Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1/2012, s. 37-43
*Jacek Szmidt, Tomasz Jakimowicz
Postępy w leczeniu tętniaków aorty brzusznej
Progress in the treatment of abdominal aortic aneurysms
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Szmidt
Streszczenie
Tętniak aorty brzusznej to poszerzenie jej światła powyżej 3 cm. Występuje zwykle po 55. roku życia, 4-8 razy częściej u mężczyzn, u których jego częstotliwość ocenia się na 4-7,6%. U podłoża powstawania tętniaków leży osłabienie ściany aorty spowodowane zmniejszeniem zawartości w niej elastyny i kolagenu. Rozpoznawany jest zwykle przypadkowo podczas ultrasonografii lub tomografii komputerowej jamy brzusznej. W niektórych krajach wykonuje się badania przesiewowe w celu aktywnego poszukiwania tętniaka. Uzasadnieniem podjęcia leczenia jest możliwość pęknięcia tętniaka, które u większości chorych doprowadza do nagłego zgonu. Ryzyko pęknięcia jest zależne od średnicy tętniaka i znacząco wzrasta powyżej 50 mm średnicy. Za wskazanie do leczenia operacyjnego uznaje się średnicę 50-55 mm, powyżej której ryzyko pęknięcia tętniaka przewyższa ryzyko operacji.
Leczenie tętniaka jest wyłącznie operacyjne. Nie są znane leki spowalniające wzrost tętniaka bądź zmniejszające jego średnicę. Istnieją dwie metody leczenia operacyjnego: otwarta i wewnątrznaczyniowa (za pomocą stentgraftu). Ich wyniki odległe są podobne, jednak wyniki wczesne implantacji stentgraftu są wyraźnie lepsze, szczególnie u chorych z wysokim ryzykiem operacji otwartej. Natomiast konieczność wykonywania częstych kontroli z powodu wysokiego ryzyka (łatwych do leczenia) powikłań powoduje, że metoda ta raczej powinna być zarezerwowana dla chorych z wysokim ryzykiem operacji otwartej.
Summary
Abdominal aortic aneurysm is a dilatation of its lumen over 3 cm. It usually occurs after 55 years of age, 4-8 times more common in men, in whom its frequency is estimated at 4-7.6%. Underlying the formation of aneurysms is the aortic wall weakness caused by a decrease in the content of elastin and collagen. Is usually diagnosed incidentally during ultrasonography or computed tomography of the abdomen. In some countries, screening is performed in order to actively seek the aneurysm. The rationale for treatment is the possibility of rupture of the aneurysm, which in most cases leads to sudden death. The risk of this complication depends on the diameter of the aneurysm and significantly increases above 50 mm. Therefore, as an indication for surgical treatment shall be 50-55 mm diameter above which the risk of rupture outweighs the risk of surgery.
Treatment of the aneurysm is only surgical. There are no known medications significantly slowing down the growth of the aneurysm or reducing its diameter. There are two methods of surgical treatment: open and endovascular (with stentgraft). Their long-term results are similar, but the early results of stentgraft implantation are clearly better especially in patients at high risk for open surgery. While the need for frequent controls due to the high risk of (easy-to-treat) complications means that this method should be preferred for patients at high risk for open surgery.
Wstęp
W XVI wieku ukazał się pierwszy opis tętniaka aorty brzusznej podany przez anatoma Vesaliusa (1). W pierwszej połowie XX wieku podejmowano mało skuteczne próby leczenia tętniaków aorty brzusznej różnymi metodami chirurgicznymi. Dopiero w 1951 roku Dubost przeprowadził pierwszą udaną operację tętniaka z rekonstrukcją aorty za pomocą naczyń pobranych ze zwłok (2). Obecnie stosowana operacja tętniaka aorty brzusznej z użyciem sztucznej protezy naczyniowej została opisana przez O. Creecha w 1966 roku (3). W związku z wydłużającym się czasem życia, postępem w diagnostyce i wczesnym wykrywaniem tętniaków znacznie wzrosła liczba chorych, którzy wymagają leczenia tego schorzenia (4-7). Odpowiednio wczesne rozpoznanie tętniaka jest bardzo ważne z powodu zagrożenia pęknięciem i prawdopodobieństwa zgonu chorego. W ostatnich latach nastąpił ogromny przełom w leczeniu chorych z tętniakiem aorty brzusznej.
Tętniakiem nazywamy poszerzenie tętnicy o co najmniej 50% w stosunku do wartości prawidłowej. Z praktycznego punktu widzenia tętniakiem w odcinku podnerkowym określamy poszerzenie aorty w wymiarze poprzecznym większe niż 3 cm. Tętniak prawdziwy stanowi rozszerzenie tętnicy – jego ściany zawierają wszystkie warstwy ściany naczynia w odróżnieniu od tętniaka rzekomego, który powstaje w wyniku uszkodzenia naczynia i początkowo jest jedynie wynaczynieniem krwi, wokół którego znajdują się okoliczne tkanki (8).
Epidemiologia
Tętniaki aorty brzusznej występują 4-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, rozwijają się zwykle po 55. roku życia. Częstość występowania tętniaków znacznie wzrasta wraz z wiekiem. Wśród mężczyzn powyżej 65. roku życia u 4-7,6% można spodziewać się tego rozpoznania (9-13). Do czynników ryzyka należą: starszy wiek, płeć męska, dodatni wywiad rodzinny, palenie tytoniu, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, miażdżyca zarostowa tętnic obwodowych, choroba niedokrwienna serca. Ostatnio badania genetyczne wykazały związek występowania tętniaków z odmianami chromosomu 9p21. Więcej tętniaków występuje u ludzi rasy białej (14-17).
Historia naturalna
Tętniak między 30 i 55 mm średnicy przyrasta średnio od 2 do 3 mm rocznie. Większy wymiar poprzeczny tętniaka łączy się z szybszym zwiększaniem średnicy (16, 17). Najgroźniejszym powikłaniem jest pęknięcie, które ma ścisły związek z wielkością tętniaka. Przyjmuje się, że w TAB średnicy 50-59 mm dojdzie do pęknięcia w ciągu jednego roku u 1 do 11% chorych. W tętniakach średnicy 60-69 mm pęknięcie wystąpi w 10 do 22% przypadków, a przy średnicy powyżej 70 mm u 30-33% chorych (18). Umiera 78% chorych z pęknięciem TAB z tego 3/4 przed dotarciem do szpitala (19). Równocześnie u chorych z TAB w 16-20% występują tętniaki tętnic biodrowych wspólnych. Inne, poza średnicą tętniaka, czynniki zwiększające ryzyko pęknięcia to: płeć żeńska, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, szybkie powiększanie się tętniaka, POChP (niska wartość FEV1). Również zwiększone ryzyko pęknięcia występuje u chorych po przeszczepieniu narządów (wpływ leczenia immunosupresyjnego) (20).
Patofizjologia
Tętniaki aorty powstają w wyniku procesu degenerującego ścianę, u podłoża którego (jak wcześniej uważano), nie leżą zmiany miażdżycowe. Wytrzymałość ściany aorty jest zależna od włókien mięśni gładkich jak również koncentrycznie ułożonych warstw elastyny i kolagenu. W prawidłowej aorcie liczba warstw elastyny spada w kierunku obwodowym z 60-80 warstw w początkowym odcinku aorty piersiowej do 28-32 w odcinku podnerkowym, co usposabia do powstawania tętniaków o tej lokalizacji. Zauważono, że zawartość kolagenu i elastyny w aorcie podnerkowej jest znacznie mniejsza niż w aorcie piersiowej. Oprócz tego stwierdzono w obrazie histologicznym ściany tętniaków fragmentację i degenerację warstw elastyny. W powstawaniu tętniaków aorty brzusznej prawdopodobnie ważną rolę odgrywają niektóre enzymy proteolityczne. Istnieją liczne doniesienia dokumentujące zwiększoną ilość i aktywność metaloproteinaz w ścianie tętniaka (szczególnie MMP-9). Pewną rolę w tworzeniu tętniaków aorty brzusznej odgrywają prawdopodobnie również warunki hemodynamiczne przepływu krwi w pobliżu rozwidlenia na tętnice biodrowe oraz aktywny lokalnie odczyn autoimmunologiczny. Nie można również wyłączyć roli reakcji zapalnej na bakterie znajdowane w ścianie tętniaka (19-21).
Postacie kliniczne i klasyfikacja
Tętniaki aorty brzusznej w większości są tętniakami wrzecionowatymi, rzadziej występują tętniaki workowate. Wyróżnia się tętniaki: bezobjawowe – wykrywane zwykle przypadkowo podczas badania fizycznego lub przy okazji badań obrazowych, niekiedy sam chory zwraca uwagę na tętnienie w jamie brzusznej; objawowe – często z powodu szybkiego powiększania się tętniaka manifestującego się bólem w nadbrzuszu lub w okolicy lędźwiowej, uczuciem pełności w nadbrzuszu i rzadko wymiotami spowodowanymi uciskiem tętniaka na dwunastnicę; oraz pęknięte objawiające się silnym bólem i często wstrząsem. Można również wyodrębnić tętniaki zapalne, zakażone i rzekome (18).
Tętniak zapalny charakteryzuje się znacznie grubszą ścianą, włóknieniem zaotrzewnowym i zrostami między tętniakiem a otaczającymi go narządami. Zwykle pogrubienie nie dotyczy ściany tylnej i z tego powodu tętniaki zapalne pękają podobnie jak inne tętniaki w miarę wzrostu średnicy. Przyczyna nie jest znana (22, 23). Z powodu obecności w ścianie tętniaka i w otaczających zmianach włóknistych nacieków limfocytarnych i monocytarnych prawdopodobnie mechanizm immunologiczny odgrywa istotną rolę w powstawaniu tej patologii. Tętniaki zapalne stanowią około 5% wszystkich podnerkowych TAB. Chorzy często skarżą się na bóle brzucha lub okolicy lędźwiowej. Mogą gorączkować, mieć podwyższone OB i CRP oraz może wystąpić istotny spadek wagi ciała. Rozpoznanie tętniaka zapalnego można postawić na podstawie TK, w której zwykle widoczne jest znaczne pogrubienie ściany tętniaka i niekiedy widoczny zastój moczu w nerkach. Pierwszym objawem tętniaka zapalnego aorty brzusznej może być utrudnienie odpływu moczu spowodowane wciągnięciem moczowodów w obszar włóknienia zaotrzewnowego. Zdarza się, że chorzy z tego powodu są kierowani do oddziałów urologicznych przed właściwym rozpoznaniem tętniaka. Leczenie za pomocą operacji otwartej jest znacznie utrudnione z powodu nacieku zapalnego, w który często są wciągnięte sąsiadujące pętle jelitowe. Wyłączenie tętniaka z krążenia metodą wewnątrznaczyniową jest znacznie łatwiejsze o ile istnieją warunki do wprowadzenia stentgraftu. Jednak ustępowanie nacieku zapalnego włącznie z poprawą odpływu moczu po zabiegu wewnątrznaczyniowym jest niepewne (24, 25). Korzystny wpływ na zmiany zapalne przed operacją może mieć leczenie immunosupresyjne.
Tętniak zakażony – rzadko występujący, poniżej 1% wszystkich tętniaków aorty brzusznej. Spowodowany jest przez zmiany degeneracyjne ściany aorty będące wynikiem zakażenia w tej okolicy. Najczęstszymi patogenami są bakterie Salmonella i Staphylococcus aureus. Wcześniej zwykle przyczyną była kiła układowa i zatory bakteryjne w przebiegu zapalenia wsierdzia. Leczenie jest trudne i bardzo podobne do stosowanego w zakażeniach protez naczyniowych w tej lokalizacji. Istnieje kilka możliwości: a) wycięcie tętniaka z podwiązaniem aorty i tętnic biodrowych wspólnych z zapewnieniem ukrwienia kończyn dolnych przez podskórnie umieszczone przeszczepy podobojczykowo-udowe; b) wycięcie tętniaka z odtworzeniem in situ układu tętniczego za pomocą protezy naczyniowej z solami srebra lub srebrem metalicznym zwiększającymi odporność sztucznego materiału na zakażenie, mogą również być stosowane protezy pokrywane antybiotykiem (rifampicina); c) odtworzenie tętnic za pomocą autogennych żył udowych; d) aorty z tętnicami biodrowymi pobranymi ze zwłok. Równocześnie stosowane jest dożylne podawanie antybiotyków (19).
Tętniak rzekomy – powstaje zwykle w miejscu uszkodzenia ściany aorty np. podczas zabiegów kardiologicznych związanych z instrumentacją wewnątrznaczyniową, w miejscu wcześniejszych zespoleń naczyniowych. Najlepszym sposobem leczenia, o ile istnieją odpowiednie warunki anatomiczne, jest metoda wewnątrznaczyniowa z wprowadzeniem stentgraftu (26).
Diagnostyka
Do rozponania TAB często dochodzi podczas badania ultrasonograficznego lub tomografii komputerowej wykonywanych z innych niż podejrzenie obecności tętniaka powodów. Niekiedy chory zgłasza się do lekarza zaniepokojony nadmiernym wyczuwanym przez niego tętnieniem w jamie brzusznej (19). Rozpoznanie tętniaka przez lekarza badającego jamę brzuszną nie jest częste. Obecnie w wielu krajach wprowadza się ultrasonograficzne badania przesiewowe. Zwykle jednorazowe badanie w wieku 60-65 lat jest wystarczające i pozwala na uniknięcie pęknięcia tętniaka do końca życia (10, 27).
Przy podejrzeniu TAB poza badaniem fizycznym konieczne jest wykonanie USG. O ile w USG tętniak osiągnął rozmiary kwalifikujące chorego do leczenia zabiegowego, wskazane jest wykonanie TK lub rezonansu magnetycznego.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2011-11-28
zaakceptowano do druku: 2012-06-04

Adres do korespondencji:
*Jacek Szmidt
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
tel.: +48 (22) 599-24-67, fax: +48 (22) 599-14-68
e-mail: jszmidt@amwaw.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych s1/2012
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych