Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 5/1999 » Poszczepienne powikłania neurologiczne u dzieci
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Nowa Pediatria 5/1999
Krystyna Sidor, Andrea Horwath
Poszczepienne powikłania neurologiczne u dzieci
Neurologic events following immunizations in children
z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci I Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski
Reklama
Spory pomiędzy zwolennikami a przeciwnikami szczepień trwają od ponad dwustu lat (w 1796 roku E. Jenner zaszczepił po raz pierwszy 8-letniego chłopca szczepionką krowianki). Najwięcej kontrowersji budzą poszczepienne powikłania dotyczące układu nerwowego. Charakteryzują się one ogromną różnorodnością (tab. 1). Częstość ich występowania w ogólnej populacji dziecięcej trudna jest do ustalenia, zależy bowiem od stanu ogólnego, a zwłaszcza neurologicznego szczepionego dziecka, jego wieku (niewątpliwie większa ilość powikłań dotyczy dzieci z młodszych grup wiekowych) (2, 9, 17, 22), odporności immunologicznej, rodzinnych i genetycznych obciążeń, jak również jakości dostępnych na światowym rynku szczepionek (np. Hiberix, Act-HIB i Pedvax Hib) (4, 5, 9, 16, 18, 23, 26, 27).
Tabela 1. Powikłania po szczepieniu DTP wg Cody´ego w modyfikacji własnej.
Reakcje po szczepieniu DTP:
Miejscowe:
– Zaczerwienienie 41%,
– Ból 51%,
– Obrzęk 40%
Ogólne:
– Gorączka > 38°, 51,0%
– Płacz 35,1%
– Płacz > 3h 3,1%
– Rozdrażnienie 53,5%
– Senność 32,0%
– Wymioty 6,2%
– Drgawki 0,05%
– Hipotonia 0,05%
Rzadkie powikłania:
– Zapalenie mózgu i rdzenia ok. 2,9/1 000 000
– Encefalopatia ok. 1/140 000-300 000
– Tętniące ciemię
– Krzyk „mózgowy”
– Powiększenie węzłów
– Biegunka
Pierwsze doniesienia o zaburzeniach neurologicznych związanych ze szczepieniami pochodzą z roku 1933 (26). Jednak dopiero w roku 1948 Byers i Moll opisali i udokumentowali ciężką encefalopatię jako następstwo szczepień ochronnych (6).
Do łagodnych, ostrych lub „małych” reakcji poszczepiennych, które pojawiają się do 48 godzin i nie pozostawiają trwałych następstw neurologicznych należą:
– przedłużający się płacz,
– niepokój i nadpobudliwość,
– apatia ze wzmożoną sennością,
– wysoka temperatura ciała,
– przejściowy łagodny wzrost ciśnienia śródczaszkowego przejawiający się tętniącym ciemieniem,
– krzyk „mózgowy” (zaliczany niekiedy do „dużych” powikłań neurologicznych) (tab. 1) (3, 5, 8, 9, 14, 16, 28).
„Duże” poszczepienne powikłania neurologiczne ujawniają się zazwyczaj po 48 godzinach od szczepienia i mogą być przyczyną trwałych uszkodzeń OUN. Zaliczamy do nich:
– drgawki (zwłaszcza jeśli pojawiają się bez wzrostu temperatury ciała),
– poszczepienną hipotonię mięśniową,
– poszczepienne zapalenie mózgu (postvaccinal encephalomyelitis),
– poszczepienną encefalopatię (encephalopathy following pertusis vaccination) (2, 3, 5, 6, 18, 20, 26),
– w ostatnich latach próbowano zaliczyć do tej grupy autyzm wczesnodziecięcy; powikłanie to wiązano przede wszystkim ze szczepionką przeciwko różyczce (11, 19, 20).
R. Konior i K. Strózik wprowadzili własną klasyfikację reakcji poszczepiennych. Opierając się na udziale i sprawności układu immunologicznego zaszczepianych dzieci, podzielili reakcje związane ze szczepieniami na dwie grupy:
– związane z układem immunologicznym;
– niezwiązane z układem immunologicznym.
Do pierwszej grupy zaliczyli pacjentów z niedoborami immunologicznymi (głównie typu komórkowego) i atopików z nadwrażliwością na niektóre składniki szczepionki. W drugiej grupie umieścili pacjentów, u których reakcje poszczepienne wynikać mogą z toksycznych właściwości szczepionki lub mogą się wiązać z uzjadliwieniem wirusa stanowiącego szczepionkę, co daje pełne lub poronne objawy choroby (28).
Prowadzono również badania nad rolą adjuwantów używanych w szczepionce. Adjuwanty mają na celu wzmaganie odpowiedzi immunologicznej w stosunku do antygenów biologicznych zawartych w szczepionce. Sugerowano jednak, że to one mogą być przyczyną poszczepiennych powikłań neurologicznych poprzez zaburzenie prawidłowego funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Oceniano m.in. wpływ używanego w szczepionkach wodorotlenku glinu, dłuższe obserwacje nie potwierdziły jednak tej hipotezy (10, 11).
Powszechnie uważa się, że za większość reakcji poszczepiennych ze strony układu nerwowego odpowiedzialny jest składnik krztuścowy. Obecnie dostępna szczepionka przeciwkrztuścowa jest zawiesiną fragmentów ścian komórkowych Bordatella pertussis utrwalonych formaldehydem. Zabita pałeczka krztuśca to mieszanina wielu antygenowo czynnych składników: toksyny krztuścowej, lipooligosacharydów (endotoksyna), aglutynin, hemaglutynin, zewnętrznego białka błonowego (białko 69K), toksyny cyklazy adenylowej, które działając synergistycznie wzmagają wirulentne właściwości szczepionki (9, 17, 18, 22, 25). Jednakże, rola DTP w rozwoju zaburzeń neurologicznych nadal nie została do końca udowodniona. O ile większość autorów zajmujących się tym problemem zgodzi się z twierdzeniem, iż DTP może powodować zwiększoną częstość łagodnych powikłań, o tyle nie ma tak jednoznacznych danych potwierdzających związek DTP z ciężkimi powikłaniami neurologicznymi (8, 18). Cody i wsp. w latach 70. prowadzili prospektywne obserwacje na dużej populacji dzieci oceniając różnice w częstości i „jakości” powikłań po DTP i DT. Udowodnili statystycznie znamienną wyższą częstość łagodnych poszczepiennych zaburzeń neurologicznych w grupie dzieci szczepionych DTP (5, 8, 9, 16, 22).
Gorączka – trwająca od kilkunastu minut do kilku godzin i przemijająca bez żadnych następstw występuje u ponad 50% szczepionych niemowląt. Za przyczynę jej wystąpienia uważa się endotoksynę krztuścową (16).
Krzyk mózgowy – ocena częstości występowania tego powikłania sprawia wiele trudności ze względu na dużą subiektywność jego odbioru, wg Cody´ego występuje u ok. 1:1000 szczepionych DTP (5).
Drgawki – należą do najczęstszych, dużych poszczepiennych powikłań neurologicznych (4, 5, 18). Ryzyko ich ujawnienia się wzrasta u osób genetycznie obciążonych skłonnością do występowania stanów napadowych. Drgawki pojawiające się do 48 godzin od szczepienia i przebiegające z wysoką temperaturą ciała – Menkes traktuje jako łagodne drgawki gorączkowe (mimo, iż dotyczą zwykle niemowląt poniżej 6 m.ż.) i sugeruje, że czynnikiem wyzwalającym mogą być pirogeny zawarte w samej szczepionce (m.in. endotoksyna krztuścowa) (17). Tylko niespełna 10% drgawek poszczepiennych pojawia się u niemowląt bez podwyższonej temperatury ciała. Waller i wsp. określili częstość ciężkich napadów drgawkowych na 1/106 000 zaszczepionych niemowląt (29). W doświadczalnych pracach na modelach zwierzęcych zaobserwowano, że wysoka dawka toksyny krztuścowej powoduje hiperinsulinizm prowadzący do następczej hipoglikemii. Próbowano wykorzystać tę zależność dla wyjaśnienia mechanizmów wywołujących wczesne powikłania neurologiczne (napady drgawek, napady hipotoni, przedłużający się płacz). Prowadzone obserwacje nie wykazały jednak takich zależności u ludzi (13).
Zapalenie mózgu – stanowi bardzo rzadkie powikłanie poszczepienne, którego częstość występowania szacuje się na ok. 2,9/1 000 000 zaszczepionych DTP. Rozwija się ono w drugim tygodniu od szczepienia DTP (23, 28). Mechanizm zmian w OUN porównywany jest do zmian jakie powstają w wyniku zapaleń opon i mózgu towarzyszących ostrym, zakaźnym chorobom wysypkowym wieku rozwojowego. Opisywane są ogniska zagęszczeń zapalnych w OUN, z przewagą zmian w istocie białej. We wczesnych etapach zapalenia pojawiają się charakterystyczne okołonaczyniowe nacieki limfocytarne oraz ogniska demielinizacji. W ogniskach zajętej tkanki mózgowej procesy zapalne powodują zaniki mieliny, pozostawiając bardziej lub mniej nietknięte włókno osiowe neuronu. Wewnątrz zdemielinizowanych obszarów pojawiają się zdegenerowane komórki mikrogleju oraz makrofagi (17).
Encefalopatia poszczepienna – występuje według różnych autorów od 1:140 000 (4) do 1:300 000 (23) zaszczepionych DTP. Objawy neurologiczne pojawiają się w okresie od kilku minut do 7 dni od podania szczepionki i cechują się dużą różnorodnością. Do ciężkich objawów należy utrata przytomności, uogólnione drgawki o różnym czasie trwania i porażenie połowicze (22, 25). Rokowanie co do przeżycia jest pomyślne, ale większość dzieci (wg Millera do 77%) obarczona jest poważnymi następstwami neurologicznymi: upośledzeniem umysłowym, nawracającymi drgawkami, padaczką zwłaszcza miokloniczną i zespołem Lennox-Gastaut´a (17, 18). Pomimo wielu prób wyjaśnienia przyczyn powstawania encefalopatii poszczepiennej, nadal nie znany jest jej patomechanizm. Płyn mózgowo-rdzeniowy wykazuje niewielką cytozę limfocytarną i zwiększone stężenie białka. W przypadkach śmiertelnych w bioptatach mózgu stwierdza się niespecyficzne, rozsiane zmiany w neuronach z naciekami z makrofagów lub ostre zapalenie mózgu z naciekami okołonaczyniowymi, obrzękiem mózgu i demielinizacją (25). Badacze anglosascy sugerują, że sama szczepionka przeciwkrztuścowa nie jest przyczyną zmian w mózgu, a uczynnia tylko już istniejące uszkodzenie OUN u dziecka (18, 20, 23, 30). Jednakże, niektóre badania eksperymentalne wskazują na toksynę krztuścową, która poprzez receptory błonowe powoduje zaburzenia czynności neurotransmitterów hamujących oraz indukuje działania neutrotransmitterów pobudzających (17).
Konieczność wykonywania szczepień ochronnych u dzieci – nawet z objawami uszkodzenia OUN – nie powinna budzić żadnych wątpliwości (26, 28). Rozważania nad bezpieczeństwem szczepień i próby przerwania szczepień ochronnych DTP skończyły się fiaskiem. Dwie duże epidemie krztuśca w Anglii w latach 1977-1979; 1981-1982 były konsekwencją zbyt szybkich decyzji o przerwaniu szczepień ochronnych i doprowadziły do dużo groźniejszych skutków niż rzadkie (nawet ciężkie) powikłania poszczepienne (3, 4, 23). Najbardziej narażone na wystąpienie powikłań w przebiegu krztuśca są dzieci poniżej 3 r.ż., ze względu na najwyższy wskaźnik niepomyślnych rokowań w tej grupie wiekowej. Sama śmiertelność oceniana jest z tego powodu na 1/1000 (24). Niepokoi także fakt, ciągłego wzrostu częstości występowania zakażeń Bordatella pertussis (1). Szacuje się, że w 1996 roku na świecie było ok. 40 mln nowych przypadków krztuśca w tym 360 tys. przypadków śmiertelnych (24). Dlatego wszystkie dzieci powinny być czynnie uodparniane szczepieniem DTP w wieku 6-8 tygodni. Tylko indywidualne przeciwwskazania zwalniają lekarza pierwszego kontaktu z obowiązku zaszczepienia dziecka (np. umiarkowana lub ciężka infekcja przebiegająca z gorączką). W przypadku dzieci z obciążonym wywiadem neurologicznym lub w przypadku dużego niepokoju rodziców lekarz zaproponować może dostępną już na naszym rynku bezkomórkową szczepionkę przeciwkrztuścową. Wiele prób klinicznych potwierdziło skuteczność i bezpieczeństwo tej szczepionki, która zawiera oczyszczone, najbardziej immunogenne składniki pałeczek krztuśca (1, 4, 7, 10, 14, 24, 25, 28).
Według teorii Wilsona, która w chwili obecnej wydaje się być jedną z bardziej przekonywujących hipotez, szczepienia ochronne skracają jedyne okres inkubacji niektórych istniejących wcześniej lecz nie ujawnionych chorób OUN lub powodują przejście ukrytej infekcji w chorobę manifestującą się klinicznie (30). Sprawa ta wymaga dalszych badań.
Reklama
Piśmiennictwo
1. Abstracts: Pertussis Vaccination in Europe: Where are we headed? Madrid. April 24-26.1998. 2. Ad hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines: Placebo controlled trial of two acellular pertussis vaccines in Sweden: protective efficacy and adverse events. Lancet 1988, 955-960. 3. Adams R.D., Kubik C.S.: The morbid anatomy of the demyelinative disease. Am. J. Med., 1952, 12:510-546. 4. Blumberg D.A. et al.: Severe Reactions Associated with Diphteria-Tetanus-Pertusis Vaccinne: Detailed Study of Children with Seizures, Hypotonic-Hyporesponsive Episodes, High Fevers, and Persistent Crying, Pediatrics, 1993, 91/6:1158-1165. 5. Brett E.M.: Pediatric neurology. Churchill, Livingstone 1991. 6. Byers R., Moll F.C.: Encephalopathies following prophylactic pertussis vaccine. Pediatrics, 1948, 1:437. 7. Caring for the Next Generation: Developments in Pediatric Vaccination. The Journal of Infectious Diseases. November 1996, vol. 174, Supp. 3. 8. Cherry J.: Pertussis vaccine encephalopathy: its is time to recognize it as the myth it is. JAMA, 1990, 263:1679-1680. 9. Cody Ch. Et al.: Nature and rates of adverse reactions associated with DTP and DT immunizations in infants and children. Pediatrics, 1981, 650-660. 10. Edwards K. et al.: Differences in antibody response to whole-cell pertusis vaccines. Pediatrics, 1991, 1019-1023. 11. Fiejka M. i wsp.: Glin jako adiuwant w szczepionkach i reakcje poszczepienne. Rocz. PZH 1003, 73-80. 12. Gałązka A.: Choroby wywołane przez pałeczki haemophilus influenzae typu B (HiB). Przeg. Ped., 1998, 28, 3:176-180. 13. Hannik C.A., Cohen H.: Changes in plasma insulin concentration and temperature in infants after pertusis vaccination, in manclark CR, Hill J.C. (eds.): International Symposium on Pertusis (NIH). US Government Printing Office 1979, 297. 14. Korczowski B. i wsp.: Szczepionka bezkomórkowa – postęp w profilaktyce krztuśca. Przeg. Ped., 1997, 27, 2:101-104. 15. Lee J.W. et al.: Autism, inflammatory bowel disease, and MMR vaccine. Lancet 1998, 351:905-09. 16. Madsen T.: Vaccination against whooping cough. JAMA 101-187. 17. Menkes J.H.: Textbook of Child neurology 1995, 521-556. 18. Miller D. et al.: Pertussis immunization and serious acute neurological illnesses in children. BMJ, 1993, 1171-1176. 19. Peltola H. et al.: No evidence for MMR vaccine-associated inflammatory bowel disease or autism in a 14-year prospective study. The Lancet 1998, 351:1327-1328. 20. Peter G.: Childhood immunizations. N. Engl. J. Med., 1992, 327:1794-1800. 21. Prandota J., Jarlinska M.: Wczesne powikłania nerkowe po szczepieniu DTP. Przegląd. Ped., 1996, 435-439. 22. Report on an informal consultation on immunization whooping cough. WHO/BAC, 1974. 23. Robinson R.J.: The whooping-cough immunisation controversy. Arch. Dis. Child., 1981, 56:577-580. 24. Schmitt H.-J., Wirsing von Konig C.H.: Pertusis vaccines 1996. Clinical Pediatrics International Practise and Research. Taken from Respiratory Infections: Prevention and Therapy, 1997, 5, 1. 25. Sidor K.: Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej. PZWL 1997, 252-258. 26. Sidor K., Radzikowski A.: Szczepienia ochronne dzieci z zaburzeniami w ośrodkowym układzie nerwowym. Klinika Pediatryczna 1996, 2, 4:57-59. 27. Strom J.: Further experience of reactionespecially of a cerebral nature in conjuction with triple vaccination. BMJ, 1997, 4:320. 28. Strózik K., Konior R.: Odczyny i powikłania poszczepienne. Medycyna 2000, 1997, 54-56. 29. Walker A.M. et al.: Neurologic events following DTP immunization. Pediatrics, 1988, 345-349. 30. Wilson G.S., Indirect G.S.: Indirect effects: provocation disease. The hazards of immunization. The Atholone Press, London 1967, 265-280.
Nowa Pediatria 5/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies