© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2014, s. 622-627
August Wrotek1, *Teresa Jackowska1, 2, Karolina Czekaj-Kucharska2
Przydatność badania stężeń sodu w ustaleniu wskazań do hospitalizacji u dzieci z zapaleniem płuc**
The usefulness of natrium concentrations in the evaluation of indications for hospitalization in children with pneumonia
1Klinika Pediatrii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKP
2Kliniczny Oddział Pediatryczny, Szpital Bielański im. ks. J. Popieluszki, Warszawa
Ordynator Oddziału: dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKP
Streszczenie
Wstęp. Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) jest istotnym problemem klinicznym, prowadzącym często do hospitalizacji u dzieci, zwłaszcza poniżej 5 roku życia. Polskie rekomendacje wśród wskazań do hospitalizacji wymieniają zaburzenia wodno-elektrolitowe, jednak nie określają ich stopnia.
Cel pracy. Celem badania była ocena częstości występowania hiponatremii (HN) u pacjentów hospitalizowanych z powodu PZP oraz jej związku z pozostałymi wskazaniami do hospitalizacji.
Materiał i metody. Do badania włączono 146 pacjentów (71 dziewczynek i 75 chłopców) w wieku od 13 dni do 17 lat 5 miesięcy (mediana 36,5 miesiąca) hospitalizowanych w 2013 roku z powodu PZP potwierdzonego badaniem radiologicznym klatki piersiowej. Badano częstość HN (to jest stężeń sodu poniżej 136 mmol/l) oraz jej związek ze wskazaniami do hospitalizacji (takimi jak obecność tachykardii, tachypnoe, obniżonej saturacji krwi włośniczkowej, leukocytozy, odczynu opłucnowego, podwyższonych wartości parametrów stanu zapalnego) oraz z ciężkim przebiegiem PZP (takimi jak posocznica, niewydolność krążenia, obecność objawów neurologicznych).
Wyniki. HN stwierdzono u 43% pacjentów; w większości (97%) była to lekka HN. Pacjenci z HN mieli 5,7 razy wyższe ryzyko (95% przedział ufności: 2,1-15,6, p = 0,0007) wystąpienia wysokich wartości prokalcytoniny (tj. powyżej 2 ng/ml), z AUC (polem pod krzywą) = 0,74 (95% przedział ufności: 0,62-0,85). Dla wartości granicznej hiponatremii (stężenie sodu równe 135 mmol/l) stwierdzono czułość 77% i swoistość 64% w przewidywaniu podwyższonych wartości PCT, a ujemna wartość prognostyczna wynosiła 92%. Nie stwierdzono związku z pozostałymi wskazaniami do hospitalizacji.
Wnioski. Ocena stężenia sodu powinna być rutynowym postępowaniem u pacjentów hospitalizowanych z powodu PZP, a występowanie HN może świadczyć o ryzyku cięższego przebiegu PZP.
Summary
Introduction. Community-acquired pneumonia (CAP) is an important health concern that often requires hospitalization, especially in children under five years of age. Among indications for hospital treatment, Polish recommendations include water and electrolyte disorders, however, they do not specify their level. The aim of the study was to assess the frequency of hyponatremia (HN) in children hospitalized due to CAP and its correlation with other indications for hospital treatment.
Materials and methods. The study included 146 patients (71 female, 75 male) aged 13 days to 17 years and 5 months (median age 36.5 months) hospitalized due to CAP in 2013. The diagnosis of pneumonia was confirmed by a chest x-ray. The frequency of hyponatremia (natrium concentrations below 136 mmol/L) was assessed, as well as its correlations with other indications for hospitalization, i.e., tachycardia, tachypnea, reduced oxygen saturation in capillary blood, leukocytosis, pleural reaction, increased serum inflammatory markers and a severe course of the pneumonia (sepsis, circulatory insufficiency, neurological symptoms).
Results. HN was present in 43% of patients; in the majority (97%) it was mild. Patients with HN were at a higher risk (5.7-fold increased risk, 95% CI: 2.1-15.6, p = 0.0007) of high procalcitonin values (above 2 ng/mL), with AUC (the area under curve) = 0.74 (95% CI: 0.62-0.85). For the cut-off value of HN (135 mmol/L) the sensitivity was 77% and the specificity 64%, while the negative prognostic value was 92%. A correlation with other indications for hospitalization was not observed.
Conclusions. Natrium concentration measurement should be a routine procedure in patients hospitalized due to CAP and the occurrence of HN may suggest a risk of a more severe course of the disease.
Wstęp
Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) stanowi bardzo istotny problem tak kliniczny, jak i socjoekonomiczny. Na świecie zapalenie płuc jest główną przyczyną zgonów u dzieci poniżej piątego roku życia (1) i odpowiada za około milion zgonów rocznie (2). Mimo iż największa zachorowalność i śmiertelność występuje w krajach o niskich dochodach, to jednak w krajach o średnich i wysokich dochodach PZP także stanowi istotny problem zdrowotny, ponieważ w najmłodszej grupie wiekowej (do 5 roku życia), na zapalenie płuc zapada rocznie około 2,6 miliona dzieci i większość z nich (50-60%) wymaga leczenia szpitalnego, co skutkuje liczbą około 1,5 miliona hospitalizacji (3). W Europie częstość zachorowań jest szacowana na 0,015 do 0,06 epizodu/dziecko/rok (4).
Polskie „Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego” (dalej jako Rekomendacje) opublikowane w 2010 roku jako wskazania do hospitalizacji pacjenta podają między innymi odwodnienie i inne zaburzenia wodno-elektrolitowe, nie uściślając jednak ich ciężkości i stopnia odwodnienia (5).
Rekomendacje wśród innych kryteriów hospitalizacji wymieniają:
1. wiek < 6 miesięcy,
2. tachypnoe > 70/minutę u niemowląt i > 40/minutę u dzieci starszych,
3. tachykardia > 160/minutę u niemowląt i > 140/minutę u dzieci starszych,
4. leukocytoza > 20000/μl lub leukopenia < 3000/μl,
5. PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 92%, PaCO2 > 50 mmHg,
6. rozległe zmiany płucne i odczyn opłucnowy w badaniu radiologicznym,
7. wyniki laboratoryjne świadczące o znacznym nasileniu zakażenia i zapalenia,
8. ciężki przebieg (objawy posocznicy lub wstrząsu),
9. niewydolność krążenia,
10. objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości i drgawki,
11. współistnienie innych poważnych chorób, np. astmy, wady serca,
12. ubóstwo i problemy psychologiczno-wychowawcze.
Według autorów hiponatremia (HN) jest najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym u pacjentów z PZP i dotyczy od 27 (6) do 45% (7) hospitalizowanych dzieci. W większości przypadków jest to zaburzenie o umiarkowanym nasileniu, jednak w dotychczasowych (nielicznych) pracach sugerowano jego związek z ciężkością PZP. U pacjentów z HN obserwowano wyższe wartości wykładników stanu zapalnego (białko C-reaktywne; CRP, prokalcytoninę; PCT, liczbę białych krwinek; WBC) (7, 8), wyższą gorączkę przy przyjęciu (7, 9). Ponadto wystąpienie HN wiązano z wyższym ryzykiem powikłań i zgonu (6) czy dłuższą hospitalizacją (8, 9).
HN wiąże się z ciężkością PZP, więc powinna korelować także z koniecznością hospitalizacji pacjenta.
Cel pracy
Celem badania była ocena:
– częstości HN u pacjentów hospitalizowanych z powodu PZP,
– współwystępowania HN z innymi wskazaniami do hospitalizacji.
Materiał i metody
Do badania włączono 146 pacjentów (71 dziewczynek i 75 chłopców) w wieku od 13 dni do 17 lat 5 miesięcy (mediana 36,5 miesiąca) hospitalizowanych w 2013 roku w Klinicznym Oddziale Pediatrycznym Szpitala Bielańskiego z powodu zapalenia płuc. Autorzy rekomendacji podkreślają, iż rozpoznanie kliniczne zapalenia płuc może nastręczać trudności, zaś same objawy kliniczne są zbyt mało swoiste, aby rozpoznać zapalenie płuc (5). Dlatego też do badania włączono tych pacjentów,u których obecność zmian zapalnych potwierdzono zdjęciem radiologicznym klatki piersiowej, wykonanym do 48 godzin od przyjęcia. Za kryteria wyłączenia przyjęto wady układu kostnego lub oddechowego mogące wpływać na przebieg PZP, stany mogące sprzyjać zakażeniom układu oddechowego (mukowiscydoza, porażenie czterokończynowe), choroby reumatologiczne i rozrostowe w trakcie lub po leczeniu, a także zaburzenia endokrynologiczne i przyjmowanie leków, mających wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową, odwodnienie oraz hipo/hiperkaliemię z uwagi na regulację gospodarki sodem.
Hiponatremię zdefiniowano jako stężenia sodu poniżej 136 mmol/l, a jej ciężkość oceniano według skali zaproponowanej przez Ellisona i Berla: HN łagodna (131-135 mmol/l), umiarkowana (126-130 mmol/l), ciężka (poniżej 125 mmol/l) (10).
Jako punkty końcowe przyjęto wystąpienie u pacjentów następujących spośród pozostałych wskazań do hospitalizacji: wiek pacjenta, liczba oddechów, częstość pracy serca, liczba białych krwinek, saturacja krwi włośniczkowej mierzona pulsoksymetrem oraz obecność odczynu opłucnowego w zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej (punkty 1-6 wskazań do hospitalizacji zgodnie z Rekomendacjami), objawów posocznicy, wstrząsu, niewydolności krążenia, drgawek, objawów neurologicznych, zaburzeń świadomości (punkty 8-10), ciężkiej wady serca, niewyrównanej postaci astmy oskrzelowej (punkt 11). Ze względu na brak doprecyzowania punktu 7 („wyniki laboratoryjne świadczące o znacznym nasileniu zakażenia i zapalenia”) za wartości graniczne dla stężeń parametrów stanu zapalnego przyjęto 60 mg/l dla CRP oraz 2 ng/ml dla prokalcytoniny (PCT).
Spośród wszystkich 146 hospitalizowanych pacjentów wskazania do hospitalizacji (inne niż hiponatremia) zgodne z Rekomendacjami (5) stwierdzono u 108 pacjentów (74%). Rozkład wskazań przedstawiał się następująco, u:
– 12 (11,1%) – wiek poniżej 6 miesiąca (u 5 pacjentów było to jedyne spełnione kryterium hospitalizacji),
– 10 (9,2%) – obecność wysięku w opłucnej,
– 27 (25%) – tachypnoe,
– 35 (32,4%) – tachykardia,
– 32 (29,6%) – obniżona saturacja,
– 26 (24,1%) – leukocytoza,
– 44 (40,7%) – wysokie wartości CRP,
– w 26 (24,1%) – wysokie wartości PCT.
U większości pacjentów stwierdzano obecność kilku parametrów będących wskazaniem do hospitalizacji (np. tachykardia, tachypnoe i obniżona saturacja). Wystąpienie HN analizowano osobno dla każdego z parametrów, jak i łącznie dla wystąpienia lub nie któregokolwiek ze wskazań do hospitalizacji.
Analiza statystyczna
Normalność rozkładu zmiennych analizowano testem Shapiro-Wilka. Uzyskane wyniki podano jako średnie wraz z odchyleniami standardowymi dla zmiennych o rozkładzie normalnym oraz za pomocą mediany i przedziału 25-75 percentyla dla danych, które warunków rozkładu normalnego nie spełniały. W zależności od rozkładu zmiennych użyto testu t-Studenta dla prób niezależnych (dla danych o rozkładzie normalnym) lub nieparametrycznego testu U Manna-Whitney’a. Wykonano analizę krzywych ROC (receiver operating curve) w celu ustalenia punktów odcięcia oraz wartości diagnostycznej danych. W wieloczynnikowym modelu regresji logitowej zaprezentowano iloraz szans (odds ratio – OR) z 95-procentowym przedziałem ufności. Za znamienne statystycznie uznawano wyniki z p < 0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica 10 (StatSoft).
Wyniki
Hiponatremię stwierdzono u 62/146 pacjentów (42,5%). U większości (97%) była to lekka HN (stężenia sodu 131-135 mmol/l), a u dwóch (3%) umiarkowaną HN. Mediana stężeń sodu wyniosła 136 mmol/l (rozstęp międzykwartylowy, IQR: 134-138 mmol/l), w grupie pacjentów spełniających kryteria hospitalizacji mediana stężeń sodu wynosiła 135,8 mmol/l (IQR: 134-138), zaś u pozostałych pacjentów 136 mmol/l (IQR: 135-137), a różnice nie były istotne statystycznie między grupami. Wśród pacjentów, którzy spełniali kryteria hospitalizacji, nie zaobserwowano częstszego występowania HN (44% wobec 40%; różnica nieznamienna statystycznie).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z et al.: Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008; 86: 408-416.
2. Liu L, Johnson HL, Cousens S et al.: Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet 2012; 379: 2151-2161.
3. Madhi SA, De Wals P, Grijalva CG et al.: The burden of childhood pneumonia in the developed world: a review of the literature. Pediatr Infect Dis J 2013; 32: e119-127.
4. Rudan I, O’Brien KL, Nair H et al.: Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries. J Glob Health 2013; 3: doi: 10.7189/jogh.03.010401.
5. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A et al.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010; http://www.koroun.edu.pl/.
6. Singhi S, Dhawan A: Frequency and significance of electrolyte abnormalities in pneumonia. Indian Pediatr. 1992; 29: 735-740.
7. Don M, Valerio G, Korppi M, Canciani M: Hyponatremia in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr Nephrol 2008; 23: 2247-2253.
8. Sakellaropoulou A, Hatzistilianou M, Eboriadou M, Athanasiadou-Piperopoulou F: Hyponatraemia in cases of children with pneumonia. Arch Med Sci 2010; 4: 578-583.
9. Wrotek A, Jackowska T: Hyponatremia in Children Hospitalized due to Pneumonia. Adv Exp Med Biol 2013; 788: 103-108.
10. Ellison DH, Berl T: Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med 2007; 356: 2064-2072.
11. Flood RG, Badik J, Aronoff SC: The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 1230 children. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 95-99.
12. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Leinonen M: White blood cells, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in pneumococcal pneumonia in children. Eur Respir J 1997; 10: 1125-1129.
13. Pierce R, Bigham MT, Giuliano JS Jr: Use of procalcitonin for the prediction and treatment of acute bacterial infection in children. Curr Opin Pediatr 2014; 26: 292-298.
14. Harris M, Clark J, Coote N et al.: British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66: Suppl. 2: ii1-ii23.
15. Bradley JS, Byington CL, Shah SS et al.: The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Disease Society and the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-e76.
16. Hoorn EJ, Geary D, Robb M et al.: Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: An observational study. Pediatrics 2004; 113: 1279-1284.
