Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003, s. 117-121
Jarosław Berent1, Iwona Dąbrowska-Wójciak2, Agnieszka P. Jurczyk1, Andrzej Piotrowski2, Stefan Szram1
Przypadek fałszywego kanału intubacyjnego penetrującego do śródpiersia u 16-letniego chłopca po długotrwałej intubacji i tracheostomii
Mediastinal false passage in a sixteen-old boy as a complication of tracheostomy following long-term intubation
1 Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi;
Kierownik: prof. zw. dr hab. med. S. Szram
2 Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii Instytutu Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi;
Kierownik: dr hab. n. med. A. Piotrowski
Streszczenie
Cel pracy. Odległe powikłania tracheostomii należą do stosunkowo rzadkich, jednak mogą one stać się przyczyną zgonu. Przedstawiamy nietypowy przypadek ciężkiego powikłania u pacjenta hospitalizowanego z powodu urazu czaszkowo-mózgowego. Opis przypadku. U 16-letniego chłopca z uszkodzeniem OUN po wypadku komunikacyjnym wykonano tracheostomię z powodu pointubacyjnego zwężenia okolicy podgłośniowej o średnicy około 5 mm z silnym przekrwieniem błony śluzowej i z zaleganiem śluzu. Po kilkunastu godzinach doszło do niewydolności oddechowej z powodu obustronnych odm opłucnowych i odmy podskórnej. Niemożliwa była wentylacja mechaniczna. Pacjenta zaintubowano, a po usunięciu rurki tracheostomijnej stwierdzono w przedniej ścianie tchawicy obecność ziarninującego otworu o średnicy około 2 mm. Po kolejnych kilkunastu godzinach narósł wysiłek oddechowy, przystąpiono do rewizji tracheostomii, jednak próby włożenia rurki w głąb tchawicy pod kontrolą wzroku były nieskuteczne. Pacjent zmarł w wyniku narastającej niewydolności oddechowej. Podczas sekcji zwłok stwierdzono otwór tracheo-stomijny ze zwężeniem tchawicy na odcinku około 3 cm tuż pod otworem, natomiast na przedniej ścianie tchawicy ujawniono fałszywy kanał intubacyjny o długości około 12 cm, który biegł od otworu tracheostomijnego ku dołowi i kończył się ślepo w tkankach śródpiersia z tyłu od łuku aorty. Omówienie. W opisanym przypadku wystąpił nieszczęśliwy zbieg kilku niekorzystnych czynników – po pierwsze zwężenie pointubacyjne tchawicy, po drugie przemieszczenie się metalowej rurki tracheostomijnej poza drogi oddechowe, po trzecie masywne zapalenie płuc i tkanek miękkich szyi. Wydaje się, że pomimo ciężkiego stanu ogólnego dziecka powinna być wykonana bronchofibroskopia, która pozwoliłaby na dokładną ocenę wielkości i lokalizację zwężenia tchawicy, oraz dałaby możliwość obiektywnej oceny rozległości procesu zapalnego oraz prowadzenie wentylacji metodą strumieniową.
Summary
Background. Complications after tracheostomy, although rare, can be fatal. We present a case of a 16-yr-old boy, in whom tracheostomy was performed due to tracheal stenosis following endotracheal intubation. Case report. The patient was tracheostomized after 14-days of endotracheal intubation due to head trauma following a road accident. Several hours after surgery, bilateral pneumothoraces and subcutaneous emphysema developed. Mechanical ventilation was attempted without success. The steel tracheostomy tube was removed and the patient nasally intubated. A 2 mm diameter hole in the anterior wall of the trachea was visible though the wound. After transient improvement, severe respiratory distress occurred. The tracheostomy wound was reopened, but repeated attempts to reinsert the tracheostomy tube were unsuccessful and the patient died. Post-mortem examination revealed a tracheostomy opening in the trachea, with a narrowing of the trachea at a distance of 3 mm above the opening. Below the opening, on the anterior wall of the trachea, a false passage was found, ending within the mediastinum behind the aortic arch. Discussion. The patient´s death was a consequence of several unfortunate factors. These included post-intubation tracheal stenosis, dislocation of the steel tracheostomy tube, and widespread inflammation of surrounding tissues. Retrospectively, we believe that fiberoptic bronchoscopy, immediately after the first signs of respiratory distress and before any attempt of relocation of the tracheostomy tube, may have been indicated despite the severe general condition of the patient. This may have allowed more accurate assessment of the trachea. High frequency jet ventilation should be regarded as the method of choice in this case.
Tracheostomia jest zabiegiem wykonywanym u chorych niewydolnych oddechowo po długotrwałej intubacji, a także nieprzytomnych, z brakiem lub znacznym osłabieniem odruchów. Często są to pacjenci po przebytych urazach wielonarządowych, w tym czaszkowo-mózgowych. Odległe powikłania tego zabiegu należą do stosunkowo rzadkich, jednak mogą one stać się przyczyną zgonu. Pragniemy przedstawić nietypowy przypadek ciężkiego powikłania związanego z zabiegiem tracheostomii u 16-letniego chłopca hospitalizowanego z powodu urazu czaszkowo-mózgowego.
Opis przypadku
16-letni pacjent został przyjęty do oddziału intensywnej terapii (OIT) dla dorosłych z powodu obrażeń doznanych w wypadku komunikacyjnym. Został zaintubowany przez zespół karetki „R”, przy przyjęciu był nieprzytomny, oceniony na 5 punktów w skali Glasgow. Z powodu obrzęku mózgu pacjenta podłączono do respiratora, wentylując metodą wspomagania ciśnieniowego ( Pressure Support) przez 14 dni; włączono leczenie przeciwobrzękowe.
Po tym czasie stan neurologiczny chłopca poprawił się, odzyskał ograniczoną przytomność, ale bez kontaktu logicznego, oceniany był wg skali Glasgow na 9 pkt; możliwa stała się ekstubacja. W badaniu CT stwierdzono w okolicy potylicznej obecność obszaru hiperdensyjnego, jak po stłuczeniu mózgu, w okolicy ciemieniowej pojawił się przyścienny obszar niedokrwienny. Po miesiącu pobytu w OIT pacjent został przeniesiony do Oddziału Rehabilitacji, gdzie po kilku dniach stwierdzono narastanie cech niewydolności oddechowej i ponownie przyjęto go do OIT. Podczas laryngoskopii bezpośredniej rozpoznano koncentryczne zwężenie okolicy podgłośniowej, o średnicy około 5 mm z silnym przekrwieniem błony śluzowej i z zaleganiem śluzu. Podjęto decyzję o wykonaniu tracheostomii w trybie pilnym. Zabieg był trudny technicznie. Wprowadzono rurkę średnicy 5 mm (węższą od typowej dla wieku pacjenta). Po zabiegu przez kilkanaście godzin pacjent był w stanie ciężkim, ale oddychał sam i wymagał jedynie biernej tlenoterapii. Następnie doszło do gwałtownego narastania cech niewydolności oddechowej z powodu obustronnych odm opłucnowych i odmy podskórnej, potwierdzonych w badaniu RTG klatki piersiowej, odbarczonych przy pomocy drenażu ssącego. Każda próba podłączenia chłopca do respiratora kończyła się jednak niepowodzeniem z powodu pogarszania wymiany gazowej i niemożności ustawienia parametrów wentylacji. W związku z tym pacjent oddychał sam; coraz bardziej narastał wysiłek oddechowy, co było przyczyną przekazania go do OIT dla dzieci.
Przy przyjęciu chłopiec był w stanie wybitnie ciężkim, bez kontaktu, z cechami skrajnej duszności, w siedzącej pozycji ciała z obustronnym drenażem opłucnowym, z cechami odmy podskórnej. W otworze tracheostomijnym była obecna rurka, z której nie wyczuwało się jednak wypływu powietrza podczas oddechu pacjenta. Próby podłączenia dziecka do respiratora (Servo 300, Siemens, Szwecja), z zastosowaniem wentylacji typu PRVC kończyły się niepowodzeniem. Na podstawie obrazu klinicznego i wskazań respiratora wysunięto podejrzenie przemieszczenia się rurki tracheostomijnej poza drogi oddechowe pacjenta. Badaniem RTG szyi i płuc stwierdzono obecność rurki w tkankach miękkich szyi, znacznego stopnia odmę podskórną szyi i klatki piersiowej, niewielką ilość wolnego powietrza w jamach opłucnowych i cechy masywnego zapalenia płuc (ryc. 1). W gazometrii pobranej z krwi włośniczkowej PCO2 wynosiło 78 mm Hg (10,3 kPa), pH 7,35, a PO2 – 63 mm Hg (8,4 kPa). Chłopca przewieziono na salę operacyjną i zaintubowano przez nos rurką intubacyjną o rozmiarze 6,0 (intubacja na oddechu własnym po wyłączeniu świadomości pacjenta nie nastręczała trudności), rozpoczęto sztuczną wentylację. Pacjent wymagał stosowania 100% tlenu i bardzo dużych ciśnień wdechowych (od 40 do 50 cm H2O). Po usunięciu rurki tracheostomijnej stwierdzono w przedniej ścianie tchawicy obecność ziarninującego otworu o średnicy około 2 mm, przez który w minimalnym stopniu uciekało powietrze, co nie zaburzało wymiany gazowej.
Ryc. 1. Zdjęcie RTG klatki piersiowej – rurka tracheostomijna w tkankach miękkich szyi
Ze względu na stan zapalny okolicznych tkanek i ciężki stan ogólny dziecka odstąpiono od wykonania rewizji chirurgicznej rany po tracheostomii i od bronchofibroskopii, opierając się na opisie laryngoskopii bezpośredniej wykonanej w szpitalu macierzystym. Ranę po tracheostomii zabezpieczono opatrunkiem, poprawiono położenie drenów opłucnowych. Po zabiegu chłopiec został podłączony do respiratora, kontynuowano wentylację metodą PRVC o dużych parametrach i FiO2 w granicach 0,7, do 1,0. Zastosowano sedację midazolamem i fentanylem, oraz antybiotykoterapię zgodną z antybiogramem uzyskanym ze szpitala macierzystego (w wydzielinie z dróg oddechowych Klebsiella pneumoniae, ESBL). Ze względu na hipotensję włączono wlew dopaminy (10 mcg kg-1min-1). Stan pacjenta przez kilkanaście godzin był stabilny, następnie doszło do pogorszenia wentylacji z retencją dwutlenku węgla we krwi tętniczej dochodzącą do 80 mm Hg (10,6 kPa). Towarzyszyło jej narastanie wysiłku oddechowego, liczne desaturacje, tachykardia i dalsza hipotensja, narastał przeciek powietrza przez ranę po tracheostomii. Podjęto próbę uszczelnienia otworu przy pomocy opatrunków, co jednak doprowadziło do gwałtownego narastania cech odmy podskórnej. W RTG klatki piersiowej nie stwierdzono cech odmy, z drenów opłucnowych wydostawała się duża ilość powietrza oraz treści ropnej. Otwór w tchawicy powiększał się (rurka intubacyjna widoczna była na odcinku około 1 cm), w związku z czym podjęto decyzję o próbie zaintubowania pacjenta przez usta rurką z mankietem niskociśnieniowym w celu umieszczenia go poniżej otworu i uszczelnienia dróg oddechowych. Podczas ponownej intubacji nie udało się wprowadzić końca rurki intubacyjnej w okolicę rozdwojenia tchawicy, chociaż był on wraz z częścią mankietu widoczny przez otwór po tracheostomii. Wentylacja była nieskuteczna, narastała odma podskórna, nie pomogło również uszczelnienie mankietu. Przystąpiono do rewizji tracheostomii, jednak po przecięciu szwów rana rozeszła się samoistnie. Wszelkie dalsze próby włożenia rurki w głąb tchawicy pod kontrolą wzroku były nieskuteczne. Nie udało się zidentyfikować ścian tchawicy ze względu na znacznie zaawansowany proces zapalny z martwicą ściany. Pacjent zmarł w wyniku narastającej niewydolności oddechowej.
Podczas sekcji zwłok stwierdzono obecność ogromnej odmy podskórnej, śródpiersiowej, zaotrzewnowej oraz odmy krezki jelit (ryc. 2). W obrębie przedniej ściany tchawicy obecny był otwór tracheostomijny ze zwężeniem tchawicy na odcinku około 3 cm tuż pod otworem (ryc. 3), natomiast na przedniej ścianie tchawicy ujawniono fałszywy kanał intubacyjny o długości około 12 cm, który biegł od otworu tracheostomijnego ku dołowi i kończył się ślepo w tkankach śródpiersia z tyłu od łuku aorty (ryc. 4). Średnica tego kanału wynosiła około 1 cm, a ściany były wyraźnie „zorganizowane”, co wskazywało na długotrwałe otorbianie się tkanek na rurce tracheostomijnej (ryc. 5). Ponadto występowały wykładniki masywnego płatowego zapalenia płuc (1, 2, 3).
Ryc. 2. Odma w obrębie krezki jelit
Ryc. 3. Tchawica z otworem tracheostomijnym i zwężeniem. Widok od tyłu przez przeciętą ścianę tylną
Ryc. 4. Fałszywy kanał intubacyjny. Widok od przodu przez przeciętą ścianę przednią, zgłębnik wskazuje koniec kanału poza łukiem aorty
Ryc. 5. Mikrofotografia ściany fałszywego kanału intubacyjnego. Po stronie prawej widoczne zorganizowanie ściany kanału
Dyskusja
U leczonego przez nas pacjenta tracheotomia wykonana została z powodu zwężenia tchawicy po długotrwałej (14 dni) intubacji. Na skutek przemieszczenia się metalowej rurki tracheostomijnej wytworzył się fałszywy kanał w tkankach szyi penetrujący w kierunku śródpiersia. W dostępnej literaturze znajduje się tylko jeden podobny przypadek opisany przez autorów z Brazylii, w którym doszło do uszkodzenia aorty i tętnicy szyjnej wspólnej lewej przez rurkę penetrującą do śródpiersia z następowym fatalnym krwotokiem (4).
U pacjentów poddanych przedłużonej intubacji lub tracheostomii może dojść do wczesnych powikłań, jak krwotok, perforacja ściany tchawicy, odma opłucnowa, śródpiersiowa, rozedma podskórna oraz przemieszczenie się rurki tracheostomijnej poza drogi oddechowe. Wskutek zmian niedokrwienno-zapalnych w obrębie tchawicy może powstawać zwężenie podgłośniowe krtani lub samej tchawicy (5, 6). Do powikłań późnych zaliczamy kolonizacje bakteryjne lub grzybicze wydzieliny z tracheostomii (92%), zatkanie rurki tracheostomijnej przez zaschniętą wydzielinę (5%), zapalenie tchawicy i oskrzeli (16%), nawracające zapalenia płuc (42%), krwawienia z dróg oddechowych (22%), przetokę tchawiczo-aortalną lub tchawiczo-przełykową (7). Umieralność pacjentów wskutek powikłań związanych bezpośrednio z obecnością tracheostomii wynosi 1,4 %.
Wykazano (8), że częstość występowania powikłań okołooperacyjnych związanych z tracheostomią jest jednakowa niezależnie od zastosowanej techniki (operacyjna – 7% vs przezskórna – 6%), ale ciężkie powikłania zakończone zgonem pacjentów (odma prężna opłucnowa i odma śródpiersia oraz perforacja tchawicy) występowały jedynie podczas zabiegów wykonywanych metodą tradycyjną. Również w tej grupie pacjentów była konieczność częstszej wymiany opatrunków z powodu krwawienia z rany operacyjnej, częściej obserwowano występowanie przecieku wokół rurki intubacyjnej i zakażenia rany. Częstość niedodmy rozpoznawanej w badaniu RTG płuc była jednakowa w obu grupach pacjentów (9).
U dzieci tracheostomię wykonuje się głównie metodą operacyjną. W przypadkach wykonywania tracheostomii z powodu zwężenia podgłośniowego, obustronnego porażenia strun głosowych, wad wrodzonych dróg oddechowych lub guzów, u 7,4% przypadków doszło do prawostronnej odmy opłucnowej rozpoznawanej po zabiegu, a 19,5% miało inne ciężkie powikłania, jak: zatkanie rurki tracheostomijnej z następowym zatrzymaniem krążenia oraz przemieszczenie się rurki tracheostomijnej poza drogi oddechowe (10). Greenberg i wsp. zadali sobie pytanie, czy należy u dzieci po wykonanej tracheostomii wykonywać rutynowo badanie RTG klatki piersiowej i szyi w celu wykrycia odmy opłucnowej oraz nieprawidłowej lokalizacji rurki tracheostomijnej. Stwierdzili oni, że spośród wszystkich pacjentów, którzy mieli odmę opłucnową, 94% stanowiły dzieci poniżej 2 roku życia. Wydaje się celowe, aby szczególnie w tej grupie pacjentów wykonywać badanie RTG bezpośrednio po zabiegu (11).
Częstość powikłań zależy również od stanu wyjściowego pacjentów, im cięższy jest stan ogólny przed zabiegiem tracheostomii, tym większa jest częstość powikłań okołooperacyjnych (6).
Podsumowując, można stwierdzić, że tracheostomia u dzieci jest rutynowym zabiegiem, ale obarczonym sporą ilością powikłań. Są one tym częstsze, im młodsze jest dziecko, lub w im gorszym jest ono stanie wyjściowym. Powikłania mogą być jednak bardzo niebezpieczne i kończyć się zgonem pacjenta. W opisanym przez nas przypadku wystąpił nieszczęśliwy zbieg kilku niekorzystnych czynników – po pierwsze zwężenie pointubacyjne tchawicy, po drugie przemieszczenie się metalowej rurki tracheostomijnej poza drogi oddechowe, po trzecie masywne zapalenie płuc i tkanek miękkich szyi. Wydaje się, że pomimo ciężkiego stanu ogólnego dziecka powinna być wykonana bronchofibroskopia, która pozwoliłaby na dokładną ocenę wielkości i lokalizację zwężenia tchawicy, oraz dałaby możliwość obiektywnej oceny rozległości procesu zapalnego. Skuteczną wentylację w takich przypadkach może zapewnić metoda strumieniowa o wysokiej częstotliwości ( High Frequency Jet Ventilation – HFJ) przez cienki cewnik założony poniżej zwężenia lub przez specjalną cienką rurkę z zatopionym w jej świetle cewnikiem.
Piśmiennictwo
1. Dail DH: Bronchial and transbronchial diseases; in: Pulmonary pathology (Ed: Dail DH, Hammar SP), 2nd ed. Springer Verlag New York, Berlin, Heidelberg 1998.
2. Kunz J, Gross A, Zaranek S: Śmiertelne powikłania po tracheotomii i intubacji. Arch Med Sąd Krym 1979; 29: 317-320.
3. Szabela MA: Urazowe zmiany pointubacyjne w obrębie krtani. Arch Med Sąd Krym 1995; 45: 100.
4. Peres LC, Mamede RC, de Mello Filho FV: Rupture of the aorta due to a malpositioned tracheal cannula in a 4-month-old baby. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 34: 175-179.
5. Tayal VS: Tracheostomies. Emerg Med Clin North Am 1994; 12: 707-727.
6. Miller JD, Kapp JP: Complications of tracheostomies in neurosurgical patients. Surg Neurol 1984; 22: 186-188.
7. Arola MK: Tracheostomy and its complications. A retrospective study of 794 tracheostomized patients. Ann Chir Gynaecol 1981; 70: 96-106.
8. Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L, Schneider D: Perioperative complications of percutaneous dilational tracheostomy. Laryngoscope 1997; 107: 1538-1544.
9. Crofts SL, Alzeer A, McGuire GP, Wong DT, Charles D: A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995; 42: 775-779.
10. Simma B, Spehler D, Burger R, Uehlinger J, Ghelfi D, Dangel P, Hof E, Fanconi S: Tracheostomy in children. Eur J Ped 1994; 153: 291-296.
11. Greenberg JS, Sulek M, de Jong A, Friedman EM: The role of postoperative chest radiography in pediatric tracheotomy. Int J Ped Otorhinolaryngol 2001; 60: 41-47.
Adres do korespondencji:
Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii
Instytutu Pediatrii UM
91- 738 Łódź, ul. Sporna 36/50
e-mail: iwonadw@/poczta.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003