Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2006, s. 240-250
*Marek Szczepkowski
Dobra stomia
Good stoma
Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpital Bielański im. Ks. Jerzego Popiełuszki
Kierownik Oddziału: prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz
Streszczenie
Wzrost zachorowalności na nowotwory jelita grubego oraz inne czynniki takie jak choroby zapalne, urazy komunikacyjne, rany postrzałowe spowodowały, że pomimo niezwykle dynamicznego rozwoju technik chirurgicznych, wprowadzenia tzw. szwu mechanicznego, a także pomimo faktu, iż coraz więcej wiemy na temat biologii tego nowotworu liczba wykonywanych stomii nie uległa zmniejszeniu. Dane szacunkowe wskazują, że w Polsce każdego roku wykonuje się co najmniej kilka tysięcy przetok jelitowych. Zatem problem tzw. dobrej stomii pozostaje cały czas niezwykle aktualny, a jakość życia pacjenta z brzusznym odbytem zależy nadal od bardzo wielu czynników zarówno związanych z samą operacją jak również wczesnym i późnym okresem pooperacyjnym. Autor przedstawia, jakie są wskazania i rodzaje stomii jelitowych. W pracy zostały omówione kryteria podziału stomii (kryterium czasowe, poziomu jelita oraz budowy stomii). Zostały przedstawione techniki wytwarzania dobrej stomii. Podkreślono, iż zasady stworzone przez Turnbull´a i Weakley´a do dziś zachowały swoją aktualność. Omówiona została technika tzw. tradycyjna jak i metody niekonwencjonalne wykonywania stomii jelitowych. W pracy omówione zostały także te czynniki, które mają największy wpływ na to, aby "dobra stomia" towarzyszyła pacjentowi od dnia operacji przez całe życie. Autor wskazuje, jakie mogą wystąpić zagrożenia "dobrej stomii", ze szczególnym uwzglednieniem czynników ryzyka, profilaktyki i postępowania w powikłaniach związanych ze stomią. Szczególną uwagę zwrócono na te powikłania, które w sposób najbardziej znaczący wpływają na obniżenie jakości życia pacjenta.
Summary
Increase in colorectal carcinoma sick rate and other factors (e.g. inflammations, traffic injuries, shot wounds) are the reasons that despite a dynamic development of surgical techniques and introduction of mechanical suture, and even that we know more about biology of that carcinoma, the number of performed stomas has not been reduced. It is estimated that there are at least several thousand stomas performed every year in Poland. So that the problem of so called "good stoma" is still actual and stoma patient´s quality of life depends on many factors related to an operation and the whole postoperative period. The author presents indications and kinds of stomas. There are some techniques of producing "good stoma" presented. Principles of Turnbull and Weakley have been still actual. A traditional technique and non-conventional methods of performing stomas are described. There are also factors presented that make stoma stay with patients from an operation until the end of their lives. The author points out to imminences for the "good stoma", especially risk factors, profilaxis, and management of complications. A special attention was paid to the complications that most of all diminish patient´s quality of life.
Wstęp
W okresie ostatnich 30 lat obserwuje się w Polsce stałą tendencję wzrostową zarówno zachorowalności jak i umieralności na raka jelita grubego. Wzrost zachorowalności na nowotwory jelita grubego oraz inne czynniki związane z rozwojem tzw. cywilizacji technicznej (choroby zapalne, urazy komunikacyjne, rany postrzałowe) spowodowały, że pomimo niezwykle dynamicznego rozwoju technik chirurgicznych, wprowadzenia tzw. szwu mechanicznego, a także pomimo faktu, iż coraz więcej wiemy na temat biologii tego nowotworu liczba wykonywanych stomii nie uległa zmniejszeniu. Dane szacunkowe wskazują, że w Polsce każdego roku wykonuje się kilka tysięcy stomii. Postęp w chirurgii jelita grubego powinien wyrażać się również w tym, aby końcowy etap operacji tzn. wykonywanie stomii był traktowany przez chirurga jako bardzo istotny. Etap ten warunkuje prawidłową rehabilitację pooperacyjną, w sposób zdecydowany zmniejsza ryzyko wystąpienia miejscowych powikłań stomii i jest jednym z najważniejszych czynników, który decyduje o jakości życia pacjenta. Jakość życia pacjenta z brzusznym odbytem zależy zatem od chirurga, pielęgniarki stomijnej psychologa w Poradni dla Chorych ze Stomią. To także pole dla działalności z zakresu innych specjalności lekarskich jak np. lekarza rodzinnego jednak wydaje się, że rola chirurga i pielęgniarki stomijnej w tym procesie jest nie do przecenienia. Bowiem to oni właśnie oprócz samego pacjenta mają największy wpływ na to, aby „dobra stomia” towarzyszyła mu od dnia operacji przez całe życie.
Rodzaje i wskazania do wykonania stomii
Kryteria podziału na poszczególne rodzaje stomii mogą być różne. Do najistotniejszych zaliczamy:
a. kryterium czasowe: stomia czasowa lub definitywna,
b. poziom jelita, na którym została wykonana stomia: ileostomia – na jelicie krętym, kolostomia – na jelicie grubym,
c. budowa stomii – liczba luf: stomia końcowa – tzw. jednolufowa, boczna – tzw. dulufowa czyli pętlowa.
Szczególnym rodzajem stomii jest cekostomia (przetoka kątnicza), która obecnie wykonywana jest dosyć rzadko.
Zewnętrzne przetoki jelitowe wykonuje się najczęściej w przypadkach nowotworów jelita grubego, chorób zapalnych jelit oraz urazów okrężnicy, odbytnicy i odbytu. Poniżej przedstawiono wskazania do wykonywania poszczególnych rodzajów stomii. *Jednolufowa ileostomia definitywna jest konsekwencją wykonania totalnej proktokolektomii najczęściej z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, mnogiej rodzinnej polipowatości lub wieloogniskowego raka.
Jednolufową ileostomię czasową wykonuje się w czasie kolektomii jeżeli zespolenie krętniczo-odbytnicze zaplanowane jest w drugim etapie. Ileostomię dwulufową najczęściej wykonuje się czasowo w celu odbarczenia zespolenia krętniczo-odbytniczego lub krętniczoodbytowego (np. podczas tzw. odtwórczej proktokolektomii). Doniesienia ostatnich kilku lat wskazują, że odbarczenie tego typu nie zawsze jest konieczne, ale do dziś jest to sprawa dyskusyjna i zależy od poglądów i doświadczenia poszczególnych ośrodków. Jednak należy podkreślić, że coraz więcej chirurgów uważa, że dla odbarczenia niskiego zespolenia na jelicie grubym (tzw. stomia protekcyjna) lepszym rozwiązaniem jest pętlowa ileostomia niż kolostomia (głównie ze względu na niższy odsetek powikłań związanych zarówno z jej wykonywaniem jak również, a może przede wszystkim z zamykaniem).
Definitywną pętlową ileostomię wykonuje się rzadko w przypadkach nieoperacyjnego raka jelita grubego, w których wykonanie innego zabiegu paliatywnego jest technicznie niemożliwe.
Definitywna kolostomia jednolufowa wykonywana jest najczęściej na poziomie esicy (sigmoidostomia) po brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy z powodu raka.
Kolostomia jednolufowa czasowa jest wykonywana w czasie operacji Hartmanna, kiedy po usunięciu guza (zapalnego lub nowotworowego) dystalny odcinek jelita zostaje zamknięty, natomiast proksymalny jego fragment zostaje wyłoniony na powłoki brzucha w postaci stomii.
Kolostomia dwulufowa czasowa wykonywana jest najczęściej w obrębie prawej połowy okrężnicy (transversostomia). Wykonuje się ją w przypadkach niedrożności mechanicznej lewej połowy okężnicy i odbytnicy jako pierwszy etap leczenia, jako odbarczenie niepewnego zespolenia jelitowego lub zeszytej rany jelita (dystalnie do stomii), w przypadkach leczenia przetok odbytniczo-pochwowych i odbytniczo-pęcherzowych. Ten typ stomii jest wykonywany także jako I etap w leczeniu choroby Hirschprunga.
Kolostomię dwulufową permanentną wykonuje się jako zabieg odbarczający paliatywny w nieresekcyjnym raku jelita grubego.
Techniki operacyjne wytwarzania stomii
Turnbull i Weakley w 1967 roku przedstawili zasady wytwarzania prawidłowej, tzw. „dobrej stomii”, („Good stoma”). Należą do nich:
a. prawidłowa lokalizacja,
b. odpowiednio wypreparowany kanał stomijny w powłokach brzusznych,
c. brak napięcia jelita, zwłaszcza w zespoleniu jelitowo-skórnym,
d. przyszycie krezki jelita do ściany jamy brzusznej (z ominięciem naczyń),
e. wywinięcie śluzówki stomii i przyszycie jej do skóry,
f. dobre ukrwienie jelita.
Zasady te są do dzisiaj aktualne. Także inni autorzy podkreślają fakt, że stomia jelitowa czyli brzuszny odbyt, którego wytworzenie stanowi integralną część zabiegu operacyjnego powinien być wykonywany zgodnie z zasadami, jakich należy przestrzegać podczas wykonywania zespolenia jelitowo-jelitowego (prawidłowe ukrwienie, brak napięcia, minimalna traumatyzacja tkanek i ochrona przed zakażeniem). Do tych zasad należy dodać prawidłową wysokość stomii w zależności od jej rodzaju. Również niezwykle ważne jest, aby jeszcze na stole operacyjnym stomia była zaopatrzona w odpowiedni, indywidualnie dobrany i dobry jakościowo sprzęt pomocniczy. Zaopatrzenie takie powinno być dobierane według następujących kryteriów: – szczelności dla stolca i gazów, – biologicznej obojętności, – łatwości w obsłudze i – estetyki wykonania.
Zasady wyboru lokalizacji stomii:
a. kanał stomijny w powłokach brzusznych powinien (jeżeli to możliwe) przebiegać w mięśniu prostym brzucha, choć wg części autorów nie ma to istotnego znaczenia na odsetek powikłań miejscowych,
b. miejsce stomii powinno być widoczne dla chorego (zwłaszcza u osób otyłych),
c. stomia powinna być oddalona od głównego cięcia co najmniej o 4 cm.
d. stomia nie powinna znajdować się w pobliżu kolców biodrowych, blizn pooperacyjnych i innych, fałdów skórnych, zmian popromiennych i przeszczepów skóry,
e. u bardzo otyłych chorych stomię można wykonać w pępku po jego wycięciu.
Należy podkreślić, że miejsce wykonania stomii powinno być wyznaczone indywidualnie przed zabiegiem operacyjnym w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej. Pacjent w obecności lekarza i przeszkolonej pielęgniarki stomijnej (stoma nurse) dokonuje przymiarki sprzętu stomijnego, jaki będzie stosował po zabiegu operacyjnym.
Konwencjonalne metody wykonywania stomii
Kolostomia jednolufowa
Jest najczęściej wykonywaną stomią. Wykonanie jej rozpoczynamy od wycięcia w wyznaczonym uprzednio miejscu okrągłego płata skóry wraz z tkanką podskórną o średnicy 2-3 cm. Otwór w skórze należy wykonać skalpelem natomiast do usunięcia tkanki podskórnej używamy noża elektrycznego, aby uniknąć kłopotliwego krwawienia. Niektórzy autorzy twierdzą, że pozostawienie znacznej ilości tkanki tłuszczowej zapobiega powstawaniu przepukliny okołostomijnej. Pochewkę mięśnia prostego brzucha nacinamy w kształcie krzyża. Mięsień należy rozwarstwiać wzdłuż włókien i na „tępo” zwracając szczególną uwagę na to, aby nie uszkodzić naczyń nabrzusznych. Następnie, po nacięciu otrzewnej wyłaniamy bliższy odcinek esicy na dł. ok. 5 cm ponad skórę. Niektórzy autorzy proponują, aby przed wyłonieniem jelita zamknąć je staplerem liniowym, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia. Zdaniem autora całkowicie wystarczające jest założenie szwu kapciuchowego, tym bardziej, że koszty użycia staplera są wysokie. Po przyszyciu krezki jelita do otrzewnej tak, aby nie uszkodzić naczyń i odcięciu podwiązanej uprzednio części jelita tak, aby wystawało ono ok. 2-3 cm powyżej powłok brzusznych, przystępujemy do formowania stomii. Zakładamy szew obejmujący:
1) skórę ok. 5 mm od brzegu otworu,
2) błonę surowiczą u podstawy stomii,
3) surowicówkę i mięśniówkę brzegu jelita,
4) skórę w pobliżu poprzedniego wkłucia.
Powoduje to wywinięcie i uformowanie stomii w postaci ostatecznej. Najczęściej zakładamy 8 takich szwów. Prawidłowo uformowana przetoka na jelicie grubym powinna być wypukła ponad skórę 1-1,5 cm. Wyłonienie stomii w sposób opisany powyżej powoduje gojenie przez rychłozrost, a tym samym zapobiega zwężeniu stomii.
Kanał stomijny powinien być szeroki na 2 palce. Wyjątek stanowią pacjenci z bardzo grubą krezką. Zbyt szeroki kanał stanowi czynnik ryzyka przepukliny okołostomijnej. Podczas wykonywania kolostomii bardzo ważne jest zmobilizowanie lewej połowy okrężnicy (zgodnie z zasadą braku napięcia). Tylną ścianę lewej połowy okrężnicy należy uwolnić poprzez nacięcie otrzewnej ściennej tuż poza tylną ścianą jelita. Takie nacięcie gwarantuje pozostawienie naczyń gonadalnych, biodrowych i moczowodu w ich anatomicznym położeniu i zapobiega ich uszkodzeniu. W przypadku resekcji znacznej części lewej połowy okrężnicy dla zapewnienia prawidłowego ukrwienia stomii i braku napięcia należy uwolnić zagięcie śledzionowe. Po wykonaniu stomii, jeszcze na stole operacyjnym należy przykleić przezroczysty, uprzednio sprawdzony worek stomijny, pozwalający na stałą kontrolę ukrwienia błony śluzowej i funkcjonowania stomii. Tak założony sprzęt stomijny izoluje jałową ranę pooperacyjną.
U pacjentów, u których istnieje niebezpieczeństwo powstania przepukliny okołostomijnej (wiotkie powłoki, bardzo cienki mięsień prosty brzucha) oraz u chorych wyniszczonych (np. w przebiegu choroby nowotworowej) można wykonać tzw. stomię zaotrzewnową. Warunkiem koniecznym do wytworzenia tego typu stomii jest długi kikut końcowego odcinka jelita przygotowanego do wykonania stomii. W tym celu należy wykonać tunel w przestrzeni zaotrzewnowej rozpoczynający się na bocznej ścianie brzucha. Po nacięciu otrzewnej ściennej na „tępo” przy pomocy palców lub narzędzia wytwarzamy kanał aż do otworu stomijnego. Przeprowadzamy jelito przez ten kanał i wyprowadzamy przez otwór stomijny. W przypadku stomii zaotrzewnowej należy szczelnie zamknąć otwór w krezce. Następne etapy wykonywane są w sposób analogiczny do techniki opisanej powyżej.
Stomia śródskórna jest typem stomii klasycznej. Różnica polega na prowadzeniu szwu nie przez wszystkie warstwy skóry lecz śródskórnie.
Również można wykonywać stomię przy użyciu staplera okrężnego. Wydaje się jednak, że jest to metoda zbyt kosztowna, a przede wszystkim stomia wykonana tą metodą jest płaska, co nie jest korzystne ze względu na trudności w jej zaopatrzeniu w sprzęt pomocniczy.
Ileostomia jednolufowa
W przypadku operacji, w czasie której jest wykonywana ileostomia jednolufowa jelito kręte zwykle odcinamy w odległości 7-10 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Użycie staplera liniowego do zamknięcia jelita przed przeprowadzeniem go przez kanał stomijny zmniejsza możliwość zakażenia powłok, jednak tak, jak w przypadku kolostomii nie jest to konieczne, a wystarczającym zabezpieczeniem jest założenie szwu kapciuchowego. Pamiętając o tym, aby ukrwienie stomii było prawidłowe należy preparować krezkę jelita biodrowego w takiej odległości od ściany jelita, by pozostawić tętnice brzeżne (tzn. ok. 1 cm od ściany jelita). Najlepszą oceną linii preparowania jest metoda transluminacji. Krezkę należy wypreparować na takiej długości, aby można było przeprowadzić odcinek ok. 6 cm jelita poprzez kanał stomijny ponad skórę. Pozostałe etapy wykonywania jednolufowej ileostomii są podobne jak w przypadku kolostomii, oczywiście z zastrzeżeniem, że powinna ona po uformowaniu wystawać ponad skórę ok. 2-3 cm. Jak już wyżej wspomniano, technikę polegającą na wywinięciu i przyszyciu do skóry wywiniętego jelita krętego po raz pierwszy zastosował i opisał w 1952 roku Bryan Brooke. Wprowadzenie tej techniki również w przypadku kolostomii znacznie zmniejszyło odsetek występowania miejscowych powikłań stomii.
Kolostomia dwulufowa
Podczas wykonywania kolostomii pętlowej należy poprzez wyznaczony uprzednio otwór w powłokach przedniej ściany brzucha wyłonić przygotowaną pętlę jelita (niekiedy konieczne jest uwolnienie pętli jelita ze zrostów). Pętlę podpieramy plastikową rurką lub specjalnym mostkiem przeprowadzonym przez otwór w krezce jelita. Zapobiega to cofnięciu się jelita do jamy otrzewnej. Światło jelita, zwłaszcza w przypadku stomii definitywnej otwiera się długim, podłużnym cięciem w obrębie taśmy. Brzegi przeciętego jelita wywija się i zespala ze skórą przy pomocy szwów pojedyńczych na igle atraumatycznej (szew 3,0). Plastikowy mostek usuwamy po 2 tygodniach, gdy pętla jelita przyrosła do powłok i nie grozi jej cofnięcie do jamy otrzewnej.
W przypadku, gdy mięsień prosty brzucha jest znacznych rozmiarów czasami zachodzi konieczność przecięcia poprzecznego tylnej pochewki mięśnia i powięzi poprzecznej po to, by wyłonienie pętli było pełne, a ukrwienie prawidłowe.
Ileostomia dwulufowa
Pętlę jelita cienkiego wyłaniamy w sposób podobny jak w przypadku kolostomii. Jednak technika otwierania światła jelita jest tutaj nieco inna. Wykonujemy cięcie poprzeczne w stosunku do osi jelita umiejscowione w obrębie dalszego ramienia pętli. Przednią ścianę bliższej pętli wywijamy na zewnątrz błoną śluzową i w ten sposób formujemy stożek ileostomii na wysokość 2,5-3 cm. Następnie szwami pojedyńczymi (3,0 na atraumatycznej igle) przyszywamy warstwę surowicówkowo-mięśniówkową jelita do skóry. Mostek, jak w przypadku kolostomii usuwamy po 2 tygodniach. Zdaniem wielu autorów ten typ stomii wymaga niezwykle starannej techniki chirurgicznej. W przeciwieństwie do mas kałowych treść jelita cienkiego jest płynna, zawiera sole żółciowe i enzymy proteolityczne, a tym samym przy nieprawidłowym wytworzeniu stomii możliwość powstania zmian zapalnych na skórze jest nieporównanie większa niż w przypadku kolostomii. W przeciwieństwie do ileostomii jednolufowej nie ma tutaj konieczności przyszycia krezki jelita do otrzewnej.
Końcowa-pętlowa stomia (tzw. end-loop stoma)
Jest to modyfikacaja stomii pętlowej opisana w 1984 roku przez Prasada. Według autora metoda ta ma następujące zalety:
1) prosta do wykonania,
2) nie wymaga stosowania tzw. mostka, zapobiegającego cofnięciu się stomii do jamy otrzewnej,
3) łatwiejsza do zaopatrzenia w sprzęt stomijny ze względu na kształt (zbliżony do koła),
4) łatwa do zamknięcia.
Metoda ta różni się od tradycyjnej tym, że ramię dystalne jest częściowo zamknięte. Metoda ta jednak pomimo wielu zalet wskazywanych przez autora nie zyskała powszechnej akceptacji.
Cekostomia
Obecnie wykonywana jest rzadko jako odbarczenie w przypadku niedrożności lewej połowy okężnicy i jako przygotowanie do definitywnej operacji. Należy podkreślić, że tego typu zabieg w obserwacji wielu autorów związany jest z bardzo wysoką śmiertelnością wynoszącą ponad 20%. Istnieje wiele sposobów wykonywania przetoki kątniczej. Należą do nich:
1) metoda „otwarta” – polegająca na przyszyciu ściany kątnicy do skóry,
2) metoda „na drenie” – polegająca na założeniu przez kikut wyrostka robaczkowego do kątnicy drenu Petzera,
3) cekostomia przezskórna – polega na wprowadzeniu pod kontrolą CT do kątnicy igły (zaotrzewnowo), a następnie cewnika metodą Seldingera.
Dwie pierwsze metody związane są z bardzo wysoką śmiertelnością natomiast założenie cekostomii przezskórnej wymaga ścisłej współpracy chirurga i radiologa. Zaletą tej metody jest mała inwazyjność natomiast ograniczeniem niebezpieczeństwo przejścia igłą do otrzewnej i uszkodzenie jelit lub naczyń krezki.
Niekonwencjonalne metody wykonywania stomii
W dobie dynamicznego rozwoju chirurgii jelita grubego na przestrzeni ostatnich lat wysiłki wielu ośrodków zmierzają w kierunku znalezienia takich metod operacyjnych, które umożliwią coraz większą kontrolę wypróżnień (tzw. continent stomy). Zwiększenie kontroli funkcjonowania brzusznego odbytu można uzyskać przez:
1) wytworzenie zastępczych zwieraczy,
2) mechaniczne zamknięcie stomii (poprzez wprowadzenie zatyczki),
3) ucisk z zewnątrz powodujący zamknięcie stomii,
4) stworzenie sztucznych zwieraczy (tzw. pseudozwieraczy).
Poniżej przedstawiono przykłady wykonywania stomii w sposób niekonwencjonalny.
Metoda Kock´a
Na początku lat 60-tych Nils Kock z Geteborga podjął prace eksperymentalne nad stworzeniem niskociśnieniowego zbiornika wytworzonego z końcowego odcinka jelita cienkiego. W 1969 roku Kock ogłosił wyniki pierwszych pięciu operacji. W 1972 r. autor metody udoskonalił zbiornik zaopatrując go w specjalną zastawkę, co znacznie poprawiło jego szczelność. Zbiornik jest opróżniany przez pacjenta 2-4 razy na dobę poprzez założenie cewnika.
Kolostomia z zastosowaniem systemu magnetycznego (Erlangen Continent Magnetic Colostomy)
W 1975 r. Feustel i Hennig z Erlangen zaproponowali odbyt brzuszny z zastosowaniem pierścienia magnetycznego umieszczonego w tkance podskórnej wokół stomii. Po kilku dniach od operacji do odbytu brzusznego wprowadza się odpowiednio dopasowaną zatyczkę, która w nim tkwi przytrzymywana siłami magnetycznymi pierścienia.
Brzuszny odbyt mioplastyczny Schmidt´a (Wurzburg Continent Colostomy)
W 1978 r. Schmidt opracował metodę odbytu mioplastycznego. Polega ona na odcięciu fragmentu jelita grubego dł. ok. 10-15 cm, usunięciu śluzówki i umieszczeniu go w kształcie cylindra wokół jelita tworzącego stomię. W 1981 r. wolny przeszczep został zastąpiony uszypułowanym odwróconym płatem surowicówkowo-mięśniówkowym pozostającym w anatomicznej łączności z jelitem. W 1982 r. Schmidt po raz pierwszy wytworzył odbyt mioplastyczny (zmodyfikowaną metodą opisaną powyżej) na kroczu w miejscu po usuniętej odbytnicy, co uchroniło pacjenta przed stomią.
Metoda Moreiry
W 1980 r. H. Moreira do wytworzenia odbytu brzusznego użył uszypułowanej wstawki krętniczo-kątniczej. Zbiornikiem na kał jest kątnica, a zastawka Bauchina spełnia rolę jednokierunkowego wentyla zabezpieczającego przed niekontrolowanym wydalaniem stolca.
W 1984 roku Orangio zaproponował pewną odmianę metody Kock´a z nowym typem zastawki w zbiorniku na kał, a Prager nowy typ kolostomii z silikonowym pierścieniem i zatyczką ze specjalnie skonstruowanym balonem.
Niekonwencjonalne metody wytwarzania stomii przedstawione powyżej dają pacjentowi pewne szanse na podwyższenie komfortu życia poprzez kontrolowane wypróżnienia. Należy jednak pamiętać, że często są to operacje trudne, wymagające nienagannej techniki chirurgicznej i powinny być wykonywane w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem klinicznym w zakresie chirurgi jelita grubego. Stosowanie tych metod znacznie wydłuża czas operacji, co zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku nie jest bez znaczenia. Niektóre ze wspomnianych metod (Kock´a i Moreiry) z powodu wykonania zespoleń jelitowych obarczone są większym niebezpieczeństwem powikłań pooperacyjnych. W przypadku zbiornika Kock´a we wczesnym okresie pooperacyjnym może dojść do rozejścia się szwów zespoleniowych z ileostomią lub martwicy ściany jelita. Do powikłań późnych zaliczyć można tutaj nietrzymanie stolca i gazów (nieprawidłowe funkcjonowanie zastawki) trudności w opróżnianiu zbiornika, zapalenie błony śluzowej zbiornika lub jego skręcenie. W przypadku tzw. Erlangen Continent Magnetic Colostomy odsetek pacjentów którzy podają satysfakcjonującą ich kontrolę funkcjonowania stomii jest niski i wynosi od 14 do 50%. Obecnie wielu eskpertów w tej dziedzinie uważa, że metody te należy stosować z wielką rozwagą jako zabieg wtórny, gdy pacjent nie może przystosować się do życia w warunkach niekontrolowanych wypróżnień lub nie potrafi ich kontrolować za pomocą irygacji. Opinia ta nie dotyczy metody Schmidt´a, którą powinno się stosować podczas operacji pierwotnej.
Sukcesy w dziedzinie poprawy kontroli funkcjonowania stomii w najbliższej przyszłości będą zależały prawdopodobnie w największym stopniu od postępu w zrozumieniu mechanizmów fizjologii przewodu pokarmowego, nowych technik chirurgicznych (zależnych także od wprowadzania nowych technologii medycznych), osiągnięć w dziedzinie nowoczesnego sprzętu pomocniczego do zaopatrzenia stomii i w dziedzinie rehabilitacji.
Hawley i Ritchie prawie już 30 lat temu stwierdzili (1), że prawidłowe umiejscowienie i wykonanie brzusznego odbytu jest jednym z najważniejszych czynników warunkujących jego prawidłowe funkcjonowanie. To z kolei warunkuje szybki powrót pacjenta ze stomią do pełnej aktywności życiowej i decyduje o jakości jego życia. Pogląd ten podziela wielu innych autorów (2, 3, 4, 5) wskazując jednocześnie, że właściwie wytworzony brzuszny odbyt zmniejszy odsetek występowania miejscowych powikłań. Pogląd ten podziela również autor niniejszego opracowania dokumentując to badaniem, którym objęto 200 pacjentów ze stomią. U 76 spośród nich stwierdzono 89 miejscowych powikłań stomii (38%). Dominowały: przepuklina okołostomijna – 37 przyp. (18,5%), stan zapalny skóry wokół stomii – 26 przyp. (13%), zwężenie stomii – 12 przyp. (6%) oraz wypadanie stomii – 9 przyp. (4,5%). Jednocześnie poczyniono obserwację, że u pacjentów, u których stwierdzono nieprawidłowo umiejscowioną lub źle wykonaną stomię odsetek miejscowych powikłań wzrósł aż do 84% (z 38%). Ta obserwacja potwierdza pogląd, jak niezwykle ważna jest technika wykonania stomii oraz wyznaczenie jej lokalizacji jeszcze przed operacją. Z punktu widzenia jakości życia pacjenta jest to aspekt równie ważny jak aspekt doszczętności onkologicznej w leczeniu raka jelita grubego.
Powikłania stomii
Powikłania stomii można podzielić na ogólnoustrojowe i miejscowe. Wśród powikłań ogólnoustrojowych wyróżniamy:
a) psychosocjalne,
b) seksualne,
c) metaboliczne.
Do powikłań miejscowych zaliczamy:
a) powikłania chirurgiczne,
b) powikłania dermatologiczne.
Chirurgiczne miejscowe powikłania stomii mogą wystąpić w bezpośrednim okresie pooperacyjnym – powikłania wczesne, natomiast powikłania późne mogą pojawić się nawet w kilkadziesiąt lat po operacji.
Do najczęściej występujących chirurgicznych wczesnych powikłań stomii należą:
1) obrzęk,
2) niedokrwienie,
3) martwica,
4) wciągnięcie,
5) krwawienie,
6) zakażenie rany stomijnej,
7) przetoka okołostomijna,
8) brak zrostu śluzówkowo-skórnego.
Do najczęściej występujących powikłań chirurgicznych późnych zaliczamy:
1) przepuklinę okołostomijną,
2) wypadanie,
3) zwężenie,
4) wciągnięcie,
5) wszczepy śluzówkowe,
6) przewlekła przetoka okołostomijna,
7) przedziurawienie jelita podczas irygacji,
8) skręcenie jelita w pobliżu stomii,
9) wznowa choroby podstawowej w stomii,
10) niewłaściwe umiejscowienie stomii i jego następstwa.
Dermatologiczne miejscowe powikłania stomii to:
1) zapalenie skóry spowodowane treścią jelitową,
2) stan zapalny skóry wywołany uczuleniem na część przylepną lub inny fragment sprzętu stomijnego,
3) zakażenie powyższych zmian bakteriami lub grzybami.
Poniżej opisano poszczególne rodzaje miejscowych powikłań stomii, sposoby zapobiegania i metody ich leczenia. Ze względu na ograniczenia objętości niniejszego opracowania nie omówiono ogólnoustrojowych powikłań stomii, uznając, iż powikłania miejscowe są najściślej związane z problemem „dobrej stomii”, czy „złej stomii”.
Obrzęk stomii
Jest to powikłanie występujące dość często w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Przyczyną jego powstania może być zbyt wąski kanał stomijny w powłokach brzusznych. Skuteczną metodą leczenia jest stosowanie przymoczek z kwasu bornego przez 2-3 dni.
Niedokrwienie stomii
Przyczyną tego powikłania może być niezachowanie arkady biegnącej wzdłuż lewej połowy okrężnicy oraz zbyt duże napięcie naczyń krezki. Obiektywnym testem na ukrwienie stomii jest nakłucie śluzówki igłą – punktowe krwawienie jest dowodem na prawidłowe ukrwienie. W celu określenia zakresu zmian niedokrwiennych można wprowadzić do stomii endoskop, aby obejrzeć śluzówkę wewnątrz stomii. Dokładne monitorowanie tego powikłania jest możliwe przy zastosowaniu przezroczystego worka stomijnego.
Martwica stomii
Ostre niedokrwienie i następowa martwica stomii to powikłanie, w którym sposób postępowania uzależniony jest od rozległości zmian. Jeżeli martwica dotyczy fragmentu stomii, należy wykonać nekrektomię i plastykę brzusznego odbytu. Jeżeli natomiast martwica dotyczy całej stomii, należy po usunięciu tkanek martwiczych wykonać stomię od nowa. Martwica pełnej grubości ściany sięgająca powięzi po wygojeniu często daje zwężenie. Natomiast, gdy martwica dotyczy odcinka poniżej powięzi, często dochodzi do wpadnięcia stomii do jamy otrzewnej, czemu towarzyszy kałowe zapalenie otrzewnej. Jedynym skutecznym postępowaniem w tej sytuacji jest wykonanie laparotomii i wykonanie stomii w sposób prawidłowy od nowa.
Wciągnięcie stomii
Występowanie tego powikłania we wczesnym okresie pooperacyjnym związane jest ze zbyt dużym napięciem jelita spowodowanym niedostatecznym jego uwolnieniem. Wciągnięcie znacznego stopnia wymaga korekcji chirurgicznej.
Krwawienie ze stomii
Krwawienie może być spowodowane urazem stomii lub jako powikłanie w czasie oddzielania się martwiczych tkanek spowodowanego niedokrwieniem stomii. Krwawienie stomii po oddzieleniu tkanek martwiczych może być zatrzymane poprzez uciśnięcie palcem, balonem cewnika Foley´a lub przez założenie szwu hemostatycznego. Należy jednak podkreślić, że niewielkiego stopnia plamienie ze stomii zdarza się często i jest wynikiem drobnych mechanicznych urazów (np. potarcie śluzówki stomii gazikiem). Aby zapobiec tego typu objawom należy zalecać pacjentowi częste natłuszczanie śluzówki stomii (np. wazeliną lub parafiną).
Krwawienie, którego przyczyną jest uszkodzenie mechaniczne śluzówki może być zatrzymane poprzez uciśnięcie palcem lub założenie opatrunku z adrenaliną.
Zakażenie rany stomijnej
Występuje rzadko jako powikłanie wczesne i jest związane z penetracją treści jelitowej w okolicę zespolenia skórno-jelitowego. Przyczyną jego powstania może być krwiak lub nieprawidłowe założenie szwów formujących stomię. Ropień okołostomijny, który może powstać w tym mechanizmie wymaga nacięcia i drenażu. Zakładając drenaż, należy zachować szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić jelita. Należy pamiętać także o tym, aby rana była niewielka i w takiej odległości od stomii, aby nie utrudniało to zaopatrzenia w sprzęt stomijny. W przypadku zapalenia tkanki podskórnej (cellulitis) należy rozważyć możliwość antybiotykoterapii. Powtarzające się zakażenia tkanek wokół stomii mogą doprowadzić do powstania przetoki okołostomijnej.
Przetoka okołostomijna
Przyczyną powstania przetoki okołostomijnej może być uraz tej okolicy lub przewlekły, nawracający proces zapalny. W przypadku kolostomii czynnikiem sprzyjającym powstaniu tego powikłania jest wycięcie nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej z kanału stomijnego lub wycięcie uchyłka jelita przebiegającego w kanale. Zawsze obecność przetoki okołostomijnej jest wskazaniem do korekcji operacyjnej polegającej na usunięciu przetoki i prawidłowym wykonaniu stomii.
Brak zrostu śluzówkowo-skórego
Przyczyną tego powikłania jest nieodpowiednie zbliżenie skóry i śluzówki, a także nadmierne napięcie jelita. Opóźniony zrost może być spowodowany również przyczynami natury ogólnej tzn. wyniszczeniem chorego lub chorobami metabolicznymi. Jeżeli oddzielenie skóry i śluzówki jest niewielkie zwykle dochodzi do procesu gojenia i zamknięcia ubytku. Całkowite oddzielenie jelita od skóry wymaga korekcji chirurgicznej („odświeżenie” brzegów jelita i skóry i założenie szwów).
Powyżej przedstawione miejscowe powikłania stomii dotyczyły przede wszystkim okresu okołooperacyjnego (tzn. do 30 dni od operacji). Poniżej autor omówi powikłania tzw. późne, które występują zazwyczaj w kilka miesięcy, czy nawet lat po operacji. Wydaje się, że właśnie tutaj rola ośrodka rahabilitacji pacjentów ze stomią w propagowaniu i promowaniu takich zachowań, które zmniejszą lub zapobiegną wystąpieniu czynników ryzyka powikłań jest ogromna. Aby to jednak było możliwe, należy mieć pełną świadomość występowania tych czynników.
Przepuklina okołostomijna
Goligher twierdzi, że powstanie przepukliny okołostomijnej jest zjawiskiem nieuniknionym (6). Częstotliwość występowania tego powikłania waha się według różnych autorów od 0% do 100% (7). Najczęściej dotyczy permanentnej końcowej kolostomii, znacznie rzadziej natomiast ileostomii (od 0,7% do 2,6%). Różni autorzy uważają różne czynniki jako najważniejsze sprzyjające powstawaniu przepukliny okołostomijnej. Goligher i wsp. (8) za najważniejszą uważają podeszły wiek (wiotki mięsień prosty brzucha) natomiast Winkler (9) nawykowe zaparcia powodujące coraz większy otwór w powięzi, a tym samym powstanie przepukliny. Opierając się na danych z piśmiennictwa (10, 11, 12) i własnym doświadczeniu czynniki sprzyjające powstawaniu przepukliny okołostomijnej można podzielić na 3 grupy:
1) czynniki zależne od pacjenta:
a) otyłość,
b) podeszły wiek,
c) wyniszczenie,
d) sterydoterapia,
e) czynniki uruchamiające tłocznię brzuszną (przerost gruczołu krokowego, obturacyjne choroby płuc, zaparcia).
2) czynniki związane z operacją:
a) wykonanie stomii na jelicie grubym,
b) zbyt szeroki kanał stomijny,
c) stomia w ranie operacyjnej lub bardzo blisko niej,
d) umiejscowienie stomii poza mięśniem prostym brzucha,
e) operacja w trybie pilnym („ostry” dyżur)
f) rozdęcie jelita w czasie operacji.
3) czynniki pooperacyjne:
a) zakażenie tkanek wokół stomii,
b) inne powikłania dotyczące stomii (wypadanie, zwężenie),
c) niedrożność pooperacyjna,
d) radioterapia,
e) wzrost wagi ciała,
f) długi czas życia ze stomią.
Ryzyko powstania przepukliny okołostomijnej wzrasta wprost proporcjonalnie do czasu, jaki upływa od operacji. Ryzyko to w pierwszym roku wynosić może nawet 36% do 48% (13, 14, 15, 16).
Przepuklina wokół stomii wykonanej w obrębie rany operacyjnej występuje znacznie częściej niż w przypadku prawidłowo umiejscowionego brzusznego odbytu (6, 14).
Birnbaum i wsp.(15) stwierdza, że ryzyko powstania przepukliny jest 4-krotnie wyższe w przypadku, gdy kanał stomijny biegnie bocznie w stosunku do mięśnia prostego brzucha. W przypadku serii Griera (16) stosunek ten wynosi aż 7: 1 (70% i 10%) w grupie pacjentów, którzy byli co najmniej 5 lat po operacji.
Ważnym czynnikiem wpływającym na ryzyko powstania tego powikłania jest tryb operowania pacjenta, choć zależność tę trudno zbadać dokładnie, ponieważ śmiertelność w grupie chorych operowanych w trybie pilnym jest wysoka. Jednak autorzy, którzy zbadali tę zależność (17, 18) stwierdzają, że operacja w trybie pilnym ma zdecydowanie niekorzystny wpływ na częstotliwość występowania przepukliny okołostomijnej.
Wydaje się, że ryzyko powstania tego powikłania u chorych bardzo otyłych jest znacznie większe jednak niewiele jest prac, które udowadniają tę zależność statystycznie (19).
Także proces zapalny toczący się w pobliżu stomii może mieć wpływ na powstawanie przepukliny okołostomijnej w późniejszym czasie.
Wskazania i przeciwwskazania do korekcji operacyjnej
Wskazania bezwzględne:
1) uwięźnięcie,
2) skręcenie,
3) niedrożność,
4) przetoka okołostomijna,
5) perforacja jelita związana z uwięźnięciem lub uszkodzeniem podczas irygacji,
6) niedokrwienie stomii.
Wskazania względne:
1) epizody uwięźnięcia,
2) trudności w zaopatrzeniu stomii w sprzęt pomocniczy,
3) stomia poza zasięgiem wzroku pacjenta,
4) trudności techniczne podczas irygacji spowodowane występowaniem przepukliny,
5) dolegliwości bólowe związane z przepukliną,
6) przewlekłe zmiany zapalne na skórze wokół stomii,
7) względy kosmetyczne,
8) trudności w odprowadzaniu przepukliny ze względu na wąską szyję worka przepukliniowego,
9) wskazania do korekcji chirurgicznej ze względu na inne miejscowe powikłania stomii (wypadanie, zwężenie).
Przeciwwskazania bezwzględne:
1) skrajne zaawansowanie choroby nowotworowej.
Przeciwwskazania względne:
1) zaawansowana choroba nowotworowa,
2) inne poważne choroby współistniejące,
3) stomia czasowa.
Uważa się, że tylko 10-20% pacjentów z kolostomią, u których występuje to powikłanie wymaga zabiegu operacyjnego (20, 21) natomiast w przypadku ileostomii odsetek ten jest znacznie wyższy i wynosi 50-70% (22, 23). Ponieważ powikłanie to występuje najczęściej w przypadku końcowej kolostomii, większość pacjentów z przepukliną okołostomijną nie wymaga zabiegu operacyjnego.
Istnieje kilka metod operacyjnego leczenia tego powikłania. Należą do nich:
1) zeszycie ubytku w powięzi,
2) implantacja siatek z materiałów niewchłanialnych,
3) warstwowe zamknięcie powłok i przemieszczenie stomii w inne miejsce.
Dobrą ocenę skuteczności każdej z ww. metod daje odsetek nawrotów przepukliny. Ponieważ zdecydowanie najmniej nawrotów związanych jest z metodą naprawy przepukliny z zastosowaniem siatek z materiału niewchłanialnego, ta metoda uznana jest obecnie za najlepszą i najbardziej skuteczną. Szersze omawianie tego problemu niestety wykracza poza ramy niniejszego opracowania.
Potencjalne czynniki ryzyka nawrotu przepukliny takie jak otyłość, zaburzenia układu oddechowego i moczowego (które powodują nadmierne napięcie mięśni brzucha) powinny być, o ile to możliwe wyeliminowane przed zabiegiem operacyjnym.
Selekcja pacjentów do tego typu zabiegów powinna być bardzo staranna i wyważona. Do najważniejszych czynników które należy brać pod uwagę zaliczamy wielkość i rodzaj przepukliny, umiejscowienie stomii, stan ogólny pacjenta, a także doświadczenie chirurga, co wydaje się w przypadku leczenia tego powikłania szczególnie ważne.
Wypadanie stomii
Częstotliwość występowania tego powikłania zależy od typu i lokalizacji stomii i występuje częściej w przypadku ileostomii niż kolostomii. Stomia dwulufowa jest częściej powikłana wypadaniem niż końcowa. Autorzy podkreślają, że odsetek występowania tego powikłania w przypadku kolostomii jednolufowej wynosi od 1% do 13% natomiast w przypadku ileostomii końcowej waha się od 2,6% do 16% (24). Znaczna rozpiętość tych danych wynika ze znacznych różnic w technice wytwarzania stomii w różnych ośrodkach (np. przyszycie krezki jelita do otrzewnej, wykonywanie stomii zaotrzewnowej).
Ciekawym zjawiskiem jest koincydencja przepukliny okołostomijnej i wypadania kolostomii. Wiąże się to z faktem, że zbyt szeroki kanał stomijny jest czynnikiem ryzyka w powstawaniu obu powikłań. Allen-Mersh i Thomson (25) podają, że aż 50% badanych pacjentów z wypadaniem stomii ma przepuklinę okołostomijną.
Czynniki sprzyjające powstawaniu tego powikłania można podzielić na te, które zależą od stanu zdrowia i budowy anatomicznej pacjenta oraz na czynniki zależne od wiedzy, wyszkolenia i predyspozycji chirurga.
Do czynników zależnych od pacjenta zaliczamy:
1) otyłość,
2) wzmożone ciśnienie wewnątrzbrzuszne (zaparcia, przerost gruczołu krokowego, obturacyjne choroby płuc),
3) wiotkie powłoki brzuszne(niepełnowartościowa powięź mięśnia prostego brzucha),
4) zbyt długie jelito.
Do czynników zależnych od chirurga zaliczamy:
1) nieprawidłowe umiejscowienie stomii (poza mięśniem prostym brzucha),
2) zbyt szeroki kanał stomijny,
3) nieprawidłowe ufiksowanie (lub brak szwów) krezki jelita do otrzewnej,
4) zbyt długi odcinek jelita pozostawiony w jamie otrzewnej.
W przypadku wypadania stomii, jak w większości miejscowych powikłań brzusznego odbytu niezwykle ważne wśród czynników zależnych od chirurga jest prawidłowe umiejscowienie i technika wykonania stomii. W badaniach Weaver´a i wsp. (26) przepuklina okołostomijna i wypadanie stomii występowało u 59% badanych pacjentów z nieprawidłowo umiejscowioną stomią.
Średnica kanału stomijnego nie powinna przekraczać 2,5 cm (2 palce). Tendencja do wykonywania zbyt dużego otworu w powłokach brzusznych dotyczy zwłaszcza niedrożności jelita grubego (rozdęcie jelita). Kolejną przyczyną wypadania stomii może być nieodpowiednie ufiksowanie jelita do otrzewnej w pobliżu stomii. Przeprowadzenie szwu przez ścianę jelita może doprowadzić do powstania przetoki w tym miejscu. Przeprowadzając szew przez krezkę jelita należy wykonywać to ze szczególną ostrożnością ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń i martwicę stomii. U kobiet ze stomią w III trymestrze ciąży występuje tendencja do wypadania brzusznego odbytu, które ustępuje po porodzie.
Wypadanie stomii rzędu 5-8 cm zwykle nie stanowi problemu klinicznego. Natomiast wypadanie rzędu 15-20 cm wymaga korekcji chirurgicznej z dwóch powodów. Po pierwsze istnieje niebezpieczeństwo zaburzeń ukrwienia jelita (wskutek nadmiernego napięcia krezki), a po drugie zaopatrzenie w sprzęt pomocniczy takiej stomii jest bardzo trudne, a czasami wręcz niemożliwe.
Sytuacja ta jest niezwykle uciążliwa dla pacjenta i grozi mechanicznym uszkodzeniem jelita w czasie zakładania worka (zwłaszcza w tzw. zatrzaskowym systemie dwuczęściowym).
Istnieje kilka metod leczenia operacyjnego wypadania stomii, jednak najskuteczniejszym sposobem leczenia tego powikłania jest usunięcie nadmiaru jelita i wykonanie stomii w sposób prawidłowy. Jeżeli wypadaniu stomii towarzyszy przepuklina okołostomijna często optymalnym wyjściem jest zmiana lokalizacji stomii. Jeżeli wypadaniu towarzyszy niedokrwienie stomii rodzaj zabiegu zależy od zakresu niedokrwienia. Gdy niedokrwienie sięga jelita poniżej powięzi należy wykonać laparotomię, ocenić dokładnie granicę niedokrwienia, wyciąć martwicze jelito, a następnie wykonać stomię od początku.
Zwężenie stomii
Powikłanie to powstaje jako konsekwencja zmian niedokrwiennych, częściowej martwicy stomii, zmian zapalnych toczących się w okolicy brzusznego odbytu lub nawrotu choroby Crohna. Często związane ono jest z błędem w technice wytwarzania stomii. Niektórzy autorzy twierdzą, że każda stomia powinna być mechanicznie poszerzana w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, aby zapobiec jej zwężeniu. Zdanie autora jest tutaj odmienne. Pogląd ten może dotyczyć stomii wykonanych nieprawidłowo, tzn. bez doraźnego przyszycia brzegów jelita do skóry. Jeżeli stomia jest wykonana prawidłowo w czasie operacji (tzw. stomia pierwotna) nie ma powodu, aby ją poszerzać. Niektórzy autorzy uważają, że umiarkowane zwężenie stomii może być korzystne, gdyż sprzyja kontrolowanemu oddawaniu stolca. Jeżeli stomia ulega stopniowemu zwężeniu można próbować mechanicznie ją poszerzać, wprowadzając do niej piąty palec, a następnie drugi. Jeżeli pomimo tych zabiegów przeprowadzanych codziennie stomia ulega dalszemu zwężeniu wskazana jest korekcja chirurgiczna. Zwężenie ok. 0,5 cm jest wskazaniem do operacji. Zabieg operacyjny polega na wycięciu bliznowatego pierścienia, uwolnieniu kikuta jelita od powłok i odcięciu zwężonego odcinka jelita wraz z krążkiem skóry.
Operację kończy prawidłowe uformowanie stomii. Jeżeli uwolniony kikut jelita jest zbyt krótki i nie pozwala na prawidłowe wykonanie stomii konieczna jest laparotomia w celu uruchomienia odpowiednio długiego odcinka jelita i uzyskania warunków dla prawidłowego uformowania brzusznego odbytu.
Wciągnięcie stomii
Przyczyną powstania tego powikłania w późnym okresie pooperacyjnym może być wykonanie stomii płaskiej. Nierzadko obserwujemy sytuację, w której pacjent wyleczony z nowotworu lub innej wyniszczającej choroby (np. wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) już w kilka lub kilkanaście tygodni od zabiegu zaczyna przybierać na wadze. Grubość jego tkanki podskórnej wzrasta o kilka centymetrów i wówczas stomia wykonana jako płaska staje się wklęsłą. Zaopatrzenie takiej stomii jest bardzo trudne, zwłaszcza, że sytuacji tej często towarzyszy stan zapalny skóry.
Wszczepy śluzówkowe
Są to implanty śluzówki jelita w pobliżu linii szwów śluzówkowo-skórnych. Do ich powstania może dochodzić w sytuacji mechanicznego podrażnienia, gdy zaopatrzenie stomijne znajduje się zbyt blisko szwów. Wszczepy śluzówkowe zazwyczaj nie stanowią problemu klinicznego. Można je usuwać przy pomocy elektrokoagulacji lub chirurgicznie.
Przewlekła przetoka okołostomijna
Przetoka okołostomijna w późnym okresie pooperacyjnym jest najczęściej konsekwencją przewlekłego nawracającego stanu zapalnego powłok wokół brzusznego odbytu (często z obecnością ropnia ww. okolicy).
Skuteczne leczenie polega na wycięciu przetoki. W tym celu należy uwolnić stomię z kanału tak, aby miejsce ujścia przetoki do jelita znajdowało się ponad skórą. Końcową część kikuta wraz z otworem przetoki odcinamy, po czym przystępujemy do formowania stomii.
Perforacja jelita w pobliżu stomii podczas irygacji
Spiro i Hertz (27) stwierdzili w latach 1939-1964 w Memorial Hospital w Nowym Jorku 18 przypadków perforacji jelita w pobliżu stomii dokonanych podczas irygacji. Obecnie, dzięki stosowaniu odpowiedniej techniki zabiegu oraz wysokiej jakości sprzętu do irygacji powikłanie to występuje niesłychanie rzadko. W materiale własnym autora w ciągu 25 lat kontrolowani pacjenci wykonali co najmniej kilkadziesiąt tysięcy irygacji stomii podczas których nie stwierdzono ani jednego tego typu powikłania.
Skręcenie jelita w pobliżu stomii
Skręt w pobliżu ileostomii (skręt krezki) może wystąpić przy braku jej ufiksowania. Dotyczy to głównie ileostomii pętlowej (w tym przypadku zwykle nie przyszywa się krezki do otrzewnej ściennej).
Powikłanie to zdarza się u kobiet w ciąży, gdy dochodzi do przemieszczenia jelita cienkiego. Często towarzyszy temu niedrożność jelita. Leczenie polega na wykonaniu laparotomii, ocenie żywotności jelita, odkręceniu i ufiksowaniu krezki do przedniej ściany brzucha. W przypadku martwicy jelita jedynym skutecznym sposobem leczenia jest resekcja i wykonanie stomii od nowa.
Wznowa choroby podstawowej w stomii
Wznowa najczęściej dotyczy choroby nowotworowej, Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Sposób postępowania zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby podstawowej. Ognisko raka jest zwykle objawem uogólnienia choroby nowotworowej. Miejscowe usunięcie takiego ogniska zapobiega takim powikłaniom jaki niedrożność czy krwotok. W przypadku wznowy choroby Leśniowskiego-Crohna lub „colitis ulcerosa” należy usunąć zmieniony odcinek jelita i ponownie wykonać stomię. Przed przystąpieniem do zabiegu należy wykonać badanie endoskopowe, aby ocenić stopień zaawansowania zmian i ocenić zakres resekcji.
Żylaki wokół stomii
Jest to rzadko występujące powikłanie, które jest objawem niewydolności wątroby. Sytuacja zatem wymaga przede wszystkim leczenia choroby podstawowej. Krwawienia z żylaków wymagają najczęściej miejscowego leczenia polegającego na podkłuciu krwawiącego miejsca.
Niewłaściwe umiejscowienie stomii i jego następstwa
Nieprawidłowa lokalizacja brzusznego odbytu przez wielu autorów zaliczana jest do powikłań stomii. Winę za to ponosi operujący chirurg. Stomia umiejscowiona w dnie fałdu skórnego, w pobliżu kolca biodrowego, łuku żebrowego, zbyt blisko rany operacyjnej, czy blizny skórnej powoduje, że jej zaopatrzenie w sprzęt pomocniczy jest bardzo trudne, a czasami wręcz niemożliwe. Nieszczelność zaopatrzenia stomijnego jest powodem zmian zapalnych i owrzodzeń skóry. W ekstremalnych przypadkach wskazane jest operacyjne przeniesienie stomii w inne miejsce.
Powikłania dermatologiczne
Prawidłowe wykonanie i umiejscowienie stomii ma bezpośredni wpływ na odsetek występowania powikłań dermatologicznych. Zapalenie skóry najczęściej spowodowane jest bezpośrednim kontaktem z treścią jelitową. Bardziej nasilone zmiany spotyka się w przypadku ileostomii, ze względu na czynne enzymy trawienne. Gdy stan zapalny skóry spowodowany jest uczuleniem na część przylepną lub inny fragment sprzętu stomijnego należy niezwłocznie dokonać zmiany sprzętu na inny, nie powodujący uczulenia. Przy współistnieniu zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego wskazane jest miejscowe stosowanie antybiotyków lub środków przeciwgrzybiczych (po uzyskaniu wyniku posiewu z antybiogramem).
Najwłaściwszym postępowaniem zapobiegającym powstawaniu tego typu powikłaniom jest prawidłowo dobrany, niealergizujący i szczelny sprzęt stomijny zakładany jeszcze na stole operacyjnym. Podobne spostrzeżenia przedstawiają inni autorzy (28, 29, 30). Stan zapalny skóry wokół stomii jest powikłaniem, które nie zagraża bezpośrednio życiu, ale często jest niezwykle uciążliwe i trudne do leczenia oraz przysparza wielu cierpień choremu. Przyczyną zapalenia skóry mogą być także zaburzenia w funkcjonowaniu stomii (biegunka) i nieprawidłowe zaopatrzenie stomii. Do niedawna częstsze występowanie tego powikłania w warunkach polskich w stosunku do danych z piśmiennictwa związane było z niedostateczną dostępnością do sprzętu stomijnego wysokiej jakości. Sytuacja w tym zakresie uległa w ostatnim czasie poprawie dzięki staraniom Polskiego Towarzystwa Opieki nad Chorymi ze Stomią „Pol-Ilko” oraz Polskiego Klubu Koloproktologii.
Chciałbym na koniec tego artykułu zwrócić uwagę na problem niezwykle ważny, który dotyczy znacznej części pacjentów ze stomią choć z brzusznym odbytem nie jest bezpośrednio związany. Problem dotyczy zapalenia błony śluzowej jelita grubego wyłączonego z pasażu jelitowego ( Diversion colitis).
Jest to dosyć mało znana choć jednak odrębna jednostka nozologiczna, charakteryzująca się objawami klinicznymi, endoskopowymi jak i charakterystycznymi zmianami w obrazie histopatologicznym (31, 32, 33, 34). Dotyczy najczęściej chorych ze stomią po operacji Hartmanna lub ze stomią pętlową.
W badaniach prowadzonych przez autora pracy (34) stwierdzono, że objawy kliniczne diversion colitis występują u ponad 70% badanych pacjentów (najwcześniej pojawiają się bóle kurczowe w dole brzucha i uczucie parcia na kiszkę stolcową, a później dopiero wycieki z kanału odbytu). Dominujące cechy endoskopowe to: zatarcie rysunku naczyniowego (w 90,7% chorych), krwawienie kontaktowe (77,8% chorych), obrzęk śluzówki (53,7% chorych). Wyniki obserwacji własnych wskazują, że zmiany morfologiczne w wyłączonym z pasażu jelitowego segmencie jelita grubego mają prawdopodobnie tło naczyniowe i polegają głównie na zaniku z odczynem zapalnym typu alergicznego (potwierdza to teorię naczyniową diversion colitis). Autor w materiale własnym nie stwierdził tendencji do hiperproliferacji i występowania dysplazji w wyłączonym z pasażu jelitowego fragmencie jelita grubego, co przemawia za tym, że zmiany te mają charakter w znacznym stopniu odwracalny. Jedyną skuteczną metodą leczenia diversion colitis jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, choć niestety w Polsce np. odsetek pacjentów poddawanych operacji odtworzenia ciągłości po operacji Hartmanna jest nadal niski w porównaniu do krajów tzw. cywilizacji zachodniej.
Podsumowanie
„Dobra stomia” jest z punktu widzenia pacjenta po zabiegu operacyjnym jest jednym z najważniejszych czynników, które decydują o jakości jego życia (często jeszcze przez kilkadziesiąt lat). O tym czy stomia będzie „dobra” decyduje wiele czynników, ale najważniejszym jest chirurg, jego doświadczenie w sztuce chirurgicznej, staranność i może przede wszystkim świadomość, że wykonywanie stomii jest równie ważnym jak inne etapy operacji i powinien wykonywać go ten chirurg, którego doświadczenie gwarantuje właśnie„dobrą stomię”.
Ponadto każdy pacjent z brzusznym odbytem powinien pozostawać pod kontrolą Regionalnego Ośrodka – Poradni dla Chorych ze Stomią, zwłaszcza dotyczy to pacjentów, którzy nie mogą odnaleźć się w nowej, bardzo trudnej sytuacji życiowej, a więc często tych, którzy mają zaburzenia w funkcjonowaniu stomii lub u których występują powikłania związane z brzusznym odbytem.
Piśmiennictwo
1. Hawley P.R., Ritchie J.K.: Complications of ileostomy and colostomy following excisional surgery. Clinics in gastroeneterology.,1979, 8, 2, 403.
2. Goligher J.C.: Extraperitoneal colostomy or ileostomy., Br. J. Surg., 1958, 45, 196.
3. Harshaw D.H., Gardner B., Vives A.,Sundaram K.N.: The effect of technical factors upon complications from abdominal perineal resections., Syrg. Gyn. Obstet., 1974, 139, 756.
4. Rothstein M.S., Fayetteville N.C., Ostomy International., 1981, 2, 5.
5. Warren R., Mc Kittrick L.S.: Ileostomy for ulcerative colitis., Surg. Gyn. Obstet., 1951, 93, 555.
6. Goligher J.C.: Surgery of the Anus, Rectum and Colon., 5-th ed. London, Bailliere Tindall, 1985, 703-705.
7. Mac Keigan J.M., Cataldo P.A.: Intestinal stomas., Quality Medical Publishing, Inc., 1993, 245.
8. Goligher J.C., De Dombal F.T., Watts J.M., Watkinson G.: Ulcerative colitis., Baltimore., Williams and Wilkins., 1968, 312.
9. Winkler R.: Stoma therapy.: An Atlas and Guide for Intestinal Stomas., Stuttgart.: Georg Thieme Verlag., 1986, 53-57.
10. Kronenborg O., Kramhoft J., Backer O., Sprechler M.: Late complications following operations for cancer of the rectum and anus., Dis. Colon Rectum., 1974, 17, 750-753.
11. Prian G.W., Sawyer R.B., Sawyer K.C.: Repair of peristomal colostomy hernias., Am. J. Surg., 1975, 130, 694-696.
12. Marks C.G., Ritchie J.K.: The complications of synchronous combined excision for adenocarcinoma of the rectum at St Mark´s Hospital., Br. J. Surg., 1975, 62, 901-905.
13. Rosin J.D., Bonardi R.A.: Paracolostomy hernia repair with Marlex mesh: A new technique., Dis. Colon Rectum., 1977, 20, 299-301.
14. Green E.W.: Colostomies and their complications., Surg. Gyn. Obstet., 1966, 122, 1230-1232.
15. Birnbaum W., Ferrier P.: Complications of abdominal colostomy., Am. J. Surg., 1952, 83, 64-67.
16. Grier W.R.N., Postel A.H., Syarse A., Locali S.A.: An evaluation of colonic stoma management without irrigations., Surg. Gy. Obstet., 1964, 119, 1234,1242.
17. Wara P., Sorensen K., Berg U.: Proximal Fecal diversion: Reviev of ten years´ experience. Dis. Colon Rectum., 1981, 24, 114-119.
18. Stothert J.C.Jr., Brubacher L., Siminowitz O.A.: Complications of emergency stoma formation., Arch. Surg., 1982, 117, 307-309.
19. Marschall F.F., Laedbetter W.F., Dretler S.P.: Ileal conduit parastomal hernias., Am. J. Surg., 1975, 114, 40-42.
20. Paerl R.K.: Parastomal hernias., World J.Surg., 1989, 13, 569- 572.
21. Baslev A.J.: Parakolostomihernier., Vgeskr. Laeger., 1973, 135, 2799-2804.
22. Williams J.G., Etherington R., Hayward M.W.J., Hughes L.E., Paraileostomy hernia: A clinical and radiological study., Br. J. Surg., 1990, 77, 1355-1357.
23. Fleishman J.W., Lewis M.G.: Complications and quality of life after stoma surgery: A review of 16 470 patients in the UOA Data Registry., Semin. Colon Rectal Surg., 1991, 2, 66,72.
24. Nyhus L.M., Condon R.E.: Hernia., 3-rd ed., Philadelphia: J.B. Lippincott., 1989, 333-337, 567-570.
25. Allen-Mersh T.G., Thomson J.P.S.: Surgical treatment of colostomy complications., Br. J. Surg.,1988, 75, 5.
26. Weaver R.M., Alexander-Wiliams J., Kieghley M.R.: Indications and outcome of reoperation for ileostomy complications in inflamatory bowel disease., Int. J. Colorectal Dis., 1988, 1, 3.
27. Spiro R.H.,Hertz R.E.:lostomy perforation., Surgery., 1966, 60, 590.
28. Beernaerts A.et al.:The management of abdominal wall stomata: skin protection,peristomal wound healing and support for the collecting bag., Acta Chir.Belg., 1977, 6, 533.
29. Hill G.L.,Pickford S.R.:A new appliance for collecting ileostomy and jejunostomy fluid in the postoperative period. Br.J.Surg., 1979, 66, 203.
30. Marks R.,Evans E.,Clarke T.K.:The effects of normal skin of adhesives from stoma appliances., Curr.Med.Res.Opin., 1978, 5, 720.
31. Morson B.C., Dawson I.M.P. Gastrointestinal Pathology. 1-st ed. London. Blackwell ScientificPublications. 1972, 485.
32. Glotzer D.J., Glick M. E. Proctitis and colitis following diversion of the fecal stream. Gastroenterology. 1981, 80, 438-441.
33. Harig J.M., Soergel K.H., Komorowski R.A., Wood C.M., Treatment of diversion colitis with short chain fatty acid irrigation. N.Engl.J.Med. 1989, 320, 23-28.
34. Szczepkowski M.: Patologia kliniczna jelita grubego wyłączonego z pasażu jelitowego. Rozprawa habilitacyjna. CMKP. Warszawa. 2002.
otrzymano: 2006-09-28
zaakceptowano do druku: 2006-10-26

Adres do korespondencji:
*Marek Szczepkowski
Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel. (0-22) 569-02-22
e-mail: marek.szczepkowski@chello.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych