漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2-3/2002, s. 146-153
Tomasz Grodzicki, Marcin Cwynar
Nadci艣nienie skurczowe izolowane – problemy diagnostyczne i terapeutyczne
Isolated systolic hypertension – diagnostic and therapeutic problems
Katedra Chor贸b Wewn臋trznych i Gerontologii
Collegium Medicum UJ w Krakowie
P-o. Kierownika Katedry: dr hab. med. Tomasz Grodzicki
Streszczenie
O tym jak bardzo fa艂szywe jest uznanie podwy偶szonego SBP za norm臋 przekonuj膮 wyniki wieloletnich obserwacji epidemiologicznych m.in. z Framingham czy projektu MONICA, kt贸re wykaza艂y liniow膮 zale偶no艣膰 pomi臋dzy ci艣nieniem skurczowym a powik艂aniami sercowo-naczyniowymi i niewydolno艣ci膮 nerek, nawet u chorych z prawid艂owym ci艣nieniem rozkurczowym. W rozwoju nadci艣nienia izolowanego skurczowego w podesz艂ym wieku podstawowe znaczenie przypisuje si臋 narastaj膮cej sztywno艣ci du偶ych naczy艅 t臋tniczych (aorty i jej rozga艂臋zie艅), upo艣ledzonej wazodilatacji w odpowiedzi na stymulacj臋 receptor贸w b1- adrenergicznych, przy zachowanej reakcji na stymulacj臋 receptor贸w b, uszkodzeniu 艣r贸db艂onka i zwi膮zanym z wiekiem zmianom w nerkach. Nale偶y mie膰 na uwadze, 偶e podesz艂y wiek charakteryzuje si臋 znaczn膮 heterogenno艣ci膮 wynik贸w bada艅 u poszczeg贸lnych os贸b, od warto艣ci obni偶onych, poprzez prawid艂owe do wysokich, co szczeg贸lnie dotyczy sprawno艣ci serca, aktywno艣ci reninowej i st臋偶enia noradrenaliny.
Wyniki dotychczas zako艅czonych bada艅 wskazuj膮, 偶e lekami z wyboru w terapii chorych z nadci艣nieniem skurczowym izolowanym s膮 d艂ugo dzia艂aj膮ce formy dihydropirydynowych bloker贸w kana艂u wapniowego, diuretyki i inhibitory enzymu konwertuj膮cego. Celem terapii winno by膰 obni偶enie ci艣nienia skurczowego poni偶ej 160 mmHg, a po kilkumiesi臋cznej obserwacji poni偶ej 140 mmHg. Dok艂adny wywiad w kierunku zawrot贸w g艂owy, zas艂abni臋膰, upadk贸w, podobnie jak powtarzana w trakcie ka偶dej z wizyt pr贸ba ortostatyczna mog膮 by膰 pomocne w uchronieniu pacjenta przed nadmiernymi spadkami ci艣nienia. Pomiary domowe, zapewniaj膮c lepsz膮 wsp贸艂prac臋 z chorym i rodzin膮, pozwalaj膮 ponadto na ocen臋 efektu bia艂ego fartucha, zjawiska bardzo cz臋stego szczeg贸lnie w艣r贸d starszych kobiet z ISH.
Summary
The result of longitudinal epidemiological observations such as The Framingham Heart Study or MONICA Study demonstrated that isolated systolic hypertension cannot be treated as benign finding. Increased stiffness of large arteries, decreased baroreceptor function and impaired vasodilatation due to beta-receptor dysfunction are the main reasons of elevation in systolic blood pressure. The results of therapeutic double blind trials (SHEP, SYST-Eur, SYST-China demonstrated the benefits of active treatment such as reductions in risk of stroke, cardiovascular mortality, myocardial infraction and dementia. Therefore, recently published guidelines recommend to actively lower blood pressure in subject with ISH below the value of 160/90 mmHg and if well tolerated to level <140/90 mmHg. Long acting dihydropiridine calcium antagonists, diuretics and ACE inhibitors should be preferred as first line agents. In most cases the combination therapy is required. The careful clinical assessment including orthostatic response is recommended at each visit. Home blood pressure measurements can be of help in improving patients´ compliance and diagnosis subjects with white-coat hypertension.
ZACHOWANIE CI艢NIENIA Z WIEKIEM
Obserwacje prospektywne, prowadzone w krajach ekonomicznie rozwini臋tych i rozwijaj膮cych si臋, wskazuj膮 na wzrost ci艣nienia (BP) wraz z wiekiem. Ci艣nienie skurczowe (SBP) i rozkurczowe (DBP) rosn膮 u obu p艂ci do oko艂o 60 roku 偶ycia. W p贸藕niejszych latach DBP zaczyna wykazywa膰 tendencj臋 spadkow膮, przy sta艂ym wzro艣cie SBP. St膮d ci艣nienie t臋tnicze u os贸b starszych charakteryzuje si臋 du偶ym ci艣nieniem t臋tna (PP). Z bada艅 przekrojowych wynika, 偶e m艂odzi m臋偶czy藕ni maj膮 zazwyczaj wy偶sze ci艣nienie t臋tnicze ni偶 kobiety w tym samym wieku, ale p贸藕niejszy wzrost ci艣nienia z wiekiem jest bardziej nasilony w艣r贸d kobiet, co powoduje, 偶e oko艂o 60 roku 偶ycia kobiety maj膮 zazwyczaj nieco wy偶sze ci艣nienie ni偶 m臋偶czy藕ni (13).
W艣r贸d czynnik贸w sprzyjaj膮cych rozwojowi nadci艣nienia wraz z wiekiem, zwi膮zanych z post臋pem ekonomicznym, najwi臋ksze znacznie maj膮 spo偶ycie soli kuchennej, oty艂o艣膰, zmniejszona aktywno艣膰 fizyczna oraz nadmierne spo偶ycie alkoholu. Niezale偶nie od wynik贸w Rotterdam Study (20), opublikowana niedawno metaanaliza Alam´a i Jonson´a oceniaj膮ca wp艂yw przewlek艂ego spo偶ywania soli na ci艣nienie t臋tnicze, kt贸ra obj臋艂a 11 randomizowanych kontrolowanych bada艅 przeprowadzonych u os贸b po 50 r偶., wykaza艂a, 偶e dieta wysokosodowa zwi臋ksza艂a ci艣nienie 艣rednio o 5,58/3,5 mmHg, zale偶no艣膰 ta by艂a znacz膮ca dla SBP, lecz nie dla DBP (1). Nadwaga i oty艂o艣膰 s膮 jednym z najpowszechniej wyst臋puj膮cych czynnik贸w 艣rodowiskowych skojarzonych z rozwojem nadci艣nienia. W badaniach Framingham u 70% m臋偶czyzn i 61 % kobiet nadci艣nienie by艂o bezpo艣rednio przypisywane oty艂o艣ci, ze 艣rednim wzrostem ci艣nienia skurczowego o 4,5 mmHg na ka偶de 5 kg nadwagi (24). W badaniach WHO MONICA Project, dostosowany do wieku BMI korelowa艂 z wysoko艣ci膮 SBP, odpowiadaj膮c za 14% zmienno艣ci SBP u m臋偶czyzn i 32% u kobiet. R贸wnie偶 w艣r贸d os贸b po 70 r偶., ocenianych w badaniach w艂asnych, ci臋偶ar cia艂a i BMI korelowa艂y dodatnio z wysoko艣ci膮 ci艣nienia skurczowego i rozkurczowego jedynie u kobiet a nie u m臋偶czyzn (16).
Proces starzenia pogarsza sprawno艣膰 fizyczn膮 cz臋sto powoduj膮c zupe艂ne zniedo艂臋偶nienie, a ma艂o aktywny czy siedz膮cy tryb 偶ycia ma by膰 cz臋艣ciowo odpowiedzialny za wzrost ci艣nienia t臋tniczego, zwi臋kszaj膮c 1,5-krotnie ryzyko pojawienia si臋 nadci艣nienia t臋tniczego. Osoby normotensyjne o niskiej wydolno艣ci fizycznej (ocenianej testem wysi艂kowym) w por贸wnaniu z grup膮 o wi臋kszej wydolno艣ci, wykazuj膮 52% wzrost ryzyka wyst膮pienia nadci艣nienia w nast臋pnych latach.
CZ臉STO艢膯 WYST臉POWANIA ISH I ROZPOZNAWANIE
Badania NHANES s膮 najbardziej reprezentatywnym dla populacji ameryka艅skiej programem w zakresie oceny cz臋sto艣ci wyst臋powania nadci艣nienia. Ostatnia z faz tego projektu tj. NHANES III ujawni艂a, 偶e nadci艣nienie skurczowe izolowane stanowi przesz艂o po艂ow臋 (65%) nieleczonego lub niewystarczaj膮co kontrolowanego nadci艣nienia, a w populacji os贸b po 50 roku 偶ycia pacjenci ci stanowili oko艂o 80% chorych z nadci艣nieniem (38). Tak wi臋c, nadci艣nienie skurczowe izolowane pozostaje najistotniejszym problemem w rozpoznawaniu i terapii nadci艣nienia. W znacznym stopniu jest to wynikiem ci膮gle pokutuj膮cego przes膮du, 偶e warto艣ci ci艣nienia w przedziale 140-160 s膮 艂agodnym objawem starzenia i mog膮 by膰 uznane jako akceptowane u os贸b starszych. W konsekwencji, aby osi膮gn膮膰 rekomendowany aktualnie cel tj. SBP <140 mmHg osoby starsze w Stanach Zjednoczonych wymagaj膮 wi臋kszej redukcji ci艣nienia w por贸wnaniu z m艂odymi.
Tak wysoka cz臋sto艣膰 wyst臋powania nadci艣nienia skurczowego w populacji ameryka艅skiej nie odbiega w spos贸b bardzo wyra藕ny od wynik贸w bada艅 epidemiologicznych prowadzonych w Polsce. W badaniach K膮kola i wsp. ISH by艂o najcz臋stsz膮 form膮 nadci艣nienia i wyst臋powa艂o u oko艂o 55% chorych w starszym wieku (23). R贸wnie偶 wyniki ostatnio zako艅czonego programu WISHE, koordynowanego w Polsce przez prof. S. Rywika wykazuj膮, 偶e w艣r贸d chorych z nadci艣nieniem w 艣rednim wieku, zg艂aszaj膮cych si臋 do lekarza pierwszego kontaktu, ISH wyst臋puje u przesz艂o 1/3 pacjent贸w (30).
Rozpoznanie nadci艣nienia jako stanu chorobowego opiera si臋 na wielokrotnych, po艣rednich pomiarach ci艣nienia. Pomiar ci艣nienia t臋tniczego, cho膰 pozornie bardzo prosty, u os贸b starszych mo偶e nastr臋cza膰 nieoczekiwane problemy. Zasadniczym jest znaczna zmienno艣膰 ci艣nienia obserwowana u os贸b starszych z ISH, wynikaj膮ca z upo艣ledzenia mechanizm贸w stabilizuj膮cych ci艣nienie t臋tnicze (17). Badania wykorzystuj膮ce zar贸wno pomiar tradycyjny jak i 24-godzinne monitorowanie ci艣nienia (ABPM) jednoznacznie wykazuj膮, 偶e wraz z wiekiem rosn膮 wahania ci艣nienia, cz臋艣ciej wyst臋puj膮 spadki ortostatyczne i poposi艂kowe oraz reakcja bia艂ego fartucha. W obserwacji Ferrary i wsp. ortostatyczne spadki ci艣nienia o wi臋cej ni偶 20 mmHg stwierdzano u 25% badanych (9). W badaniach w艂asnych, analiza poposi艂kowych spadk贸w ci艣nienia (ABPM) u 530 os贸b z izolowanym nadci艣nieniem skurczowym wykaza艂a, 偶e u 24,1% badanych spadek ci艣nienia skurczowego przekracza艂 16 mmHg, a u 1,1% – 40 mmHg (14). St膮d, w wytycznych post臋powania przy nadci艣nieniu, zalecane jest u os贸b starszych rutynowe wykonywanie pomiar贸w ci艣nienia w pozycji stoj膮cej, za艣 w wypadku podejrzenia nadci艣nienia bia艂ego fartucha - wykonywanie ABPM oraz wykorzystywanie pomiar贸w przeprowadzanych w warunkach domowych, przez samego leczonego wzgl臋dnie jego opiekun贸w (12,19,37,38).
ZAGRO呕ENIA ZWI膭ZANE Z OBECNO艢CI膭 NADCI艢NIENIA IZOLOWANEGO SKURCZOWEGO
O tym jak bardzo fa艂szywe jest uznanie podwy偶szonego SBP za norm臋 przekonuj膮 wyniki wieloletnich obserwacji epidemiologicznych (7, 24, 25). W jednym z ostatnio opublikowanych opracowa艅 badania Pol-Monica Broda wykaza艂a, 偶e w populacji Warszawy nadci艣nienie izolowane skurczowe stanowi 35% przypadk贸w nadci艣nienia w艣r贸d starszych (55-64 lat) m臋偶czyzn i 44% w艣r贸d kobiet, a w d艂ugoterminowej obserwacji ta forma nadci艣nienia jest znacznie silniejszym wska藕nikiem przysz艂ych powik艂a艅 sercowo-naczyniowych ni偶 izolowane nadci艣nienie rozkurczowe (7). Uznawane za klasyczne, spo艣r贸d obserwacji prospektywnych, badania Framingham, jako pierwsze potwierdzi艂y znaczenie prognostyczne podwy偶szonego ci艣nienia t臋tniczego r贸wnie偶 w populacji ludzi starych mi臋dzy 65 a 94 r偶. w stosunku do m艂odszych (35-64 lat), przy czym kobiety mia艂y znacz膮co ni偶sze ryzyko sercowo-naczyniowe ni偶 m臋偶czy藕ni o por贸wnywalnych warto艣ciach ci艣nienia i wieku (24). Dziesi臋cioletnia obserwacja ponad 3,8 tys. os贸b powy偶ej 65 r偶. prowadzona w ramach w艂oskiego programu SPAA, jednoznacznie wykaza艂a, 偶e zar贸wno ca艂kowite jak i sercowo-naczyniowe ryzyko zgonu zale偶y znacz膮co wy艂膮cznie od wysoko艣ci ci艣nienia skurczowego (2). Wyniki by艂y podobne u obu p艂ci, przed i po 75 r偶., nie zale偶a艂y od chor贸b towarzysz膮cych czy stosowanego leczenia.
Wzrost SBP jest zazwyczaj skojarzony z podwy偶szonym ci艣nieniem t臋tna (PP). Obecnie uwa偶a si臋, 偶e wy偶-sze warto艣ci PP mog膮 stanowi膰 dodatkowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Ocena ryzyka populacji Framingham wykaza艂a, 偶e dla ka偶dego poziomu SBP >130 mmHg, osoby z wy偶szym PP (ni偶szym DBP) mia艂y zdecydowanie wy偶sze ryzyko choroby wie艅cowej, ni偶 te u kt贸rych mimo PP > 50 mmHg wzrost SBP i DBP by艂 r贸wnoleg艂y (10). W innej obserwacji wysoko艣膰 ci艣nienia t臋tna > 63 mmHg kojarzy艂a si臋 ze znacz膮co wi臋ksz膮 cz臋sto艣ci膮 wyst臋powania powik艂a艅 sercowo-naczyniowych. Hypertension Detection and Follow-up Program wykaza艂 ponadto, 偶e ci艣nienie t臋tna jest znacz膮cym czynnikiem ryzyka 艣miertelno艣ci og贸lnej. Kolejne prospektywne obserwacje potwierdzi艂y, 偶e pulsacyjna sk艂adowa ci艣nienia koreluje znacz膮co ze zmianami sercowymi, szczeg贸lnie ze stopniem przerostu mi臋艣nia sercowego, b臋d膮c r贸wnocze艣nie niezale偶nym czynnikiem ryzyka 艣miertelno艣ci sercowej (26).
Wzrost ryzyka obserwowany wraz ze wzrostem SBP, DBP i PP nie jest ju偶 tak jednoznaczny u os贸b po 80 r偶. W badaniach fi艅skich z 1990 r. najni偶sz膮 艣miertelno艣膰 obserwowano u 84-88-letnich os贸b z ci艣nieniami rz臋du 140-169/70-99 mmHg (21). Podobne rezultaty uzyskali niedawno Boshuizen i wsp., kt贸rzy lepsze prze偶ycie os贸b w wieku 85 lat i starszych stwierdzali u tych z wy偶szymi wyj艣ciowo ci艣nieniami (6). Uwa偶a si臋, 偶e niskie ci艣nienie w p贸藕nej staro艣ci mo偶e by膰 wynikiem ci臋偶kich schorze艅 (nowotwory, niewydolno艣膰 kr膮偶enia, wyniszczenie), kt贸re bardzo istotnie wp艂ywaj膮 na rokowanie.
PATOFIZJOLOGIA
Zasadnicz膮 przyczyn膮 rozwoju ISH s膮 zmiany du偶ych naczy艅 t臋tniczych (22, 31). W procesie starzenia w t臋tnicach nast臋puj膮 zmiany, kt贸rych nast臋pstwem jest usztywnienie ich 艣cian ze spadkiem rozci膮gliwo艣ci i podatno艣ci. Proces ten dotyczy ca艂ego 艂o偶yska naczyniowego, ale najsilniej wyra偶ony jest w t臋tnicach elastycznych. 艢ciany t臋tnic ulegaj膮 pogrubieniu, zwi臋ksza si臋 艣rednica, przy czym w t臋tnicach centralnych dominuje poszerzenie 艣wiat艂a, a w obwodowych pogrubienie 艣ciany, st膮d stosunek grubo艣ci 艣ciany do 艣wiat艂a naczynia r贸偶ni si臋 w r贸偶nych obszarach. 艢redni wewn臋trzny promie艅 aorty wst臋puj膮cej mierzony w okresie skurczu, wzrasta u ludzi pomi臋dzy 20 a 60 r偶. o ok. 9% w ci膮gu dekady. Poszerzenie 艣wiat艂a ma ogranicza膰 zmniejszenie podatno艣ci, jednak zgodnie z prawem Laplace´a, prowadzi do wzrostu napi臋cia w 艣cianie t臋tnic (28).
Zwi膮zane z wiekiem zmiany b艂ony 艣rodkowej polegaj膮 na pogrubieniu warstwy mi臋艣niowej oraz zmianach ilo艣ciowych i strukturalnych w艂贸kien elastyny i kolagenu (tab. 1) Kom贸rki mi臋艣ni g艂adkich naczy艅 charakteryzuj膮 si臋 wy偶sz膮 u starych, w por贸wnaniu z m艂odymi, aktywno艣ci膮 proliferacyjn膮. Wi臋kszo艣膰 miocyt贸w cechuje tetra- lub oktaploidia i zwi臋kszona zawarto艣膰 bia艂ek. Zmienia si臋 sk艂ad substancji 艣r贸dmi膮偶szowej ze zwi臋kszeniem ilo艣ci siarczanu dermatanu i heparanu, a obni偶eniem hialuronianu i chondroityny. Podstawowe znaczenie ma jednak starzenie si臋 w艂贸kien elastyny, ze zwi臋kszeniem zawarto艣ci bardziej polarnych aminokwas贸w, zmniejszeniem ilo艣ci glikoprotein oraz odk艂adaniem soli wapnia. Zmiany te s膮 nast臋pstwem zu偶ycia w czasie cyklicznie powtarzanych napr臋偶e艅 podczas ka偶dego wyrzutu krwi z serca (poszerzenie o ok. 10% 艣wiat艂a aorty i innych du偶ych t臋tnic spr臋偶ystych). Mimo 偶e elastyna charakteryzuje si臋 du偶膮 wytrzyma艂o艣ci膮, to po oko艂o 25-30 latach 偶ycia, zaczyna wykazywa膰 cechy degeneracji (31).
Tabela 1. Zmiany w 艣cianie t臋tniczej, zwi膮zane z procesem starzenia, prowadz膮ce do pogorszenia podatno艣ci t臋tnic i wzrostu oporu obwodowego.
Typ zmian Lokalizacja Rodzaj
morfologiczne b艂ona 艣rodkowa? pogrubienie warstwy mi臋艣niowej
? zmiana sk艂adu substancji 艣r贸dmi膮偶szowej
? degeneracja i zmniejszenie ilo艣ci elastyny i wzrost ilo艣ci kolagenu
b艂ona wewn臋trzna? pogrubienie warstwy pod艣r贸db艂onkowej
艣r贸db艂onek? zmiany wielko艣ci i kszta艂tu kom贸rek
? zmniejszenie uporz膮dkowania i przylegania kom贸rek
czynno艣ciowe 艣r贸db艂onek? spadek produkcji NO i innych substancji wazodilatacyjnych
? wzrost wydzielania endoteliny i innych substancji o dzia艂aniu wazokonstrykcyjnym
kom贸rki mi臋艣ni g艂adkichspadek wra偶liwo艣ci receptora b-adrenergicznego
Kolagen jest 100 razy sztywniejszy od elastyny, ale r贸wnie偶 podlega zmianom w procesie starzenia. Obserwuje si臋 zmniejszenie stopnia skr臋cenia 艂a艅cuch贸w, ich efektywnej d艂ugo艣ci oraz zwi臋kszenie ilo艣ci wi膮za艅 krzy偶owych, co w efekcie wi膮偶e si臋 z usztywnieniem, pogorszeniem rozpuszczalno艣ci i zwi臋kszeniem wra偶liwo艣ci na trawienie enzymatyczne. Ponadto w reakcji na podwy偶szone napi臋cie mechaniczne, kom贸rki mi臋艣ni贸wki g艂adkiej zwi臋kszaj膮 syntez臋 jego w艂贸kien i ilo艣膰 kolagenu w 艣cianie wzrasta (g艂贸wnie typ I, III, IV i V) (27, 33).
B艂ona wewn臋trzna ulega pogrubieniu, szczeg贸lnie pod艣r贸db艂onkowo, w s膮siedztwie blaszki spr臋偶ystej wewn臋trznej. Zmianom ulegaj膮 r贸wnie偶 kom贸rki 艣r贸db艂onka naczyniowego. Staj膮 si臋 bardziej r贸偶norodne pod wzgl臋dem wielko艣ci i kszta艂tu, zmienia si臋 te偶 ich uporz膮dkowane u艂o偶enie i wzajemne przyleganie, czego nast臋pstwem mo偶e by膰 wzrost przepuszczalno艣ci, zaburzenie laminarnego przep艂ywu krwi oraz zwi臋kszenie ilo艣ci miejsc gromadzenia lipid贸w. Pogarsza si臋 te偶 funkcja 艣r贸db艂onka: obserwuje si臋 zmniejszenie podstawowego i indukowanego uwalniania tlenku azotu (NO), a zwi臋kszenie wydzielania endoteliny 1 i innych 艣r贸db艂onkowych peptyd贸w wazokonstrykcyjnych, co 艂膮cznie ze s艂absz膮 wra偶liwo艣ci膮 receptor贸w beta-adrenergicznych, przy niezmienionej funkcji receptor贸w alfa, warunkuje zwi臋kszenie czynno艣ciowej komponenty upo艣ledzenia podatno艣ci naczyniowej (28, 31).
Zmiany strukturalne w 艣cianie naczyniowej oraz zwi臋kszenie napi臋cia mi臋艣ni贸wki g艂adkiej pod wp艂ywem czynnik贸w wazokonstrykcyjnych, je艣li lokalizuj膮 si臋 w t臋tniczkach oporowych, prowadz膮 do wzrostu oporu obwodowego, za艣 przy zmianach silniej wyra偶onych w du偶ych t臋tnicach o charakterze elastycznym, warunkuj膮 znaczne zmniejszenie ich podatno艣ci.
Aorta piersiowa odpowiada za blisko po艂ow臋 pojemno艣ci buforuj膮cej uk艂adu t臋tniczego. Wi臋kszo艣膰 energii skurczu lewej komory jest kr贸tkotrwale magazynowana w postaci napi臋cia 艣ciany aorty, a jej spr臋偶yste „odpr臋偶enie” w okresie rozkurczu utrzymuje przep艂yw krwi ku obwodowi. W艂asno艣ci spr臋偶yste aorty s膮 istotne dla zminimalizowania obci膮偶enia lewej komory i przeciwdzia艂ania wzrostowi ci艣nienia krwi w okresie skurczu. Do ok. 60 r偶. zdolno艣膰 buforuj膮ca aorty (funkcja powietrzni) nie jest istotnie upo艣ledzona, jednak w miar臋 usztywnienia 艣ciany i stopniowego ubytku w艂贸kien spr臋偶ystych, zmniejsza si臋 udzia艂 aorty w podtrzymywaniu przep艂ywu krwi ku obwodowi. Efektem usztywnienia i spadku podatno艣ci du偶ych t臋tnic pojemno艣ciowych jest wyra藕ny wzrost wraz z wiekiem pr臋dko艣ci fali t臋tna (PWV) i wcze艣niejsze pojawianie si臋 fal odbitych z obwodu (18). Podczas skurczu, ci艣nienie w t臋tnicy g艂贸wnej wzrasta, a偶 do uzyskania szczytowej szybko艣ci przep艂ywu, zale偶nej od sprawno艣ci lewej komory serca i od stopnia usztywnienia aorty wst臋puj膮cej. Przy okre艣lonej wydolno艣ci mi臋艣nia sercowego, maksymalne ci艣nienie skurczowe jest tym wy偶sze im sztywniejsza jest 艣ciana t臋tnicy. Poniewa偶 szybko艣膰 fali t臋tna aortalnego jest wi臋ksza u os贸b starych, fale ci艣nienia odbite od struktur obwodowych powracaj膮 do serca szybciej, jeszcze w okresie skurczu, co warunkuje dodatkowe podwy偶szenie warto艣ci SBP. Po zamkni臋ciu zastawek aortalnych, ci艣nienie t臋tnicze spada stopniowo w miar臋 jak krew odp艂ywa na obw贸d, a minimalne ci艣nienie w aorcie zale偶y od czasu trwania rozkurczu oraz szybko艣ci odp艂ywu krwi, na kt贸r膮 z kolei wp艂ywa op贸r obwodowy i w艂a艣ciwo艣ci lepkospr臋偶yste t臋tnic. Przy ustalonej warto艣ci oporu obwodowego wielko艣膰 rozkurczowego spadku ci艣nienia b臋dzie tym wi臋ksza im sztywniejsze b臋d膮 du偶e naczynia t臋tnicze. Tak wi臋c, zwi臋kszona sztywno艣膰 naczy艅 t臋tniczych warunkuje zar贸wno wzrost ci艣nienia skurczowego jak i obni偶enie ci艣nienia rozkurczowego oraz prowadzi do zwi臋kszenia cz臋sto艣ci wyst臋powania izolowanego nadci艣nienia skurczowego.
Podsumowuj膮c, w rozwoju nadci艣nienia izolowanego skurczowego w podesz艂ym wieku, podstawowe znaczenie przypisuje si臋 narastaj膮cej sztywno艣ci du偶ych naczy艅 t臋tniczych (aorty i jej rozga艂臋zie艅), upo艣ledzonej wazodilatacji w odpowiedzi na stymulacj臋 receptor贸w b1- adrenergicznych przy zachowanej reakcji na stymulacj臋 receptor贸w a, uszkodzeniu 艣r贸db艂onka i zwi膮zanym z wiekiem zmianom w nerkach. Nale偶y mie膰 na uwadze, 偶e podesz艂y wiek charakteryzuje si臋 znaczn膮 heterogenno艣ci膮 wynik贸w bada艅 u poszczeg贸lnych os贸b, od warto艣ci obni偶onych, poprzez prawid艂owe do wysokich, co szczeg贸lnie dotyczy sprawno艣ci serca, aktywno艣ci reninowej i st臋偶enia noradrenaliny.
TERAPIA
Skuteczno艣膰 leczenia nadci艣nienia w wieku podesz艂ym jest ci膮gle niezadowalaj膮ca. W badaniach ameryka艅skich NHANES III, w grupie powy偶ej 65 roku 偶ycia nie wiedzia艂o o chorobie 21% os贸b, leczy艂o si臋 67%, a dobrze kontrolowane ci艣nienie stwierdzono u 42%. Z bada艅 europejskich, jedynie program STEPHY przeprowadzony w Bawarii dotyczy艂 wy艂膮cznie populacji geriatrycznej powy偶ej 65 roku 偶ycia (39). W badaniach tych wykazano podobn膮, jak w wynikach NHANES, 艣wiadomo艣膰 choroby – 66%, leczono tylko 54% os贸b z nadci艣nieniem, a zadowalaj膮c膮 kontrol臋 uzyskiwano jedynie u 22%. Wyniki bada艅 krakowskich okaza艂y si臋 niestety gorsze, nie tylko od danych ameryka艅skich, ale tak偶e od tych uzyskanych w Niemczech. W populacji starszych mieszka艅c贸w Krakowa z nadci艣nieniem 69% nie stosowa艂o 偶adnej terapii. Spo艣r贸d leczonych 113 os贸b (31% wszystkich os贸b z nadci艣nieniem), tylko u 24 (7%) pacjent贸w stwierdzono warto艣ci ci艣nienia <160/95 mmHg (15). Ostatnio prezentowane badania populacji Polski prowadzone przez zesp贸艂 Krupy-Wojciechowskiej wykaza艂y, 偶e jedynie 9% m臋偶czyzn i 14% kobiet w wieku powy偶ej 60 lat ma dobrze kontrolowane nadci艣nienie (23).
Wyniki bada艅 z placebo
W ci膮gu ostatnich dziesi臋ciu lat opublikowano wyniki 3 du偶ych bada艅 klinicznych, w kt贸rych u chorych z izolowanym nadci艣nieniem skurczowym por贸wnywano terapi臋 opart膮 o lek aktywny z leczeniem opartym o podawanie placebo.
Program SHEP, kt贸rego g艂贸wne wyniki opublikowano w 1991 roku, w艂膮czy艂 4763 chorych w wieku powy偶ej 60 roku 偶ycia z ci艣nieniem skurczowym na poziomie co najmniej 160 mm Hg i ci艣nieniem rozkurczowym poni偶ej 90 mmHg (32). Terapia oparta o diuretyk tiazydowy chlortalidon (12,5-25 mg/d) w ci膮gu 4,5 lat (艣redni czas obserwacji) zmniejszy艂a zachorowalno艣膰 na udary m贸zgu o 36% (95%CI 50-18%, p<0,001), a wyst臋powanie wszystkich po艂膮czonych sercowo-naczyniowych punkt贸w ko艅cowych o 32% (95%CI 42-21%). Ca艂kowita 艣miertelno艣膰 jednak偶e nie by艂a w statystycznie istotnym stopniu zredukowana.
Syst-Eur – w 1997 roku opublikowano wyniki badania Syst-Eur (Nadci艣nienie Skurczowe w Europie), kt贸re potwierdzi艂y, tym razem w populacji europejskiej i podczas leczenia opartego o dihydropirydynowy bloker kana艂u wapniowego (nitrendipina 10-40 mg/d), rezultaty badania SHEP (34). U 4695 pacjent贸w w wieku podesz艂ym, z izolowanym nadci艣nieniem skurczowym, aktywne leczenie prowadzone przez 2 lata (mediana) zredukowa艂o wyst臋powanie udar贸w m贸zgu o 42% (p=0,003) a po艂膮czonych punkt贸w ko艅cowych sercowo-naczyniowych o 31%. Zaobserwowano r贸wnie偶 granicznie istotny (p=0,07) trend w kierunku zmniejszenia 艣miertelno艣ci sercowo-naczyniowej. W odr贸偶nieniu od wynik贸w SHEP, gdzie efekt leczenia by艂 por贸wnywalny u chorych z cukrzyc膮 i bez tego schorzenia, w badaniu Syst-Eur efekt leczenia okaza艂 si臋 szczeg贸lnie silnie zaznaczony u chorych z cukrzyc膮 (35). Ryzyko ca艂kowitej 艣miertelno艣ci zmniejszy艂o si臋 u tych pacjent贸w w trakcie aktywnej terapii o 55%, 艣miertelno艣ci sercowo-naczyniowej o 76%, po艂膮czonych sercowo-naczyniowych punkt贸w ko艅cowych o 69%, udaru o 73%.
Syst-China – przeprowadzone w populacji chi艅skiej i prowadzone w oparciu o podobny jak w Syst-Eur protok贸艂 badanie Syst-China (29), w kt贸rym 2394 chorych z izolowanym nadci艣nieniem skurczowym w wieku podesz艂ym obserwowano przez 2 lata (mediana), potwierdzi艂o znaczn膮 redukcj臋 zachorowalno艣ci i 艣miertelno艣ci w grupie leczonej aktywnie (lek pierwszego rzutu – nitrendypina) (istotna statystycznie redukcja odpowiednio: udaru o 38%; ca艂kowitej 艣miertelno艣ci o 39%; 艣miertelno艣ci sercowo-naczyniowej o 39%; po艂膮czonych sercowo-naczyniowych punkt贸w ko艅cowych o 37%).
Opublikowana ostatnio metaanaliza (36) po艂膮czy艂a dane chorych w wieku powy偶ej 60 lat z izolowanym nadci艣nieniem skurczowym, kt贸rzy w艂膮czeni byli do jednego z siedmiu kontrolowanych bada艅 klinicznych (SHEP, Syst-Eur, Syst-China, EWPHE, HEP, STOP1, MRC1, MRC2). U 15693 chorych obserwowanych przez 3,8 lat (mediana) ci艣nienie skurczowe by艂o silnym czynnikiem ryzyka ca艂kowitej 艣miertelno艣ci, 艣miertelno艣ci sercowonaczyniowej, po艂膮czonych sercowo-naczyniowych punkt贸w ko艅cowych oraz udaru m贸zgu. Aktywne leczenie zredukowa艂o ca艂kowit膮 艣miertelno艣膰 o 13% (p=0,02), 艣miertelno艣膰 sercowo-naczyniow膮 o 18% (p=0,01), po艂膮czone sercowo-naczyniowe punkty ko艅cowe o 26% (p<0,0001), udary o 30% (p<0,0001) oraz epizody wie艅cowe o 23% (p=0,001). W analizie tej ci艣nienie pulsu by艂o istotnym czynnikiem ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Ponadto, efekt terapii przeciwnadci艣nieniowej by艂 silniej zaznaczony u os贸b z ci艣nieniem skurczowym powy偶ej 180 mmHg, z uprzednio wyst臋puj膮cymi powik艂aniami sercowo-naczyniowymi, u m臋偶czyzn i chorych niepal膮cych. Analizuj膮c redukcj臋 ryzyka w liczbach bezwzgl臋dnych zaobserwowano, 偶e aby zapobiec jednemu zgonowi z jakiejkolwiek przyczyny, nale偶y przez 5 lat leczy膰 119 os贸b z ci艣nieniem pulsu poni偶ej 90 mm Hg (mediana) a jedynie 63 osoby z ci艣nieniem pulsu powy偶ej tej warto艣ci.
Wytyczne leczenia ISH
W latach 1997-2000 zosta艂y opublikowane zalecenia dotycz膮ce post臋powania w nadci艣nieniu t臋tniczym – VI Raport Narodowego Instytutu Zdrowia oraz Instytutu Serca, P艂uc i Krwi Stan贸w Zjednoczonych, Wytyczne 艢wiatowej Organizacji Zdrowia i Mi臋dzynarodowego Towarzystwa Nadci艣nienia T臋tniczego oraz Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadci艣nienia T臋tniczego (19, 37, 38). Wszystkie te dokumenty zawieraj膮 zalecenia dotycz膮ce prewencji, wykrywania, oceny i leczenia nadci艣nienia t臋tniczego r贸wnie偶 w艣r贸d os贸b w wieku podesz艂ym i stanowi膮 kontynuacj臋 opracowywanych w poprzednich latach zalece艅. W zwi膮zku z faktem, 偶e u ponad 60% starszych os贸b stwierdza si臋 podwy偶szone ci艣nienie t臋tnicze, problem zahamowania zjawiska wzrostu ci艣nienia wraz z wiekiem oraz zmniejszenie zagro偶e艅 zwi膮zanych z nadci艣nieniem skurczowym izolowanym zosta艂y uznane przez autor贸w tych dokument贸w jako jedne z podstawowych wyzwa艅 stoj膮cych przed instytucjami zajmuj膮cymi si臋 problematyk膮 nadci艣nienia. W zaleceniach tych zwraca si臋 uwag臋, 偶e u ludzi starych ci艣nienie skurczowe jest lepszym wska藕nikiem przysz艂ych powik艂a艅 sercowo-naczyniowych ni偶 ci艣nienie rozkurczowe, za艣 najlepszym markerem rokowniczym mo偶e okaza膰 si臋 zwi臋kszone ci艣nienie t臋tna (r贸偶nica pomi臋dzy ci艣nieniem skurczowym i rozkurczowym). Autorzy wymienionych wytycznych uwa偶aj膮, 偶e wzrost ci艣nienia wraz z wiekiem nie powinien by膰 uznawany za nieuchronn膮 konsekwencj臋 starzenia a modyfikacja stylu 偶ycia r贸wnie偶 w wieku podesz艂ym winna by膰 podj臋ta wcze艣nie tzn. u os贸b z ci艣nieniem „wysokim normalnym” tj. 130-139/85-89 mmHg. Obok innych metod, za szczeg贸lnie warto艣ciowe w wieku podesz艂ym uwa偶a si臋 konieczno艣膰 redukcji spo偶ycia sodu i redukcj臋 wagi u os贸b oty艂ych lub z nadwag膮.
Klasyfikacja nadci艣nienia t臋tniczego przedstawiona w wymienionych wytycznych nie wyodr臋bnia specjalnych norm ci艣nienia dla os贸b starych. Tak wi臋c, nawet u tych, kt贸re uko艅czy艂y 65 rok 偶ycia, je艣li 艣rednia warto艣膰 2 pomiar贸w ci艣nienia w trakcie co najmniej 2 wizyt przekracza 139/89 mmHg, nale偶y rozpoznawa膰 nadci艣nienie t臋tnicze, za艣 izolowane nadci艣nienie skurczowe gdy 艣rednie warto艣ci ci艣nienia skurczowego przekraczaj膮 139 mmHg, natomiast rozkurczowego s膮 mniejsze ni偶 90 mmHg.
W nowych wytycznych podkre艣la si臋, 偶e decyzja o obni偶eniu nadmiernie wysokiego ci艣nienia krwi u danego pacjenta nie powinna wynika膰 wy艂膮cznie z poziomu ci艣nienia, ale z oceny ca艂kowitego (globalnego) ryzyka sercowo-naczyniowego. Wprowadzony zosta艂 nowy podzia艂 pacjent贸w z nadci艣nieniem na grupy ryzyka w zale偶no艣ci nie tylko od wysoko艣ci ci艣nienia, lecz r贸wnie偶 obecno艣ci innych czynnik贸w ryzyka, uszkodze艅 narz膮dowych i chor贸b wsp贸艂istniej膮cych. Nale偶y w tym miejscu podkre艣li膰, 偶e wg VI raportu JNC wiek> 60 lat (wg WHO/ISH i PTNT dla kobiety powy偶ej 65 lat, m臋偶czy藕ni powy偶ej 55 lat) zosta艂 uznany za g艂贸wny czynnik ryzyka i w zwi膮zku z tym starszy pacjent nie znajdzie si臋 w grupie niskiego ryzyka (nawet je艣li nie ma powik艂a艅 narz膮dowych czy chor贸b uk艂adu kr膮偶enia), ale zawsze powinien zosta膰 zaklasyfikowany do grupy o podwy偶szonym (艣rednim, wysokim b膮d藕 bardzo wysokim) ryzyku. W praktyce oznacza to, 偶e u pacjent贸w starszych leczenie powinno by膰 rozpoczynane wcze艣niej ni偶 u os贸b m艂odszych o tej samej liczbie czynnik贸w ryzyka i powik艂a艅 nadci艣nienia.
Docelowe warto艣ci ci艣nienia
W obowi膮zuj膮cych zaleceniach jednoznacznie rekomenduje si臋 uzyskanie docelowych warto艣ci ci艣nienia poni偶ej 140/90 mmHg podkre艣laj膮c, 偶e w dotychczasowych kontrolowanych badaniach im bardziej ci艣nienie zbli偶a艂o si臋 do warto艣ci prawid艂owych tym wi臋ksza by艂a redukcja powik艂a艅. Tym niemniej, zwr贸cono uwag臋, 偶e wyniki du偶ych program贸w dotyczy艂y pacjent贸w wyselekcjonowanych. W zwi膮zku z tym warto w tym miejscu przypomnie膰 wytyczne PTNT, kt贸re rekomenduj膮 obni偶enie ci艣nienia w pierwszym etapie poni偶ej warto艣ci 160/90 mmHg, a nast臋pnie je艣li warto艣ci te s膮 dobrze tolerowane, kolejnym celem winno by膰 obni偶enie ci艣nienia poni偶ej granicy 140/80 mmHg (37). Cho膰 z punktu widzenia ryzyka udaru m贸zgu i ochrony nerek warto艣ci te s膮 optymalne to nale偶y, szczeg贸lnie u os贸b w wieku podesz艂ym, uwzgl臋dni膰 ryzyko powik艂a艅 tak agresywnej interwencji w postaci nadmiernych spadk贸w ci艣nienia, prowadz膮cych do upadk贸w oraz upo艣ledzenia przep艂ywu przez krytycznie zw臋偶one naczynia wie艅cowe i m贸zgowe. Naszym zdaniem zalecenia towarzystw naukowych stanowi膮 „z艂oty 艣rodek”, uwzgl臋dniaj膮cy zar贸wno korzy艣ci jak i niebezpiecze艅stwa terapii hypotensyjnej.
Nadal brak jest jednak potwierdzonych danych, 偶e leczenie pacjent贸w z nadci艣nieniem skurczowym izolowanym w stopniu I (SBP 140-159mmHg i DBP<90 mmHg), kt贸rzy pozostaj膮 w grupie zwi臋kszonego ryzyka, przynosi odleg艂e korzy艣ci.
Podstawowe zasady farmakoterapii
Najnowsze zalecenia WHO/ISH i PTNT dotycz膮ce terapii nadci艣nienia dopuszczaj膮 stosowanie w ramach monoterapii w I rzucie sze艣膰 grup lek贸w hipotensyjnych, do kt贸rych nale偶膮: diuretyki, beta-blokery, alfa-blokery, inhibitory konwertazy, antagoni艣ci wapnia, antagoni艣ci receptor贸w dla angiotensyny II. R贸wnocze艣nie autorzy tych dokument贸w zwracaj膮 uwag臋, 偶e mo偶liwe jest stosowanie lek贸w z innych klas np. agonist贸w receptora imidazolowego lub sta艂ych kombinacji ma艂ych dawek lek贸w hipotensyjnych.
W odmiennym ni偶 u os贸b m艂odszych post臋powaniu farmakologicznym nadci艣nienia u os贸b starszych nale偶y uwzgl臋dnia膰 nast臋pstwa staro艣ci oraz typowe odr臋bno艣ci nadci艣nienia w tym wieku:
  • wysokooporowy charakter nadci艣nienia i sztywno艣膰 du偶ych naczy艅,
  • zmniejszon膮 zdolno艣膰 do regulacji ci艣nienia,
  • nisk膮 wolemi臋, obni偶ony przep艂yw i filtracj臋 nerkow膮,
  • odmienny profil humoralny,
  • bardzo cz臋st膮 obecno艣膰 r贸偶nych powik艂a艅 i stan贸w chorobowych, zw艂aszcza przerostu komory lewej z niewydolno艣ci膮 wie艅cow膮, z niewyr贸wnaniem kr膮偶enia, zw臋偶eniem t臋tnic szyjnych oraz cukrzycy.
  • Z tych wzgl臋d贸w niezb臋dna, szczeg贸lnie u chorych w wieku podesz艂ym, staje si臋 indywidualizacja terapii zar贸wno w zakresie wyboru lek贸w, ustalenia optymalnych dla los贸w chorego docelowych warto艣ci ci艣nienia jak i tempa ich osi膮gania.
    Ponadto, podejmuj膮c si臋 leczenia pacjenta w wieku podesz艂ym musimy pami臋ta膰 o tym, 偶e zwykle inaczej reaguje on na leki ni偶 osoby m艂ode, poniewa偶:
    1. Wraz z wiekiem zmniejsza si臋 czynno艣膰 nerek i w膮troby.
    2. Zachodz膮 zmiany reakcji homeostatycznych np. os艂abienie odruchu z baroreceptor贸w, nasilaj膮ce tendencj臋 do hipotonii ortostatycznej i poposi艂kowej.
    3. Zmniejsza si臋 liczba i powinowactwo receptor贸w beta- adrenergicznych.
    4. Osoby w podesz艂ym wieku cz臋sto przyjmuj膮 inne leki, a wzrasta wi臋c ryzyko interakcji lek贸w. Niekt贸re leki mog膮 nasila膰 nadci艣nienie np. sterydy, niesterydowe leki przeciwzapalne.
    5. Leczenie hipotensyjne mo偶e pogarsza膰 przebieg chor贸b wsp贸艂istniej膮cych (np. tiazydy – cukrzyc臋, beta-blokery – chorob臋 obturacyjn膮 oskrzeli).
    6. Wa偶nym warunkiem powodzenia terapii jest wsp贸艂praca z pacjentem, a w znakomitej wi臋kszo艣ci pacjenci starsi wymagaj膮 dok艂adnej informacji pisemnej o leku, odno艣nie dawki i pory przyjmowania oraz regularnych kontroli leczenia.
    Wyb贸r leku i jego forma
    Ze wzgl臋du na fakt, 偶e u pod艂o偶a ISH le偶y upo艣ledzenie podatno艣ci naczyniowej, optymalna by艂a by jej poprawa. Jednak偶e, wobec braku kontrolowanych bada艅, trudno jest dzi艣 proponowa膰 zalecenia terapeutyczne wp艂ywaj膮ce na popraw臋 podatno艣ci naczyniowej, kt贸re mog艂yby uchroni膰 chorych przed rozwojem powik艂a艅 sercowo-naczyniowych. Niewiele jest r贸wnie偶 obserwacji, kt贸re by艂yby ukierunkowane na ocen臋 wp艂ywu lek贸w hipotensyjnych na funkcj臋 du偶ych naczy艅 t臋tniczych. Jedynie blokery kana艂u wapniowego i inhibitory enzymu konwertuj膮cego stosowane przewlekle, prowadzi艂y do zwolnienia szybko艣ci fali t臋tna i zmniejsza艂y ilo艣膰 fal odbitych, co wskazywa艂oby na ich dzia艂anie poprawiaj膮ce podatno艣膰 艣ciany naczyniowej. Wydaje si臋, 偶e leki, kt贸rych punkt uchwytu stanowi 艣ciana t臋tnicza (szczeg贸lnie te powoduj膮ce cofanie zmian powsta艂ych w procesie remodelingu naczyniowego), b臋d膮 najkorzystniejsze w terapii. Delemere na podstawie kilku farmakologicznych bada艅 przeprowadzonych (w podobnych warunkach) w latach 1987-94, przeprowadzi艂 metaanaliz臋 obejmuj膮c膮 randomizowane, kontrolowane, podw贸jne 艣lepe pr贸by, podczas kt贸rych analizowano efekt r贸偶nych lek贸w obni偶aj膮cych ci艣nienie t臋tnicze krwi, podczas kr贸tkiego (<28dni) i d艂ugiego (>28 dni) czasu (8). Odpowied藕 naczyniow膮 oceniano na podstawie pr臋dko艣ci fali t臋tna (szyjno-udowej). Wyniki metaanalizy pokaza艂y, 偶e zar贸wno kr贸tko- jak i d艂ugoterminowe leczenie przeciwnadci艣nieniowe redukowa艂o pr臋dko艣膰 fali t臋tna (w por贸wnaniu z placebo), niezale偶nie od spadku ci艣nienia t臋tniczego krwi. Ci艣nieniowo niezale偶ny spadek pr臋dko艣ci fali t臋tna by艂 silniej zaznaczony podczas przewlek艂ego leczenia (>28 dni) ni偶 w czasie kr贸tszego (>28 dni). W kr贸tkich obserwacjach inhibitory ACE redukowa艂y pr臋dko艣膰 fali t臋tna w stopniu wi臋kszym ni偶 inne grupy lek贸w. Natomiast podczas d艂u偶szych okres贸w leczenia, opr贸cz inhibitor贸w ACE, lepsze wyniki w por贸wnaniu z blokerami kana艂u wapniowego dawa艂y b-blokery i diuretyki. Nale偶y nadmieni膰, 偶e pr贸by by艂y prowadzone tylko na wybranych przedstawicielach danej grupy lek贸w co powoduje, 偶e nie mo偶na wynik贸w tej analizy uog贸lnia膰. Niekt贸re bowiem z bloker贸w kana艂u wapniowego okazuj膮 si臋 szczeg贸lnie skuteczne w cofaniu niekorzystnego remodelingu naczyniowego. W badaniu VHAS werapamil powodowa艂 szybsz膮 regresj臋 zmian w stosunku do chlortalidonu, w badaniu PREVENT amlodypina hamowa艂a post臋p przebudowy naczy艅 szyjnych zmniejszaj膮c r贸wnocze艣nie ryzyko rozwoju niestabilnej dusznicy bolesnej i rewaskularyzacji. W ostatnim z zako艅czonych bada艅 The European Lacidipine Study on Atherosclerosis prowadzonym u 2035 chorych, lacydypina podawana raz dziennie, niezale偶nie od obni偶enia ci艣nienia, powodowa艂a zahamowanie post臋pu mia偶d偶ycy t臋tnic szyjnych w znacznie wi臋kszym stopniu ni偶 atenolol.
    Z kolei, Asmar i wsp., starali si臋 okre艣li膰 czy d艂ugoterminowa terapia przeciwnadci艣nieniowa mo偶e w pe艂ni odwr贸ci膰 zmiany strukturalne t臋tnic (4). Mierzono pr臋dko艣膰 fali t臋tna u os贸b normotensyjnych, z nieleczonym nadci艣nieniem oraz po艣r贸d kohorty os贸b leczonych z powodu nadci艣nienia. Pacjenci, w wieku 27-81 lat, leczeni z powodu nadci艣nienia, zostali zaklasyfikowani jako grupa o dobrze kontrolowanym ci艣nieniu t臋tniczym krwi je偶eli ich rozkurczowe ci艣nienie by艂o <90 mmHg, podczas trzech miesi臋cy poprzedzaj膮cych badanie. Wyniki pokaza艂y, 偶e leczone osoby z nadci艣nieniem w por贸wnaniu z nieleczonymi mia艂y znacznie obni偶one ci艣nienie t臋tnicze krwi oraz pr臋dko艣膰 fali t臋tna. W celu okre艣lenia wp艂ywu skurczowego ci艣nienia t臋tniczego krwi na pr臋dko艣膰 fali t臋tna, badanych podzielono na 2 podgrupy: podgrupa A – kontrolowane zar贸wno ci艣nienie skurczowe jak i rozkurczowe (<140/90 mmHg), podgrupa B jedynie DBP <90 mmHg, a SBP>140 mmHg. Analiza ta wykaza艂a znamiennie wy偶sz膮 warto艣膰 pr臋dko艣ci fali t臋tna w podgrupie B tj. chorych z ISH.
    Wieloo艣rodkowe badanie z u偶yciem aparatu Complior by艂o pierwszym tego typu badaniem zaprojektowanym, celem okre艣lenia czy terapia choroby nadci艣nieniowej oparta na inhibitorach ACE jest w stanie odwr贸ci膰 zmiany o charakterze remodelingu naczyniowego, obserwowanego w nadci艣nieniu (5). Badani byli leczeni przez 6 miesi臋cy, a leczenie rozpoczynano od dawki 4 mg peryndoprylu raz dziennie, zwi臋kszaj膮c j膮 do 8 mg i dodaj膮c w razie potrzeby indapamid w dawce 2,5 mg (je偶eli ci艣nienie t臋tnicze krwi>140/90 mmHg). Sztywno艣膰 naczy艅 okre艣lono na pocz膮tku, w 2-gim i 6-tym miesi膮cu trwania badania na podstawie szyjno-udowej pr臋dko艣ci fali t臋tna, u偶ywaj膮c zestawu Complior. Dane zebrane z 69 o艣rodk贸w w 19 krajach, zgromadzi艂y ponad 2,000 badanych. Wyniki pokaza艂y znacz膮ce (p<0,001) obni偶enie ci艣nienia t臋tniczego krwi w por贸wnaniu z warto艣ci膮 wyj艣ciow膮 (skurczowe: -23,7±16,8; rozkurczowe: -14,6±10 mmHg) oraz zmniejszenie pr臋dko艣ci fali t臋tna (-1,1±1,4 m/s). Pomimo znacz膮cej korelacji (p<0,001) pomi臋dzy skurczowym ci艣nieniem a pr臋dko艣ci膮 fali t臋tna, mniej ni偶 10% obserwowanego efektu t臋tniczego by艂o zwi膮zane z redukcj膮 ci艣nienia t臋tniczego krwi. Wyniki tego badania pokaza艂y, 偶e nieprawid艂owo艣ci t臋tnicze obserwowane w nadci艣nieniu mog膮 by膰 odwracalne pod wp艂ywem leczenia opartego na inhibitorach ACE, poprzez mechanizm cz臋艣ciowo niezale偶ny od spadku ci艣nienia t臋tniczego krwi.
    W wieloo艣rodkowych badaniach r贸wnie偶 diuretyk o wazodilatacyjnym dzia艂aniu – indapamid – okaza艂 si臋 szczeg贸lnie korzystny w terapii starszych chorych z ISH, normalizuj膮c ci艣nienie u ponad 60% leczonych z t膮 form膮 nadci艣nienia oraz istotnie zmniejszaj膮c ci艣nienie t臋tna (11).
    Niezale偶nie od wp艂ywu na patomechanizm nadci艣nienia, przy wyborze leku hipotensyjnego u pacjenta w podesz艂ym wieku nale偶y pami臋ta膰 o uwzgl臋dnieniu chor贸b wsp贸艂istniej膮cych, do kt贸rych w staro艣ci cz臋sto nale偶膮: cukrzyca, niewydolno艣膰 kr膮偶enia, choroby oskrzeli, osteoporoza, 艂agodny przerost prostaty.
    Na pocz膮tku leczenia wa偶na jest szczeg贸lna ostro偶no艣膰 z uwagi na mo偶liwo艣膰 efektu pierwszej dawki. Dlatego zwykle zaleca si臋 pocz膮tkow膮 dawk臋 leku zredukowan膮 do po艂owy stosowanej u os贸b m艂odych. Przy zmianie wybranego sposobu leczenia np. z powodu zniech臋caj膮cych dzia艂a艅 ubocznych nale偶y trzyma膰 si臋 zasady „start low – go slow”.
    Nieco wcze艣niej ni偶 u m艂odych mo偶na wdra偶a膰 leczenie skojarzone, unikaj膮c w ten spos贸b objaw贸w ubocznych. Szczeg贸lnie w geriatrii podkre艣la si臋 zalety lek贸w hipotensyjnych o d艂ugim okresie dzia艂ania, kt贸rych stosowanie umo偶liwia r贸wnomierne obni偶anie ci艣nienia krwi przy mniej wyra偶onych objawach ubocznych, a jednorazowa dawka dobowa zapewnia lepsz膮 wsp贸艂prac臋 z pacjentem. Nale偶y zdecydowanie unika膰 lek贸w kr贸tko dzia艂aj膮cych, kt贸re z jednej strony wymagaj膮 cz臋stego podawania (3-4 razy dziennie), a r贸wnocze艣nie powoduj膮 znaczne wahania ci艣nienia.
    Podsumowuj膮c, wyniki dotychczas zako艅czonych bada艅 wskazuj膮, 偶e lekami z wyboru w terapii chorych z nadci艣nieniem skurczowym izolowanym s膮 d艂ugo dzia艂aj膮ce formy dihydropirydynowych bloker贸w kana艂u wapniowego, diuretyki i inhibitory enzymu konwertuj膮cego (tab. 2). Celem terapii winno by膰 obni偶enie ci艣nienia skurczowego poni偶ej 160 mmHg, a po kilkumiesi臋cznej obserwacji poni偶ej 140 mmHg. Dok艂adny wywiad w kierunku zawrot贸w g艂owy, zas艂abni臋膰, upadk贸w, podobnie jak powtarzana w trakcie ka偶dej z wizyt pr贸ba ortostatyczna, mog膮 by膰 pomocne w uchronieniu pacjenta przed nadmiernymi spadkami ci艣nienia. Pomiary domowe, zapewniaj膮c lepsz膮 wsp贸艂prac臋 z chorym i rodzin膮, pozwalaj膮 ponadto na ocen臋 efektu bia艂ego fartucha, zjawiska bardzo cz臋stego szczeg贸lnie w艣r贸d starszych kobiet z ISH.
    Tabela 2. Uwagi praktyczne dotycz膮ce post臋powania z chorym na nadci艣nienie skurczowe izolowane w wieku podesz艂ym.
    WywiadChoroby przebyte i wsp贸艂istniej膮ce,
    Ocena sprawno艣ci umys艂owej i fizycznej
    Upadki, zawroty g艂owy, zas艂abni臋cia
    Badanie fizykalne i dodatkowePr贸ba ortostatyczna
    Obecno艣膰 szmer贸w naczyniowych
    Zjawisko bia艂ego fartucha
    Nadczynno艣膰 tarczycy
    Cel terapii<160/90 mmHg, po d艂u偶szej obserwacji (kilka m-cy) je艣li dobrze tolerowana
    to spr贸bowa膰 obni偶y膰 <140/90, a u chorych z cukrzyc膮 < 130/85 mmHg
    Leki I rzutuD艂ugo dzia艂aj膮ce formy diuretyk贸w, dihydropirydynowych bloker贸w kana艂u wapniowego, ACE inhibitor贸w
    Uwagi og贸lneKonieczna wsp贸艂praca z rodzin膮
    Ocena schorze艅 wsp贸艂istniej膮cych i innych za偶ywanych lek贸w
    W trakcie ka偶dej wizyty - dok艂adny wywiad w kierunku objaw贸w hypotonii oraz pr贸ba ortostatyczna
    Pi艣miennictwo
    1. Alam S., Johnson A.G.: J. Hum. Hypertens. 1999, 13, 367-374.
    2. Alli C. et al.: Arch Intern Med. 1999, 159, 1205-1212.
    3. Asmar R.: Elsevier Amsterdam 1999, 57-63.
    4. Asmar R. et al.: Blood Pressure 1995; 4: 48-54.
    5. Asmar R. et al.: J. Hyperten.s 2001;19: 813-818.
    6. Boshuizen H.C. et al.: Br. Med. J. 1998, 316. 1780-84.
    7. Broda G.: J. Clin. Hypertens. 2000; 2:305-311.
    8. Delerme S.: Paris: Universite Paris XI; 1997-1998.
    9. Ferrara L.A. et al.: Cardiology in the Elderly 1993;1:33-37.
    10. Franklin S.S. et al.: The Framingham Heart Study. Circulation 1999; 100: 354-360.
    11. Grodzicki T.: Geront. Pol. 1999, 7(2), 1-7.
    12. Grodzicki T. i wsp.: Wyd. Aktis 艁贸d藕 1999: 5-44.
    13. Grodzicki T. i wsp.: Via Medica, Gda艅sk 2000.
    14. Grodzicki T.. et al.: J. Hum. Hypertens. 1998,12:161-165
    15. Gryglewska B. i wsp.: Nadci艣nienie T臋tnicze. 1997,1:25-30
    16. Gryglewska B. et al.: J. Hum. Hypertens. 1998; 12: 645-647.
    17. Gryglewska B. et al.: Hypertension 1996,28,709
    18. Gryglewska B.: Przegl. Lek. 1991, 48, 539-541.
    19. Guidelines Subcommittee: J. Hypertens., 1999, 17, 151-183
    20. Gyleijnse JM. et al.: J. Hum. Hypertens. 1997, 11, 421-423.
    21. Heikinheimo R.J. et al.: J. Hypertens. 1990, 8, 361-367.
    22. Izzo JL: Hypertension 2001;37:1067-68.
    23. K膮kol M. i wsp.: Gerontol Pol. 1999; 7 (2): 23-29.
    24. Kannel WB: Prev Cardiol 1998, 1,32-39.
    25. Kocemba J. et al.: J. Hypertens. 1993,11 (suppl 5): S72-S73.
    26. Kocemba J. et al.: J. Hum. Hypertens. 1998; 12:621-626
    27. Kucharz E.J.: The collagens: Biochemistry and pathophysiology. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1992.
    28. Lakatta E.G.: Physiol.Rev. 1993,73:413-467.
    29. Liu L. et al.: J Hypertens 1998;16:1823-1829.
    30. Rywik S. i wsp.: Pol-WISHE Nadci艣nienie T臋tnicze 2001;5:9-20
    31. Safar M.E. et al.: J. Hypertens. 1996, 14 (suppl 2), S103-S110.
    32. SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265;3255-3264.
    33. Skalska A. et al.: J. Hypertens. 1997,15 (suppl 4):10.
    34. Staessen J.A. et al.: Lancet. 1997;350:757-764.
    35. Staessen J.A. et al.: Arch. Intern. Med. 1998;158:1681-1691.
    36. Staessen J.A. et al.: Lancet 2000;355:865-872.
    37. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadci艣nienia T臋tniczego: Nadc. T臋tn. 2000;4 B1-B34.
    38. The Sixth Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch. Intern. Med., 1997, 157, 2413-2445
    39. Trenkwalter P. et al.: J Hypertens 1994; 12: 709-716.
    Post阷y Nauk Medycznych 2-3/2002
    Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych