Tadeusz Paweł Wasilewski
Dyzartria jako determinant zaburzeń procesu komunikowania się pacjentów w wybranych chorobach otępiennych mózgu
Dysarthria as the determinant of disorder of communication process among patients in selected demented brain diseases
Katedra Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Summary
In cases of hemisphere brain damages among adult patients, quite frequent is the occurrence of different aspects of speech disorders, which are the multidimensional construct and are regulated by unusually complex cortical-subcortical neural system which may suffer a disorganization at the level of various pathomechanisms. One of the disorders allowing to connote aforementioned standpoint is dysarthria. This type of speech disorder may occur in diseases of a central nervous system of diversified degenerative, metabolic, or demyelinating etiology. As a disorder discourse, they belong to the most frequently met and occurring consequences of surgical intervention of the brain, because of injuries, brain tumors or infection, which occurrence is gradually increasing due to the development of civilization. Dysarthria is a motor speech disorder resulting from structural and functional changes of pyramidal and extrapyramidal systems, cerebellum, spinocerebellar tract and peripheral nerves, supporting muscles of speech organ. This type of speech disorder results from irregularity, strength, rapidity, scope and stability of movement, which are crucial for correct breathing, phonation and articulation. According to classical definition in unusually complex clinical picture, dysarthria is a set of breathing, phonatory and articulatory disorders, resulting from structural brain damages and nerves tract, which are responsible for the monitoring of proper functionality of muscles of speech organ and which lead to distortion of the substance of phonic expression, disorder of phoneme distribution and disorder of prosodic organization of the phonic process. Dysarthria syndrome may have various intensity, from small anomaly, having no influence on speech understanding for listener, to a serious general pathology, precluding effective verbal communication determining the contact of the patient with family or medical staff. That is why in the process of speech disorders identification such as dysarthria, an essential problem is understandability of the utterance in due to possibilities and barrieriers in the sphere of language communication.
The aim of presented work was an attempt to present in theory, the issue of dysarthria and its connection with selected demented brain diseases.
Wstęp
Dyzartria to opisane w polskim piśmiennictwie logopedycznym, foniatrycznym, neurologicznym i neuropsychologicznym zaburzenie mowy występujące zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Jest to zaburzenie występujące na poziomie wykonawczym ruchowego mechanizmu mowy spowodowane strukturalnymi i czynnościowymi zmianami układu nerwowego, tj. układu piramidowego, pozapiramidowego, móżdżku i dróg móżdżkowych oraz nerwów obwodowych zaopatrujących mięśnie aparatu mowy. Może występować w chorobach ośrodkowego układu nerwowego o zróżnicowanej etiologii, tj. zwyrodnieniowej, metabolicznej, demielinizacyjnej, w których uszkodzenie obejmuje przede wszystkim struktury podkorowe mózgu. Dyzartria jako zaburzenie dyskursu należy także do najczęściej spotykanych i występujących konsekwencji interwencji chirurgicznych mózgu (urazy, guzy mózgu) (1).
Definicja i istota dyzartrii
Słowo „dyzartria” (łac. dysarthia) pochodzi z dwóch starogreckich elementów, tj. dys – nieprawidłowo i arthros – staw, kończyna. Z analizy powyższego tłumaczenia wynika, iż słowo to powinno raczej oznaczać nieprawidłowość, wadę stawu, aniżeli zaburzenie mowy. Tymczasem rozwiązanie istoty tego terminu leży w odmiennym znaczeniu morfemu (arthr) w składzie tego wyrazu. Staw bowiem to „styk” dwóch elementów, z których każdy porusza się we własnej osi i płaszczyźnie, ale połączenie tych elementów powoduje powstanie innego ruchu, będącego nową jakością, czymś innym. Zatem w trakcie wypowiadania się narząd mowy wykonuje całą serię drobnych, płynnych i złożonych ruchów, które kształtując strumień powietrza wydychanego z płuc przez usta, zmieniają wydawane dźwięki na fonemy (2).
Dyzartrię można zdefiniować jako zaburzenie mowy powstałe w wyniku uszkodzenia dróg nerwowych, ważnych dla przekształcania impulsów związanych z procesem mówienia. Inaczej mówiąc, jest to zaburzenie ruchowego wykonania aktów mowy, cechujące się dysfunkcjami mięśni narządu mowy spowodowanymi niedowładem, spowolnieniem, niezbornością, zmienioną fonacją czy dodatkowymi ruchami.
Zaburzenia mowy o typie dyzartrii mogą także wynikać z dysfunkcji układu oddechowego, jeżeli tylko dotyczą zdolności przepuszczania powietrza przez narząd mowy w celu wydawania dźwięków mowy, fonacji, artykulacji i prozodii (3).
Schorzenia ze współwystępującą dyzartrią
Prowadzone badania logopedyczne nad dyzartrią u pacjentów dorosłych dotyczą chorób neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Wilsona, zwyrodnienie móżdżkowo-oliwkowe, neuroborelioza, ale także choroba Parkinsona i pląsawica Huntingtona (4-6).
Choroba Parkinsona (parkinsonizm) to zespół objawów oznaczających chorobę zwyrodnieniową struktur podkorowych, których etiologią może być: zapalenie, miażdżyca, zatrucia, urazy czaszkowo-mózgowe czy porażenie prądem elektrycznym, guzy jąder podstawy bądź przyjmowane przez pacjenta neuroleptyki.
W rozważaniach nad problemami językowymi w przebiegu choroby Parkinsona wyróżnia się trzy podejścia badawcze. Pierwsze z nich akcentuje wyłącznie dyzartryczny charakter zaburzeń mowy ekspresyjnej. Drugie podejście cechuje ujmowanie zaburzeń językowych w konstrukcji objawów demencji podkorowej. Trzecie podejście, tj. kliniczno-eksperymentalne, ukierunkowane jest natomiast na analityczne badanie poszczególnych funkcji i czynności werbalnych chorego.
Diagnoza zaburzeń dyzartrycznych w parkinsonizmie pozwala na wyróżnienie zaburzeń sublingwistycznych w postaci hipotonii i/lub dyzartrii pozapiramidowej w formie hipertonicznej i hipokinetycznej. Zaburzenia te dotyczą obniżonej wysokości i natężenia głosu, spowolniałej i monotonnej intonacji, trudności artykulacyjnych (tzw. mamrotanie) oraz mimowolnego powtarzania słów, fraz i rzadziej sylab (tzw. palilalia). Ponadto chory przejawia zaburzenia pisma (tzw. mikrografia). W drugim podejściu badawczym problemy językowe w postaci dyzartrii to jedna z cech klinicznych demencji podkorowej rozpatrywanej poprzez zestawienie jej z dysfunkcją typu Alzheimera. Okazuje się bowiem, że u pacjentów w chorobie Parkinsona występują deficyty plastyczności zachowania, przejawiające się w perseweracjach, trudnościach przejścia od jednego kryterium klasyfikacji do innego czy zaburzeniach przy odtwarzaniu ciągów bodźców werbalnych. Chorzy poddani leczeniu farmakologicznemu demonstrują: spowolnienie mowy ekspresyjnej, trudności artykulacyjne realizacji samogłosek, zaburzenia fluencji słownej będące wyraźniejszymi przy kryterium treściowym niż formalnym oraz tzw. gubienie wyróżnionej kategorii, perseweracje, zaburzenia w nazywaniu i w rozumieniu słyszanego tekstu. Trudności artykulacyjne pacjentów z parkinsonizmem zdecydowanie dominują nad deficytami inteligencji i pamięci werbalnej, w porównaniu z pacjentami z demencją typu Alzheimera. W ramach trzeciego podejścia klinicznego chorobę Parkinsona charakteryzują występujące w mowie ekspresyjnej zaburzenia toniczne, foniczne i artykulacyjne. Ponadto, mowa pacjentów jest wyciszona, monotonna, pozbawiona modulacji lingwistycznej i emocjonalnej, spowolniała, z dużą liczbą pauz, skandowań i z objawem zanikania po wypowiadaniu pojedynczych słów lub zdań.
Rozumienie mowy u pacjentów w chorobie Parkinsona z reguły nie wykazuje deficytów na poziomie percepcyjnym i semantycznym, a ewentualne trudności z lukami pamięciowymi i szybkim tempem wypowiedzi eliminowane są przez zwolnienie tempa wypowiedzi osoby chcącej się komunikować z pacjentem (7-9).
Choroba Huntingtona (pląsawica przewlekła Huntingtona) to uwarunkowane dziedzicznie schorzenie zwyrodnieniowo-zanikowe charakteryzujące się występowaniem u pacjenta ruchów mimowolnych pląsawiczych i zaburzeń psychicznych pod postacią otępienia. Uszkodzenie mózgu obejmuje jądro ogoniaste i skorupę, a także gałkę bladą (chociaż w mniejszym stopniu) i korę mózgową (głównie płaty czołowe, poszerzenie układu komorowego).
Przy nasilonej patologii u chorego obserwuje się objawy dyzartrii obejmujące zaburzenia pracy układu oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego, co prowadzi do zaburzeń rytmu oddechowego, rozchwiania tempa, głośności i artykulacji, a w konsekwencji do mowy wybuchowej, niewyraźnej lub całkowicie niezrozumiałej. W lżejszych i średnio zawansowanych stadiach choroby najczęściej stwierdza się trudności dotyczące nazywania, obniżonej fluencji słownej, zaburzeń w rozumieniu słyszanego tekstu oraz uproszczeń struktury syntaktycznej zdań (10).
Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe) polega na genetycznie uwarunkowanych zaburzeniach transportu i gospodarki miedzią, co prowadzi do uszkodzeń narządów wewnętrznych, zwłaszcza wątroby i ośrodkowego układu nerwowego, a w szczególności jąder podstawy wzgórza kory mózgowej i istoty białej. Wśród objawów neurologicznych dominują objawy uszkodzenia układu pozapiramidowego pod postacią zespołu hipertoniczno-hipokinetycznego z typowym obserwowanym drżeniem rąk (ruchy trzepotania).
U pacjentów w zakresie mowy ekspresyjnej występuje pełne spektrum zaburzeń – od osłabienia fonacji do subwokalnych ruchów warg i języka czy też szeptu, poprzez zaburzenia dynamiki wypowiedzi, tj. spowolnienie tempa mówienia bądź też jego przyśpieszenie, swoiste blokowanie mowy podczas nasilonego trzepotania rąk lub wzrost uogólnionego napięcia mięśniowego, zaburzenia artykulacyjne, powtarzanie sylab i słów. Powyższy obraz dyskursu znaczne determinuje sposoby komunikowania się pacjentów w tego typu stanach klinicznych. Zaburzenia toniczno-kinetyczne w piśmie przejawiają cechy mikrografii, trezoru i rozbicia wyrazów na pojedyncze litery (1, 3).
Postacie dyzartrii
Przyczyny dyzartrii stanowią jednocześnie kryteria jej podziału. Przykładem stosowanej przez logopedów klasyfikacji opierającej się na kryterium lokalizacyjnym jest typologia opracowana przez Sovaka w 1978 roku (2), w której autor wyróżnia sześć postaci dyzartrii. Są nimi: dyzartria opuszkowa, móżdżkowa, korowa, piramidowa, pozapiramidowa i mieszana.
Dyzartria opuszkowa spowodowana jest uszkodzeniami jąder nerwów ruchowych znajdujących się w opuszce (rdzeń przedłużony, most Varda) i/lub nerwów zaopatrujących aparat artykulacyjny. Porażenie mięśni tego aparatu może mieć charakter całkowity lub częściowy. W mowie pacjenta przy porażeniu częściowym największe zniekształcenia występują w zakresie realizacji głosek wymagających dokładnej koordynacji i zwiększonego napięcia mięśniowego. Tego typu zaburzeniom zwykle towarzyszą trudności w żuciu pokarmu i jego połykaniu (1-3).
Dyzartria móżdżkowa, nazywana również ataktyczną, wywołana jest uszkodzeniem móżdżku i/lub dróg móżdżkowych skutkującym dyskoordynacją ruchów narządów mowy. Dlatego też podczas wypowiedzi pacjenta ruchy artykulacyjne są nieskoordynowane, a ich tempo jest nierówne. Chory nie potrafi zwolnić przyśpieszonych ruchów artykulacyjnych i nie jest w stanie szybko zmienić położenia języka. Podczas aktów mowy często robi przerwy, a wypowiedzi stają się skandowane i przypominają mowę osoby nietrzeźwej (1).
Dyzartria korowa to rodzaj zaburzenia, które powstaje w wyniku uszkodzenia okolicy ruchowej kory mózgowej z obszarem mowy, tj. pól 4, 6, 8, 44. Pola ruchowe odpowiedzialne za pracę języka, żuchwy, gardła i krtani znajdują się w dolnej części zakrętu przedśrodkowego w obu półkulach mózgu. Obustronne uszkodzenie tych pól powoduje porażenie odpowiedniego narządu wykorzystywanego podczas procesu mówienia, jednostronne zaś uszkodzenie prowadzi do nieznacznego obniżenia jego ruchliwości. W dyzartrii korowej dochodzi także do zaburzenia bardziej złożonych struktur wypowiedzi. Pacjenci nie mają większych trudności z wypowiadaniem krótkich i prostych wyrazów (1).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Mirecka U: Dyzartria w aspekcie diagnostycznym – typologia zjawisk. [W:] Grabias S, Kurkowski M (red.): Logopedia. Teoria zaburzeń mowy. Wyd. UMCS, Lublin 2012: 527-545.
2. Pąchalska M: Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007.
3. Tarkowski Z (red.): Dyzartria. Wydawnictwo Fundacji „Orator”, Lublin 1998.
4. Gustaw K, Mirecka U: Dyzartria w chorobach neurodegeneracyjnych. Skala dyzartrii w diagnozie pacjenta ze zwyrodnieniem móżdżkowo-oliwkowym. [W:] Logopedia 27. Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin 2000: 131-138.
5. Gustaw K, Mirecka U: Dyzartria jako objaw kliniczny boreliozy. [W:] Logopedia 29. Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin 2001: 153-160.
6. Jauer-Niworowska O: Badania osób z dyzartrią w przebiegu choroby Wilsona (wnioski z badań). [W:] Logopedia 36. Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin 2007: 267-274.
7. Osiejuk-Łojek E: Deficyty neuropsychologiczne w chorobie Parkinsona. [W:] Herzyk A, Kądzielawa D (red.): Związek mózg-zachowanie w ujęciu neuropsychologii klinicznej. Wydawnictwo UMCS, Lublin 1997: 191-216.
8. Grabias S: Mowa i jej zaburzenia. [W:] Logopedia 28. Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin 2000: 7-36.
9. Mirecka U: Standard postępowania logopedycznego w przypadku dyzartrii. [W:] Logopedia 37. Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin 2008: 233-242.
10. Kądzielawa D: Zaburzenia językowe po uszkodzeniu struktur podkorowych mózgu. [W:] Herzyk A, Kądzielawa D (red.): Związek mózg-zachowanie w ujęciu neuropsychologii klinicznej. Wydawnictwo UMCS, Lublin 1997: 111-156.
11. Bielak B: Zaburzenia mowy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Studium przypadku bliźniąt. [W:] Logopedia 27. Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin 2000: 161-171.
12. Fabczak M: Wokalistyczna metoda terapia w dyzartrii. Forum Logopedy 2016; 12: 45-46.
13. Pluta-Wojciechowska D: Połykanie jako jedna z niewerbalnych czynności kompleksu ustno-twarzowego. [W:] Logopedia 37. Polskie Towarzystwo Logopedyczne, Lublin 2009: 102-119.
14. Sołtys-Chmielowicz A: Dyslalia-dysglosja. [W:] Grabias S, Kurkowski M (red.): Logopedia. Teoria zaburzeń mowy. Wydawnictwo UMCS, Lublin 2012: 417-430.
15. Stećko E: Rehabilitacja logopedyczna. [W:] Michałowicz R (red.): Mózgowe porażenie dziecięce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
16. Grabias S: Teoria zaburzeń mowy. Perspektywy badań, typologie zaburzeń, procedury postępowania logopedycznego. [W:] Grabias S, Kurkowski M (red.): Logopedia. Teoria zaburzeń mowy. Wydawnictwo UMCS, Lublin 2012: 15-71.
