Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2-3/2002, s. 135-139
Marek Kabat
Znaczenie 24-godzinnego pomiaru ciśnienia krwi w diagnostyce nadciśnienia tętniczego
Role of 24-hour blood pressure measurement in diagnosis of hypertension
Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
Streszczenie
W artykule przedstawiono problemy związane ze stosowaniem 24-godzinnego pomiaru ciśnienia krwi. Porównano wyniki metody z pomiarami tradycyjnymi oraz jej wartość diagnostyczną i prognostyczną związaną z możliwością oceny zmienności i rytmu dobowego ciśnienia. Omówiono również znaczenie tych zjawisk w rozwoju powikłań nadciśnienia tętniczego. Przedstawiono także kontrowersje wokół stosowania 24-godzinnych pomiarów ciśnienia. Dotyczą one głównie podważanej w ostatnich latach powtarzalności badania oraz braku jednolitych norm. Na zakończenie podano praktyczne wskazania do stosowania całodobowych pomiarów ciśnienia.
Summary
The problems related to use of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) as well as the diagnostic and prognostic value of this method in comparison with office blood pressure measurements have been discussed. The clinical significance of blood pressure variability and diurnal rhythm has been also described. The most controversial topics concerning the interpretation of ABPM are low reproducibility and lack of reference values.
The practical use of ABPM has been shown at the end of the review.
Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego, według danych epidemiologicznych szacuje się je na 20 do 30 procent ludzi w wieku średnim i powyżej 50 procent w wieku podeszłym, w powiązaniu z koniecznością wieloletniego leczenia stanowi poważny problem medyczny i ekonomiczny. Konieczne jest wyodrębnienie chorych wymagających wdrożenia leczenia oraz tych, którzy ze względu na zagrożenie powikłaniami, muszą być objęci szczególnie wnikliwą obserwacją. Według danych, z badań epidemiologicznych przedstawionych przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego w 2000 roku, w opracowaniu „Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym” rozpoznanie nadciśnienia w Polsce jest prawidłowo ustalane w zaledwie pięćdziesięciu procentach przypadków, a leczonych jest 20-40% procent chorych, z czego skutecznie poniżej 10% (1). Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest zbyt rzadkie wykonywanie pomiarów ciśnienia krwi lub niewłaściwa ich interpretacja. Należy pamiętać, że nieprawidłowy wynik pomiaru ciśnienia jest najczęściej jedynym odchyleniem w badaniu przedmiotowym chorego z nadciśnieniem tętniczym, tym bardziej, że często brak jakichkolwiek objawów podmiotowych. Należy również zaznaczyć, że pomimo wprowadzenia i stopniowego upowszechniania automatycznej całodobowej rejestracji, podstawowym narzędziem diagnostycznym pozostaje nadal tradycyjny pomiar ciśnienia krwi manometrem rtęciowym lub sprężynowym. Wynika to z faktu łatwej do opanowania techniki oraz prostego i taniego oprzyrządowania. Pomiary tradycyjne stanowią nadal podstawę diagnostyki nadciśnienia tętniczego w codziennej praktyce oraz znajdują zastosowanie w dużych badaniach klinicznych i epidemiologicznych. Mają one jednak wiele ograniczeń. Wynikają one z możliwości popełnienia błędu technicznego oraz przede wszystkim z nie uwzględniania zachodzących w ciągu doby zmian ciśnienia.
Przełomem w ocenie zmienności ciśnienia było wprowadzenie w latach sześćdziesiątych przez Sokolowa metody nieinwazyjnej całodobowej rejestracji ciśnienia krwi (2). Uzyskane za jej pomocą wyniki potwierdziły istnienie charakterystycznego dobowego rytmu ciśnienia krwi, stworzyły również podstawy do badań nad znaczeniem klinicznym porannego wzrostu ciśnienia i jego spadku w godzinach nocnych. 24-godzinny pomiar pozwala oceniać ciśnienie krwi i jego zmiany w czasie normalnej aktywności badanego oraz ustalić wpływ czynników zewnętrznych. W porównaniu z wartościami ciśnienia uzyskanymi na drodze pomiarów tradycyjnych, wyniki całodobowej rejestracji korelują znacznie lepiej z powikłaniami narządowymi nadciśnienia tętniczego. Wykazano to zarówno w odniesieniu do przerostu i zaburzeń napełniania lewej komory serca jak i mikroalbuminurii czy też przerostu błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej będącego wyrazem zmian w obrębie naczyń. Podobnie, wartości ciśnienia w 24-godzinnej rejestracji są znacznie lepszym wskaźnikiem prognostycznym w odniesieniu do chorobowości i śmiertelności z powodu schorzeń układu sercowo-naczyniowego (3, 4).
Wyższość diagnostyczna pomiarów 24-godzinnych, w porównaniu z pomiarami tradycyjnymi, wynika przede wszystkim z uwzględnienia zachodzącej w czasie doby zmienności ciśnienia krwi.
Zjawisko zmienności ciśnienia krwi możemy śledzić dopiero od czasu wprowadzenia metod monitorujących ciśnienie krwi. Pierwszą z nich była metoda krwawa, polegająca na stosowaniu czujników umieszczonych w zakaniulowanej tętnicy, mierzących ciśnienie w sposób bezpośredni (5). Metoda ta, zwana od miejsca wdrożenia przez Bevana, Honoura i Stotta w 1966 roku, metodą oksfordzką, poza zastosowaniem czysto utylitarnym – w oddziałach intensywnej opieki i pooperacyjnych – ze względu na inwazyjność i obciążenie pacjenta, nie znajduje obecnie szerszego zastosowania klinicznego. Umożliwiając obiektywną ocenę zmienności ciśnienia krwi i, co ważniejsze uświadamiając zakres i implikacje tego zjawiska, stała się jednakże punktem wyjścia dla dalszych badań nad jego znaczeniem rokowniczym u chorych z nadciśnieniem tętniczym.
Pytanie czy zmienność ciśnienia krwi wpływa na rozwój powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego i czy jest czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego wzbudza duże zainteresowanie i wiele kontrowersji od kilkunastu lat – zwłaszcza od ukazania się pracy Paratiego i wsp. w 1987 roku (6, 7, 8, 9).
Jako parametr opisujący zmienność ciśnienia w czasie doby i jej wydzielonych okresów uznano wartość odchylenia standardowego pomiarów wykonanych w analizowanym przedziale czasu. Po raz pierwszy wykazano związek między zmiennością ciśnienia określaną na podstawie odchyleń standardowych, a stopniem powikłań narządowych. Należy podkreślić, że pomiar ciśnienia wykonywany był metodą ciągłą, wewnątrztętniczą. Omawiane zależności dotyczyły zarówno zmienności krótkoczasowej określanej na podstawie odchylenia standardowego ciśnienia w obrębie przedziałów półgodzinnych, jak i długoczasowej (odchylenie standardowe ciśnienia między średnimi z okresów półgodzinnych). Niezależnie od wysokości ciśnienia bardziej obciążona powikłaniami była grupa chorych z wyższymi wartościami odchylenia standardowego (9). Wyniki te były w następnych latach kwestionowane – nie znajdowano bowiem korelacji między stopniem zmienności ciśnienia krwi, a powikłaniami narządowymi, były również potwierdzane – zarówno w odniesieniu do masy lewej komory jak i innych zmian narządowych nadciśnienia. Wydaje się, że ten sposób interpretacji i analizy danych uzyskanych z ambulatoryjnej rejestracji obarczony jest możliwością popełnienia błędu wynikającego z samego założenia i techniki metody. Całodobowa automatyczna rejestracja ciśnienia, obok swych niezaprzeczalnych, przedstawionych wyżej zalet, ma jedną zasadniczą słabość. Pomiary uzyskane na jej drodze mają charakter nieciągły. Nie jesteśmy w stanie na ich podstawie określić zmienności ciśnienia w okresach krótszych, niż ustalona częstotliwość pomiaru. Przeciętnie, ze względów praktycznych, wynosi ona od 15 do 30 minut w zależności od okresu doby – najczęściej aparat programuje się na wykonanie pomiaru co dwadzieścia minut w okresie czuwania i trzydzieści minut w okresie snu.
W połowie lat dziewięćdziesiątych ukazała się praca Frattoli i wsp., w której wykazano prognostyczne znaczenie zmienności ciśnienia. Po upływie siedmiu lat od rejestracji – również inwazyjnej ciągłej – stwierdzono bardziej nasilone zmiany narządowe i zwiększony indeks masy lewej komory u chorych z wyższymi wartościami odchylenia standardowego – niezależnie od wartości ciśnienia krwi (10). Wyniki te zostały potwierdzone w późniejszych badaniach. Verdecchia i wsp. stwierdzili mniejsze ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem i niższymi wartościami odchylenia standardowego – zarówno w ciągu dnia jak i w nocy. Z drugiej strony, ta sama grupa badaczy, na podstawie wyników wieloośrodkowego badania znanego pod nazwą PIUMA wykazała, że po uwzględnieniu współistniejących czynników ryzyka takich jak wysokość ciśnienia, cukrzyca, przebyte incydenty sercowo-naczyniowe i wiek, niezależny od nich wpływ zmienności ciśnienia na rozwój powikłań narządowych staje się wątpliwy (11). Wyjaśnienie tego problemu wymaga długoterminowych populacyjnych badań. Podobnie, nie jest jeszcze ustalona wartość diagnostyczna i prognostyczna ciągłych nieinwazyjnych pomiarów ciśnienia krwi umożliwiających zastosowanie analizy widma mocy w ocenie zmienności ciśnienia i mechanizmów ją regulujących.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Warszawa 2000.
2. Sokolow M. et al: Circulation 1966; 34:279.
3. Perloff D., Sokolow M.: J. Hypertens. 1991; 9(suppl8):S31-S33.
4. Kabat M. et al: Kard Pol. 1993; 38:249-255.
5. Bevan A.T. et al: Clin. Sci 1964; 26:445.
6. Mancia G. J. Hypertens. 1990; 8 (suppl 7):S1-S13.
7. Coca A.: J. Hypertens. 1994; 12 (suppl.5);13-21.
8. Parati G. et al: Blood Pressure Monitoring 1996; 1 (suppl 2);86-96.
9. Parati G. et al: J. Hypertens. 1987; 5:93-98.
10. Frattola A. et al: J. Hypertens. 1993; 11:1133-1137.
11. Verdecchia P. et al: Blood Pressure Monitoring 1996; 1;3-11.
12. Verdecchia P. et al: J. Hypertens. 1991; 9(suppl 8):S42-S44.
13. Verdecchia P. et al: Circulation 1993; 88:986-992.
14. Ohkubo T. Et al: Hypertension, 1998; 32: 255-259.
15. Prisant L.M. Blood Pressure Monitoring 1998; 3: 221-225.
16. Palatini P. et al: Hypertension, 1994; 23:211-216.
17. Palatini P. et al: J. Hypertens. 1999; 17: 465-4733.
18. Dimsdale J.E., Heeren M.M.: Am. J. Hypertens. 1998; 11: 606-609.
19. Manning G. et al: Am. J. Hypertens. 2000; 13: 1035-1038.
20. van der Steen M.S. et al: J. Human. Hypertension 1999; 13: 303-308.
21. Mochizuki Y. et al: Am. J. Hypertens. 1998; 11: 403-4094.
22. Schettini C. et al: Hypertension, 1999; 34(part 2]: 818-825.
23. Paschalis-Purtak K et al: Nadciśnienie Tętnicze 1997; 1:66-72.
24. Mancia G. et al: Eur. Heart. J. 1992; 13 (suppl G):43-47.
25. Mancia G. et al: Am. J. Hypertens. 1995; 8: 311-315.
26. Mutti E. et al: J. Hypertens. 1991; 9: 361-364.
27. Meredith P.A. et al: Blood Pressure 1995; 4:5-11.
Postępy Nauk Medycznych 2-3/2002
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych