Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Balneologia Polska 1/2006, s. 64-67
Wiesław Bojek
Krioterapia – uwagi ogólne
Cryotherapy – general notes
Prezes CryoFlex Poland Sp. z o.o.
Streszczenie
Tematem artykułu jest przedstawienie wiedzy na temat zastosowań zimna w leczeniu świeżych urazów i rehabilitacji pourazowej. W przypadku miejscowego lub ogólnoustrojowego stosowania zimna w metodzie ochładzania (bez efektu stymulacji) możemy mówić o powolnym schładzaniu tkanek, w wyniku czego dochodzi do spowolnienia ich metabolizmu, zmniejszenia krwawienia z uszkodzonych tkanek oraz zahamowania rozwinięcia się stanu zapalnego. Przeciwnie, miejscowa .kriostymulacja trwająca 2-3 minuty powoduje odruchowe pobudzenie mikrokrążenia. Kriostymulacja jest pomocna w leczeniu i rehabilitacji przewlekłych uszkodzeń i stanów przeciążeniowych narządów ruchu.
Krioterapia jest jedną z najbardziej poznanych metod fizykalnych w terapii. Na jej temat pojawia się coraz więcej artykułów, oraz została wydana pierwsza w Polsce książka prof. Z. Zagrobelnego „Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa”. Niemcy i Polska są wiodącymi krajami na świecie w tej dziedzinie. Jednak lektura publikacji krajowych i zagranicznych skłania nadal do pytania o rzeczy podstawowe oraz wyjaśnienie poniższych tematów:
1. Niespójności w nazewnictwie
2. Braku jasności w określeniu metod stymulacyjnych i nie stymulacyjnych w krioterapii
3. Niepełnych wyjaśnień oraz jednostronności w dziedzinie stosowanych czynników chłodniczych i technik zabiegowych w celu osiągania zamierzonych efektów krioterapeutycznych
W celu ujednolicenia i sprecyzowania pewnych pojęć proponuję prześledzenie diagramu 1.
Diagram 1.
Umieszczone w nim pojęcie krioterapia jest bardzo szerokie znaczeniowo i obejmuje wszystkie metody leczenia za pomocą niskich temperatur. Z racji dużego uogólnienia słowo to jest bardzo często nadużywane zarówno przez lekarzy jak i terapeutów. Pytając o aparat do krioterapii czy opisując wykonywane działania na tkance każdy z nich ma zupełnie coś innego na uwadze. Ginekolog czy dermatolog myśli o niszczeniu tkanki przez jej zamrażanie, a fizykoterapeuta ma na myśli działanie stymulujące lub ochładzające, nie uszkadzające tkanki. Używają oni słowa prawidłowego, ale mało precyzyjnego do ich celów.
Warto również nadmienić, że w fizyce kriogeniką nazwano naukę zajmującą się zjawiskami w temperaturach poniżej -100°C, pomimo szerszego znaczenia greckiego słowa krios – lód, zimno. Skrajnie niskie temperatury to z kolei termin oznaczający obszar temperatur w pobliżu zera bezwzględnego, tj. -273°C.
Zaproponowany przeze mnie podział, sygnalizowany w niektórych pracach, na kriochirurgię, kriostymulację i schładzanie precyzuje nazewnictwo w terapii z użyciem niskich temperatur. Każde z tych trzech pojęć wymaga innych technik aplikacyjnych. Dotyczy to szczególnie odróżnienia kriostymulacji od ochładzania, gdyż w żadnej pracy nie znajduję jasnego konkretnego wyjaśnienia.
W rehabilitacji wykorzystuje się różne środki kriogeniczne, takie jak: polewania zimną wodą, okłady z lodu, śniegu, owijania mokrymi prześcieradłami, stosowanie termożeli, nadmuchy schłodzonym powietrzem, parami skroplonych gazów i inne. Różne środki kriogeniczne i różne metody ich aplikacji warunkują stosowanie metody niestymulacyjnej (ochładzanie) lub stymulacyjnej (kriostymulacja).
Prześledźmy kilka definicji kriostymulacji, mimo że autorzy używają zamiennie słowa krioterapia:
1. „Krioterapią nazywamy zastosowanie w celach leczniczych bodźca fizykalnego obniżającego temperaturę tkanek” – prof. K. Spodaryk.
2. „Krioterapia jest nieinwazyjnym zastosowaniem krańcowo niskich temperatur schłodzonego powietrza par skroplonych gazów, lokalnie lub ogólnoustrojowo schładzających radiacyjnie powłoki ciała przez okres nie przekraczający 3-minutowej ekspozycji” – prof. Z. Zagrobelny.
3. „Pod tym pojęciem należy rozumieć bodźcowe, stymulujące stosowanie powierzchniowo temperatur kriogenicznych – poniżej -100°C, działających bardzo krótko (2-3 minuty), w celu wywołania i wykorzystania fizjologicznych, ustrojowych reakcji na zimno, wspomagania leczenia podstawowego i ułatwienia leczenia ruchem” – dr H. Gregorowicz.
4. „Krioterapia to zastosowanie na zewnętrzną powierzchnię ciała temperatury poniżej -100°C w czasie 2-3 minut celem wywołania i wykorzystania fizjologicznej reakcji na zimno” – dr K. Księżopolska-Pietrzak.
5. „Tak więc ideą kriostymulacji jest jak najszybsze i w jak najkrótszym czasie schłodzenie tkanek celem wywołania odruchowej reakcji przekrwiennej.” – dr W. Gawroński.
Mimo, że druga definicja z punktu widzenia fizyki zawiera nieścisłości, co zostanie wyjaśnione w dalszej części, to chyba wszyscy autorzy są zgodni, że w kriostymulacji chodzi o „gwałtowne oziębienie, niemal wyssanie stosunkowo bardzo małych ilości ciepła z tkanek” – prof. Z Zagrobelny. Etymologia słowa krioterapia opisana jest dokładnie w pracy dr. W Gawrońskiego (Rehabilitacja 2003, 7, Nr 2). W pojawiających się pracach większość autorów kriostymulację łączy ściśle z temperaturami tzw. skrajnymi, poniżej -100°C wiedząc, że schłodzenie musi odbyć się szybko. Temperatura jest ważnym, ale nie jedynym parametrem, i użycie źródła chłodu o temperaturze -100°C nie gwarantuje właściwego efektu. Dawka zimna jest bardziej obiektywnym pojęciem, ale i ona nie oddaje złożoności zjawiska zabiegu krioterapeutycznego.
Prześledźmy teraz proces odbierania ciepła:
Sposób 1:
Najszybciej odbieramy ciepło dotykając do tkanki zimnym metalowym krioaplikatorem lub bezpośrednio natryskując na nią ciekły kriogen. Jest to sposób stosowany w kriochirurgii w celu niszczenia tkanek. Nie ma on zastosowania w kriostymulacji, gdyż przyłożenie sondy czy natrysk cieczy kriogenicznej powyżej kilku sekund spowodowałby uszkodzenie skóry, a nie wywołałoby zamierzonego efektu stymulacyjnego.
Dawka ciepła odebranego w trakcie zabiegu kriochirurgicznego nawet wielominutowego jest niewielka ze względu na bardzo ograniczony obszar działania od kilku mm do kilku cm.
Sposób 2:
Najszybszym, nie niszczącym tkanki sposobem oziębiania jest woda z lodem. W lodowatej kąpieli wymiana ciepła jest kilkadziesiąt razy większa niż w komorze kriogenicznej, w której powietrze ma ok. -120°C. To samo dotyczy kriostymulacji miejscowej.
Ilość odebranego ciepła regulujemy czasem zabiegu.
Sposób 3:
Oziębianie miejscowe parami skroplonych gazów tj. ciekłego azotu, powietrza (-195°C) lub dwutlenku węgla (-75°C). Jest to szybki, bardzo wygodny i przyjazny dla pacjenta sposób oziębiania dowolnej partii ciała. Szybkość oziębiania można regulować ilością (prędkością) strumienia gazowego, przy zastosowaniu zimnego powietrza lub CO2, lub odległością dyszy od tkanki, przy zastosowaniu LN2. W ten sposób można zapewnić odebranie możliwie dużej ilości ciepła, jednocześnie nie doprowadzając do uszkodzenia skóry (kriodestrukcji).
Z powyższych rozważań wyraźnie widać, że szybkie odebranie dawki ciepła nie musi wiązać się z tzw. temperaturami krańcowymi. Twierdzenie, że efekt kriostymulacji można wywołać jedynie używając temperatury poniżej -100°C jest nadużyciem, nie mającym żadnego uzasadnienia z punktu widzenia wymiany ciepła.
Rodzi się zatem pytanie, dlaczego nie stosujemy kąpieli lodowych zamiast kriokomór? Lodowata kąpiel jest tak nieprzyjemna i szokowa, że mogłaby być stosowana tylko w nielicznych przypadkach. Odbiór ciepła w komorze odbywa się wolniej i głównie poprzez radiację w suchej atmosferze powietrza o temperaturze ok. -120°C, gdzie zimno odczuwane jest jako „przyjazne”.
Chciałbym tu wprowadzić pojęcie zimna mokrego (woda z lodem), wilgotnego (powietrze o temp. -15°C ¸ -35°C) oraz suchego (gazy kriogeniczne poniżej -60°C) – diagram 2.
Diagram 2.
Każdym z ww. czynników można wywołać efekt kriostymulacji. Najszybciej używając wody z lodem, ale jest to sposób zbyt radykalny w przypadku kriostymulacji ogólnoustrojowej, a przy zastosowaniu miejscowym zbyt kłopotliwy. Inna jest też reakcja pacjenta na rodzaj czynnika chłodniczego.
Zimno suche jest najmniej odczuwalne przez pacjenta jako przykre. Praktycznie każdy z nas może zauważyć to zjawisko przebywając na zewnątrz zimą w różnych warunkach pogodowych.
Wilgoć w gazie o temp. poniżej -60°C jest praktycznie niewyczuwalna i takie zimno jest najbardziej komfortowe dla pacjenta.
Sposób 4:
Ochładzanie, czyli takie odbieranie ciepła, aby nie wywołać efektu stymulacyjnego.
Do ochładzania używamy worków z lodem, żeli itp. tj. czynników uznawanych przez niektórych autorów za tradycyjne lub nienowoczesne. Z punktu widzenia efektów są to tanie i najodpowiedniejsze sposoby powolnego, długotrwałego utrzymywania tkanek w obniżonych temperaturach, aby zapobiec ich dalszej traumatyzacji po świeżych urazach. Stosowanie szybkich środków oziębiających, takich jak woda z lodem, pary ciekłego azotu czy CO2, jest w tym wypadku niewłaściwe i może spowodować zwiększenie wynaczynienia, obrzęku i dalsze uszkodzenie tkanek. W przypadku świeżych urazów chyba najwłaściwsze postępowanie zaleca w swojej książce K. Knight tj. procedurę PRICE (Procetion, Rest, Ice, Compresion, Elevation).
Zwracam uwagę, że worki z lodem odbierają ciepło wielokrotnie wolniej niż woda z lodem.
Ilość odebranego ciepła, jak i penetracja zimna w głąb, jest w przypadku ochładzania duża ze względu na długi czas działania
W diagramie 3 można zauważyć, że ochładzanie i kriostymulacja to zupełnie odmienne sposoby działania, co do wyboru czynnika chłodniczego, aplikacji i zastosowania.
Diagram 3.
Według prof. K. Spodaryka podstawowe znaczenie dla osiągnięcia założonego efektu biologicznego (terapeutycznego) mają:
– tempo schładzania, tj. czas osiągania niskiej temperatury w tkance,
– temperatura osiągnięta w tkance,
– czas utrzymywania się niskiej temperatury w tkance.
Dodatkowo chciałbym wprowadzić inne parametry (nie wdając się w dokładne obliczenia termodynamiczne), obrazujące zjawisko krioterapii (tab. 1).
Tabela 1.
Rodzaj zabieguZamierzony efektDawka energii (zimna)Strumień energii (zimna) moc cm2Tempo schładzaniaTemperatura osiągnięta na powierzchni skóryGłębokość penetracji temperatury w głąb tkanki
kriochirurgianiszczenie tkankimałabardzo dużabardzo dużeod -2°C do -190°Cod kilku mm do kilku cm
kriostymulacjawzrost przepływu krwi, zwiększenie metabolizmuśredniaśredniadużemax. ok. 0°Cpłytka
ochładzanieutrzymanie obniżonej temperatury tkankidużamałamałe głęboka
Zgodnie z wcześniej cytowanymi definicjami kriostymulacji, chodzi o możliwie największe odebranie ciepła z powierzchni organizmu w czasie ok. 3 minut. Dlaczego właśnie w czasie 3 minut? Bierze się to z ograniczonej możliwości wymiany ciepła, gdyż temperatury skóry nie można obniżyć poniżej 0°C. Z doświadczeń wynika, że dawka energii odebrana organizmowi w czasie ok. 3 min. jest dawką stymulacyjną i np. w przypadku krioterapii ogólnoustrojowej wynosi 65,2 kcal (wg prof. Zagrobelnego).
Krótszy czas zabiegu spowoduje niewielką stymulację organizmu, dłuższy może prowadzić do efektów przeciwnych do zamierzonych. W tym miejscu, osobnego omówienia wymagają techniki zabiegowe w kriostymulacji lokalnej.
W praktyce kriochirurgicznej i krioterapeutycznej nie ma możliwości obiektywizacji zabiegu. Właściwa aplikacja zimna leży w praktyce i wiedzy chirurga czy terapeuty. Moim zdaniem w dostępnej literaturze brak jest publikacji doświadczonych krioterapeutów na temat wskazówek i procedur postępowania. Często widzi się prowadzony zabieg jako „omiatanie” z odległości 30 - 40 cm, danej partii ciała. W tym wypadku użycie czynnika kriogenicznego poniżej -100°C, oraz czasu powyżej 3 lub więcej minut nie gwarantuje osiągnięcia efektu terapeutycznego.
Sugeruję zwrócenie uwagi na poszczególne fazy zabiegu:
I. Przygotowanie do zabiegu:
– Osuszenie powierzchni poddawanej aplikacji poprzez przetarcie spirytusem lub właśnie „omiecenie” zimnym kriogenem.
– Oszacowanie czasu zabiegu, gdyż moim zdaniem, czas 3 minut jest czasem średnim. Inny czas zabiegu przewidujemy dla osoby silnie umięśnionej lub otłuszczonej a inny dla szczupłej o niskiej wadze.
II. Dozowanie zimna:
– Aplikacja zimna w sposób bardzo intensywny, głównie na tkankę mięśniową (pośrednio przez skórę) a mniej na skórę, pod którą znajduje się kość (np. okolice krętarzy).
– Osiągnięcie etapu krótkotrwałego zbielenia skóry. Ta faza zabiegu wymaga od terapeuty wyjątkowej uwagi, a jednocześnie daje pewność szybkiego, intensywnego odbioru ciepła.
– Osiągnięcie etapu „tępego bólu”, spowodowanego (wg jednej z hipotez) zwężeniem naczyń krwionośnych, co daje pewność odpowiedniego oziębienia i wywołania pierwszej fazy gry naczyniowej. Nie dotyczy to np. osób z zaburzeniami vasodilatacyjnymi oraz z zaburzeniami czucia.
III. Czynności po zabiegu:
– Obserwacja, czy powstała czynna powierzchnia przekrwienia z wyraźnym odgraniczeniem od powierzchni skóry nie objętej zabiegiem (druga faza gry naczyniowej).
– Zaobserwowanie (jeżeli są) bladych plam na zaczerwienionych powierzchniach. Są to bólowe punkty spustowe, które powinny być (sugestia) oziębione oddzielnie specjalnymi dyszami do kriopunktury.
Krioterapia w Polsce staje się coraz bardziej popularna, głównie dzięki badaniom i pracom prowadzonym przez ośrodki akademickie i kliniczne przy zaangażowaniu wielu osób.
Ze swojej strony chciałem poprzez powyższe uwagi zasygnalizować istniejące niejasności z punktu widzenia termodynamiki i praktyki stosowania krioterapii oraz przedstawić swój punkt widzenia.
otrzymano: 2006-02-09
zaakceptowano do druku: 2006-02-16

Adres do korespondencji:
Wiesław Brojek
Prezes CryoFlex Poland Sp. z o.o.
e-mail: info@metrum.com.pl

Balneologia Polska 1/2006