Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2017, s. 68-73
Bartosz Wanot1, Elżbieta Nierobisz2, Agnieszka Biskupek-Wanot2
Amputacja kończyny dolnej jako najcięższe powikłanie cukrzycy
Lower limb amputation as the most serious complication of diabetes mellitus
1Instytut Inżynierii Środowiska, Wydział Infrastruktury i Środowiska, Politechnika Częstochowska
2Instytut Zdrowia i Pielęgniarstwa, Wydział Interdyscyplinarny, Akademia Polonijna w Częstochowie
Summary
The diabetic foot syndrome (DFS) is one of the most serious complications of improperly treated diabetes mellitus. DFS is defined as the presence of infections, ulcers and deep tissue destruction with existing neurological disorders or peripheral vascular diseases located below the ankle on a lower limb of varying severity. In the literature they are characterized as ischemic, neuropathic and mixed diabetic foot. The consequences of uncontrolled hyperglycaemia lead to vascular and neuropathic disorders that cause foot deformities and ulcer. Feet in diabetic patients should be examined at least once a year. Early diagnosis and proper treatment of existing ulcers can reduce the incidence of amputation by 85%. The education of a diabetic person is of the most importance to prevent diabetic foot disease. The education includes: proper foot care, skin and nail care, proper choice of footwear, pads and socks, change of lifestyle. Indications to amputation are divided into: 1) absolute indications: disruption of the limb vascular circumference by destruction of the neuro-vascular bundle, trauma, limb crushing, in the absence of peripheral blood supply, gas gangrene, necrosis, extensive 3rd degree burns; 2) relative indications: destruction of skin and muscles on extensive area, crushings, defects 1/3 of the long bones with skin and muscle destruction, extensive abscesses, abscesses, sciatic nerve damage.
Stopa ze względu na pełnioną funkcję narażona jest na duże obciążenia oraz liczne urazy. W przypadku osób chorych na cukrzycę urazy stopy mogą mieć poważne konsekwencje zdrowotne, ponieważ ich konsekwencją są liczne powikłania. Przebieg tych powikłań jest na ogół ciężki i kosztowny w leczeniu. Do takich powikłań należy zespół stopy cukrzycowej (ZSC).
Zespół stopy cukrzycowej to jedno z najpoważniejszych powikłań niewłaściwie leczonej cukrzycy. ZSC definiuje się jako obecność infekcji, owrzodzenia oraz destrukcji tkanek głębokich wraz z istniejącymi zaburzeniami neurologicznymi lub chorobami naczyń obwodowych, zlokalizowanymi poniżej kostki kończyny dolnej o różnym stopniu zaawansowania (1, 2).
Stopa cukrzycowa jest więc zwyrodnieniem, które obejmuje wszystkie tkanki stopy. Charakteryzuje się występowaniem owrzodzeń, martwicy, zniekształceń oraz zakażeń stopy. W literaturze wyróżnia się postać: niedokrwienną, neuropatyczną i mieszaną stopy cukrzycowej (3). Zespół niedokrwiennej stopy cukrzycowej powstaje na skutek miażdżycy naczyń krwionośnych stopy i podudzia. Miażdżyca obejmująca tętnice i żyły kończyny dolnej nosi nazwę makroangiopatii cukrzycowej. Natomiast mikroangiopatia występuje wtedy, gdy patologiczne zmiany dotyczą mikronaczyń kończyny dolnej. Najczęściej, we wczesnych objawach niedokrwienia kończyny dolnej występuje cienka i sucha skóra z zanikającym owłosieniem. Powstają pęknięcia na skórze pięty, widoczne jest zasinienie palców lub stopy po jej opuszczeniu, a po uniesieniu powyżej poziomu ciała obserwować można jej bladość. Do objawów należy również zanik tkanek miękkich oraz wydłużenie czasu wypełnienia żylnego. Większość pacjentów we wczesnej fazie choroby odczuwa znaczne osłabienie mięśni kończyn, wrażliwość na zimno i parastezje. Najczęściej występuje chromanie przestankowe, które charakteryzuje się bólem, drętwieniem, a nawet stwardnieniem mięśni po pokonaniu przez pacjenta określonego dystansu (3). Ból spoczynkowy to kolejny objaw ZSC, który początkowo pojawia się tylko nocą i ustępuje po opuszczeniu kończyny oraz przejściu kilku kroków. Najcięższą formą niedokrwienia jest pojawienie się martwicy tkanek w obrębie palców stopy.
Zespół neuropatycznej stopy cukrzycowej to zespół uszkodzeń obwodowego układu nerwowego wywołanego cukrzycą, na którego rozwój przypada kilka czynników, m.in.: hiperglikemia, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe czy palenie tytoniu. Wczesna neuropatia jest trudna do wykrycia i może przyjąć formę utajoną. Najczęściej pojawia się wraz z rozwojem cukrzycy i jest główną przyczyną powstawania owrzodzeń kończyn. Występuje zarówno w cukrzycy typu 2, jak i typu 1. Istotą stopy neuropatycznej jest uszkodzenie unerwienia skórnego. Początkowo dochodzi do zaburzeń w przepływie oraz dystrybucji krwi, przez co następuje nieprawidłowe odżywienie tkanek stopy (3). W późniejszej fazie dochodzi do zaburzeń w przewodzeniu we włóknach nerwów obwodowych. Dochodzi do zmniejszenia lub całkowitego zaniku czucia dotyku, bólu, temperatury oraz wibracji. Zachowane zostaje krążenie i tętno na tętnicach grzbietowych stopy. Powstają „palce młoteczkowate”, wysoki łuk sklepienia stopy, zniekształcenia stawów typu Charkota, a w punktach podparcia stóp powstają modzele. Modzele będące zrogowaciałym naskórkiem uszkadzają głębiej położone tkanki, co w efekcie przyczynia się do powstania owrzodzeń. Ponad 80% przypadków wystąpienia owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę stwierdza się w przypadku zespołu stopy cukrzycowej neuropatycznej. Neuroartropatia Charkota to specyficzna odmiana ZSC o neuropatycznym podłożu. Stopa pozbawiona jest czucia bólu, przez co może dochodzić do powstawania niewidocznych urazów. Zaburzeniu ulegają: unerwienie tętnic i tętniczek, przepływ krwi do żył oraz mikrokrążenie. Efektem jest powstanie zmian w strukturze kości, więzadeł, stawów, mięśni. W neuroartropatii Charkota wyróżnia się dwie fazy: ostrą i przewlekłą. W fazie ostrej występują: obrzęk, zaczerwienienie, wzrost temperatury, zwichnięcia stawów, może dochodzić do złamań. W fazie przewlekłej utrwalone zostają destrukcyjne zmiany kostno-stawowe stopy, zanikają obrzęk i zaczerwienienie (4).
Neuropatię cukrzycową dzieli się na:
a) neuropatię czuciową:
– obwodowa,
– symetryczna,
– motoryczna,
b) neuropatię autonomiczną,
c) neuropatię ogniskową.
W przypadku neuropatii obwodowej mogą wystąpić: zaburzenia w odczuwaniu bólu, dotyku, wibracji, parastezje, zaburzenia równowagi, zaburzenia siły mięśniowej. Swym zasięgiem obejmuje dystalne części kończyn. Neuropatia symetryczna charakteryzuje się odczuwaniem drętwienia i zimna nóg, zanikiem mięśni, zespołem niespokojnych nóg, odczuwaniem kurczy i bólu. W przypadku neuropatii motorycznej dochodzi często do zmian kształtu stopy, deformacji ulegają palce oraz cała stopa. Neuropatia czuciowa to przede wszystkim zaburzenia w czuciu dotyku.
Neuropatia autonomiczna odpowiada za potliwość stóp, a dokładnie za jej zanik, wysuszenie skóry i pojawienie się pęknięć. Do innych objawów, szczególnie u osób chorujących długo na cukrzycę, należą: tachykardia, omdlenia, zaparcia, zaburzenia oddawania moczu.
Zespół mieszany stopy cukrzycowej to najczęściej występujący zespół stopy cukrzycowej, łączy w sobie cechy i objawy zespołu neuropatycznej i niedokrwiennej stopy cukrzycowej (4, 5).
Etiopatogeneza i epidemiologia zespołu stopy cukrzycowej
Patogenetycznymi czynnikami decydującymi o etiologii stopy cukrzycowej są: neuropatia cukrzycowa, niedokrwienie, uraz mechaniczny, infekcje lub niewyrównany metabolizm cukrzycy. Nie bez znaczenia są czynniki genetyczne, immunologiczne czy stres oksydacyjny. Zaistnienie dwóch głównych czynników jest podstawą, by mówić o zespole stopy cukrzycowej.
Do wewnętrznych i zewnętrznych czynników ZSC zalicza się:
– neuropatię obwodową: autonomiczną, czuciową, ruchową,
– przebyte owrzodzenia,
– wcześniejsze amputacje,
– uszkodzenia mechaniczne i termiczne,
– złe wyrównanie metaboliczne cukrzycy,
– angiopatię naczyń krwionośnych,
– ograniczoną ruchomość stawów,
– modzele, nagniotki,
– staw Charkota,
– zaburzenia wzroku,
– przewlekłą chorobę nerek,
– palenie tytoniu,
– nieodpowiednie obuwie,
– nieprawidłową pielęgnację stopy (4).
Zmiany patologiczne obejmują: nerwy, naczynia, tkanki, mięśnie, skórę lub kości. Układ nerwowy w ZSC neuropatycznej ulega uszkodzeniu, zaburzeniom podlegają układy: ruchu, czucia i autonomiczny. Objawia się to upośledzeniem czucia temperatury i bólu. Najczęstsze objawy to: drętwienie, mrowienie, przykurcze, zaniki mięśni deformacje stóp. Uszkodzenie w systemie autonomicznym powoduje powstanie przetok tętniczo-żylnych, co daje efekt ciepłej, zaczerwienionej stopy. Następuje uszkodzenie włókien nerwowych, co zaburza prawidłowe czucie wibracji oraz czucie głębokie. W zaburzeniach układu naczyniowego dochodzi do zmian patologicznych w naczyniach krwionośnych. Skóra w przypadku zespołu stopy cukrzycowej posiada inną sprężystość, występuje brak owłosienia, pojawiają się owrzodzenia. Zaniki i przykurcze mięśni oraz zmiany osteoporotyczne i występująca martwica kości zaburzają prawidłowy układ ruchu. Morfologiczne zmiany w drobnych naczyniach polegają na odkładaniu się w strukturach naczyń mukopolisacharydów, zwyrodnieniu wewnętrznej i środkowej struktury naczyń (4). Największym problemem są: owrzodzenia, infekcje, stany zapalne, ropnie, ropowice, martwice i zgorzele. Na obraz kliniczny ZSC składa się wiele obrazów, od stopy wysokiego ryzyka z owrzodzeniami, po stopę z rozległą tkanką martwiczą, kwalifikującą ją do amputacji. Na świecie co 20 sekund dokonuje się amputacji, w Polsce wykonuje się około 170/100 tys. amputacji wśród chorych na cukrzycę. Amputacje częściej dotykają chorych na cukrzycę niż osoby bez cukrzycy. Na zespół stopy cukrzycowej zapada ok. 20% chorych na cukrzycę. Częściej dotyka on osoby z cukrzycą typu 2 i w 65% jest o podłożu neuropatycznym (tab. 1).
Tab. 1. Etiologia występowania ZSC (6)
Etiologia ZSCCzęstość występowania (%)
neuropatyczna65,00
niedokrwienna 10,00
mieszana 25,00
W przypadku ZSC o podłożu neuropatycznym owrzodzenia występują w 3-15%. Wysoki odsetek stanowią pacjenci, u których konieczne jest dokonanie powtórnej amputacji. W ciągu 3 lat od pierwszej amputacji u 50% chorych dochodzi do kolejnej (6).
Duże nieurazowe amputacje w Polsce wykazują tendencje wzrostowe u osób po 60. roku życia (tab. 2). Statystycznie, co druga amputacja dotyczyła osoby chorej na cukrzycę. Częściej amputacje dotyczą mężczyzn niż kobiet. W wieku do 60. roku życia różnica ta jest trzykrotna. Wraz z wiekiem wzrasta liczba osób po operacji.
Tab. 2. Wiek a duże nieurazowe pierwszorazowe amputacje kończyn dolnych u osób z cukrzycą w Polsce w latach 2009-2012 (7)
Wiek osóbRok 2009Rok 2010Rok 2011Rok 2012
do 50. roku życia3,69%3.95%4,02%4,36%
od 51. do 60. roku życia14,70%16,90%16,80%17,83%
powyżej 60. roku życia81,61%79,15%78,18%77,81%
Diagnostyka i klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej
Zespół stopy cukrzycowej wymaga postawienia prawidłowej diagnozy, ponieważ przyczyna powstania jest zróżnicowana, ważne jest dobranie właściwego sposobu leczenia. Badania podmiotowe pozwalają na właściwe określenie typu ZSC. Oprócz badań podmiotowych ważne jest wykonanie badań diagnostycznych oraz testów (6). Każde badanie rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu, który obejmuje m.in.:
– wywiad cukrzycowy,
– wywiad o obecne dolegliwości,
– sposób leczenia,
– przebyte zabiegi.
Badania kliniczne obejmują:
– oglądanie stopy – kształt, kolor skóry, ocieplenie, stan paznokci, owłosienie,
– obecność zmian, np. po owrzodzeniach, zabiegach.
Badanie specjalistyczne, na które składają się:
– badanie czucia nacisku,
– badanie czucia bólu,
– badanie czucia temperatury,
– badanie czucia wibracji,
– badanie odruchów,
– badanie zaburzenia potliwości,
– badanie stanu naczyń – ilorazu wartości ciśnienia powyżej kostki i ciśnienia na ramieniu,
– badanie USG Doppler – ocena stanu tętnic, przepływ krwi,
– badanie ciśnienia na palcach stóp,
– badanie tętna na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy,
– przezskórny pomiar ciśnienia tlenu,
– arterografia,
– angiotomografia,
– zdjęcie rentgenowskie,

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Karnafel W: Epidemiologia zespołu stopy cukrzycowej. [W:] Karnafel W (red.): Zespół stopy cukrzycowej. Patogeneza, diagnostyka, klinika, leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 3-7.
2. Tatoń J, Czech A, Bernas M: Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
3. Tatoń J: Zespół stopy cukrzycowej. [W:] Tatoń J, Czech A (red.): Diabetologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010: 243-266.
4. Koziarska-Rościszewska M: Zespół stopy cukrzycowej. [W:] Strojek K (red.): Cukrzyca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 86-92.
5. Tentolouris N: Wprowadzenie. [W:] Katsilambros N, Dounis E, Makrilakis K et al.: Atlas stopy cukrzycowej. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2001: 11-49.
6. Krakowiecki A, Margas M: Jak rozpoznać zespół stopy cukrzycowej. [W:] Karnafel W (red.): Zespół stopy cukrzycowej. Patogeneza, diagnostyka, klinika, leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 37-46.
7. Czeleko T, Śliwiński A, Radziewicz-Winnicki I et al.: Występowanie dużych amputacji kończyn dolnych w przebiegu cukrzycy w Polsce w latach 2009-2012, na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia. Med Metab 2013; 71(3): 20-25.
8. Młynarczuk M: Wykaz badań stosowanych w diagnostyce i monitorowaniu zespołu stopy cukrzycowej. [W:] Szewczyk A (red.): Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 187-192.
9. Kobik T: Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej. Diabetol Prakt 2008; 9(1): 48-60.
10. Korzon-Burakowska A: Zespół stopy cukrzycowej – patogeneza i praktyczne aspekty postępowania. Forum Med Rodz 2008; 2(3): 234-241.
11. Day JL: Jak żyć z cukrzycą? Via Medica, Gdańsk 2003.
12. http://cukrzyca.mp.pl/powiklania/show.htlm?id=66541 (data dostępu: 15.11.2014).
13. Wasiak K: Odrębność postępowania w amputacjach naczyniowych. [W:] Kiwierski J (red.): Rehabilitacja medyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006: 632-640.
14. Król J: Amputacje kończyn. [W:] Marciniak W, Szulc A (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004: 505-520.
15. Bożek M: Amputacje i protezowanie. [W:] Gaździk T (red.): Ortopedia i traumatologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010: 628-641.
otrzymano: 2017-02-06
zaakceptowano do druku: 2017-02-20

Adres do korespondencji:
Bartosz Wanot
Instytut Zdrowia i Pielęgniarstwa
Wydział Interdyscyplinarny
Akademia Polonijna
ul. Pułaskiego 4/6, 24-200 Częstochowa
tel. +48 727-992-229
b.wanot@ap.edu.pl

Medycyna Rodzinna 1/2017
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna