Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2000, s. 17-20
Stanisław Jabłonka, Franciszek Furmanik
Rozpoznawanie raka płuc w lecznictwie podstawowym
z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Stanisław Jabłonka
Rak płuca (RP) jest obecnie jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych, a skala zachorowań pozwala uznać RP za ważny problem społeczny.
W ciągu ostatnich 60 lat stwierdzono 30-krotny wzrost zachorowań na RP. W okresie jednego pokolenia obecnie praktykujących lekarzy nastąpił gwałtowny przyrost liczby chorych. Rocznie na świecie na około 6 000 000 zachorowań na nowotwory złośliwe, 100 000 przypadków przypada na RP.
Do krajów o najwyższym wskaźniku zachorowań należą Wielka Brytania, Finlandia i Holandia.
W Polsce tempo wzrostu zachorowań na RP należało w latach 70 i 80 do najwyższych na świecie.
W ostatnich latach w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii zaobserwowano zahamowanie wzrostu wskaźników zachorowań na RP, szczególnie w populacji mężczyzn białej rasy. Obserwację tę można wiązać z szeroko zakrojoną i często skuteczną akcją przeciwnikotynową. Pośrednim dowodem takiej hipotezy jest stały wzrost ww. wskaźnika wśród ludzi innych ras, wśród których nałóg palenia jest wciąż powszechny. Podobnie jak w niektórych krajach zachodnich również w Polsce od połowy lat 90-tych obserwuje się zahamowanie tempa wzrostu zachorowań na RP, zwłaszcza wśród mężczyzn. Nie zmienia to ponurej statystyki, która wykazuje, że w roku 1996, z którego pochodzą ostatnie publikowane dane zanotowano 20 686 nowych zachorowań, co sprawia że wskaźnik zachorowań utrzymuje się na wyższym poziomie niż średnia światowa i wynosi dla mężczyzn 77,9 i dla kobiet 13,2 na 100 000 mieszkańców.
Na liście zgonów na nowotwory złośliwe w Polsce RP znajduje się na pierwszym miejscu u mężczyzn a u kobiet na drugim.
W ostatnich latach obserwujemy istotny wzrost zachorowań na RP wśród kobiet. Przyrost zachorowań u kobiet jest tak wyraźny, że jeśli utrzymają się takie tendencje to już około 2010 roku RP będzie częstszy u kobiet niż u mężczyzn.
Obserwujemy także zmianę proporcji w częstości występowania poszczególnych typów RP. Częściej niż w latach poprzednich dochodzi do rozwoju raka gruczołowego i tzw. "drobnokomórkowego" RP.
Od lat posługujemy się podziałem RP na typy histologiczne. Ostra linia podziału dzieli raka na drobnokomórkowego (DRP) i niedrobnokomórkowego (NDRP), który z kolei dzieli się na cztery podtypy (rak płaskonabłonkowy, wielkokomórkowy, gruczołowy i mieszany).
Podział na raka drobno- i niedrobnokomórkowego ma zasadnicze znaczenie kliniczne. W przypadku raka drobnokomórkowego obowiązuje leczenie zachowawcze prowadzone głównie przez onkologów (chemio- i radioterapia), a leczenie chirurgiczne jest w zasadzie przeciwwskazane. Winno być ono natomiast rozważane w przypadkach raka niedrobnokomórkowego rokujących przeprowadzenie radykalnej resekcji.
W Polsce wciąż jeszcze nie wypracowaliśmy strategii walki z rakiem płuca. Masowość zachorowań zmusza nas do zwiększenia czujności onkologicznej.
W Polsce rak płuca rozpoznawany jest z opóźnieniem, zazwyczaj w wysokim stopniu zaawansowania klinicznego, co przesądza o niezadowalającej skuteczności leczenia. Do leczenia operacyjnego dociera zaledwie 13-15% chorych, pozostali kwalifikują się już wyłącznie do leczenia paliatywnego lub objawowego.
Rak płuca, podobnie jak inne postacie tej choroby, jest w pełni uleczalny o czym świadczy fakt, że przy obwodowym położeniu zmiany i wielkości guza nie przekraczającej dwa centymetry można wyleczyć ponad 80% chorych. Wyniki odległe leczenia są tym korzystniejsze im wcześniej choroba zostaje wykryta i im wcześniej podjęte zostaje leczenie. Jedyną formą RP rokującą pełne leczenie jest usunięcie zmiany metodą operacyjną w zakresie tkanek zdrowych. Niestety tylko nieco ponad 20% chorych w chwili przyjęcia na oddział chirurgii klatki piersiowej jest w pierwszym lub drugim stopniu zaawansowania klinicznego, który rokuje możliwość leczenia operacyjnego. Natomiast w Europie odsetek chorych w tym stopniu zaawansowania klinicznego wynosi od 35 do 40% a w USA ponad 50%. Około 75% chorych kierowanych do chirurgów jest w III lub IV stopniu zaawansowania co praktycznie uniemożliwia skuteczne ich leczenie. Rak płuca jest chorobą wymagającą leczenia interdyscyplinarnego gdyż w większości przypadków wymaga leczenia skojarzonego w postaci chemio- i radioterapii powiązanej z leczeniem operacyjnym. Przedstawione powyżej fakty wskazują na konieczność stworzenia skutecznych mechanizmów wcześniejszego wykrywania nowotworów płuc, co może poprawić odległe wyniki leczenia. Ustalenie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia powinno być maksymalnie szybkie.
Wyniki leczenia chorych na raka płuca są w Polsce wyraźnie gorsze niż w bardziej rozwiniętych ekonomicznie krajach świata. Dlaczego tak się dzieje, skoro dysponujemy tymi samymi metodami diagnozowania i leczenia raka płuc? Bez większego błędu można przyjąć, że sukcesy naszych zachodnich kolegów wynikają z większej czujności onkologicznej lekarza pierwszego kontaktu tj. szybkiej diagnostyki i wyższego poziomu oświaty społeczeństwa.
Na Zachodzie istnieje dobrze funkcjonująca instytucja lekarza rodzinnego, a więc opiekuna, który czuje się odpowiedzialny za losy powierzonych mu chorych. Oznacza to, że funkcjonuje tam pojęcie badania kontrolnego, które służy ocenie prowadzonego leczenia. Korzystanie z informacji, jakie płyną z badania kontrolnego jest najbardziej prawdopodobnym źródłem sukcesów. Rak płuca we wczesnym okresie rozwoju nie posiada bowiem żadnych charakterystycznych objawów klinicznych, co sprawia, że podejrzenie jego istnienia może być postawione niemal wyłącznie na drodze wnikliwego badania podmiotowego, przedmiotowego i diagnostyki radiologicznej.
Rak płuca może rozwijać się centralnie w dużych oskrzelach lub obwodowo w miąższu płucnym. Rak o lokalizacji centralnej w obrazie radiologicznym uwidacznia się przywnękowo, a obwodowy łatwiejszy jest do rozpoznania metodą radiologiczną. Rak płuca również może naciekać okoliczne struktury śródpiersia, opłucną i ścianę klatki piersiowej co daje charakterystyczny, odmienny obraz kliniczny.
Czujność onkologiczną należy intensyfikować szczególnie w grupach tzw. wysokiego zagrożenia, a więc u mężczyzn po 40 roku życia, palących papierosy lub pracujących w warunkach szkodliwych dla zdrowia. Ale nie tylko. Coraz częściej obserwujemy bowiem dwa niepokojące zjawiska związane z rakiem płuc - wzrost częstości zachorowań u kobiet i obniżanie się wieku chorych na raka płuca. Oznacza to, że w badaniu podmiotowym tych grup chorych należy zwrócić szczególną uwagę na wywiad, w którym duże znaczenie mogą mieć:
- palenie tytoniu,
- wywiad rodzinny (choroba nowotworowa członków rodziny),
- narażenie zawodowe.
Objawy zależne od guza pierwotnego, oraz od miejsca szerzenia się nowotworu charakteryzują się:
- kaszlem a szczególnie zmiana jego charakteru u osób palących,
- krwiopluciem,
- bólem w klatce piersiowej,
- nawrotami lub przedłużającymi się stanami zapalnymi miąższu płucnego,
- chrypką,
- dysfagią,
- bólami barku (guz Pancoast´a).
Objawy ogólne:
- osłabienie,
- ubytek wagi ciała,
- podwyższona ciepłota ciała,
- bóle stawowe,
- nawracające zakrzepowe zapalenie żył.
W badaniach podmiotowych szczególnie istotne są objawy:
- związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzela (świsty, osłabienie szmeru pęcherzykowego),
- powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie nadobojczykowych,
- płyn w jamie opłucnowej,
- objawy zespołu żyły głównej górnej (obrzęk szyi, poszerzenie żył szyjnych i ściany klatki piersiowej),
- powiększenie wątroby,
- zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
W diagnostyce radiologicznej należy zwrócić szczególną uwagę na:
- cienie okrągłe w miąższu płucnym,
- zmiany zarysu wnęki,
- zmiany powietrzności płuc o charakterze rozedmowym jak i niedodmy,
- zmiany naciekowe.
Pragniemy podkreślić, że opóźnienia w rozpoznawaniu raka płuc przesądzają o złych wynikach leczenia. W Polsce czas diagnozowania wciąż przekracza 6-8 miesięcy w stosunku do pojawienia się pierwszych symptomów choroby. Złe wyniki nie zachęcają chorych do podejmowania leczenia operacyjnego. I tak zamyka się błędne koło niemożności. Spróbujmy razem je rozerwać. Jest na to szansa i postarajmy się ją wykorzystać.
Zachęcamy kolegów do przysyłania pacjentów bezpośrednio po podjęciu najmniejszych podejrzeń klinicznych do Poradni Pulmonologicznych lub Torakochirurgicznych. Pozwoli to na skrócenie czasu rozpoznawania i kwalifikowania do leczenia oraz uzupełni działania licznych placówek pulmonologicznych.
Wyraźną poprawę wyników leczenia powinno także przynieść utrwalenie u pacjentów opinii o konieczności zgłaszania się do lekarza w każdym przypadku dolegliwości układu oddechowego. Takie zachowanie jest bowiem niezbędne, by w ogóle myśleć o skróceniu czasu rozpoznawania i mieć nadzieję na poprawę wyników leczenia.
Wzorem dla tych działań niech będą skuteczne kroki podejmowane przez gremia organizujące walkę z rakiem sutka.
Jeszcze raz podkreślamy wagę systematycznych badań kontrolnych. Winno być ono rutyną i pozwala wyrobić postawę czujności onkologicznej intensyfikowanej w grupach wyższego zagrożenia.
W praktyce oznacza to, że w niemal wszystkich przypadkach u chorych z dolegliwościami i objawami ze strony układu oddechowego winno się sprawdzać skuteczność leczenia zaordynowanego podczas podjęcia pierwszej kuracji.
Badanie kontrolne przeprowadzone w 3 tygodnie po pierwszej wizycie w gabinecie, może bowiem ujawnić utrzymywanie się niewielkich objawów, które mogą mieć związek już z rozwijającymi się zmianami nowotworowymi.
Badanie kontrolne winno obejmować kompletne badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz wykonanie RTG klatki piersiowej (ryc. 1).
Po powzięciu podejrzeń chory powinien być skierowany na konsultację specjalistyczną.
Dla poszerzenia bazy, w której można przeprowadzić weryfikację podejrzeń stawianych przez lekarzy pierwszego stopnia kontaktu proponujemy wykorzystywać oprócz już istniejących Poradni Pulmonologicznych czy Chirurgii Klatki Piersiowej, punkty konsultacyjne zorganizowane w większości byłych miast wojewódzkich i ośrodków torakochirurgicznych.
Jest oczywiste, że skrócenie czasu diagnostyki zależy nie tylko od lekarza. Postawa chorego, jego osobisty stosunek do choroby, a przede wszystkim zgłaszanie się do placówek służby zdrowia przy pierwszych dolegliwościach odgrywają równie wielką rolę.
Poprawa wyników leczenia jakiej spodziewać się można w następstwie leczenia mniej zaawansowanych chorych z pewnością pomoże w zmianie postaw i naocznie przekonana potencjalnych pacjentów o wartości wizyty w gabinecie lekarskim.
Przy tej skali zachorowań na RP oznacza to szansę życia dla tysięcy ludzi.
Zasady te stosowane powszechnie, zwłaszcza w Japonii i USA, powodują, że odsetek kwalifikowanych do operacji i skuteczność leczenia są ponad trzykrotnie wyższe przy tych samych warunkach diagnostyczno-terapeutycznych.
Sądzimy, że w obecnych warunkach społeczno-ekonomicznych nie można żadną miarą krępować lekarza rodzinnego do którego w obecnym systemie organizacji zgłaszać się winni wszyscy pacjenci, a więc i ci u których należy powziąć podejrzenie istnienia RP. Ograniczenia korzystania z badań dodatkowych i porady specjalisty, działają wyraźnie niekorzystnie w przypadku intensyfikacji działań wczesnego wykrywania RP. Jakże często słyszy się od aktualnych chorych, że zdjęcie klatki piersiowej wykonano po długim czasie choroby, niekiedy na wyraźne żądanie pacjenta lub z jego własnej inicjatywy w prywatnych gabinetach radiologicznych. Takie postawy lekarskie są niedopuszczalne, ale jednocześnie zastanówmy się nad ich przyczynami - może po prostu wynik wadliwie skonstruowanej reformy, w której nie stworzono relacji pomiędzy skutecznością działania medycznego a osobistym sukcesem finansowym lekarza.
Po drugie dlaczego chorzy na RP, tacy sami jak inni chorzy nowotworowi pozbawieni zostali dobrodziejstw tzw. krótkiej ścieżki leczenia. Dlaczego tak jak inni chorzy na nowotwory nie mogą zgłaszać się bezpośrednio do specjalisty (pulmonolog, torakochirurg), którzy diagnozują i leczą zdecydowaną większość chorych na RP.
Po trzecie wreszcie czemu, mimo licznych inicjatyw nie prowadzimy w Polsce instytucjonalnej walki o zmianę i poprawę wyników leczenia RP.
Próby zwrócenia uwagi na te niekorzystne trendy odbijają się bez echa od murów Ministerstwa. Uważamy, że należy przerwać krąg milczenia i publicznie głośno powiedzieć: reforma wymaga korekt, inaczej bowiem nigdy nie osiągniemy efektów, które w innych krajach są standardem postępowania.
Niestety z niepokojem obserwujemy rozwój niekorzystnych tendencji związanych z nowo wprowadzoną reformą. Te niekorzystne trendy mające nierzadko zasięg lokalny polegają na pogłębieniu się opóźnień w rozpoznawaniu przypadków raka płuca.
Na oddziały chirurgii klatki piersiowej trafiają często chorzy w krańcowych stadiach choroby nowotworowej a jedynym celem ich hospitalizacji staje się bądź rozpoznanie, bądź dyskwalifikacja od leczenia radykalnego.
Zadajmy sobie pytanie, bolesne ale prawdziwe, dlaczego jest gorzej, a miało przecież być lepiej? Gdzie upatrywać przyczyny? Co robić by zmienić i odwrócić niekorzystne trendy?
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo u Autorów.
Medycyna Rodzinna 3-4/2000
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna