocytów T rozwija się jedynie nadciśnienie łagodne, a są one chronione przed rozwojem nadciśnienia ciężkiego. Jest to obserwacja o tyle zaskakująca, gdyż wskazuje iż stan zapalny dotychczas poczytywany jako następstwo podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi – staje się jednym z ważnych czynników sprawczych w nadciśnieniu. Podczas gdy szereg niezależnych zespołów badawczych potwierdziło nasze obserwacje (3, 4), wskazując, iż aktywacja limfocytów T jest kluczowa dla rozwoju ciężkiego nadciśnienia tętniczego, ważne jest podkreślenie, iż większość obserwacji opisywanych dotychczas dotyczy modeli eksperymentalnych nadciśnienia tętniczego. Jednoznacznych dowodów na znaczenie układu odpornościowego w patogenezie nadciśnienia tętniczego u człowieka nadal brak. Co więcej, trzeba pamiętać, iż szereg leków immunosupresyjnych stosowanych u ludzi wykazuje działania pronadciśnieniowe jako efekt uboczny, niezależny od hamowania układu odpornościowego (tak zwany off target side effect). Ten fakt utrudnia jednoznaczne zrozumienie roli układu odpornościowego w nadciśnieniu tętniczym u człowieka.
Stan zapalny w nadciśnieniu tętniczym
Nadciśnieniu tętniczemu, nawet w nieobecności klinicznych cech miażdżycy towarzyszą uogólnione cechy zapalenia, takie jak wzrost poziomów CRP, s-ICAM oraz MCP-1 we krwi (5). Najnowsze badania epidemiologiczne wskazują natomiast, że podwyższenie poziomów CRP poprzedza wystąpienie nadciśnienia tętniczego, stanowiąc istotny czynnik prognostyczny jego rozwoju, a nie tylko element patogenezy powikłań naczyniowych (5). Obserwacje te doprowadziły do powstania szeregu hipotez, iż samo działanie CRP na naczynia krwionośne lub komórki kanalików nerkowych, mogłoby prowadzić do skurczu naczyń, retencji sodu i rozwoju nadciśnienia (6).
Nie udało się jak dotąd jednoznacznie zidentyfikować mechanizmów zapalnych, które do rozwoju nadciśnienia tętniczego mogą się przyczyniać. Należy jednocześnie pamiętać iż pojęcie stanu zapalnego w rozumieniu klinicznym ma obecnie bardzo nieswoisty wymiar, w żadnym stopniu nie odnosząc się do mechanizmów i następstw patofizjologicznych opisywanych zjawisk. Tymczasem nasza wiedza o immunopatogenezie nadciśnienia tętniczego nieustannie wzrasta (2).
Nadciśnieniu tętniczemu towarzyszy aktywacja zależnej od limfocytów odporności zarówno humoralnej, jak i komórkowej. Dochodzi między innymi do zmian w funkcjonowaniu tak zwanej odporności adaptywnej, opartej na funkcjonowaniu limfocytów T, co zostanie szerzej omówione w dalszych częściach niniejszego rozważania.
U chorych z nadciśnieniem tętniczym obserwuje się także aktywację monocytów krwi, a w szczególności zwiększanie się odsetka monocytów CD16+CD14+ (dane własne nie publikowane). badania doświadczalne wykazały, że zahamowanie funkcji monocytów zapobiega wzrostowi ciśnienia tętniczego. Według innych badaczy komórki dendrytyczne, zlokalizowane w przydance naczyń oraz na granicy rdzenia i kory nerek, mogą odgrywać istotną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego.
Aktywacja odporności humoralnej w nadciśnieniu tętniczym
U 20-40% chorych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym opisano podwyższenie poziomów immunoglobulin. Co więcej, stwierdzono korelację pomiędzy wartościami ciśnienia tętniczego, a poziomami IgG całkowitego u chorych z nadciśnieniem nieleczonym lub niewystarczająco kontrolowanym (7, 8). Nie jest jasne, czy wzrost IgG w nadciśnieniu jest wtórnym wynikiem zaburzeń funkcji naczyń krwionośnych i nerek, czy też może odgrywać rolę w patogenezie choroby, jednakże wzrost IgG charakteryzuje nie tylko chorych o stwierdzonych powikłaniach naczyniowych, lecz także grupę osób bez tych powikłań. Mogłoby to sugerować rolę procesów autoimmunologicznych w patogenezie nadciśnienia tętniczego. Rzeczywiście, w niektórych postaciach nadciśnienia tętniczego stwierdza się autoprzeciwciała przeciwjądrowe lub skierowane przeciw strukturom mięśniówki gładkiej.
U części chorych z nadciśnieniem tętniczym wykazano występowanie swoistych autoprzeciwciał uczestniczących w patogenezie choroby. Do najbardziej udokumentowanych należą przeciwciała skierowane przeciw receptorom dla angiotensyny typu 1 (AT1) (9), receptorom alfa1 adrenergicznym (10).
Wszystkie powyższe obserwacje mogą wskazywać na istotną rolę limfocytów B i odporności humoralnej w patogenezie nadciśnienia tętniczego. Nie należy jednak zapominać, iż produkcja przeciwciał przez komórki plazmatyczne, w znacznej mierze pozostaje pod kontrolą limfocytów T.
Limfocyty T w etiopatogenezie nadciśnienia tętniczego
Pierwsze obserwacje wskazujące na zaburzenia odporności komórkowej w nadciśnieniu opierały się na stwierdzeniu nasilenia reakcji nadwrażliwości typu późnego, w odpowiedzi na antygeny naczyniowe lub nerkowe (11). Reakcje te są zależne od efektorowych limfocytów T. Początkowo uważano, iż jest to wynik uszkodzenia ściany naczyń jako powikłania nadciśnienia tętniczego, lecz okazało się, iż w stanach angiopatycznych (np. angiopatii cukrzycowej) nie obserwuje się zaburzonych reakcji typu późnego w odpowiedzi na antygeny naczyniowe pomimo uszkodzeń strukturalnych naczyń.
We wczesnych pracach w 1964 roku Grollman i wsp. wykazali, że w modelu nadciśnienia tętniczego związanego z zawałem nerki leczenie immunosupresyjne prowadzi do zahamowania rozwoju nadciśnienia tętniczego (12). Co więcej, autorzy ci następnie pokazali że nadciśnienie tętnicze może zostać pasywnie przekazane poprzez transfer zaktywowanych limfocytów T (13). Modelem, w którym zaobserwowano bardzo istotne zmiany w układzie odporności jest spontaniczne nadciśnienie u szczurów (spontaneously hypertensive rat – SHR) (14). W modelu tym ciśnienie skurczowe przekracza wartości 200 mmHg już w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, jednak patomechanizm nadciśnienia, pomimo wielu badań pozostaje niejasny. Dane doświadczalne dotyczące roli limfocytów T w tym modelu nadciśnienia nie są jednoznaczne. Większość prac wskazuje na dysfunkcję adaptywnej odporności (14). Podczas gdy limfocyty T wykazują aktywację, ich liczba we krwi jest u SHR zmniejszona (15). Istnieją sugestie, że może być to powodowane obecnością autoprzeciwciał przeciw-limfocytarnych (16). Kolejne badania wykazały, że obserwowane są przede wszystkim zaburzenia i niedobory limfocytów T o charakterze supresyjnym (17, 18). Co więcej, implantacja „zdrowej grasicy u szczurów SHR powodowała normalizację ilości i funkcji limfocytów, a jednocześnie przejściowo obniżała ciśnienie krwi (19). Doświadczenia z implantacją grasicy niosą ze sobą jednak istotny problem metodologiczny, gdyż komórki grasicy obok limfocytów uwalniają hormony grasicze, które mogą modulować różne funkcje układu odpornościowego, a nawet bezpośrednio ciśnienie tętnicze. Rzeczywiście, podawanie frakcji 5 grasicy wzmaga funkcje limfocytów T supersorowych i normalizuje ciśnienie tętnicze u SHR (19). Jednakże wg wielu badaczy szczury ze spontanicznym nadciśnieniem stanowią bardzo złożony model nadciśnienia, stąd trudno o jednoznaczną interpretację powyższych obserwacji. Co ciekawe, w innych modelach spontanicznego nadciśnienia, np. u szczurów Lyon, czy też myszy New Zealan (20) d Black (NZB), które spontanicznie rozwijają nadciśnienie tętnicze, usunięcie grasicy, prowadzące do niedoboru limfocytów T, zmniejsza występowanie nadciśnienia tętniczego, wskazując na kluczową rolę patogenną limfocytów T (21). Podobnie działa leczenie immunosupresyjne zarówno w modelach zwierzęcych, jak i w badaniach klinicznych (22). Co więcej wstrzyknięcie zwierzętom normotensyjnym, limfocytów zwierząt z nadciśnieniem, doprowadziło u nich do rozwoju nadciśnienia.
Ciekawych danych dostarczają badania nad nadciśnieniem tętniczym wywoływanym przez jednoczesne podawanie dezoksykortykosteronu, powodującego zatrzymanie soli oraz dietę wysokosodową, które prowadzą do przetrwałego nadciśnienia. Wiąże się ono, podobnie jak w innych modelach, z aktywacją układu odpornościowego, a w szczególności limfocytów T. Zahamowanie aktywacji układu odpornościowego poprzez leczenie immunosupresyjne lub swoistą supresję szpiku prowadzi do ustąpienia również tego typu nadciśnienia (20). Wykazano ponadto, że wstrzyknięcie komórek śledziony (zawierających głównie limfocyty T i B), pochodzących od zwierząt z nadciśnieniem, zwierzętom normotensyjnym, doprowadziło u nich do rozwoju nadciśnienia tętniczego (23).
Bardzo ważnym elementem patogenezy nadciśnienia tętniczego u człowieka jest angiotensyna II. Odgrywa ona kluczową rolę w patogenezie licznych postaci nadciśnienia tętniczego, a ingerencja w układ renina--angiotensyna-aldosteron jest obecnie podstawowym sposobem leczenia nadciśnienia tętniczego. Nasze rozumienie znaczenia limfocytów T w patogenezie nadciśnienia tętniczego, wzrosło wraz z identyfikacją receptorów dla angiotensyny II (zarówno AT1, jak i AT2) na powierzchni limfocytów T, jak i limfocytów typu NK (natural killer cells). Angiotensyna II, działając na limfocyty T nasila ich proliferację zarówno in vivo, jak i in vitro, a efekty te są blokowane przez sartany, antagonistów receptora AT1 (24). W związku z tym angiotensyna II może działać jako element ko-stymulacji koniecznej dla pełnej aktywacji limfocytów T przez komórki prezentujące antygen. Co ciekawe, najnowsze badania wykazują, że makrofagi, jak również komórki dendrytyczne mogą być istotnym źródłem samej angiotensyny II, która działając lokalnie nasila aktywację limfocytów T (25, 26). Złożoności temu obrazowi dodaje fakt, iż same komórki prezentujące antygen posiadają receptory AT1 oraz AT2, jednak znaczenie tych receptorów w aktywacji układu odpornościowego pozostaje niejasne.
Obecność receptorów AT1 na komórkach układu odpornościowego leży u podstaw przeciwzapalnych efektów sartanów, które są opisywane zarówno u chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego, jak i ostatnio, u chorych z zaburzeniami typu autoimmunologicznego (27).
Nasze rozumienie znaczenia limfocytów T w patogenezie nadciśnienia tętniczego, wzrosło wraz z identyfikacją receptorów dla angiotensyny II (Ang II; kluczowego elementu humoralnego w nadciśnieniu) na powierzchni limfocytów T, jak i limfocytów typu NK (natural killer cells) (28). Ang II nasila proliferację limfocytów T in vivo jak i in vitro, a efekty te są blokowane przez sartany, antagonistów receptora AT1 (29). Ang II działa jako element ko-stymulacji koniecznej dla pełnej aktywacji limfocytów T przez komórki prezentujące antygen. Z kolei makrofagi, jak i komórki dendrytyczne są istotnym źródłem ang II, która działając lokalnie nasila aktywację limfocytów T. Nasze własne badania wykazały, że inkubacja limfocytów T z angiotensyną II w hodowli w obecności klasycznych czynników aktywujących (anty-CD3 lub komórki dendrytyczne) nasila proliferację i aktywację (30). W ciągu kilkunastu godzin dochodzi do stymulacji produkcji TNF-alfa, przez limfocyty T (jej poziom jest zwiększony w nadciśnieniu tętniczym u ludzi). Zmiany te świadczą o bezpośrednim modulującym wpływie Ang II na układ odpornościowy. Bezpośrednich dowodów na udział w etiopatogenezie nadciśnienia dostarczają natomiast badania, że myszy pozbawione genów IL-6 lub TNF-α są chronione przed rozwojem nadciśnienia. Ponadto wykazaliśmy, że myszy pozbawione limfocytów B i T (RAG1-/-) nie rozwijają nadciśnienia w odpowiedzi na ang II, podczas gdy u myszy kontrolnych wlew angiotensyny II powoduje wzrost ciśnienia tętniczego do wartości około 170/110 mmHg (ryc. 1) (30-34). Re-populacja narządów limfatycznych i krwi u tych zwierząt przez wprowadzenie limfocytów T, pochodzących od zwierząt kontrolnych, prowadziła do powrotu zarówno nadciśnienia tętniczego, jak i dysfunkcji śródbłonkowej i naczyniowej wywoływanej przez ang II.
Ryc. 1. Myszy pozbawione limfocytów nie rozwijają nadciśnienia tętniczego. Wykresy przedstawiają 24-godzinne zapisy skurczowego ciśnienia tętniczego w tętnicy szyjnej wykonane za pomocą telemetrii. Pomiar ciśnienia był zapisywany co godzinę przez 3 dni poprzedzające wlew angiotensyny (Angiotensyna II) oraz przez 3 ostatnie dni 2-tygodniowego wlewu angiotensyny u myszy kontrolnych oraz pozbawionych limfocytów (RAG1-/-). (Zmodyfikowano na podstawie Guzik i wsp. J Exp Med, 2007).
Limfocyty, w odpowiedzi na aktywację przez czynniki pro-nadciśnieniowe, migrują do naczyń krwionośnych, zasiedlając szczególnie obszary przydanki oraz okołonaczyniowej tkanki tłuszczowej (ryc. 2) (30). Umożliwia to stymulacja ekspresji molekuł adhezyjnych ICAM-1, VCAM-1 oraz PECAM na śródbłonku w toku nadciśnienia. Migracja limfocytów jest stymulowana chemotaktycznym działaniem chemokiny RANTES, której produkcja wzrasta w nadciśnieniu zarówno w mięśniówce gładkiej naczyń, jak i w tkance tłuszczowej około-naczyniowej pod wpływem Ang II. Co ciekawe, ang II działając na limfocyty zwiększa ekspresję CCR5 (receptora dla RANTES), co doprowadza do ich migracji do przestrzeni okołonaczyniowych. Limfocyty znajdujące się w przestrzeni okołonaczyniowej, nerce lub CSN uwalniają cytokiny, takie jak TNF-α lub IFN-γ, które prowadzą do dysfunkcji śródbłonkowej, a także do zaburzeń funkcji nerek. Pomimo tych obserwacji, mechanizmy aktywacji limfocytów T w nadciśnieniu nie są jasne. Ang II nasila bowiem ich aktywację jedynie w obecności klasycznych aktywatorów, ale na nie-aktywowane limfocyty nie działa. Stąd hipoteza, że ogólnoustrojowy stan zapalny stanowi istotny czynnik modulujący w nadciśnieniu tętniczym.
Ryc. 2. Nacieki limfocytów T (brązowe barwienie, wykrywające antygen limfocytów T – CD3) w okołonaczyniowej tkance tłuszczowej oraz przydance w nadciśnieniu (panel B) oraz bez nadciśnienia tętniczego (panel A). (Zmodyfikowano na podstawie Guzik i wsp. J Exp Med, 2007).
AIDS a nadciśnienie tętnicze
Jednym z ważnych problemów jakie napotyka interpretacja kliniczna powyższych zjawisk jest fakt, że u chorych zarażonych wirusem HIV nie opisuje się szeroko znamiennych efektów hipotensyjnych, choć należy podkreślić brak istotnych badań klinicznych, które w sposób wiarygodny analizowałyby ten problem. W jednym z publikowanych ostatnio analiz ponad 6 tysięcy chorych stwierdzono, iż HIV(+) mężczyźni mają znamiennie mniejsze (niemal dwukrotnie) ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego niż populacja HIV(-) (35). Jednocześnie wykazano, że włączenie intensywnej terapii antyretrowirusowej wiąże się ze znacznym zwiększeniem występowania nadciśnienia tętniczego już w ciągu pierwszych lat stosowania leczenia. Nie wszystkie jednak dane są jednoznaczne i szereg mniejszych badań dotyczących występowania nadciśnienia tętniczego w AIDS nie wykazywał różnicy w częstości występowania tej choroby (36). Co więcej, podstawowe ciśnienie tętnicze nie różni się znamiennie w modelach myszy pozbawionych limfocytów opisanych powyżej, a różnica polega przede wszystkim na reakcji na czynniki indukujące nadciśnienie (2). Należy jednak zwrócić uwagę, że we wczesnych stadiach infekcji HIV dochodzić może wręcz do aktywacji limfocytów T, a w stadiach późniejszych AIDS chorzy są wielostronnie leczeni, często lekami nefrotoksycznymi oraz zwiększającymi ciśnienie tętnicze krwi. Podobnie powikłania AIDS, takie jak kłębuszkowe zapalenia nerek mogą być związane z rozwojem nadciśnienia tętniczego (36). Dopiero szczegółowe badanie ciśnienia tętniczego w dużych grupach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zakażonych HIV i rozwijających AIDS umożliwi w przyszłości jasne zrozumienie relacji między zmianami w obrębie układu limfocytarnego a AIDS, choć badania te będą trudne, ze względu na działania leków antyretrowirusowych.
Cytokiny w nadciśnieniu tętniczym

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-10-19
zaakceptowano do druku: 2011-11-16

Adres do korespondencji:
*Tomasz J. Guzik
Katedra Chorób Wewnętrznych i Medycyny Wsi Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla w Krakowie
ul. Skarbowa 1, 31-121 Kraków
e-mail: tguzik@cm-uj.krakow.pl

Postępy Nauk Medycznych s3/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych