Odległe następstwa tracheostomii przezkrtaniowej sposobem Fantoniego

Anest Inten Terap 2004; 36, 103-109

Intensywna terapia jest dziedziną medycyny, szczególnie dynamicznie rozwijającą się w ostatnich latach. Wprowadzanie coraz doskonalszych leków i metod leczenia spowodowało znaczne zwiększenie przeżywalności w wielu jednostkach chorobowych, ale i szybko rosnącą liczbę chorych w oddziałach intensywnej terapii, u których niejednokrotnie występują zaburzenia oddechowe o różnej etiologii, stąd wymagają oni często wykonania zabiegu tracheostomii na pewnym etapie leczenia.

O skali problemu dotyczącego zagadnienia tracheo-stomii w oddziałach intensywnej terapii świadczyć może szereg retrospektywnych analiz. Zetouni podaje, że spośród wszystkich rodzajów oddziałów w szpitalu, właśnie w oddziale intensywnej terapii zgłaszano najczęściej potrzebę wykonania tego zabiegu [1]. Tracheostomia jest też określana, jako jedna z najpowszechniej wykonywanych w oddziałach intensywnej terapii procedur chirurgicznych [2].

Technika chirurgiczna wykonania tracheostomii znana i stosowana jest w medycynie klinicznej od niemal stu lat. Ostatnio rozwinęły się metody przezskórne, możliwe do wykonania przy łóżku chorego. Za pierwszą z nich uważa się powszechnie metodę przedstawioną w 1985 roku przez zespół Ciaglia. Jest ona stosowana w wielu ośrodkach do dnia dzisiejszego i zyskała miano klasycznej techniki dylatacyjnej ( Percutaneous Dilatational Tracheostomy – PDT) [3]. Kolejny, dużo prostszy, instrumentalny sposób wykonania tracheostomii dylatacyjnej za pomocą specjalnych kleszczy, przedstawił Griggs w 1990 roku [4]. Całkowicie odmienna jest opracowana przez lekarzy włoskich w latach 1993-1995 metoda Fantoniego, która ze względu na sposób wytworzenia otworu stomijnego zwana jest tracheotomią przezkrtaniową ( Translaryngeal Tracheostomy – TLT) [5]. Ostatnio do medycyny klinicznej wprowadzono kolejne dwie nowe metody: Ciaglia „Blue Rhino” (2000 r.) będąca w swej istocie modyfikacją klasycznej techniki dylatacyjnej [6], oraz metoda „PercuTwist” (2002 r.) z nieco odmiennym sposobem rozszerzania ściany tchawicy [7]. Istotę zabiegów tracheotomii poszczególnymi metodami przedstawiono na rycinach 1-5. Poznawszy różne techniki tracheotomii przezskórnej, zauważyć można, że sposób wytworzenia otworu w ścianie tchawicy znacząco różni się od pozostałych tylko w technice TLT, zwanej również wsteczną.

Tracheostomia wykonywana u chorych w OIT ma zwykle charakter czasowy, a okres jej utrzymania zależy od momentu powrotu pełnej wydolności oddechowej. Niezwykle istotne znaczenie mają następstwa jej zastosowania u chorych wyleczonych, u których możliwe było usunięcie rurki tracheostomijnej i zam-knięcie otworu. W piśmiennictwie światowym znaleźć można doniesienia o efektach odległych zabiegów wykonanych sposobami Ciaglia i Griggsa; ocena odległa wyników TLT znana jest jedynie z opisów autora metody, prof. A. Fantoniego [5]. W pracy tej przedstawiamy analizę następstw tej całkowicie odmiennej, odśrodkowej techniki wykonania tracheostomii.

W wieloprofilowym Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala w Bielsku-Białej w 1996 roku wprowadzono technikę Grigsa, a w roku następnym metodę Fantoniego, jako rutynowy sposób wykonania tracheostomii. Równoczesne stosowanie w oddziale różnych metod tracheostomii przezskórnej, umożliwiło dobór metody do konkretnej sytuacji klinicznej i pozwoliło na wykonywanie wszystkich zaplanowanych tracheo-stomii technikami dylatacyjnymi.

Analizie poddano przebieg leczenia wszystkich kolejnych chorych hospitalizowanych w oddziale w okresie 4 lat (od sierpnia 1997 do sierpnia 2001), u których wykonano zabieg tracheostomii sposobem Fantoniego i u których leczenie zakończyło się pomyślnie. Jako kryterium czasu umożliwiającego dokonanie oceny późnych następstw tracheostomii przezkrtaniowej przyjęto okres minimum 6 miesięcy od momentu dekaniulacji.

Wykorzystując dane zawarte w historiach chorób, oceniono podstawowe dane demograficzne pacjentów, główną przyczynę ich hospitalizacji, czas intubacji dotchawiczej poprzedzający wykonanie tracheo-stomii, rodzaj zastosowanych rurek intubacyjnych oraz tracheostomijnych, czas utrzymania tracheostomii oraz czas, który upłynął od dekaniulacji do dnia przeprowadzania oceny. Ta część badania miała charakter retrospektywny.

Po uzyskaniu akceptacji Komisji Bioetycznej przy Beskidzkiej Izbie Lekarskiej w Bielsku-Białej, wszystkich zakwalifikowanych do badania chorych poddano prospektywnej ocenie odległych efektów wykonania tracheostomii. Kliniczne objawy, które mogą wystąpić jako następstwo tracheostomii (np. zmiana barwy głosu, obecność chrypki, stałego lub w trakcie wysiłku fizycznego uczucia duszności, świstu krtaniowego, bólu w miejscu zabiegu, częstych infekcji górnych dróg oddechowych lub konieczności specjalistycznego leczenia laryngologicznego lub chirurgicznego w okresie po dekaniulacji) dla każdego chorego były zbierane przez autorów pracy w formie specjalnej ankiety. Wygląd blizny był oceniany przez lekarza nie uczestniczącego w procesie leczniczym i nie znającego techniki wykonania zabiegu. Zastosowano tu następującą skalę „efektu kosmetycznego”: 1 – blizna ledwie widoczna, 2 – widoczna, ale nie wymagająca korekty, 3 – przerośnięta, zniekształcona. Dodatkowo chorym, którzy wyrazili pisemną zgodę wykonano badanie spirometryczne oraz radiologiczną ocenę światła tchawicy.

Badanie spirometryczne obejmowało pomiar: pojemności życiowej (VC), natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁), natężonej objętości wydechowej półsekundowej (FEV_0,5), a także badanie wypadkowej maksymalnego przepływu i objętości z automatycznym wyliczeniem: maksymalnego przepływu wdechowego w momencie odpowiadającym 50% forsownej wdechowej pojemności płuc (MIF₅₀ – Maximal Expiratory Flow at 50%FVC IN), maksymalnego przepływu wydechowego, gdy do końca forsownego wydechu pozostało jeszcze 50% forsownej wdechowej pojemności płuc (MEF₅₀ – Maximal Expiratory Flow at 50%FVC EX) i szczytowego przepływu wydechowego (PEF).

Uzyskane wartości oceniono wg kryteriów Rotmana, stosowanych w spirometrycznej diagnostyce zwężeń w obrębie górnych dróg oddechowych [8]. Spirometrycznym wykładnikiem zwężenia górnych dróg oddechowych było stwierdzenie przynajmniej jednej z wartości:

– MIF 50 Ł 100 l min^-1

– MEF 50 / MIF 50 ł 1

– FEV₁ / PEF ł 10 ml l^-1 min^-1

– FEV₁ / FEV_0,5ł 1,5

Dodatkowo oceniano kształt krzywej wdechowej i wydechowej, maksymalnego przepływu i objętości w poszukiwaniu cech mogących świadczyć o zwężeniu światła tchawicy.

Badania powyższe wykonano w Pracowni Spirometrycznej Specjalistycznego Zespołu Chorób Płuc i Gruźlicy w Bielsku-Białej, spirometrem PNEMO-RS (ARTMED, Kraków). Badania były przeprowadzane, a następnie oceniane przez specjalistę w zakresie pulmonologii, posiadającego wieloletnie doświadczenie w ocenie spirometrii, który nie uczestniczył w procesie leczniczym i nie znał techniki uprzedniego wykonania zabiegu tracheostomii.

Badanie tomografii spiralnej tchawicy wykonywano w Pracowni Diagnostyki Obrazowej Szpitala Onkologicznego w Bielsku-Białej przy użyciu tomografu GE HiSpeed DX/i (General Electric Company, USA), techniką spiralną, warstwą akwizycyjną 2 mm, rekonstrukcją co 1 mm, z wysoką rozdzielczością (matryca 512/pole skanowania 25 cm) i pitch´em 1,5. Wynik badania był oceniany zawsze przez tego samego lekarza, specjalistę radiologa z wieloletnim doświadczeniem, który również nie znał techniki poprzedniego wykonania zabiegu tracheostomii.

Do sierpnia 2001 r. technikę Fantoniego zastosowano u 32 krytycznie chorych leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii (25,5±9,5 punktów w skali APACHE II przy przyjęciu do szpitala). Najczęstszym wskazaniem do wykonania tracheostomii była konieczność prowadzenia przedłużonej wentylacji mechanicznej (26 chorych – 81,2%).

W okresie poprzedzającym wykonanie tracheostomii, wszyscy chorzy intubowani byli wyłącznie rurkami intubacyjnymi z mankietami niskociśnieniowymi. Zgodnie z obowiązującym w oddziale standardem, ciśnienie w mankiecie uszczelniającym we wszelkiego rodzaju rurkach (również tracheostomijnych) było kontrolowane minimum dwa razy dziennie. Wszystkie zabiegi wykonano wykorzystując każdorazowo oryginalny zestaw (Mallincrodt Medical, Włochy).

Leczenie zakończyło się pomyślnie u 10 (31,3%) chorych i zostali oni zakwalifikowani do badania. Kompleksową analizę udało się jednak przeprowadzić tylko u 8 chorych. Jeden z pacjentów nie wyraził zgody na jakąkolwiek ocenę (chory nr 7), a w drugim przypadku (chora nr 4) tracheostomia była nadal utrzymana (w momencie zbierania danych przez 851 dni). Istotne dane analizowanej grupy chorych, mogące mieć wpływ na uzyskane wyniki zestawiono szczegółowo w tabeli I.

Odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie uzyskano od 8 chorych i w tych przypadkach dokonano również oceny blizny po zabiegu. Najczęstszym objawem stwierdzanym u chorych po dekaniulacji, była zmiana głosu odnotowana u dwóch badanych (25%). U pozostałych chorych (75%) nie odnotowano specyficznych objawów związanych z tracheostomią i żaden z nich nie wymagał specjalistycznego leczenia w okresie po dekaniulacji. U 6 chorych bliznę po tracheostomii oceniono jako ledwie widoczną (75%), a u 2 jako widoczną, nie wymagającą korekty chirurgicznej (25%).

Badanie tomograficzne i spirometryczne przeprowadzono u 7 chorych. Z badań zrezygnowano w jednym przypadku (chory nr 9) z powodu zaawansowanej choroby nowotworowej. W 6 przypadkach (85,7%) wynik spirometrii i spiralnej tomografii komputerowej był prawidłowy. W jednym przypadku (chory nr 1) w obu badaniach rozpoznano zwężenie światła tchawicy bez jakichkolwiek objawów klinicznych, mogące być następstwem przebytego zabiegu. Zestawienie wyników oceny odległej przedstawiono w tabeli II.

Tracheostomia przezskórna ma charakter czasowy i we wszystkich przypadkach jej zastosowania dekaniulacja stanowi przewidywalny etap leczenia. Spośród powikłań odległych najczęściej zwraca się uwagę na możliwość wywołania zwężenia tchawicy. Stauffer, Olson i Petty, którzy ocenili rezultaty u 150 chorych po tracheostomii chirurgicznej, szacowali częstość tego powikłania nawet na 65% [9]. Po zabiegach sposobami dylatacyjnymi zwężenie tchawicy opisywane jest niezmiernie rzadko. Zwężenie pojawia się zwykle po 2-6 tygodniach od dekaniulacji, jednak u niektórych chorych pierwsze objawy występują dopiero po kilku miesiącach. W przypadku tracheostomii klasycznej, dynamika bliznowacenia ściany tchawicy po jej rozcięciu, a zwłaszcza wytworzeniu tzw. okienka, może przeciągnąć się nawet do 12 miesięcy [2, 9]. Zastosowane kryterium czasu, który upłynął od dekaniulacji, wynoszące pół roku, wydaje się być jednak wystarczające do przeprowadzenia oceny po tracheostomii dylatacyjnej, w której traumatyzacja ściany tchawicy i otaczających ją tkanek jest zdecydowanie mniejsza. Takie też kryterium czasowe jest zwykle stosowane przez autorów nielicznych opracowań na ten temat. W badaniach prowadzonych w oddziałach intensywnej terapii większość przypadków dotyczy krytycznie chorych o wysokim współczynniku umieralności, a więc przeprowadzenie analizy odległej na dużym materiale jest niezwykle trudne. Należy zaznaczyć, że z uwagi na niewielką liczbę ocenianych chorych, prezentowane dane odsetkowe uzyskanych wyników mogą być dyskusyjne i stanowią jedynie wartość orientacyjną.

Otrzymane wyniki trudno odnieść bezpośrednio do uzyskanych przez innych autorów, albowiem w dostępnej literaturze brak jest doniesień o odległych efektach po zabiegach tracheostomii sposobem przez-krtaniowym. Jedynie autor metody opisuje 20 przypadków wykonania endoskopowej i/lub tomograficznej oceny światła tchawicy po zabiegach przez siebie wykonanych. Fantoni nie podaje jednak bardzo istotnego czynnika, a mianowicie czasu jaki upłynął od dekaniulacji [5]. Kilka doniesień o efektach odległych dotyczy innych technik dylatacyjnych.

Wśród cytowanych objawów klinicznych, spotykanych po zabiegach tracheostomii przezskórnej, najczęściej pojawia się zmiana barwy głosu. Problem ten może dotyczyć nawet jednej trzeciej chorych. Steele odnotował zmianę głosu u 36% badanych chorych po zabiegu wykonywanym sposobem Griggsa [10]. Norwood rozpoznał ją u 27% badanych po zastosowaniu techniki Ciaglia [11]. Również w ocenie odległej dokonanej przez Leonarda i wsp., nieistotna klinicznie zmiana głosu była najczęściej odnotowywanym objawem [12]. W naszym materiale dotyczyła ona 25% chorych.

W piśmiennictwie światowym pojawiają się bardzo nieliczne opracowania dotyczące oceny światła tchawicy w odległym okresie po wykonanym zabiegu. Stosowanych jest kilka różnych metod takiej analizy. Ocena anatomiczna obejmuje zastosowanie magnetycznego rezonansu jądrowego [13], jednak najczęściej autorzy polecają tomografię komputerową, jako badanie o wysokim stopniu czułości i minimalnej inwazyjności [10, 11, 14, 15]. W celu dokonania oceny czynnościowej najczęściej wykonywana jest spirometria, z dodatkową analizą opartą o zaproponowane przez Rotmana kryteria diagnostyczne zwężenia w obrębie górnych dróg oddechowych [8, 12]. Istotne spirometryczne wskazówki diagnostyczne przynosi również ocena krzywej nasilonego wdechu i wydechu, zaproponowana przez Lavelle´a [16]. Pierzchała zwraca uwagę na szczególną przydatność tego badania w diagnostyce zwężeń tchawicy [17].

Bezobjawowe zwężenie tchawicy powyżej 10% jej światła Law rozpoznał u ponad 10% dekaniulowanych chorych [18], a w ocenie Walza i wsp. problem ten może dotyczyć nawet 40% leczonych [19]. Istotne klinicznie objawowe zwężenia, sięgające 50% światła, opisywane są jednak bardzo rzadko. Przy technice Ciaglia, Norwood stwierdził je u 6% ocenianych chorych [11], Kearney u 1,6% [20], Minuto u 1% [21], natomiast Stoeckli [22] i Callanan [13] nie odnotowali w ogóle objawowych zwężeń tchawicy po dekaniulacji. W technice Griggsa, Escarment rozpoznał zwężenie wymagające leczenia u 5% dekaniulowanych [23], Van Heerbeek u 6% [24], Leonard zaledwie u 2% [12], a Steele nie stwierdził zwężenia w żadnym przypadku. Ostatni z cytowanych autorów przedstawił natomiast bezobjawowe, ale udokumentowane obrazami tomografii komputerowej, poszerzenie tchawicy po wykonanej tracheostomii, które wystąpiło prawie u jednej trzeciej chorych [10].

Prezentowane doniesienia stoją w pewnej sprzeczności z wynikami uzyskanymi przez Dollnera i wsp. z uniwersyteckiego Oddziału Laryngologii w Heidelbergu, którzy oceniali chorych po zabiegach wykonanych techniką Griggsa. Autorzy, stosując bezpośrednią ocenę endoskopową stwierdzili zaskakująco wysoki odsetek, sięgający 89,5%, bezobjawowych potracheostomijnych zwężeń tchawicy. Ich zdaniem w technice tej, w której szereg czynności może być wykonywanych „na ślepo”, bardzo często dochodzi do uszkodzenia chrząstki pierścieniowatej. Optymalną lokalizację miejsca stomii, tj. między 1 a 2 pierścieniem tchawicy, autorzy rozpoznali jedynie w 31,6% przypadków [25].

W badaniach własnych oparto się na spirometrycznych kryteriach Rotmana i rozpoznano jeden przypadek zwężenia, mogący być następstwem tracheostomii. Uzyskana krzywa maksymalnego przepływu i objętości, zarówno na ramieniu wdechowym jak i wydechowym, wykazała w tym przypadku charakterystyczne spłaszczenie będące wynikiem zaburzonego przepływu powietrza oddechowego przez zwężoną tchawicę (ryc. 6, 7). Wysoka wartość współczynnika MEF₅₀/MIF₅₀ (wynosząca 1,92) sugerować może dynamiczny charakter zwężenia. Rozpoznana zmiana została potwierdzona w spiralnej tomografii komputerowej, która wykazała gładkościenne zwężenie światła tchawicy o około 30% tuż poniżej blizny po tracheostomii, najpewniej w miejscu mankietu rurki tracheostomijnej (ryc. 8, 9). Wobec takiego wyniku badania, trudno było w sposób jednoznaczny określić przyczynę zaistniałego powikłania, ale wobec okoliczności rozpoznania oraz wywiadu chorobowego, potraktowane ono zostało jako następstwo wykonanego zabiegu. W pozostałych przypadkach w badaniach tomograficznych stwierdzono całkowicie prawidłowy radiologiczny obraz tchawicy. Należy jednak podkreślić, że analizowany materiał jest zbyt mały, aby pozwolić sobie na wyciągnięcie jakichkolwiek wiążących wniosków.

Uzyskany efekt kosmetyczny po zabiegach dylatacyjnych jest zwykle bardzo dobry. W badaniach własnych w większości przypadków bliznę oceniono jako ledwie widoczną. Korzystając ze zbliżonej do zastosowanej w badaniach własnych skali oceny, Steele ocenił bliznę po zabiegu sposobem Griggsa jako ledwie widoczną lub widoczną, nie znajdując w żadnym przypadku uzasadnienia dla jej chirurgicznej korekty [10]. Leonard dostrzegł potrzebę takiej korekcji zaledwie w jednym przypadku spośród 39 chorych w ocenianej przez siebie grupie [12].

1. Odległe efekty po zabiegach tracheostomii sposobem przezkrtaniowym są dobre.

2. Spiralna tomografia komputerowa oraz badanie spirometryczne mogą być użyteczne w diagnostyce zwężeń tchawicy nie dających objawów klinicznych.