© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2012, s. 434-441
*Maciej Szajner1, Paweł Poluha1, Michał Przyszlak1, Dariusz Szczepanek2, Bartłomiej Tyzo2, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska1
Przeznaczyniowe leczenie mikronaczyniaków mózgu przy zastosowaniu kleju cyjanoakrylowego
Endovascular treatment of the brain micro-AVM with cyanoacrylate
1Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska
2Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Tomasz Trojanowski
Streszczenie
Cel. Mikronaczyniaki mózgu zostały zdefiniowane przez Yasargila jako podgrupa naczyniaków charakteryzującą się małym rozmiarem gniazda (> 1 cm średnicy). Najczęściej występują jako grupa kilku pojedynczych, przetokowych połączeń tętniczo-żylnych. Tematem niniejszej pracy jest ustalenie wskazań do podjęcia leczenia mikro-naczyniaków mózgu na drodze przeznaczyniowej embolizacji oraz opis i wnioski wynikające z obserwacji dotyczących natury tego schorzenia dokonane na podstawie analizy wszystkich przypadków pod względem budowy wewnętrznej.
Materiał i metody. Przedstawiona grupa chorych obejmuje 44 chorych z mikronaczyniakami mózgu. 39 (88%) chorych przebyło krwawienie wewnątrzczaszkowe z naczyniaka. Pod względem płci jej rozkład w badanej grupie był równomierny: 23 (52%) kobiety i 21 (48%) mężczyzn. Po wystąpieniu pierwszych objawów klinicznych obecności mikro-naczyniaka, wszyscy chorzy mieli wykonane badanie KT głowy i badanie angiograficzne naczyń mózgowych. U każdego chorego podjęto leczenie na drodze przeznaczyniowej embolizacji.
Wyniki. Całkowite wyłączenie mikronaczyniaka z krążenia zanotowano w 29/44 (66%) przypadkach, niecałkowite w 7/44 (16%) przypadkach. W 8/44 (18%) przypadkach zabieg embolizacji okazał się być technicznie niemożliwy do wykonania ze względu na zbyt małą średnicę naczyń. W trakcie leczenia przeznaczyniowego powikłania wystąpiły u 3 (6,8%) chorych. Angiograficzną kontrolę w okresie 6-14 miesięcy przeprowadzono u 21 (58%) z 36 chorych leczonych na drodze embolizacji i 5 z 8 chorych, leczonych przy zastosowaniu radiochirurgii. Stan kliniczny chorych uległ poprawie u 16 chorych, u pozostałych 11 nie uległ zmianie.
Wnioski. Pomimo bardzo małych rozmiarów gniazda oraz naczyń zaopatrujących w większości przypadków możliwe jest wybiórcze cewnikowanie, co umożliwia przeprowadzenie zabiegu embolizacji. Podjęcie próby embolizacji powinno być rozważone jako pierwsza i podstawowa metoda leczenia mikronaczyniaków mózgu, szczególnie tych, które były przyczyną krwawienia podpajęczego.
Summary
Introduction. Microarteriovenous malformations (micro-AVMs) are an uncommon subgroup of brain AVMs defined by a nidus measuring < 1 cm in diameter. The clinical features, angiographic characteristics, and outcomes in patients with micro-AVMs who had been treated endovascularly after presenting with hemorrhage were reviewed to identify common features affecting prognosis.
Material and methods. 44 patients (23 females and 21 males) with micro-AVMs were treated. 39 (88%) patients presented with intracerebral hematoma and with subarachnoid hemorrhage only. All patients underwent CT on admission, diagnostic cerebral angiography, and 1 session of endovascular treatment during the acute phase.
Results. Procedure-related complications occurred in 3 patients (6,8%), Complete nidus obliteration was achieved at the end of the embolization in 29 (66%) of 44 lesions. Late angiography 6-14 months was performed in 21 (68%) of 36 patients who underwent treatment, and no further recurrences were identified.
Conclusions. Immediate complete obliteration of a micro-AVM with a high permanent cure and low morbidity rates was accomplished using endovascular treatment. Early embolization after bleeding should be considered as an alternative to resection and advocated as primary treatment of brain micro-AVMs.
Wstęp
Mikronaczyniaki mózgu zostały zdefiniowane przez Yasargila (1) jako podgrupa naczyniaków charakteryzującą się małym rozmiarem gniazda (> 1 cm średnicy). Najczęściej występują jako grupa kilku pojedynczych, przetokowych połączeń tętniczo-żylnych. Występują rzadko, stanowią ok. 8% wszystkich diagnozowanych naczyniaków mózgu (2). Fakt, iż niemal w 100% przypadków powodują krwawienie śródczaszkowe pozwala zaliczyć je do wyjątkowo groźnych klinicznie wad naczyniowych. Ponadto, konieczność poszukiwania skutecznych metod leczenia mikronaczyniaków mózgu potęguje fakt, iż występują w większości u młodych (< 30. roku życia) chorych, oraz umiejscawiają się w głębokich, ważnych czynnościowo strukturach mózgu (2-4).
Tematem niniejszej pracy jest ustalenie wskazań do podjęcia leczenia mikro-naczyniaków mózgu na drodze przeznaczyniowej embolizacji oraz opis i wnioski wynikające z obserwacji dotyczących natury tego schorzenia dokonane na podstawie uważnej analizy wszystkich przypadków pod względem budowy wewnętrznej.
Materiał i metody
Grupa obejmuje 44 chorych z mikronaczyniakami mózgu. Pod względem płci jej rozkład w badanej grupie był równomierny: 23 (52%) kobiety i 21 (48%) mężczyzn.
Dane ogólne i klinika
Średni wiek w obrębie całej grupy chorych wyniósł 27,8 roku – 26,7 roku wśród kobiet i 29,1 roku wśród mężczyzn. Najwięcej mikronaczyniaków ujawniło się u chorych w przedziale wiekowym między 11. a 20. rokiem życia (36,6%) oraz między 21. a 30. (24,4%), najmniej zaś u chorych między 0. a 10. (2,4%) i 51. a 60. rokiem życia (2,4%). Po wystąpieniu pierwszych objawów klinicznych obecności mikronaczyniaka, wszyscy chorzy mieli wykonane badanie KT głowy i badanie angiograficzne naczyń mózgowych. U 32 (72%) chorych wykonano również badanie rezonansu magnetycznego, które pozwoliło na dokładne określenie anatomicznego umiejscowienia gniazda mikronaczyniaka i rozległości powstałego po krwawieniu krwiaka śródmózgowego (ryc. 1).
Ryc. 1. W badaniu rezonansu magnetycznego w sekwencji T2-zależnej w przekroju poprzecznym (ryc. 1A) widoczne ognisko o wysokim sygnale umiejscowione w tylnej części lewego wzgórza. Zmiana odpowiada krwiakowi. Na obrazie w opcji angio (ryc. 1B) widoczne asymetryczne wzmocnienie sygnału z naczynia perforującego prążkowiowo-wzgórzowego odchodzącego od odcinka M1 lewej tętnicy środkowej mózgu.
39 (88%) chorych przebyło krwawienie wewnątrzczaszkowe z naczyniaka, u 25 (64%) z tych chorych był to duży krwotok z przebiciem do układu komorowego – oceniony na IV stopień skali Fischera. U 3 (8%) chorych krwotok oceniono na III stopień, u kolejnych 4 (10%) chorych na II stopień i u 7 (18%) chorych na I stopień w skali Fischera. U 5 (11%) chorych w badaniach diagnostycznych nie obserwowano krwawienia wewnątrzczaszkowego, w zamian: u 3 chorych pierwszym i jedynym objawem klinicznym były napady padaczkowe, u kolejnych 2 nawracające silne, przypominające migrenę, bóle głowy.
Umiejscowienie
W 18 (41%) przypadkach naczyniaki umiejscawiały się po stronie lewej, w 26 (59%) po stronie prawej. Obecność 19 (42%) mikronaczyniaków stwierdzono w płacie skroniowym, 8 (18%) w splocie naczyniówkowym – szczegółowe umiejscowienie pokazane jest w tabeli 1.
Tabela 1. Umiejscowienie mikronaczyniaków w poszczególnych strukturach mózgu.
| Umiejscowienie | Liczba | % |
| Ciało modzelowate | 3 | 7% |
| Pień mózgu | 1 | 2% |
| Płat ciemieniowy | 3 | 7% |
| Płat czołowy | 3 | 7% |
| Płat potyliczny | 2 | 5% |
| Płat skroniowy | 19 | 42% |
| Półkula móżdżku | 3 | 7% |
| Splot naczyniówkowy | 8 | 18% |
| Wzgórze | 2 | 5% |
W znacznej większości, u 34 (77%) chorych naczyniak umiejscowiony był w głębokich strukturach półkul mózgowych – w okolicy jąder podkorowych, torebki wewnętrznej, wzgórza, wyspy i mostu. Pozostałe 10 (23%) mikronaczyniaków umiejscowionych było w strukturach powierzchownych.
W omawianej grupie chorych, na podstawie wnikliwej analizy wykonanych badań diagnostycznych stwierdzono, że: w 16 (36%) przypadkach gniazdo zaopatrywane było przez pojedynczą tętnicę zaopatrującą, u 13 (30%) chorych przez dwie tętnice, u 3 (7%) przez 3 tętnice i w 12 (27%) przypadkach liczba naczyń zaopatrujących była trudna do ustalenia i wynosiła ponad 3. Dokładny rozkład liczby naczyń w korelacji z typem budowy gniazda naczyniaka przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Rozkład liczby naczyń zaopatrujących w korelacji z typem budowy gniazda naczyniaka.
| Typ budowy | Liczba naczyń | Całkowita
liczba naczyń |
| 1 | 2 | 3 | mnogie |
| Przetokowy | 9 | 5 | 2 | 8 | 24 (55%) |
| Mieszany | 4 | 4 | – | – | 8 (18%) |
| Rozsiany | 2 | 2 | 1 | 4 | 9 (20%) |
| Zbity | 1 | 2 | – | – | 3 (7%) |
| Suma | 16 (36%) | 13 (30%) | 3 (7%) | 12 (27%) | 44 (100%) |
Patoanatomia i budowa wewnętrzna
Budowa wewnętrzna mikronaczyniaków mózgu określana była na podstawie wykonanych badań diagnostycznych, szczególnie wartościowe okazało się badanie angiografii subtrakcyjnej. Pozwalało ono na ocenę dynamiki przepływu krwi w zakresie wszystkich cementów składowych naczyniaka oraz na ukazanie zmian patologicznych, takich jak: tętniaki, ektazy (miejscowe poszerzenia) żylne, zwężenia tętnic bądź żył (ryc. 2).
Ryc. 2. W badaniu angiograficznym lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej w projekcji AP we wczesnej fazie tętniczej (ryc. 2A) widoczne wypełnianie się 2 patologicznie poszerzonych naczyń perforujących prążkowiowo-wzgórzowych odchodzących od odcinka M1 lewej tętnicy środkowej mózgu, które zaopatrują gniazdo mikro-naczyniaka – dobrze widoczne w późnej fazie tętniczej (ryc. 2B) wraz z odpływem do głębokiego układu żył, co obrazuje to samo badanie w projekcji bocznej (ryc. 2C i 2D).
W grupie 34 (77%) naczyniaków położonych w zakresie głębokich struktur mózgu, 23 (52%) wykazywały przetokowy typ budowy wewnętrznej, a 27 (62%) było drenowanych do głębokiego układu żył.
W 16 (36%) przypadkach naczyniak charakteryzował się jednocześnie:
– położeniem w głębokich strukturach mózgu,
– miał przetokowy charakter,
– drenaż do głębokiego układu żył, jego pierwszym objawem klinicznym był krwotok śródczaszkowy.
W 24 (55%) przypadkach mikronaczyniak wykazywał charakter przetokowy, w 8 (18%) mieszany, w 9 (20%) rozsiany, a w 3 (7%) charakter zbity.
Pod względem typu odpływu żylnego z gniazda naczyniaka w 27 (62%) przypadkach odbywał się on do układu żył głębokich, w 16 (36%) przypadkach do układu żył powierzchownych, a w 1 (2%) tylko przypadku do obu układów jednocześnie.
Obecność zmian patologicznych wyszczególnionych w tabeli 3, uważanych za czynniki podnoszące ryzyko krwawienia zanotowano w 38 (86%) przypadkach w pozostałych 6 (14%) żadne z badań diagnostycznych nie ujawniło ich obecności.
Najczęściej występującym czynnikiem ryzyka była przetoka tętniczo-żylna, której obecność stwierdzono u 34 (77%) chorych, tętniaka w obrębie gniazda lub na tętnicy zaopatrującej w bezpośrednim jego pobliżu ujawniono w 11 (25%) przypadkach, ektaza żylna, czyli miejscowe poszerzenie żyły odpływu uwidoczniono u 15 (34%) chorych, zaś zwężenie żyły u kolejnych 11 (25%). Wymienione czynniki oraz ich rozkład w badanej grupie przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Rozkład czynników podwyższających ryzyko krwawienia w badanej grupie chorych.
| Rodzaj zmiany | Liczba | % |
| Przetoka | 34 | 77% |
| Tętniak | 11 | 25% |
| Ektaza | 15 | 34% |
| Zwężenie żyły | 11 | 25% |
Metoda
Każdy chory był przyjmowany na oddział Neurochirurgii naszego szpitala w dniu poprzedzającym zabieg embolizacji. Przechodził standardowe badanie neurologiczne oraz badanie przeprowadzane przez lekarza anestezjologa, które miało na celu ocenę stanu klinicznego chorego pod kątem bezpiecznego zastosowania znieczulenia ogólnego. Premedykacja przedzabiegowa obejmowała podanie standardowych leków stosowanych w neuroanestezji. U każdego chorego zakładano żylne wkłucie obwodowe, także rutynowym postępowaniem były pomiary ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca, dokonywane przed, w trakcie zabiegu oraz po jego zakończeniu.
Zabiegi embolizacji mikronaczyniaków mózgu w każdym przypadku przeprowadzane były w pracowni rentgenowskiej, która spełnia wymogi stawiane chirurgicznym salom operacyjnym, przeznaczonej do wykonywania badań naczyniowych, przy użyciu aparatu cyfrowej angiografii subtrakcyjnej dwupłaszczyznowy Siemens Axiom z ramieniem „C”. Aparat wyposażony jest w funkcje „road-map”, fluoroskopię subtrakcyjną, które znacząco wpływają na przydatność maszyny do wykonywania zabiegów embolizacji. Funkcje te były używane każdorazowo ponieważ ich zastosowanie pozwala kontrolować ruchy cewnika i prowadnika wewnątrz naczyń mózgowych – w ten sposób zapewniając bezpieczeństwo wykonywanych czynności. Badania kontrolne po zabiegu embolizacji również wykonywane były przy użyciu tego samego aparatu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Yasargil MG: Microneurosurgery. AVM of the Brain – History, Embryology, Pathological Considerations, Hemodynamics, Diagnostic Studies, Microsurgical Anatomy. Stuttgart, Germany, Georg Thieme 1987.
2. Stiver IS, Ogilvy CS: Micro-arteriovenous malformations: significant hemorrhage from small arteriovenous shunts. Neurosurgery 2000; 46: 811-819.
3. Crawford JV, Russel DS: Cryptic arteriovenous and venous hamartomas of the brain. J Neurol Neurosurg Psychiatry1956; 19: 1-11.
4. Andreou A, Ioannidis I, Lalloo S et al.: Endovascular treatment of intracranial microarteriovenous malformations. J Neurosurg 2008 Dec; 109 (6): 1091-7.
5. Margolis G, Odom GL, Woodhall B, Bloor BM: The role of small angiomatous malformations in the production of intracerebral hematomas. J Neurosurg 1951; 8: 564-575.
6. Cellerini M, Mangiafico S, Villa G et al.: Cerebral microarteriovenous malformations: diagnostic and therapeutic features in a series of patients. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23: 945-952.
7. Deruty R, Pelissou-Guyotat I, Mottolese C et al.: Ruptured occult arteriovenous malformation associated with an unruptured intracranial aneurysm: report of three cases. Neurosurgery 1992; 30: 603-607.
8. Willinsky R, Lasjaunias P, Comoy J et al.: Cerebral microarteriovenous malformations (mAVMs). Review of 13 cases. Acta Neurochir (Wien) 1988; 91: 37-41.
9. Willinsky R, TerBruge K, Montanera W et al.: Micro-arteriovenous malformations of the brain: superselective angiography in diagnosis and treatment. AJNR Am J Neuroradiol 1992;13: 325-330.
10. Nataf F, Merienne L, Schlienger M et al.: Cerebral arteriovenous malformation streated by radiosurgery: a series of 705 cases. Neurochirurgie 2001; 47: 268-282.
11. Tanaka M, Valavanis A: Role of superselective angiography in the detection and endovascular treatment of ruptured occult arteriovenous malformations. Interventional Neuroradiology 2001; 7: 303-331.
